Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione di parentela

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1 Pagina 1 di 1 All Ufficiale di Anagrafe del Comune di Tempio Pausania Il/La sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Femmina Maschio Nato/a a Codice fiscale In qualità di familiare del cittadino comunitario sig/sig.ra Proveniente dall estero (indicare Stato di estero di provenienza) Proveniente dal Comune di (indicare il Comune di iscrizione anagrafica) Ricomparso a seguito di cancellazione per irreperibilità dal Comune di CHIEDE L ISCRIZIONE NELL ANAGRAFE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE DI QUESTO COMUNE Per se stesso Per i seguenti figli minori Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione di parentela

2 Pagina 2 di 1 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali a cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 28/12/2000, n.445) ; consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere decadono i benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della presente dichiarazione (art. 75 D.P.R. 28/12/2000, n. 445); DICHIARA Di aver stabilito la propria dimora abituale in questo Comune in via/piazza n. interno scala piano Di avere il diritto di soggiorno nel territorio italiano ai sensi dell art. 7, comma3, lett. c) del d.lgs n.30/2007 in quanto: Già lavoratore subordinato/autonomo nello Stato italiano e attualmente: In stato di disoccupazione involontaria da non più di un anno al termine di un contratto di lavoro di durata determinata inferiore ad un anno In stato di disoccupazione involontaria da non più di un anno e ricadente nei primi 12 mesi di soggiorno nel territorio nazionale Allega la seguente documentazione: 1. Fotocopia del documento di riconoscimento o equipollente 2. Codice fiscale 3. Copia della patente di guida italiana(solo nel caso in cui l interessato sia titolare di patente italiana)carte di circolazione dei veicoli con targa italiana (solo nel caso in cui l interessato sia proprietario, comproprietario, usufruttuario, locatario di veicoli) 4. Dichiarazione di conoscenza di un componente maggiorenne del nucleo familiare già residente solo per abitazioni già occupate con allegata fotocopia del documento di riconoscimento valido del dichiarante (facoltativa) 5. copia del contratto di lavoro subordinato oppure 6. iscrizione alla CCIA di in qualità di lavoratore autonomo oppure

3 Pagina 3 di 1 7. Attestazione di attribuzione della partita iva oppure 8. Iscrizione all albo dell ordine professionale dei 9. n. in qualità di libero professionista oppure 10. Altro (specificare) 11. Documentazione attestante lo stato di disoccupazione involontaria e cioè che la disoccupazione non deriva dall abbandono volontario del lavoro e che lo stato di disoccupazione si è verificato al termine di un contratto di lavoro di durata determinata inferiore ad un anno (oppure) durante i primi dodici mesi di soggiorno nel territorio nazionale documentazione che attesti che l'attività lavorativa è cessata da non più di un anno; documentazione attestante l'iscrizione presso il Centro per l'impiego di (oppure) copia della dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro (resa ai sensi dell'art. 2, c d. s.181/2000) presentata al Centro per l'impiego competente per territorio (oppure) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, (resa ai sensi dell'art. 47 d.p.r. n. 445/2000, dell'art. 7, comma 3,lett c) del d.lgs. n. 30/2007 e dell'art. 2, comma 5, del d.lgs. n. 181/2000) resa dal cittadino dell'unione già lavoratore subordinato o autonomo Per facilitare il sopralluogo della Polizia Municipale, si prega di indicare gli orari in cui l interessato è in casa: Attività/professione svolta Luogo di lavoro Giorni di presenza abituale nell abitazione Orario in cui si trova abitualmente al nuovo indirizzo mattina pomeriggio sabato Oppure è presente nel fine settimana per le seguenti ragioni L abitazione è collegata a servizi di rete gas acqua luce telefono

4 1. Nella nuova dimora : Pagina 4 di 1 non abitano altre persone iscritte in codesta anagrafe abita già (ed è iscritta in codesta Anagrafe) la famiglia con cui il dichiarante e gli altri componenti che si iscrivono, costituiranno una unica famigli anagrafica intestata a con cui il dichiarante e gli altri componenti che si iscrivono non costituiranno una unica famiglia anagrafica, non intercorrendo fra loro rapporti di parentela, affinità, ecc. 2. Si impegna ad informare di quanto dichiarato gli altri componenti della propria famiglia 3. Ai fini delle norme relative alle variazioni di indirizzo sulle patenti di guida e sui libretti di circolazione dei veicoli (autoveicoli, rimorchi,motoveicoli e ciclomotori) dichiara inoltre:/ che il modulo (o i moduli) allegato o i documenti presentati corrispondono alla esatta situazione inerente le patenti di guida ed i libretti di circolazione esistenti nella famiglia che nessuno dei componenti la famiglia anagrafica del sottoscritto è titolare di patente di guida e di libretti di Circolazione II/La sottoscritto/ a è altresì a conoscenza che l'amministrazione ricevente può effettuare controlli in merito alle dichiarazioni rese acquisendo la relativa documentazione d'ufficio e specifica che le dichiarazioni rese sopra sono verificabili tramite Pertanto, autorizza il Funzionario responsabile del procedimento alla richiesta, visione ed acquisizione della documentazione necessaria ad eventuali controlli circa la veridicità delle dichiarazioni rese Il/la sottoscritto/a ai sensi dell art.13 del d.lgs n.196/2003 è informato/a che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

5 Pagina 5 di 1 Luogo e data Firma del richiedente. Dichiarazione resa in mia presenza dall'interessato/ a Identificato /a mediante Luogo e data Il Funzionario incaricato Dichiarazione presentata/pervenuta unitamente a copia fotostatica del documento di identità del dichiarante tipo Luogo e data Il Funzionario incaricato.