Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/10
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1 Iscritto al N 149 nel registro degli organismi di mediazione Via Zacchetti, Reggio Emilia Tel: PEC: inmedio@legalmail.it - info@inmedio.it P.IVA Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/10 da inviare per raccomandata con a.r. oppure via fax al numero , ovvero all indirizzo di posta elettronica certificata inmedio@legalmail.it Legale rappresentante di (solo per le persone giuridiche): Denominazione: P.IVA: indirizzo sede: PEC: Assistito dall'avvocato PARTITA IVA: pec: CHIEDE l avvio di una procedura di mediazione Come condizione di procedibilità (obbligatoria) Disposta del Giudice come da clausola contrattuale Volontaria condominio diritti reali divisione successioni ereditarie patti di famiglia locazione affitto d'aziende risarc. danni responsabilità medica e sanitaria risarcimento da diffamazione a mezzo stampa o altro mezzo di pubblicità contratti assicurativi (NB specificare la materia solo se si tratta di mediazione obbligatoria) comodato contratti bancari e finzanziari 1
2 Modello aggiuntivo da utilizzare se le parti ISTANTI sono più di una (MEDESIMO AVVOCATO) 2
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4 nei confronti di (segue da pag 1) e di inviare all altra parte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai seguenti recapiti (nel caso di più controparti indicare i nominativi nell'apposito Modello aggiuntivo) oggetto della controversia: ragioni della pretesa: Valore della controversia: Sede di InMedio presso cui svolgere la mediazione: Allegati alla presente istanza: Reggio Emilia Modena Il sottoscritto dichiara di avere letto con attenzione il presente modulo e il Regolamento di Mediazione di InMedio S.r.l., disponibile anche sul sito e di accettarne il contenuto. InMedio S.r.l. si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori e necessari alla gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore, a eventuali suoi assistenti, al case manager, al responsabile, al personale amministrativo di InMedio S.r.l.. I dati e i documenti, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall interessato come riservati al mediatore, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita da InMedio. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l Informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 e di autorizzare il trattamento dei dati in conformità alla normativa stessa. Luogo data Firma (della parte) Firma (dell'avvocato) Avv. 4
5 Modello aggiuntivo da utilizzare se le parti CHIAMATE in mediazione sono più di una 5
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ORDINE DEGLI AVVOCATI DI REGGIO EMILIA
(da consegnare a mani presso la Segreteria dell Organismo o inviare a mezzo racc. a/r, via fax al numero 0522922376 o all indirizzo pec: mediazione@ordineavvocatireggioemilia.it, allegando, obbligatoriamente,
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