Proposta di Assicurazione Vita Temporanea TCM
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- Raffaela Bosco
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1 Proposta di Assicurazione Vita Temporanea TCM 1. Prima di rispondere alle domande di seguito indicate, si prega di leggere con attenzione le dichiarazioni del Proponente in calce alla presente proposta. 2. Dovra essere compilata una proposta separata per ogni persona da assicurare. 3. La presente proposta dovra essere compilata in lettere maiuscole. Cognome Nome Sesso (M/F) Indirizzo Data di nascita Luogo di nascita Stato Civile Professione Somma da Assicurare Dati personali Periodo di Assicurazione: anni mesi Motivo della richiesta di copertura:.... Beneficiari:.. Relazione fra I Beneficiari e l Assicurato :. Altezza: Peso: Si e verificato un cambiamento di peso negli ultimi 12 mesi : In caso affermativo, per quanti chilogrammi:.. 1
2 Indicare nome e recapito del proprio medico curante (in caso di cambio recente s prega di indicare entrambi I dottori): Dottore: Indirizzo: Telefono e fax: Dottore: Indirizzo: Telefono e fax: Avete mai sofferto di: Situazione sanitaria: 1. Asma, bronchite, pleurite, tubercolosi o altre affezioni ai polmoni? 2. Febbri reumatiche, patologie addominali, pressione sanguigna anormale, difetti cardiaci e/o infarti, Cisti o Cancro? 3. Indigestione, ulcera, colite, affezioni vescicali o renali, alla prostata o all apparato digerente? 4. Diabete, tiroide, reumatismi, artrite, gotta o disturbi al fegato? 5. Stati di ansieta depressione, esaurimento nervoso, epilessia, perdite di coscienza, svenimenti? 2
3 6. Qualunque altro tipo di indisposizione, disturbo, malattia, lesione o necessita di controllo medico? 7. Qualsiasi tipo di test, operazione, applicazione di raggi X, analisi speciali? 8. Qualsiasi tipo di dieta, o altro trattamento, con uso di compresse o medicinali sia prescritto che non da un medico? 9. Siete mai stati soggetti a: (a) consigli o consulenze da parte di medici in relazione all AIDS o ad ogni altra affezione contagiosa di natura sessuale o Epatite B o C? In caso affermativo indicare data e circostanze (*). Si [ ] No [ ] (b) test di sieropositivita : In caso affermativo indicare data e circostanze (*). Si / Yes [ ] No [ ] (*) Si prega specificare se I controlli sono avvenuti o meno in occasione di controlli di routine (es. Donazione di sangue, test pre-natale, test in occasione d un nuovo impiego, medicina del lavoro o altro). Quanto precede allo scopo di permettere agli Assicuratori di valutare nel piu breve tempo possibile il presente questionario, ed evitare cosi ulteriori richieste di informazioni. 10. Avete consultato un medico negli ultimi 5 anni? In caso affermativo indicare circostanze. Si [ ] No [ ] 11. Avete mai fumato tabacco sotto qualsiasi forma negli ultimi 12 mesi? 3
4 12. Qual e il vostro consumo giornaliero di alcoolici?. Altre informazioni: 1. Qualcuno dei Vostri fratelli, sorelle e/o genitori e deceduto? In caso affermativo indicare grado di parentela, cause ed eta al momento del decesso.. 2. Qualcuno di loro ha mai sofferto di diabete, vizi cardiaci, infarti o patologie Ereditarie? In caso affermativo indicare grado di parentela, cause ed eta al momento del decesso.. 3. In precedenza avete mai compilato un questionario per assicurazione vita, malattia o infortuni che non sia stato pienamente accettato dagli Assicuratori o non accettato del tutto? In caso affermativo indicare quando e con quale compagnia assicuratrice:. 4. Avete formulato richieste negli ultimi due anni per simili assicurazioni presso altri assicuratori? State procedendo in questo momento con tali altre richieste o intendete procedervi nel prossimo futuro? In caso affermativo indicare quando e con quale compagnia assicuratrice:. 4
5 5. Avete intenzione di viaggiare all estero nel prossimo futuro? Se Si prego indicare destinazione/i Se la risposta dovesse essere mondo intero, vi preghiamo indicare I paesi visitati negli ultimi 12 mesi Avete intenzione di effettuare voli (salvo che in qualita di passeggero su regolari voli di linea effettuati da compagnie aeree riconosciute), ovvero di misurarvi in attivita pericolose quali immersioni, scalate o gare di velocita di qualunque genere? In caso affermativo prego fornire dettagli: Il Suo lavoro comporta, in qualsiasi forma (oltre che nelle funzioni di impiegato) : a) Il coinvolgimento con il commercio con licenza o l industria dell intrattenimento? a) lavorare ad altitudine, fuori costa, in aviazione (oltre che su voli di linea), in immersione, nelle miniere o industria della pesca, l uso di speciali precauzioni per la sicurezza o qualsiasi altra attivita che puo essere considerata pericolosa? 8. Il Suo lavoro richiede qualsiasi tipo di patente (ad esempio : Patente di guida)?.. Cognome: Nome: Eta : Professione: Informazioni patrimoniali 1. Qual e stato il Vostro reddito annuale per ciascuno degli ultimi tre anni? a) Derivante dalla vostra attivita lavorativa: b) Derivante da investimenti:.. 5
6 c) Derivante da altri cespiti:.. 2. Qual e l importo attualmente assicurato nell ambito di assicurazioni vita caso morte (inclusi eventuali capitali assicurati con piani pensione collettivi)?.. 3. State contemporaneamente sottoponendo simile questionario ad altri Assicuratori? 4. Quante persone avete a vostro carico? Indicare nome e tipo di relazione. 5. Quali sono le pendenze finanziarie che avete in essere (es. mutui, prestiti)? 6. Siete mai stato coinvolto in fallimento o bancarotta? 7. Spiegate per quale motivo e richiesta l assicurazione vita caso morte? Dichiarazioni Io sottoscritto, quale Assicurando sulla vita, dichiaro che per quanto e di mia conoscenza, le informazioni contenute in questo questionario sono vere e nessun fatto e stato tenuto nascosto. Autorizzo gli Assicuratori alla richiesta di informazioni mediche presso qualunque altro Assicuratore al quale io abbia presentato una proposta vita ed autorizzo questi ultimi a fornire tali informazioni. Io sottoscritto, quale Proponente, dichiaro che per quanto e a mia conoscenza, le informazioni contenute in questo questionario sono vere e nessun fatto e stato tenuto nascosto e sono consapevole che I termini e le condizioni del contratto di cui la presente proposta formerebbe parte integrante saranno basati sulle risposte e le dichiarazioni fatte dall assicurando su questa proposta ed a qualunque medico esaminante accettato dagli Assicuratori. Firma della persona da assicurare.. Data Firma del Proponente.. Data CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI AI SENSI DELLA LEGGE 675/1996 Preso atto dell informativa di cui all art. 10 della Legge 675/1996, il sottoscritto acconsente: al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico, da concludere con la Società Assicuratrice, trattamento a cui possono essere connessi adempimenti di obblighi di legge e/o di regolamento; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate nella predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità indicate nella informativa stessa ovvero obbligatori per legge e/o regolamento. Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Data, Firma, (per accettazione) 6
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