DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSE DICHIARAZIONI

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSE DICHIARAZIONI Lavri di manutenzine rdinaria e realizzazine allacciamenti cn servizi di prnt intervent sulle reti di acquedtt e fgnatura nei Cmuni ricmpresi nell Area EST gestita da Alt Trevigian Servizi Srl Anni _ CIG Il sttscritt nat il... a in qualità di dell impresa cn sede in cap..... via...tel.... cn partita IVA n.cn cdice fiscale n... cn cdice attività. n dipendenti... cntratt cllettiv nazinale applicat. CHIEDE che il cncrrente rappresentat sia ammess a partecipare alla prcedura aperta indicata in ggett cme (barrare la casella che interessa): impresa singla; vver capgrupp di una assciazine tempranea di un cnsrzi di un GEIE di tip rizzntale/verticale/mist (in cas di cnsrzi specificarne il tip)..... vver mandante di una assciazine tempranea di un cnsrzi di un GEIE di tip rizzntale/verticale/mist; (in cas di cnsrzi specificarne il tip)... ATTESTA che gli attuali legali rappresentanti dell impresa sn i signri: e che gli attuali direttri tecnici dell impresa sn i signri: - 1 -

2 e che, in cas di scietà in nme cllettiv, gli attuali sci dell impresa (ltre al direttre tecnic) sn i signri: e che, per i restanti tipi di scietà, il sci unic, vver il sci di maggiranza, in cas di scietà cn men di 4 sci, dell impresa (ltre al direttre tecnic) è il signr: che nell ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara (barrare la casella che interessa): nn vi sn sggetti cessati dalla carica; vver sn cessati dalla carica i seguenti sggetti: Nme Cgnme Qualifica Lug di nascita Data nascita Residenza Ai sensi degli articli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, cnsapevle delle sanzini penali previste dall articl 76 del D.P.R. 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARA: 1) che l Impresa rappresentata nn si trva in alcuna delle cause di esclusine di cui all art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), m-quater), e in particlare: che l impresa nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di amministrazine cntrllata di cncrdat preventiv e che nei prpri riguardi nn è in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini vver, in cas di ammissine al cncrdat preventiv cn cntinuità aziendale si trva in stat di cncrdat preventiv cn cntinuità aziendale, di cui all articl 186 bis del Regi Decret 16 marz 1942, n. 267, giust decret del Tribunale di del --/--/-----: per tale mtiv, dichiara di nn partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppament di imprese ed allega la dcumentazine prevista dal cmma 4 del citat art. 186 bis (art.38, cmma 1, lett. a), del Cdice ); - 2 -

3 che nn è pendente alcun prcediment per l'applicazine di una delle misure di prevenzine di una delle cause stative di cui rispettivamente all'art. 6 e all art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 (art.38, cmma 1, lett. b), del Cdice ); (l esclusine ed il diviet peran se la pendenza del prcediment riguarda il titlare il del direttre tecnic, se si tratta di impresa individuale; il sci il direttre tecnic se si tratta di scietà in nme cllettiv, i sci accmandatari il direttre tecnic se si tratta di scietà in accmandita semplice, gli amministratri muniti di pteri di rappresentanza il direttre tecnic il sci unic persna fisica, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, se si tratta di altr tip di scietà) che nei prpri cnfrnti nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, sentenza di applicazine della pena su richiesta ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale; (ppure, se presenti) indica tutte le sentenza di cndanna passata in giudicat, i decreti penali di cndanna divenuti irrevcabili, le sentenze di applicazine della pena su richiesta ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale emessi nei prpri cnfrnti, ivi cmprese quelle per le quali abbia beneficiat della nn menzine, ad esclusine delle cndanne per reati depenalizzati per le quali è intervenuta la riabilitazine quand il reat è stat dichiarat estint dp la cndanna in cas di revca della cndanna medesima. (L esclusine il diviet peran se la sentenza il decret sn stati emessi nei cnfrnti: del titlare direttre tecnic se si tratta di impresa individuale; del sci del direttre tecnic, se si tratta di scietà in nme cllettiv; dei sci accmandatari del direttre tecnic se si tratta di scietà in accmandita semplice; degli amministratri muniti di ptere di rappresentanza del direttre tecnic il sci unic persna fisica, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci se si tratta di altr tip di scietà cnsrzi; in gni cas l esclusine e il diviet peran anche nei cnfrnti del sggetti cessati dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara, qualra l impresa nn dimstri che vi sia stata cmpleta ed effettiva dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata (art.38 cmma 1, lett. c) del Cdice )); NEL CASO DI PRESENZA DI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA (barrare la casella che interessa) dichiara altresì che i sggetti cessati dalla carica spra indicati nn si trvan nella cndizine prevista dall art. 38, cmma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/2006; vver dichiara altresì che i sggetti cessati dalla carica spra indicati si trvan nella cndizine prevista dall art. 38, cmma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/2006 e precisa di avere assunt nei lr cnfrnti adeguate misure di cmpleta ed effettiva dissciazine dimstrabili cn la seguente allegata dcumentazine. di nn aver vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all articl 17 della legge 19 marz 1990, n. 55 e ss. mm.ii.; l esclusine ha la durata di un ann decrrente dall accertament definitiv della vilazine e va cmunque dispsta se la vilazine nn è stata rimssa (art.38 cmma 1, lett. d) del Cdice); di nn aver cmmess gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr, risultanti dai dati in pssess dell Osservatri dei cntratti pubblici dell Autrità (art.38 cmma 1, lett. e) del Cdice); di nn aver cmmess grave negligenza malafede nell esecuzine di lavri affidati da cdesta Stazine appaltante e di nn aver cmmess errre grave nell esercizi della sua attività prfessinale (art.38 cmma 1, lett. f) del Cdice); di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett gli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilit; ai sensi dell art. 38, cmma 2 del Cdice, si intendn gravi le vilazini che - 3 -

4 cmprtan un mess pagament di impste e tasse per un imprt superire a quell di cui all' articl 48-bis, cmma 1e 2-bis del d.p.r. 29 settembre1973, n.602 e cstituiscn vilazini definitivamente accertate quelle relative all bblig di pagament di debiti per impste e tasse certi, scaduti ed esigibili ( art.38 cmma 1, lett. g) del Cdice); che nel casellari infrmatic delle imprese, istituit press l Osservatri dell Autrità nn risulta nessuna iscrizine per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine in merit a requisiti e cndizini rilevanti per la partecipazine a prcedure di gara e per l affidament di subappalti (art.38, cmma 1, lett. h) del Cdice); di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali ed assistenziali secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilit; ai sensi dell art. 38, cmma 2, del Cdice si intendn gravi le vilazini stative al rilasci del Dcument unic di reglarità cntribuiva (DURC) di cui all art. 2, cmma2, del decret legge 25 settembre 2002 n.20, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 22 nvembre 2002, n. 266 (art.38, cmma 1, lett. i) del Cdice); di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili, ai sensi della Legge 12/3/1999 n. 68 (art.38, cmma1, lett. l) del Cdice); che nei prpri cnfrnti nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all articl 9, cmma 2, lettera c), del d.lgs. n. 231/2001 e nn sussiste alcun diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine (ad esempi: per atti cmprtamenti discriminatri in ragine della razza, del grupp etnic linguistic, della prvenienza gegrafica, della cnfessine religisa della cittadinanza, ai sensi dell articl 44, cmma 11, del decret legislativ n. 286 del 1998; per emissine di assegni senza cpertura ai sensi degli articli 5, cmma 2, e 5-bis della legge n. 386 del 1990), cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all articl 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 (art.38, cmma1, lett. m) del Cdice) e di cui all art. 53, cmma 16-ter D. Lgs. 165/2001; che nel casellari infrmatic delle imprese, istituit press l Osservatri dell Autrità, nn risulta nessuna iscrizine per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell attestazine SOA (art.38, cmma1, lett. m-bis) del Cdice); di nn trvarsi nelle cndizini di cui all art.38, cmma 1, lettera m-ter), del Cdice; attesta, ai sensi e per gli effetti di cui al cmma1, lettera m-quater e cmma 2 dell art.38 del Cdice: pzine 1 di nn essere in una situazine di cntrll di cui all articl 2359 del cdice civile cn altri peratri ecnmici e di aver frmulat l fferta autnmamente; pzine 2 di nn essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di altri peratri ecnmici che si trvan, nei sui cnfrnti, in una delle situazini di cntrll di cui all articl 2359 del cdice civile e di aver frmulat autnmamente l fferta; pzine 3 di essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di altri peratri ecnmici che si trvan, nei sui cnfrnti, in una delle situazini di cntrll di cui all articl 2359 del cdice civile cn (specificare l peratre ecnmic gli peratri ecnmici) e di aver frmulat autnmamente l fferta; 2) che nei prpri cnfrnti nn sn state applicate le misure di prevenzine della srveglianza di cui all art. 6 del d.lgs. 6 settembre, 2011 n. 159 ss. mm. e ii., e che, negli ultimi cinque anni, nn sn stati estesi gli effetti di tali misure irrgate nei cnfrnti di un prpri cnvivente; 3) (barrare la casella che interessa) che l Impresa rappresentata nn si è avvalsa dei piani individuali di emersine di cui alla L. 18/10/2001 n. 383; vver - 4 -

5 che l Impresa rappresentata si è avvalsa dei piani individuali di emersine di cui alla L. 18/10/2001 n. 383, ma che il perid di emersine si è cnclus; 4) che l impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di per la seguente attività e che i dati dell iscrizine sn i seguenti (per le ditte cn sede in un stat stranier, indicare i dati di iscrizine nell Alb Lista ufficiale dell Stat di appartenenza): numer di iscrizine numer registr Ditte repertri ecnmic amministrativ. data di iscrizine.. durata della ditta/data termine. frma giuridica sede. partita iva e cdice fiscale il gdiment, da parte dell impresa del pien e liber esercizi dei prpri diritti, e l inesistenza dell stat di liquidazine, falliment cncrdat preventiv, e di alcun altra prcedura disciplinata dalla legge fallimentare alla data dierna e nel quinquenni antecedente qute di partecipazine detenute da tutti i singli sci e/ cnsrziati cmpsizine azinaria:. 5) cn riferiment ai requisiti di capacità tecnic-rganizzativa stabiliti per la partecipazine: - di aver realizzat nell ultim quinquenni ( ) un fatturat per lavri di manutenzine reti idriche fgnarie cn servizi di reperibilità 24 h pari a cmplessivi Eur ,00 derivante da un massim di tre cntratti, cme da allegat elenc; - di avere la dispnibilità entr i termini previsti dal disciplinare di gara della dtazine minima di persnale, mezzi, attrezzature e sedi richiesti per l esecuzine dei lavri; 6) di aver pres visine degli elabrati di prgett (detta dichiarazine deve essere crredata dal certificat, rilasciat dalla stazine appaltante, attestante che l impresa ha pres visine dei predetti elabrati) e di accettare integralmente il Capitlat Speciale d appalt e tutti gli altri atti tecnici prgettuali relativi alla gara in ggett; 7) di essersi recat sui lughi di effettuazine dei lavri, di aver pres cnscenza delle cndizini lcali, della viabilità di access, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autrizzate nnché di tutte le circstanze generali e particlari che pssn aver influit sulla determinazine dei prezzi e sulle cndizini cntrattuali e che pssn influire sulla esecuzine dell'pera e, di cnseguenza, di aver giudicat i lavri stessi realizzabili, gli elabrati prgettuali adeguati, di aver frmulat prezzi remunerativi e tali da cnsentire l'fferta che sta per fare, cnsiderand che gli stessi rimarrann fissi ed invariabili; 8) di cnscere ed accettare tutte le previsini cntenute nel Band e nel Disciplinare di gara e nei dcumenti ad essi allegati e tutti gli neri relativi alla racclta, trasprt e smaltiment dei rifiuti e/ residui di lavrazini, nnché degli bblighi e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza ed assistenza in vigre nel lug dve dvrann essere eseguiti i lavri; 9) di aver tenut cnt, nella frmulazine dell'fferta, degli neri previsti per i piani di sicurezza, anche alla luce delle dispsizini di cui all'art. 131 del D. Lgs. 163/2006; a tal fine si prende att che gli neri previsti nel Pian di Sicurezza e Crdinament ammntan a Eur ,00 e che gli stessi nn sn sggetti a ribass d asta; 10) di aver adempiut, all intern della prpria azienda, agli bblighi di sicurezza previsti dalla - 5 -

6 vigente nrmativa, D.Lgs. 81/2008, e di essere in pssess dei requisiti di idneità tecnicprfessinale prevista di cui all allegat XVII della citata nrmativa nnché, in cas di interventi in ambienti cnfinati sspetti di inquinament, di applicare tutte le misure di cui al DPR 177/2011; 11) che la ditta, in cas di aggiudicazine, utilizzerà, per i trasprti e le altre perazini crrelate, inclus l scaric, esclusivamente persnale cn cmpetenza adeguata ed in pssess di tutte le autrizzazini e requisiti prescritti dalle leggi vigenti, anche cn riferiment alla Legge n. 125/01 in materia di sstanze alcliche e al Prvvediment 30 Ottbre 2007 n. 99/CU (Intesa ai sensi dell'articl 8, cmma 6, dalla legge 5 giugn 2003, n. 131) in materia di tssicdipendenza; 12) (barrare la casella che interessa) di essere in pssess dell iscrizine all ALBO NAZIONALE GESTORI AMBIENTALI nella categria 10 lett. a), di cui si allega cpia Ovver che intende subappaltare le lavrazini di bnifica dell amiant a ditta in pssess dell appsita autrizzazine ( cme da separata dichiarazine di cui all Allegat 2); 13) di impegnarsi a mantenere valida e vinclante l'fferta per 180 (centttanta) girni cnsecutivi a decrrere dalla scadenza del termine per la presentazine delle fferte; 14) di applicare integralmente tutte le nrme cntenute nel cntratt cllettiv nazinale di lavr e nei relativi accrdi integrativi, applicabili all'pera in appalt, in vigre per il temp e nella lcalità in cui si svlgn i lavri, e di impegnarsi all'sservanza di tutte le nrme anzidette ivi cmprese quelle inerenti l bblig di iscrizine alla Cassa Edile industriale della prvincia in cui si svlgn i lavri ppure ad una delle Casse artigiane reginali cmpetenti a livell reginale in rapprt ai cntratti cllettivi nazinali di lavr e integrativi territriali vigenti nel Venet - anche da parte degli eventuali subappaltatri nei cnfrnti dei lr rispettivi dipendenti; 15) che l'impresa mantiene le seguenti psizini previdenziali ed assicurative: INPS : sede di, matricla n. (nel cas di iscrizine press più sedi, indicarle tutte) INAIL: sede di, matricla n. (nel cas di iscrizine press più sedi, indicarle tutte) Cassa Edile di, matricla n. (nel cas di iscrizine press più Casse Edili, indicarle tutte) e che l'impresa stessa è in regla cn i versamenti ai predetti enti; 16) (nel cas di cnsrzi di cui all articl 34, cmma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i..) di cncrrere per i seguenti cnsrziati (denminazine, ragine sciale e sede di ciascun cnsrziat): ) (nel cas di assciazine cnsrzi GEIE nn ancra cstituiti): che, in cas di aggiudicazine, sarà cnferit mandat speciale cn rappresentanza funzini di capgrupp a..., nnchè che si unifrmerà alla disciplina vigente in materia di lavri pubblici cn riguard alle assciazini tempranee cnsrzi GEIE; 18) che, ai fini del rilasci della Certificazine dei Carichi Pendenti risultanti al sistema infrmativ dell anagrafe tributaria, l uffici dell Agenzia delle Entrate cmpetente per territri è sit in., n. fax pec....; 19) che, ai fini della rendicntazine cntabile degli interventi eseguiti, si impegna si impegna ad utilizzare un sftware cmpatibile cn il prgramma di cntabilità in dtazine alla stazine - 6 -

7 appaltante; 20) di aver pres visine dell infrmativa di cui all Allegat 4 e ai sensi del D.Lgs. 196/2003 di autrizzare il trattament dei dati persnali esclusivamente per finalità cnnesse all svlgiment della prcedura di gara; 21) che il dmicili elett per tutte le cmunicazini relative alla presente prcedura di gara è: fax.. Pec.e di accettare, ai sensi dell art. 38 del Dpr 445/2000 e dell art. 77 del D. Lgs. 163/2006, che eventuali cmunicazini relative alla prcedura di selezine sian inviate al n di fax pec indicate ad gni fine ed effett di legge FIRMA....,lì... N.B. La dichiarazine deve essere crredata a pena di esclusine, da ftcpia, nn autenticata, di dcument di identità del sttscrittre

8 Dichiarazine resa da ciascun dei sggetti indicati all art. 38 cmma 1 lett.b), lett.c) e lett.m-ter) Lavri di manutenzine rdinaria e realizzazine allacciamenti cn servizi di prnt intervent sulle reti di acquedtt e fgnatura nei Cmuni ricmpresi nell Area EST gestita da Alt Trevigian Servizi Srl Anni _ CIG Il sttscritt..... nat il... a.... residente in.. via. cn cdice fiscale n... in qualità di dell impresa cn sede in cap..... via... tel.... Cd. Fisc. n.. Partita IVA ai sensi degli articli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, cnsapevle delle sanzini penali previste dall articl 76 del D.P.R. 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARA: PER LE IMPRESE INDIVIDUALI: Titlare e direttri tecnici PER LE SOCIETA IN NOME COLLETTIVO: Sci e direttri tecnici PER LE SOCIETA IN ACCOMANDITA SEMPLICE: Sci accmandatari e direttri tecnici PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETA CONSORZI: Amministratri muniti di ptere di rappresentanza e direttri tecnici, sci unic, sci di maggiranza (in cas di scietà cn men di quattr sci) 1 PER TUTTE LE IMPRESE: Sggetti cessati dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara di spedizine della lettera d invit qualra l impresa nn dimstri di aver adttat atti misure di cmpleta dissciazine della cndtta penalmente sanzinata. Nel cas di impssibilità del sggett cessat a rendere la dichiarazine persnale, questa può essere sstituita da una dichiarazine del legale rappresentante dell impresa. b) che nei prpri cnfrnti nn è pendente prcediment per l applicazine delle misure di prevenzine della srveglianza di cui all articl 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 di una delle cause stative previste dall art. 10 della Legge n.575; c) che nei prpri cnfrnti nn sn state prnunciate sentenze di cndanna passata in giudicat emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale, ferm restand che è cmunque causa di esclusine la cndanna, cn sentenza passata in giudicat per un più reati di partecipazine ad un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi quali definiti dagli atti cmunitari citati all art. 45 par. 1, direttiva Ce 2004/18 (le eventuali cndanne riprtate, anche nel cas si ritenga nn incidan sulla mralità prfessinale, dvrann essere indicate in appsit fgli all up allegat dal dichiarante, incluse quelle per le quali il sggett abbia beneficiat della nn menzine che nn risultan dal certificat generale del Casellari giudiziale rilasciat a richiesta del privat interessat ai sensi dall art. 24 del D.P.R n. 313/2002) 1 per sci di maggiranza si intende il sci titlare di una quta pari superire al 50% del capitale sciale. In cas di due sci titlari ciascun di una quta di capitale sciale pari al 50%, la dichiarazine dvrà essere resa da entrambi i sci. Nel cas di tre sci la dichiarazine dvrà essere resa sl da sci titlare di una quta pari superire al 50% del capitale sciale

9 m-ter) di nn trvarsi nelle cndizini di cui all art.38, cmma 1, lettera m-ter), del Cdice.....,lì FIRMA... N.B. La dichiarazine deve essere crredata a pena di esclusine, da ftcpia, nn autenticata, di dcument di identità del sttscrittre

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