(Documento collegato alla lettera-invito prot. 617 del ) DICHIARAZIONE UNICA

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1 Modello 1 (Documento collegato alla lettera-invito prot. 617 del ) DICHIARAZIONE UNICA 1 DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL CONCORRENTE, ovvero TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ CONCORRENTE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, n OGGETTO: GARA INFORMALE PER L AFFIDAMENTO, MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO, DI COMPETENZA TECNICO-SCIENTIFICA PER LO SVOLGIMENTO DI ATTIVITA TECNICHE DI CUI ALL ART. 12 DELLA L.R.3/94. CIG Il/la sottoscritt nat_ a ( ) il residente in ( ) via/piazza n. tel. cellulare , partecipante alla gara in oggetto in qualità di (barrare il caso che ricorre: professionista o titolare / legale rappresentante di società) in qualità di (barrare il caso che ricorre) PROFESSIONISTA CONSAPEVOLE che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR , n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure di gara,

2 DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti di idoneità morale e tecnico-professionale e di tutte le condizioni necessarie per l esercizio dell attività di cui ai servizi richiesti per i quali concorre; 2. di essere in possesso di tutti i requisiti per la partecipazione alla gara prescritti nella lettera-invito, come di seguito precisati: 2 REQUISITI DI ORDINE GENERALE: - Di non rientrare in alcuno dei casi di esclusione dagli appalti pubblici previsti dall art. 38 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche e integrazioni; REQUISITO DI IDONEITÀ PROFESSIONALE (barrare il caso che ricorre) _ Di essere in possesso di LAUREA in o titolo equipollente conseguita/o presso con votazione di essere iscritto al n. della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di dal, per attività che comprende quella del servizio richiesto per il quale concorre, oppure _ di essere iscritto all'albo della Provincia di al n. dal, C.F. P. IVA. REQUISITO DI CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA: Che il Fatturato globale realizzato nel triennio e 2012, non è inferiore complessivamente ad Euro IVA di legge esclusa. Che il Fatturato relativo a servizi analoghi a quelli richiesti, realizzato nel triennio e 2012, non è inferiore complessivamente ad Euro IVA di legge esclusa.

3 REQUISITO DI CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE che tra i principali servizi analoghi a quello per il quale concorre, resi nel triennio e 2012, si riportano, a titolo di esempio, i seguenti, con l indicazione dell anno, dell importo e del destinatario: ANNO IMPORTO DESTINATARIO 3 NOTA BENE: lo spazio della tabella è indicativo. Non è obbligatorio citare tanti servizi quanti sono gi spazi disponibili. In caso di parziale utilizzo annullare lo spazio rimanente. DICHIARA INOLTRE: 3. di essere in possesso della cittadinanza ; 4. di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ; 5. di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 6. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali in corso; 7. di non trovarsi in stato di interdizione dai pubblici uffici o di incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione, di non essere sottoposto a misure di prevenzione, di non essere incorso nella destituzione, dispensa, decadenza o licenziamento da precedente impiego presso una pubblica amministrazione; 8. di essere pienamente autonomo nell organizzazione della propria attività;

4 9. di aver preso conoscenza della lettera-invito prot. 617 del , di tutti i documenti ad essa collegati con riferimento particolare al Capitolato d Oneri e del Regolamento servizi, forniture e lavori in economia visionabile sul sito internet alla voce Bandi e di accettarli senza riserve e condizioni; 10. di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influenza sullo svolgimento dei servizi relativi al lotto/i per il/i quale/i concorre e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta e di ritenerla remunerativa; 11. di essere in regola in materia contributiva e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a presentare il DURC (Documento Unico di Regolarità Contributiva) ai sensi della legge 22 novembre 2002 n. 266 e del D. Lgs. 10 settembre 2003, n. 276; 12. di essere in regola con gli obblighi dei contributi assistenziali e previdenziali e in materia di imposte e tasse; 13. di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni sulle proprie capacità tecniche, professionali, economiche e finanziarie e di non partecipare alla gara in altra forma; 14. di essere stato informato, ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e pertanto rilascia il proprio libero consenso al loro trattamento; 15. di aver preso visione, ai sensi dell art. 48 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato DPR in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci. 4 Luogo e data: Timbro e Firma

5 in qualità di (barrare il caso che ricorre) _ TITOLARE _ LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ con Sede in Via/Piazza n. 5 P.IVA C.F. tel. Fax e mail, CONSAPEVOLE che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del PR , n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure di gara, DICHIARA 1. che il sottoscritto e la Società suddetta sono in possesso dei requisiti di idoneità morale e tecnicoprofessionale e di tutte le condizioni necessarie per l esercizio dell attività di cui al servizio richiesto per il quale concorre; 2. che il sottoscritto e la Società suddetta sono in possesso di tutti i requisiti per la partecipazione alla gara prescritti nella lettera-invito, come di seguito precisati: REQUISITI DI ORDINE GENERALE: che il sottoscritto e la Società suddetta non rientrano in alcuno dei casi di esclusione dagli appalti pubblici previsti dall art. 38 del D. Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche e integrazioni; REQUISITO DI IDONEITÀ PROFESSIONALE (barrare il caso che ricorre) che il responsabile delle attività di cui al servizio richiesto per il quale concorre è il sottoscritto dichiarante, in possesso di LAUREA in o titolo equipollente conseguito/a presso di con votazione /. Ovvero

6 _che il responsabile delle attività tecniche richieste per le quali concorre è il Dr. in possesso di LAUREA in o titolo equipollente conseguito/a presso di con votazione /. 6 - che la Società suddetta è iscritta al n. della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di dal, per attività che comprende quella del servizio richiesto per il quale concorre; - che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Società sono le seguenti (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, luogo di residenza): 1. ; 2. ; 3. ; di essere a diretta conoscenza che nei confronti dei soggetti sopra elencati non sussiste alcuno dei casi di esclusione dagli appalti pubblici previsti dall art. 38 del D. Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e

7 successive modifiche e integrazioni. (NOTA BENE: Qualora il soggetto dichiarante non sia a conoscenza diretta di tali fatti e pertanto non possa rendere la dichiarazione ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 tale dichiarazione deve essere resa singolarmente da tutti i diretti interessati elencati e allegata ad integrazione della presente dichiarazione.) REQUISITO DI CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA: - Che il Fatturato globale realizzato dalla Società nel triennio e 2012, non è inferiore complessivamente ad Euro IVA esclusa. - Che il Fatturato relativo a servizi analoghi a quello richiesto, realizzato dalla Società nel triennio e 2012, non è inferiore complessivamente ad Euro ,00 IVA esclusa. 7 REQUISITO DI CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE - che tra i principali servizi analoghi a quello per il quale concorre, resi nel triennio e 2012, si riportano, a titolo di esempio, i seguenti, con l indicazione dell anno, dell importo e del destinatario: ANNO IMPORTO DESTINATARIO NOTA BENE: lo spazio della tabella è indicativo. Non è obbligatorio citare tanti servizi quanti sono gi spazi disponibili. In caso di parziale utilizzo annullare lo spazio rimanente. DICHIARA INOLTRE 3. che la Società non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo;

8 (Barrare il caso che ricorre) _ 4. che la Società è in regola con le norme della legge 12 marzo 1999, n. 68 che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; ovvero _ 4bis. che la Società NON è tenuta all osservanza di tale normativa per i seguenti motivi (precisare): ; (esempio: perché impiega meno di 15 dipendenti) 5. che la Società applica nei confronti dei propri dipendenti condizioni contrattuali, normative e retributive NON INFERIORI a quelle stabilite dal C.C.N.L. della categoria e dagli accordi integrativi e non si avvale di mano d opera irregolare; (Barrare il caso che ricorre) _ 6. che la Società non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e successive modificazioni; ovvero _ 6bis. che la Società si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e successive modificazioni e che il periodo di emersione si è concluso; 7. che la Società è in regola con le norme in materia di prevenzione, protezione e sicurezza sui luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 e che il Responsabile della sicurezza è individuato nel Sig. (precisare) ; 8. che la Società è in regola in materia contributiva e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a presentare il DURC (Documento Unico di Regolarità Contributiva) ai sensi della legge 22 novembre 2002 n. 266 e del D. Lgs. 10 settembre 2003, n. 276; 9. che la Società è in regola con gli obblighi dei contributi assistenziali e previdenziali e in materia di imposte e tasse; 10. che nei propri confronti e in quelli della Società non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio; 11. di aver preso conoscenza della lettera-invito prot. del di tutti i documenti ad essa collegati con riferimento particolare al Capitolato Speciale e del Regolamento 8

9 per l acquisizione servizi, forniture e lavori in economia visionabile sul sito internet alla voce Bandi e di accettarli senza riserve e condizioni; 12. di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influenza sullo svolgimento del servizio richiesto per il quale concorre e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta e di ritenerla remunerativa; 13. di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 14. di essere stato informato, ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e pertanto rilascia il proprio libero consenso al loro trattamento; 15. di aver preso visione, ai sensi dell art. 48 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato DPR in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci. 9 Luogo e data Timbro e Firma Nota Bene: La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti di legge i corrispondenti certificati destinati alla Pubblica Amministrazione. Nota Bene: ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ, IN CORSO DI VALIDITÀ, DEL SOTTOSCRITTORE, PENA LA SUA NULLITÀ. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO Presidente Merlini Filippo

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