Finanza Locale Monitor. Servizio Studi e Ricerche Dicembre 2013

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1 Servizio Studi e Ricerche

2 Executive Summary 2 Spesa sanitaria e costi della produzione dei sistemi sanitari regionali 4 Tendenze in aggregato 4 I costi della produzione nei bilanci degli Enti sanitari locali: inquadramento generale 6 Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche Industry and Banking Costi della sanità: articolazione per categoria e tipologia di Ente 7 Costi della sanità: distribuzione territoriale 10 Gli aspetti importanti da considerare 13 Fattori di produzione interni degli Enti sanitari locali: acquisto di beni e servizi 18 A cura di: Laura Campanini Fattori interni ed esterni nell erogazione di prestazioni sanitarie 18 Acquisto di beni e servizi nei conti economici degli Enti sanitari locali 18 Distribuzione territoriale della spesa per acquisti: più efficienza è possibile? 22 La spesa per il personale dipendente degli Enti sanitari locali 26 Ha collaborato: Ref. Ricerche Fedele de Novellis Sara Signorini Il personale del SSN 26 La dinamica del personale negli ultimi anni 30 Flussi in entrata e uscita e anzianità: tendenze recenti e prospettive 32 Il costo del personale 34

3 Executive Summary I costi della sanità costituiscono un tema di particolare importanza per le loro implicazioni di natura economica e in particolar modo per il rilievo che essi hanno nell agenda del policy maker italiano. E noto come il costo della sanità pubblica rappresenti uno degli snodi sui quali si dovrà concentrare la politica economica, anche in vista delle misure di razionalizzazione che verranno adottate con la spending review. D altra parte, quella sanitaria è una delle voci della spesa che maggiormente tendono a risentire dell evoluzione della struttura demografica della popolazione, dell aumento della domanda di prestazioni sanitarie e dei crescenti costi legati a nuove tecnologie-farmaci. In prospettiva, quindi, i costi paiono destinati a subire la pressione dell aumento della domanda. Non è detto che questo necessariamente si traduca in un maggiore aumento della spesa pubblica in quanto, diversamente da altre componenti della spesa come quella pensionistica, la prestazione sanitaria non rientra nella fattispecie del diritto acquisito essendo di fatto possibile una riduzione delle prestazioni garantite dallo Stato. Questo potrebbe a sua volta risolversi o in un minore livello tout court delle prestazioni sanitarie oppure in un aumento delle prestazioni finanziate dai privati, direttamente o attraverso lo sviluppo di forme assicurative complementari. In questo secondo caso, evidentemente, non cambierebbero i costi della sanità, quanto piuttosto le fonti di finanziamento, con lo spostamento da risorse pubbliche a risorse private. Lo spostamento del finanziamento del costo della sanità a carico dei privati eroderebbe i redditi dei più anziani e andrebbe a sua volta a spiazzare altre voci di domanda, tanto più che negli anni a venire i nuovi pensionati si ritroveranno a godere di rendite pensionistiche inferiori a quelle dei pensionati attuali. Non è un caso dunque che oggi molte politiche pongano l enfasi sulla razionalizzazione dei costi. La struttura delle uscite della sanità non è però di immediata ricostruzione. In questo FLM proponiamo un inquadramento generale che costituisce una premessa ad un successivo approfondimento costruito sulla base dei dati territoriali. La Sanità è difatti di competenza regionale e ogni Regione, avendo una ampia autonomia organizzativa, ha sviluppato un modello specifico, diverso dagli altri. Uno sguardo ai dati aggregati mostra che nei bilanci degli Enti sanitari la spesa per acquisti pesa per circa il 60 per cento, mentre la spesa per il personale conta per circa un terzo del totale delle uscite. Le altre voci hanno una incidenza marginale nella struttura dei costi. I costi vengono sostenuti in prevalenza dalle ASL che provvedono in parte a fornire servizi attraverso le proprie strutture, e in parte finanziano strutture esterne, sia pubbliche che private accreditate. Dei 103 miliardi di costi delle ASL circa 40 sono relativi alla fornitura diretta di servizi sanitari mentre gli altri 63 rappresentano il costo delle prestazioni acquistate presso strutture esterne, siano esse pubbliche o private. La distribuzione di tali costi non è uniforme lungo il territorio nazionale, anche se non presenta in questo caso il tradizionale ordinamento Nord-Sud, quanto piuttosto differenze, anche di composizione, legate alle caratteristiche dei diversi modelli regionali. Dei costi sostenuti dagli Enti sanitari per la produzione interna delle prestazioni, circa un terzo dipende dalla spesa per l acquisto di beni e servizi, sanitari e non. Si tratta delle spese relative a tutte quelle attività (dai servizi di mensa e lavanderia, alle consulenze sanitarie, alla manutenzione di macchinari e immobili) e tutti quei beni (farmaci, strumenti, ma anche prodotti Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 2

4 alimentari e utenze telefoniche) che servono ad ASL e Aziende ospedaliere per produrre ed erogare le prestazioni sanitarie agli assistiti. In quanto costi interni di produzione, gli acquisti di beni e servizi sono una delle voci che più entrano nel mirino della spending review, in sanità come nel resto della Pubblica Amministrazione. I processi di acquisto sono, infatti, alla base della produzione dei servizi della PA in generale, e delle prestazioni sanitarie in particolare per quanto riguarda il SSN. In quanto primo anello della catena del valore, l efficienza negli acquisti è condizione essenziale, anche se non sufficiente, affinché i processi diagnostici, terapeutici e riabilitativi siano svolti in maniera efficace ed efficiente. L analisi della distribuzione territoriale di queste voci di costo evidenzia come vi sia una certa variabilità, sia tra Regioni che tra Enti della stessa Regione, tale da concludere che vi siano spazi di miglioramento delle procedure d acquisto che possano, in un ottica di spending review, portare risparmi. È anche vero però che la variabilità delle spese di acquisto risulta decisamente inferiore rispetto alle altre voci di costo, quindi i driver della spesa sanitaria complessiva devono essere ricercati anche nelle altre categorie di spesa. L analisi del costo del personale degli Enti sanitari locali mette in luce il rilievo del settore sanitario in termini occupazionali. Si tratta difatti di circa 650mila dipendenti. Negli ultimi anni le politiche di controllo della spesa pubblica hanno cercato da una parte di ridurre il numero, attraverso i provvedimenti di blocco del turn over, e dall altra di frenare la crescita dei salari. Le conseguenze delle politiche seguite sono state quelle di bloccare gli ingressi e ritardare le uscite determinando un sostanziale incremento dell età media dei dipendenti. Nei prossimi anni vi sarà un significativo flusso in uscita verso il pensionamento, e questo da una parte si tradurrà in un aumento delle assunzioni, nella forma di maggiore domanda di lavoro sostitutiva, e dall altra costituirà un occasione per processi di razionalizzazione del settore. Anche la distribuzione territoriale della spesa per il personale non è uniforme, evidenziando oscillazioni legate al diverso peso degli acquisti di servizi dall esterno, per cui gli Enti che forniscono in percentuale maggiore prestazioni sanitarie in forma diretta hanno evidentemente un incidenza più elevata del costo del personale. I costi del lavoro riflettono anche la composizione del personale. In particolare, le Regioni del Sud presentano un livello più elevato del costo del lavoro per occupato spiegato in parte dalla maggiore incidenza dei medici rispetto al numero di infermieri. Tale composizione è considerata in genere meno efficiente. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 3

5 Spesa sanitaria e costi della produzione dei sistemi sanitari regionali Quantificare la spesa sanitaria pubblica italiana non è compito semplice. Le fonti statistiche ufficiali a disposizione sono numerose, e non sempre è immediato trovare una corrispondenza tra di esse. Non solo la varietà delle fonti, ma anche le diverse metodologie adottate nella classificazione dei valori rendono non immediato arrivare a una definizione univoca di d quanto le amministrazionii pubbliche spendono per l assistenza sanitaria. Tendenze in aggregato Un confronto internazionale sui dati di spesa sanitaria colloca l Italia tra i paesi chee spendono meno nel settore sanitario. Il grafico seguente presentaa i dati relativi alla spesa pro capite in sanità, espressi in dollari a parità di poteree d acquisto, per alcuni dei principali paesi OCSE. Il nostro Paese risulta, seppur di poco, al di sotto s della media OCSE, con una spesa per p abitante decisamente più contenuta rispetto ad alcuni paesi chiave di riferimento (quali Francia, Germania, e Regno Unito). L anomalia è ancora maggiore e più evidente se si considera che il nostro Paese è tra i primi al mondo per mixx anagrafico di anzianità della popolazione. Rispetto a queste proporzioni, si differenziano nettamente gli Stati Uniti che per l assistenza sanitaria di ogni abitante spendono circa due volte tanto t rispetto alla gran parte dei paesi europei. In seguito alla crisi economica, ad ogni modo, la spesa sanitaria ha rallentato marcatamente in molti paesi. In Grecia, ad esempio, la spesa sanitaria pro capite è diminuita dell 11 per cento nel 2010 e nel 2011, dopo aver sperimentato tassi di crescita annui di più del 5 per centoo tra il 2000 e il In tutti i paesi della periferia europea sono state adottate misure di contenimento dei costi che hanno portato a ulteriori ridimensionamenti fra il 2012 e il Spesa sanitaria pro capite Anno 2011 (o ultimo anno disponibile) Note: USD PPP. Fonte: Elaborazioni REF Ricerche su dati OECD (Health at a glance 2013) Se si scompone la spesa sanitaria nelle sue principali componenti, la spesa per assistenza ospedaliera e quella per assistenza ambulatoriale rappresentano la gran parte della d spesa sanitaria complessiva in tutti i paesi Ocsee considerati (mediamente queste due componenti c rappresentano più del 60 per cento della spesa sanitaria nel 2011). Un ulteriore 20 per p cento è costituito dalla spesa per farmaci e per l acquisto di altri beni sanitari; il 12 per cento riguarda l assistenza a lungo terminee (quella per anziani e disabili) e il restante 6 per cento è rappresentato dalla spesa relativa ai servizi amministrativi a e ad altri servizi sanitari (quali la salute pubblica e la prevenzione). Il rallentamento della spesa sanitaria sperimentato negli ultimi anni in molti paesi dell Ocse ha colpito senza esclusione tutte queste componenti di spesa, anche a se in misura differente. La componente più colpita è stata forse la spesa farmaceutica che si è ridotta in più della metà dei paesi considerati, a causa dei tagli. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 4

6 Per l Italia è necessario fare riferimento ai dati forniti dal Ministero della Salute, che scompone la spesa sanitaria in spesa per il personale, spesa per beni e servizi, spesa per medicina generale convenzionata, spesa farmaceutica, e spesa ospedaliera. L articolazione dei dati dii spesa per queste singole funzioni vede la maggior parte della spesa sanitaria dedicata da un latoo alla spesa per il personale, e dall altro alla spesa per beni e servizi, che insieme rappresentano, secondo i dati 2011, quasi il 63 per cento della spesa complessiva (32,2 per cento la spesa per il personale, 30,4 per cento la spesa per l acquisto di beni e servizi). Seguono poi la spesa farmaceutica convenzionata e la spesa ospedaliera accreditata (rispettivamente 9 e 8 per cento del totale), e la spesa per la medicina generale convenzionata, che rappresenta all incirca il 6 perr cento del totale. Negli ultimi anni la dinamica delle spese di personale non è stata tra le più sostenute rispetto r alle altre funzioni. I valori di spesa pro capite reali evidenzianoo come, dopo un aumento tra il 2005 e il 2006, gli anni seguenti sono stati caratterizzati da una sostanziale stagnazione dei valori della spesa, con una riduzione più evidente tra il 2010 e il Questo è il risultato delle disposizioni d che negli anni hanno cercato di bloccare la crescita della spesa. La funzione di spesa che ha registrato la crescita c maggiore, in termini reali, è stata quella per beni e servizi. In realtà negli anni più recenti i tassi di crescita di questa funzione di spesa, seppur positivi, si sonoo ridotti, esito di un processoo di razionalizzazione dell offerta sanitariaa effettuata da alcune Regioni e del tentativo di procedere all aggregazione dei processi di acquisto da parte delle ASL soprattutto nelle Regioni soggette ai piani di rientro. Il contenimento dellaa crescita di questa componente di spesa si è registrato però solo a partire dal 2008; nell ultimo decennio d la spesa pro capite in termini reali è comunquee aumentata di quasi il 60 per cento. Come anche in altri paesi, lo sforzo di contenimento maggiore si è concentrato invece sulla spesa farmaceutica convenzionata in seguito a diverse disposizioni che negli ultimi anni a hanno progressivamente abbassato il tetto della spesa farmaceutica sostenuta dal SSN. Parte del contenimento discende dall aumento della distribuzione diretta dei farmaci, che c hanno contribuito a ridurre i consumi di farmaci in convenzione.. Il numero di ricette ha subito però un calo sensibile anche per l aumento del valore dei ticket regionali sui farmaci, che ha determinato d una minore domanda di farmaci da parte dei cittadini. L aumento dei ticket sui farmaci, oltre a disincentivare la domanda, ha avuto anchee l effetto di ridurre la spesa complessiva a carico del SSN anche per i farmaci che sono stati s acquistati, essendo aumentata la quota di compartecipazione dei cittadini alla prestazione. Evoluzione delle componenti di spesa sanitaria Note: Spesa reale perr abitante, 2005=100; Fonte: Elaborazioni REF Ricerche su dati Ministero della Salute Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 5

7 I costi della produzione nei bilanci degli Enti sanitari locali: inquadramento generale Un aspetto che contribuisce ad incrementare la scarsa chiarezza delle fonti statistiche sulla spesa sanitaria sono i legami tra i diversi livelli di governo ed Enti che costituiscono il sistema sanitario nazionale. La sanità è infatti competenza regionale. Le Regioni hanno ampia autonomia sull organizzazione dei propri sistemi sanitari, nonché su come avviene il finanziamento e, di conseguenza, come viene programmata la spesa. Le differenze regionali nella struttura dei sistemi sanitari, che influenzano sia il lato delle entrate che quello delle uscite, contribuiscono quindi a rendere più complessa l analisi e la valutazione dei costi sostenuti dagli Enti sanitari. Sono proprio gli Enti sanitari locali i centri di spesa del settore sanitario, ovvero ASL e Aziende Ospedaliere. L analisi della spesa sanitaria deve quindi necessariamente partire dai bilanci di questi Enti, cioè dai conti economici pubblicati dal Ministero della Salute. Nella classificazione del conto economico le spese degli Enti sanitari si compongono di diverse voci, elencate nel dettaglio nella tabella seguente. Le principali voci di spesa che interessano gli Enti sanitari sono due: la spesa per acquisti e quella di personale. La spesa per acquisti, che rappresenta più del 60 per cento delle uscite complessive, appare quella più onerosa, seguita poi dal costo del personale che copre circa un terzo delle spese (si tratta di 36 miliardi circa spesi nel 2010 per il personale dipendente appartenente ai ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo). Le altre voci di spesa hanno invece un peso relativamente trascurabile. Uscite degli Enti sanitari locali - Bilancio consolidato - totale nazionale - anno 2010 mln euro valori % euro pc Totale uscite (costo della produzione) ,0 1,896 di cui: beni sanitari ,3 234 servizi sanitari ,8 811 Acquisto di beni non sanitari 712 0,6 12 Acquisto di servizi non sanitari ,5 124 Manutenzione ,6 30 Godimento di beni terzi 972 0,8 16 Costo del personale ,6 600 Altro (1) ,7 70 Note: (1) Oneri diversi della gestione, ammortamenti, svalutazione crediti, variazione rimanenze, accantonamenti tipici di esercizio, Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute La tavola presenta un quadro generale del totale dei costi della produzione degli Enti sanitari, distinguendo tra Aziende sanitarie, Aziende ospedaliere e gestione accentrata regionale. Nel 2010, secondo i bilanci compilati da ASL e AO, il costo complessivo della sanità, al netto dei flussi interni al sistema che caratterizzano la mobilità inter-regionale e intra-regionale, è stato pari a poco meno di 115 miliardi, quasi euro per ogni cittadino italiano. I dati evidenziano che, tra gli Enti del sistema sanitario, i principali centri di spesa sono le ASL: i costi sostenuti da questi Enti ammontavano nel 2010 a 103,5 miliardi. Considerando il totale delle uscite del sistema sanitario non consolidate, pari a circa 134 miliardi, si tratta di quasi l 80 per cento del complesso dei costi sostenuti dagli Enti sanitari. Una quota marginale è costituita dalla spesa a carico della gestione accentrata regionale, mentre i costi sostenuti dalle Aziende ospedaliere erano pari nel 2010 a quasi 27 miliardi, un quinto della spesa sanitaria complessiva non consolidata. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 6

8 Uscite degli Enti sanitari locali - Totale nazionale per tipologia di Ente - anno 2010 milioni di euro euro pc Spesa media per ASL o AO (mln) Accentrata regionale ASL AO Consolidato regionale Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Volendo dare una dimensione relativa ai numeri della spesa sanitaria, oltre al dato pro capite è utile, in base al numero di Enti del SSN, considerare la spesa media per tipologia di Ente (in particolare, ASL e AO). In media una ASL può arrivare a spendere più del triplo di una Azienda ospedaliera, e questo appare normale dal momento che le ASL, in misura più o meno accentuata a seconda del modello istituzionale adottato da ciascuna Regione, svolgono generalmente una duplice funzione: da un lato, producono servizi sanitari attraverso le proprie strutture; dall altro, sono i principali acquirenti di servizi sanitari acquisiti all esterno, dagli Enti sia pubblici che privati, appartenenti alla stessa Regione oppure afferenti a una diversa area territoriale. Viceversa, l attività delle Aziende ospedaliere è tipica di un produttore puro di servizi sanitari, ovvero i costi sostenuti dalle Aziende ospedaliere riguardano servizi prodotti all interno della struttura stessa. Trattandosi di due realtà molto diverse, nell analisi della spesa sanitaria fondata sui bilanci degli Enti è bene considerare distintamente i costi sostenuti dalle ASL da quelli sostenuti dalle Aziende ospedaliere, per meglio comprendere le dinamiche che sottostanno all utilizzo delle risorse in sanità. Costi della sanità: articolazione per categoria e tipologia di Ente L articolazione per categoria dei costi sostenuti dalle ASL evidenziata nella tavola seguente conferma quanto già affermato nella definizione dei modelli istituzionali regionali: la voce di spesa più consistente è infatti l acquisto di servizi sanitari, pari complessivamente a circa 62,8 miliardi di euro nel 2010, più del 60 per cento della spesa totale delle ASL. Seconda per importanza nel bilancio delle ASL è la voce riguardante i costi relativi al personale, che comprendono sia il personale sanitario che quello tecnico-amministrativo, alla quale segue l acquisto di beni, per la maggior parte beni sanitari, che rappresentano circa l 8 per cento dei costi complessivi delle ASL per più di 8 miliardi di euro. Costi delle ASL - Bilancio non consolidato - totale nazionale - anno 2010 mln euro valori % euro pc Spesa media per ASL (mln) Totale uscite (costo della produzione) , di cui: beni sanitari , servizi sanitari , beni non sanitari 372 0,4 6 3 servizi non sanitari , Manutenzione 982 0, Godimento di beni terzi 645 0, Costo del personale , Altro (1) , Note: (1) Oneri diversi della gestione, ammortamenti, svalutazione crediti, variazione rimanenze, accantonamenti tipici di esercizio. Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 7

9 Costi delle Aziende ospedaliere - Bilancio non consolidato - totale nazionale - anno 2010 mln euro valori % euro pc Spesa media per AO Totale uscite (costo della produzione) , di cui: beni sanitari , servizi sanitari , beni non sanitari 257 1,0 4 2 servizi non sanitari , Manutenzione 808 3, Godimento di beni terzi 325 1,2 5 3 Costo del personale , Altro (1) , Note: (1) Oneri diversi della gestione, ammortamenti, svalutazione crediti, variazione rimanenze, accantonamenti tipici di esercizio Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Non sorprende che, come emerge dalla seconda tavola, la composizione dei costi sostenuti dalle Aziende ospedaliere sia molto diversa rispetto alle ASL. Balza subito all occhio infatti l incidenza notevolmente più elevata sul totale dei costi delle spese di personale e degli acquisti di beni sanitari, rispetto invece all acquisto di servizi sanitari che ammonta complessivamente a circa 2,5 miliardi, meno del 10 per cento della spesa complessiva iscritta nei bilanci delle AO. Ciò che incide maggiormente sul bilancio delle AO sono le spese di personale, pari a quasi la metà del totale delle uscite. L acquisto di servizi sanitari all interno dei bilanci è in effetti una categoria piuttosto complessa, che comprende al suo interno diverse tipologie di servizi che, data la struttura del Sistema sanitario, nel caso delle Aziende ospedaliere hanno un peso marginale, mentre costituiscono la voce di costo più importante per le ASL. servizi sanitari delle Aziende ospedaliere - Bilancio non consolidato - totale nazionale - anno 2010 mln euro valori % euro pc Spesa media per AO (mln) servizi sanitari ,0 41,9 22,2 Medicina di base 18 0,7 0,3 0,2 Farmaceutica 0 0,0 0,0 0,0 Assistenza specialistica ambulatoriale 109 4,3 1,8 1,0 Assistenza riabilitativa 0 0,0 0,0 0,0 Assistenza integrativa e protesica 1 0,0 0,0 0,0 Assistenza ospedaliera 31 1,2 0,5 0,3 Prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale 0 0,0 0,0 0,0 Prestazioni di distribuzione farmaci e File F 0 0,0 0,0 0,0 Prestazioni termali in convenzione 0 0,0 0,0 0,0 Prestazioni trasporto sanitari 208 8,2 3,4 1,8 Prestazioni Socio-Sanitarie a rilevanza sanitaria 4 0,2 0,1 0,0 Intramoenia ,3 11,0 5,8 Rimborsi, assegni e contributi sanitari 240 9,5 4,0 2,1 Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altre prestazioni ,4 13,2 7,0 di lavoro sanitarie e sociosanitarie Altri servizi sanitari ,2 7,6 4,0 Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 8

10 servizi sanitari delle ASL - Bilancio non consolidato - totale nazionale - anno 2010 mln euro valori % euro pc Spesa media per ASL (mln) servizi sanitari ,0 1, ,0 Medicina di base , ,8 Farmaceutica in convenzione , ,0 Assistenza specialistica ambulatoriale , ,4 Assistenza riabilitativa , ,4 Assistenza integrativa e protesica , ,2 Assistenza ospedaliera , ,1 Prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale ,8 18 7,6 Prestazioni di distribuzione farmaci e File F , ,2 Prestazioni termali in convenzione 203 0,3 3 1,4 Prestazioni trasporto sanitari 498 0,8 8 3,4 Prestazioni Socio-Sanitarie a rilevanza sanitaria , ,8 Intramoenia 434 0,7 7 3,0 Rimborsi, assegni e contributi sanitari 659 1,0 11 4,5 Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altre prestazioni 570 0,9 9 3,9 di lavoro sanitarie e sociosanitarie Altri servizi sanitari 910 1,4 15 6,2 Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Una parte consistente della spesa delle AO, quasi un terzo, dipende da consulenze, collaborazioni e altre tipologie di prestazioni di lavoro atipiche. Non si tratta quindi di acquisto di servizi sanitari in senso stretto, ma nella sostanza queste uscite possono essere assimilate alle voci di costo relative al personale sanitario. Un altro pezzo consistente riguarda la remunerazione dei medici che operano all interno degli ospedali in regime di intramoenia. Per questa categoria le AO spendono poco meno di 700 milioni di euro, pari a più di un quarto della spesa complessiva per l acquisto di servizi sanitari. Le AO poi acquistano all esterno servizi di specialistica ambulatoriale, e il costo è rappresentato essenzialmente dalla remunerazione dei medici specialisti che operano all interno delle strutture per offrire le prestazioni convenzionate con il servizio sanitario nazionale. Un altra voce dal peso consistente nell acquisto di servizi sanitari delle AO riguarda i servizi di trasporto sanitario, che per la maggior parte sono acquistati dal settore privato. L articolazione della spesa per servizi sanitari da parte delle Aziende sanitarie locali è invece ben diversa. Ciò dipende dal fatto che le ASL, oltre a fornire servizi all interno delle proprie strutture, finanziano anche le strutture esterne (siano esse pubbliche o private accreditate, appartenenti alla stessa Regione o esterne alla Regione) convenzionate a diverso titolo con il servizio sanitario per fornire le prestazioni ai propri assistiti. Ne risulta che il costo dei servizi sanitari prodotti presso le strutture interne alla ASL sarà, nel bilancio, individuabile in una quota dei costi sostenuti dalla struttura per remunerare i diversi fattori produttivi: costo del personale, acquisti di beni sanitari e non, ecc. Viceversa, è possibile apprezzare quanto le ASL spendono per finanziare l accesso degli utenti del SSN a strutture esterne. Complessivamente l acquisto di servizi di natura sanitaria delle ASL era pari nel 2010 a quasi 63 miliardi di euro, circa la metà della spesa consolidata del SSN come valutata dai bilanci degli Enti sanitari. Di questi 63 miliardi, il costo delle prestazioni sanitarie fornite agli utenti da parte di strutture esterne alla ASL, ovvero quelle cioè strettamente legate all assistenza, ammontano a più di 40 miliardi complessivamente. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 9

11 La spesa farmaceutica in convenzione risulta dai bilanci delle ASL essere pari a più di 10 miliardi, mentre la medicina generale costa al servizio sanitario circa 6,5 miliardi. Un costo non trascurabile è rappresentato dall acquisto da parte delle ASL di prestazioni sociosanitarie a rilevanza sanitaria. Nel 2010 la spesa ascritta a questa voce era pari a più di 4 miliardi in totale, di cui 3 conferiti a strutture e associazioni private, mentre 1 miliardo ad Enti pubblici, principalmente i Comuni, che sono il livello di governo cui è demandata la stragrande maggioranza dei servizi sociali. Il comparto socio-sanitario ha in effetti subito una forte spinta negli ultimi anni, legata al tentativo di razionalizzazione della spesa. Valorizzando il livello distrettuale, all interno del quale si articolano le attività territoriali, e l integrazione tra attività sanitarie e sociali, si è perseguita la finalità di ridurre i tempi di permanenza dei malati nelle strutture ospedaliere, rispondendo alla duplice esigenza di ridurre la spesa sanitaria e migliorare le condizioni di vita dei pazienti, anche al di là della singola prestazione sanitaria. Questa tendenza sempre più forte negli ultimi anni ha avuto come conseguenza un continuo aumento di soggetti privati, generalmente definiti terzo settore o privato sociale, che operano integrando o sostituendo le strutture sanitarie tradizionali. Questi soggetti operano in realtà in stretto contatto con i Comuni, nell ambito dei servizi sociali comunali, agendo per delega delle ASL. Per quanto riguarda gli acquisti di beni sanitari, come accennato in precedenza, i valori sono invece nettamente più allineati tra ASL e Aziende Ospedaliere. Nel 2010, dei 14 miliardi complessivi spesi per l acquisto di materiale sanitario, circa 8,5 miliardi fanno capo alle ASL, mentre quasi 6 alle AO, con una spesa media per struttura che si aggira intorno ai 60 milioni di euro l anno per le prime, ai 50 per le seconde. L acquisto di beni sanitari è evidentemente relativo alla produzione di servizi sanitari presso strutture interne da parte di ASL e AO, e per questa ragione l incidenza sul totale dei costi delle Aziende ospedaliere è di gran lunga più rilevante rispetto al peso relativo di questa voce sulla spesa delle ASL. La distribuzione delle risorse tra diverse categorie di prodotti è abbastanza simile per ASL e AO: la spesa più consistente riguarda i prodotti farmaceutici utilizzati all interno delle strutture, che costituisce in entrambi i casi circa la metà dei costi complessivi. Le altre categorie di beni con una certa importanza sul bilancio di ASL e AO sono i presidi medico-chirurgici (ovvero tutti gli strumenti approvati dal Ministero della Salute usati comunemente in medicina quali siringhe, protesi, ma anche disinfettanti e altri prodotti chimici), i materiali diagnostici e protesici. La componente non sanitaria degli acquisti di ASL e AO è infine meno importante. Beni e servizi non sanitari costano complessivamente al SSN circa 7 miliardi complessivamente, di cui 4 fanno capo alle ASL e 3 alle Aziende ospedaliere. Costi della sanità: distribuzione territoriale La distribuzione territoriale dei costi del SSN, così come registrati nei bilanci degli Enti sanitari, evidenzia la presenza di significativi divari territoriali nei costi sostenuti dalle Regioni per finanziare la sanità. Il dato della spesa pro capite (calcolato utilizzando la popolazione semplice, non aggiustata per caratteristiche demografiche rilevanti per l assistenza sanitaria) varia dal minimo di euro della Regione Calabria, al massimo di quasi euro della Valle d Aosta, rispettivamente il 10 per cento in meno e il 25 per cento in più rispetto alla media nazionale di circa euro per abitante. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 10

12 Limitando l attenzione alle sole Regioni a Statuto S ordinario, la spesa più elevata è quella q della Liguria, dove è noto la spesa sanitaria è in parte gonfiata dalla relativa abbondanza della popolazione anziana, e quindi più bisognosaa di cure, sul totale dei residenti. In effetti, calcolando la spesa pro capite utilizzando la popolazione ponderata, come illustra il secondo grafico, la spesa della Liguria, così come quellaa di altre Regioni quali Friuli, Toscana, Umbria, Marche, Emilia Romagna e Piemonte, risulta notevolmente ridimensionata rispetto r alla media nazionale. Viceversa, soprattutto per alcune Regioni del Sud e per Trento e Bolzano, l aggiustamento della popolazione per le caratteristiche demografiche restituisce unaa spesa per abitante ancoraa più elevata rispetto al semplice dato pro capite. Distribuzione regionale dei costi del SSN Note: euro pro capite, bilancio consolidato, anno Fonte: elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Distribuzione regionale dei costi del SSN (popolazione ponderata) Note: euro pro capite (pop. ponderata), bilancio consolidato, anno Fonte: elab. REF Ricerche su Min. Salute Non emerge il tipico divario Nord-Sud. Nei grafici seguenti si è tentato di suddivideree le Regioni per gruppi, tra quelle soggette a piani di rientro r e quelle invece più virtuose, escludendo le Regioni a statuto speciale del Nord che, come evidenziatoo poc anzi presentano valori della spesa molto più elevati della media nazionale. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 111

13 Spesa sanitaria per gruppi regionali Note: euro pro capite, bilancio consolidato, anno 2010 Fonte: elab. REF Ricerche su Min. Salute Spesa sanitaria per gruppi regionali Note: euro pro capite (pop. ponderata), bilancio consolidato,, anno Fonte: elab. REF Ricerche su Min. Salute Sii riscontra una certa omogeneità nei valori pro capite di spesa delle sette Regioni non soggette a piano di rientro: si va dal minimo di quasi euro pro capite della Lombardia al massimo di circa euro per abitante dell Emilia Romagna. Se calcolata rispetto alla popolazione ponderata, laa spesa per abitante risulta essere relativamente più contenuta nelle Regioni del centro, in particolare Toscana, Umbria e Marche. Le differenze più marcate caratterizzano proprio le Regioni sottoposte a piani di rientro. Spiccano, nel dato pro capite, i due minimi di Campania e Calabria, dove la spesa pro capite non raggiunge i euro a persona, mentre la Sicilia è di poco al di sopra. Negli altri a casi di Regioni sottoposte ai piani si riscontra invece una spesa non lontana dalla media nazionale, ad eccezione della Liguria che, come ricordato, si colloca benn al di sopra. La variabilità risulta elevata anche considerando il dato calcolato sulla popolazione ponderata, ma la scala risulta in alcuni casi ribaltata: oltre al Lazio, anche Campania e Puglia infatti presentano i valori di spesa per abitante più elevati di tuttoo il gruppo. Chiaramente i soli valori relativi ai costi complessivi non sono sufficienti a fornire una valutazione v in merito alle ragioni delle disparità territoriali. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 12

14 Gli aspetti importanti da considerare Da un lato, nel confronto su base territoriale, i dati dei conti economici offrono un importante punto di vista, ovvero è possibile distinguere sia tra Enti (ovvero ASL e Aziende Ospedaliere), sia tra voci di spesa (servizi e beni sanitari e non, costi del personale), per poter osservare in quali ambiti alcune Regioni si distanziano dalla media nazionale e quali sono i maggiori centri di spesa. Dall altro, un aspetto che non deve essere trascurato è la mobilità inter-regionale, che deriva dal principio alla base del SSN, che garantisce ai pazienti piena libertà nella scelta delle strutture dove ottenere le cure. Su questo secondo punto, i conti economici degli Enti sanitari non sono di facile lettura, anzi possono talvolta offrire una immagine fuorviante. La mobilità è infatti soggetta a compensazione: la struttura sanitaria sostiene un costo per un paziente non residente, che viene rimborsato dalla Regione di appartenenza del paziente stesso. Non tutte le Regioni però registrano correttamente le poste in entrata e in uscita. In alcuni casi ad esempio le voci di costo sono riportate già al netto dei rimborsi. Per questa ragione leggere la mobilità nei bilanci non sempre conduce a risultati coerenti. Sul primo aspetto messo in luce invece è possibile, dai conti economici di ASL e AO, quantificare i divari territoriali anche in relazione alle categorie di spesa. Le tavole allegate presentano i costi sostenuti da ciascuna Regione, sia a livello di bilancio consolidato regionale, sia distinti per ASL e Aziende ospedaliere, ed evidenziando le principali macro-categorie di spesa. Uscite degli Enti sanitari locali - Consolidato regionale anno milioni di euro milioni di euro Totale Uscite beni sanitari servizi sanitari beni non sanitari servizi non sanitari Costo del personale di cui: Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli VG Liguria Emilia-R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Nord Centro Sud Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Altro Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 13

15 Uscite degli Enti sanitari locali - Consolidato regionale - anno euro pro capite milioni di euro Totale Uscite beni sanitari Costo del personale servizi sanitari beni non sanitari servizi non sanitari di cui: Piemonte Valle d'a Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli VG Liguria Emilia-R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Nord Centro Sud Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Altro Uscite degli Enti sanitari locali ASL Bilancio non consolidato - anno milioni di euro Totale Uscite beni sanitari servizi sanitari beni non sanitari servizi non sanitari Costo del personale di cui: Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli VG Liguria Emilia-R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Nord Centro Sud Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 14 Altro

16 Uscite degli Enti sanitari locali ASL Bilancio non consolidato - anno euro pro capite milioni di euro Totale Uscite beni sanitari Costo del personale servizi sanitari beni non sanitari servizi non sanitari di cui: Piemonte Valle d'a Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli VG Liguria Emilia-R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Nord Centro Sud Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Altro Uscite degli Enti sanitari locali Aziende Ospedaliere Bilancio non consolidato - anno 2010 milioni di euro Totale Uscite beni sanitari servizi sanitari Costo del personale beni non sanitari servizi non sanitari di cui: Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli VG Liguria Emilia-R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Nord Centro Sud Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Altro Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 15

17 Uscite degli Enti sanitari locali Aziende Ospedaliere Bilancio non consolidato - anno Euro pro capite Totale Uscite beni sanitari servizi sanitari Costo del personale beni non sanitari servizi non sanitari di cui: Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli VG Liguria Emilia-R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Nord Centro Sud Fonte: Elab. REF Ricerche su Ministero della Salute Dalle due tavole emerge immediatamente il caso particolare della Lombardia. La spesa complessiva delle ASL è molto bassa rispetto alla media nazionale (1.450 euro contro una media nazionale di euro pro capite), e risulta quasi completamente dedicata all acquisto di servizi sanitari, tanto che questa categoria di spesa invece supera di molto la media paese (1.300 euro circa contro euro per abitante). Viceversa, la spesa complessiva delle Aziende ospedaliere è pari a più del doppio della media, e lo stesso vale per le singole categorie di spesa. Il personale rappresenta il costo più gravoso per le AO lombarde, con 450 euro pro capite contro una media nazionale di 208, ma chiaramente compensato dal costo assolutamente esiguo del personale delle ASL (73 euro pro capite contro quasi 500 nella media paese).. L altro estremo, tra le Regioni a statuto ordinario, è rappresentato dalla Calabria. Come evidenziato poc anzi, la Calabria spende molto meno rispetto alla media nazionale per il proprio sistema sanitario. Lo stesso vale nella distinzione tra ASL e Aziende ospedaliere, i cui costi complessivi per abitante sono, rispettivamente, del 20 e del 30 per cento più bassi della media. Ciò che rileva per il caso calabrese è che, a differenza della Lombardia, la distanza che separa i costi della Regione dalla media nazionale, non è distribuita in egual misura su tutte le voci di spesa. In altre parole, la bassa spesa pro capite calabrese non è una caratteristica generalizzata a tutte le voci di costo del servizio sanitario regionale, ma riguarda in maniera massiccia solo alcune categorie di spesa, meno altre. Quanto appena affermato è evidente soprattutto per il costo del personale delle ASL, che a differenza delle altre voci di costo supera, e non di poco, la media nazionale, sebbene la spesa complessiva delle ASL sia poi decisamente inferiore. Ciò a parziale discapito delle risorse dedicate dalle ASL calabresi all acquisto di servizi sanitari che è del 40 per cento più bassa rispetto alla media nazionale. Altro Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 16

18 Le due Regioni prese in considerazione rappresentano comunque due casi estremi. I dati di spesa relativi alle altre Regioni restituiscono una immagine particolarmente variegata. I differenziali territoriali dipendono, a seconda delle Regioni, da fattori diversi che non è agevole raggruppare. Due casi apparentemente simili sulla base delle spese consolidate sono ad esempio Toscana ed Emilia Romagna: entrambe le Regioni presentano una spesa complessiva più elevata della media nazionale, e il differenziale positivo riguarda soprattutto acquisti di beni e costo del personale, mentre la spesa per acquisti di servizi sanitari è inferiore alla media paese. Distinguendo tra ASL e AO si riscontrano però alcune differenze: in particolare, mentre la spesa pro capite delle ASL toscane è abbastanza in linea con la media nazionale, in Emilia Romagna il distacco rispetto al dato italiano è più marcato. Vi sono poi Regioni del sud, come Campania e Sicilia, in cui la spesa del servizio sanitario, sia che si prenda il dato consolidato, sia che si distingua per Ente sanitario, sia, infine, distinguendo per categorie di spesa, è strutturalmente inferiore alla media. Trattandosi di Regioni con una situazione particolarmente critica in tema di sanità ci si chiede quindi quali siano le conseguenze di una limitata disponibilità di risorse, associata ad una amministrazione delle stesse probabilmente carente. L analisi della distribuzione territoriale e per tipologia di Ente dei soli dati di spesa non è ovviamente sufficiente a pervenire ad un giudizio complessivo sull utilizzo delle risorse del settore sanitario nelle varie Regioni. Per una migliore comprensione su come vengono spese le risorse in sanità è necessario entrare in maggiore dettaglio su come avviene la programmazione delle stesse, considerando distintamente i singoli capitoli di spesa. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 17

19 Fattori di produzione interni degli Enti sanitari locali: acquisto di beni e servizi Fattori interni ed esterni nell erogazione di prestazioni sanitarie I conti economici degli Enti sanitari locali utilizzano, nella classificazione delle spese, il criterio economico. Per questa ragione, i costi sostenuti da ASL e Aziende ospedaliere sono classificati per tipologia di fattori, e non per funzione di spesa. Questo comporta la difficoltà nella rilevazione di alcune informazioni. In particolare, ci si riferisce alla estrapolazione dei costi relativi all assistenza presso le strutture pubbliche: dato che buona parte di essi è incorporata nel costo dei fattori di produzione utilizzati all interno delle stesse strutture, non è immediato fornirne una valutazione a partire dalle sole statistiche che possono essere desunte dai bilanci delle ASL. La classificazione di tipo economico delle voci di bilancio permette invece di distinguere chiaramente i costi degli Enti sanitari locali tra quelli legati ai fattori di produzione interni, ovvero acquisiti per la produzione diretta delle prestazioni sanitarie, distinti dai fattori esterni di produzione alle Aziende sanitarie, il cui costo corrisponde alla spesa per prestazioni convenzionate e accreditate, interamente gestite da soggetti non dipendenti dal Servizio Sanitario. I fattori di produzione interni sono identificabili sostanzialmente in due categorie: il personale da un lato, i beni e i servizi acquistati per la produzione interna delle prestazioni sanitarie dall altro. Il costo dei fattori interni degli Enti sanitari locali: beni, servizi e personale(totale nazionale per tipologia di Ente - anno 2010) miliardi di euro euro pc % su costi totali Spesa media per ASL o AO (mln) Accentrata regionale ,0 - ASL ,0 298 AO ,7 224 Consolidato regionale ,0 - Fonte: elaborazioni. REF Ricerche su Ministero della Salute Come emerge dalla tavola, il costo dei fattori interni utilizzati nella produzione diretta delle prestazioni sanitarie, incide sul totale dei costi del SSN per più della metà: nei bilanci consolidati circa 70 miliardi su 114 dipendono infatti da acquisti di beni e servizi utilizzati internamente e dal costo del personale. Dalla ripartizione dei suddetti costi per tipologia di Ente si evince la sostanziale differenza dell attività svolta dalle Aziende ospedaliere, erogatori puri di servizi sanitari, e ASL, per le quali l erogazione diretta di servizi sanitari costituisce solo una parte dell attività svolta. La spesa delle AO risulta infatti quasi completamente assorbita da queste voci: acquisti di beni e servizi e costo del personale ammontano a più di 25 miliardi, più del 96 per cento delle uscite complessive. Lo stesso non si può affermare invece per quanto riguarda le ASL, per le quali solo poco più del 40 per cento delle uscite, circa 44 miliardi, sono costituite dall acquisizione di fattori per la produzione interna dei servizi. Acquisto di beni e servizi nei conti economici degli Enti sanitari locali I beni (prodotti sanitari e non) e i servizi sono fattori erogati da soggetti non dipendenti dal Servizio Sanitario Nazionale, acquistati da ASL e AO per erogare le prestazioni sanitarie internamente, e come tali rappresentano una componente di costo interno. Si pensi ad esempio ai farmaci utilizzati per pazienti ricoverati, ma anche i servizi di lavanderia o mensa acquistati dagli ospedali o dalle ASL. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 18

20 La tavola presenta i valori di costo dei fattori di produzione diversi dal costo del personale, distinti per tipologia di Ente, evidenziandone il peso rispetto ai costi totali. beni e servizi degli Enti sanitari locali (Totale nazionale per tipologia di Ente - anno 2010) miliardi di euro euro pc % su costi totali Spesa media per ASL o AO (mln) Accentrata regionale ,5 - ASL ,2 136 AO ,3 114 Consolidato regionale ,3 - Fonte: elaborazioni. REF Ricerche su Ministero della Salute Complessivamente, analizzando i valori dei bilanci regionali consolidati, i fattori interni di produzione ammontavano, nel 2010, a circa 34 miliardi di euro, pari a poco meno di un terzo delle uscite complessive del Servizio Sanitario Nazionale. Dalla tavola emerge però la differenza sostanziale tra Aziende ospedaliere da un lato, erogatori puri di servizi sanitari, per i quali la spesa per l acquisto di fattori di produzione interna è circa la metà del totale dei costi, e ASL dall altro, nelle quali l acquisto di beni e servizi è pari a solo il 20 per cento del totale dei costi. beni e servizi degli Enti sanitari locali Bilancio consolidato - totale nazionale - anno 2010 mld euro valori % euro pc Totale ,0 556 beni ,1 245,3 Beni sanitari ,0 233,5 Beni non sanitari 712 2,1 11,8 servizi ,4 196,9 Servizi sanitari (trasporti sanitari, consulenze, formazione ) ,1 72,8 Servizi non sanitari ,3 124,1 Consulenze non sanitarie 297 0,9 4,9 Formazione non sanitaria 148 0,4 2,5 Manutenzione e riparazione ,3 29,7 Godimento di beni terzi 972 2,9 16,1 Oneri diversi 581 1,7 9,6 Ammortamenti ,7 37,1 Svalutazione crediti 85 0,3 1,4 Variazione rimanenze ,4-2,1 Accantonamenti ,9 21,6 Fonte: elaborazioni REF Ricerche su Ministero della Salute Il costo dei fattori di produzione interni comprende in realtà una ampia gamma di voci. Nel riclassificare le voci di bilancio si è seguita l impostazione prevalente in letteratura, che raggruppa sotto la voce beni e servizi non solo i costi strettamente legati all acquisto di beni e servizi destinati alla produzione ed erogazione delle prestazioni sanitarie, ma anche tutta un altra gamma di costi, che vanno dalla manutenzione, agli affitti, agli accantonamenti, che più o meno direttamente sono legati all erogazione diretta delle prestazioni, e incidono sui costi sostenuti direttamente dall Ente, sia che si tratti di ASL o di Aziende ospedaliere, nell attività di produzione diretta. Beni e servizi strettamente intesi costituiscono comunque la maggioranza di questi costi: si tratta di più di 26 miliardi sul territorio nazionale, circa l 80 per cento del totale dei costi interni così definiti. Intesa Sanpaolo Servizio Studi e Ricerche 19