Allegato A al Decreto n. 62 del 28 settembre 2016 pag. 1/7

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1 giunta regionale Allegato A al Decreto n. 62 del 28 settembre 2016 pag. 1/7 LEGGE REGIONALE 9 OTTOBRE 2009, N. 25, ART. 7 FONDO REGIONALE PER IL CINEMA E L AUDIOVISIVO INTERVENTI A FAVORE DELLA PRODUZIONE CINEMATOGRAFICA E DELLA CIRCUITAZIONE DI OPERE CINEMATOGRAFICHE. MOD. A Marca da bollo Regione del Veneto Direzione Beni Attività Culturali e Sport dip.cultura@pec.regione.veneto.it IL SOTTOSCRITTO Nome/Cognome E - mail IN QUALITÁ DI LEGALE RAPPRESENTANTE DI Casa di prod.ne P. IVA / C.F. PEC www. CHIEDE DI ESSERE AMMESSO AL FONDO REGIONALE PER IL CINEMA E L AUDIOVISIVO a) per la produzione del film b) per la circuitazione del film

2 Allegato A al Decreto n. 62 del 28 settembre 2016 pag. 2/7 A TAL FINE, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE IN CUI PUÒ INCORRERE IN CASO DI MENDACI DICHIARAZIONI AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445, IN PROPRIO E NELLA QUALITÀ DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA SOPRAINDICATA DICHIARA 1. Spese per la produzione Costo complessivo Spesa in Veneto vitto e alloggio della troupe compensi per maestranze tecniche residenti compensi per maestranze artistiche residenti servizi audio, video e luci noleggio attrezzature e materiale tecnico sartoria, noleggio e acquisto materiale di scena e costumi affitto location, studi di posa, ricovero mezzi Numero delle maestranze tecniche residenti in Veneto impiegate Giorni lavorativi di ripresa in Veneto Percentuale di riprese in esterno in Veneto N.. N.. % - documentazione allegata: soggetto del film; elenco delle maestranze tecniche con indicazione delle professionalità residenti in Veneto; indicazione della data di inizio e fine delle riprese nel territorio regionale, della percentuale delle riprese in esterno e delle location; indicazione delle spese effettuate nel territorio regionale; fotocopia della carta d identità o del passaporto del legale rappresentante dell impresa richiedente.

3 Allegato A al Decreto n. 62 del 28 settembre 2016 pag. 3/7 2. Spese per la circuitazione Costo complessivo Stampa di materiale promozionale Organizzazione di eventi ed iniziative dedicate a valorizzare la conoscenza delle location che hanno ospitato le riprese - documentazione allegata: progetto degli interventi di circuitazione e promozione con indicazione delle rassegne e dei festival cinematografici interessati; piano finanziario con indicati i costi previsti e i mezzi finanziari disponibili; fotocopia della carta d identità o del passaporto del legale rappresentante dell impresa richiedente. Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso quanto scritto nel bando relativo al Fondo regionale per il cinema e l audiovisivo redatto dalla Regione del Veneto, Direzione Beni Attività Culturali e Sport. Tutte le informazioni fornite ed il materiale allegato alla domanda d ammissione sono veri e corretti. Il sottoscritto s impegna a comunicare tempestivamente ogni cambiamento riguardante le informazioni o il materiale di supporto. FIRMA Informativa ex art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196 Si informa che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto dei principi stabiliti dal D. Lgs. 196/2003, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il titolare del trattamento dei dati personali è la Regione del Veneto/Giunta regionale. Il responsabile del trattamento è il Direttore dell U. O. Attività Culturali e Spettacolo dott.ssa Rita Steffanutto. Competono all interessato tutti i diritti previsti dall'articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003, che potrà quindi chiedere al responsabile del trattamento la correzione e l integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.

4 Allegato A al Decreto n. 62 del 28 settembre 2016 pag. 4/7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ART. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a Prov. via/frazione/località n. in qualità di legale rappresentante di con sede a C.F. e/o P.IVA consapevole delle sanzioni penali cui potrà incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall art. 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA che la marca da bollo con identificativo seriale n., dovuta per la richiesta di contributo per fruire dei benefici di cui alla Legge regionale n. 25/2009 art. 7 presentata tramite PEC in data, è utilizzata esclusivamente per la soprammenzionata domanda. Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma Data

5 Allegato A al Decreto n. 62 del 28 settembre 2016 pag. 5/7 LEGGE REGIONALE 9 OTTOBRE 2009, N. 25, ART. 7. FONDO REGIONALE PER IL CINEMA E L AUDIOVISIVO. MOD. B IL SOTTOSCRITTO Nome/Cognome IN QUALITÁ DI LEGALE RAPPRESENTANTE DI Casa di prod.ne P. IVA/C.F. PEC www. CHIEDE la liquidazione del contributo concesso con deliberazione della Giunta regionale n. [ ] del [.] a) per la produzione del film b) per la circuitazione del film A TAL FINE, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE IN CUI PUÒ INCORRERE IN CASO DI MENDACI DICHIARAZIONI AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445, IN PROPRIO E NELLA QUALITÀ DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA SOPRAINDICATA

6 Allegato A al Decreto n. 62 del 28 settembre 2016 pag. 6/7 DICHIARA 1. con riferimento alla domanda di contributo la casa di produzione ha sostenuto una spesa di [.. ] così articolata: a) spese per la produzione Importo indicato nella domanda di contributo Importo somme rendicontate vitto e alloggio della troupe compensi per maestranze tecniche residenti compensi per maestranze artistiche residenti servizi audio, video e luci noleggio attrezzature e materiale tecnico sartoria, noleggio e acquisto materiale di scena e costumi affitto location, studi di posa, ricovero mezzi totale b) spese per la circuitazione Importo indicato nella domanda di contributo Importo somme rendicontate stampa di materiale promozionale organizzazione di eventi ed iniziative dedicate a valorizzare la conoscenza delle location che hanno ospitato le riprese totale 2. che l'attività oggetto del contributo è stata regolarmente eseguita nel rispetto delle disposizioni di legge che disciplinano al materia e delle modalità e criteri del Fondo regionale per il cinema e l audiovisivo e che sono stati assolti gli obblighi ENPALS; 3. che la spesa direttamente sostenuta è stata debitamente quietanzata a favore dei soggetti e per gli importi di seguito indicati:

7 Allegato A al Decreto n. 62 del 28 settembre 2016 pag. 7/7 Descrizione Documentazione di spesa (fatt., ric. fisc....) Numerazione (fatt., ric. fisc....) Data Soggetto emittente Importo al netto di IVA 5. che l attività è stata realizzata nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia fiscale e previdenziale; - documentazione allegata copia della documentazione giustificativa della spesa scheda dati anagrafici; scheda posizione fiscale; fotocopia della carta d identità o del passaporto del legale rappresentante della casa di produzione richiedente. FIRMA Informativa ex art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196 Si informa che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto dei principi stabiliti dal D. Lgs. 196/2003, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il titolare del trattamento dei dati personali è la Regione del Veneto/Giunta regionale. Il responsabile del trattamento è il Direttore dell U. O. Attività Culturali e Spettacolo dott.ssa Rita Steffanutto. Competono all interessato tutti i diritti previsti dall'articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003, che potrà quindi chiedere al responsabile del trattamento la correzione e l integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.