Nato/a a - born in provincia (1)

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1 Bando nr. 22 del BANDO DI SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI NR. 1 BORSA DI STUDIO DESTINATA A DOTTORANDI NON BENEFICIARI DI BORSA DI STUDIO DI DOTTORATO ED ISCRITTI AL DOTTORATO IN COGNITIVE AND BRAIN SCIENCES Call n.22 dated SELECTION CALL FOR THE CONFERRAL OF NO. 1 STUDY GRANT FOR DOCTORAL STUDENTS WHO HAVE NOT BEEN AWARDED WITH A DOCTORAL GRANT AND ARE ENROLLED IN THE DOCTORATE IN COGNITIVE AND BRAIN SCIENCES COURTESY TRANSLATION DOMANDA DI AMMISSIONE Al Direttore del Centro Interdipartimentale Mente/Cervello dell Università degli Studi di Trento CIMeC PhD Administration C.so Bettini, Rovereto TN Tel fax ADMISSION APPLICATION FORM To the Head of the Center for Mind/Brain Sciences of the University of Trento CIMeC PhD Administration C.so Bettini, Rovereto TN Tel fax IL/LA SOTTOSCRITTO/A THE UNDERSIGNED Cognome - Surname (per le donne indicare il cognome da nubile/maiden name for women) Nome - Name Nato/a a - born in provincia (1) il - on the Pagina - 1 -di 7

2 (for non-italian citizens please write the Country) residente a - resident in (indicare l eventuale localita, frazione e comune - town, if applicable, and city) (indicare via e numero civico - street and street number) C.A.P. - ZIP CODE Prov. (1) Stato estero - foreign Country recapito telefonico - phone number Codice Fiscale - Tax Code esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.lgs. n. 196 dd.30/06/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura concorsuale; allega (2) copia fotostatica del documento di identità o di altro documento di riconoscimento con il quale si presenterà in sede d esame (obbligatoria se la domanda è inviata per posta o consegnata da terzi); Con riferimento alla pubblicazione degli esiti del concorso sulla pagina Web dell Università il/la sottoscritto/a: acconsente alla pubblicazione del proprio nome; non acconsente alla pubblicazione del proprio nome. gives his/her consent to the treatment of his/her personal data, following Legislative Decree no. 196 dated 20 June 2003, for the fulfillments related to the present selection procedure; attaches (2) copy of ID document or other identification document which he/she will present at the possible interview (the document is mandatory if the application is sent via mail or delivered by third person); Regarding the publication on the University s Web page of the results of the selection, the undersigned: gives consent to the publication of his/her name; does not give consent to the publication of his/her name. Parte riservata alla Segreteria del Dottorato del Centro Interdipartimentale Mente/Cervello Area reserved to the PhD Administration of the Center for Mind/Brain Sciences Si dichiara che la firma di della cui identità mi sono accertato (documento n. ) è stata apposta in mia presenza. Pagina - 2 -di 7

3 Trento, L addetto _ Luogo e data Place and Date Il Dichiarante The Declarant Pagina - 3 -di 7

4 IL/LA SOTTOSCRITTO/A preso visione del Bando di selezione per il conferimento di nr. 1 borsa di studio destinata a dottorandi non beneficiari di borsa di studio di dottorato ed iscritti al Dottorato in Cognitive and Brain Sciences presso il Centro Interdipartimentale Mente/Cervello (Bando n. 22 del ) C H I E D E di poter partecipare alla suddetta selezione e, a tal fine, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (l Amministrazione effettuerà controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati), D I C H I A R A sotto la propria responsabilità e ai sensi degli artt del D.P.R. 445/2000, di essere in possesso di: laurea in laurea specialistica in laurea magistrale in o di analogo titolo accademico conseguito all estero riconosciuto equipollente alla anzidetta laurea italiana ai soli fini dell ammissione alla Pagina - 4 -di 7 THE UNDERSIGNED having looked over the selection call for the conferral of no. 1 study grant for doctoral students not entitled to doctoral grant and enrolled in the Doctorate in Cognitive and Brain Sciences in the Center for Mind/Brain Science (Call no. 22 dated ) A S K S to participate in the aforementioned selection and being aware that false declarations are punished according to art. 76 of the Presidential Decree dated 28 December 2000, no. 445 (the University administration will carry out sample controls on the truthfulness of the candidates declarations) D E C L A R E S under his/her own responsibility, following articles of the Presidential Decree no. 445/2000, to have a degree in: awarded by an Italian university or a title obtained abroad which has been

5 selezione da parte della Commissione giudicatrice conseguita presso - obtained at recognized as equivalent to the Italian degree by the Selection Board only for the admission to the selection in data - on votazione - final result con tesi dal titolo - thesis title: di essere iscritto al Dottorato in Cognitive and Brain Sciences, XXIX Ciclo, dell Università degli Studi di Trento e non essere beneficiario di borsa di studio di dottorato; di possedere curriculum scientifico professionale idoneo per lo svolgimento dell'attività di ricerca descritta nell art. 1; di avere ottima conoscenza della lingua inglese; di essere a conoscenza delle incompatibilità derivanti dalla titolarità della presente borsa; di voler ricevere le comunicazioni relative al concorso presso il recapito sotto indicato e di impegnarsi a comunicarne l eventuale variazione (3) : to be enrolled in the Doctorate in Cognitive and Brain Sciences, XXIX edition, of the University of Trento and to not have been awarded a doctoral grant; to have a scientific and professional CV suitable to undertake the research activity described in art. 1; to have excellent knowledge of the English language; to be aware of the incompatibilities related with the present study grant; to wish to receive the communications regarding the selection at the following address and to undertake to communicate any variation (3) : (indicare l eventuale localita, frazione e commune - town, if applicable, and city) (indicare via e numero civico - street and street number) C.A.P. - ZIP CODE Prov. (1) Stato estero - foreign Country eventuale nominativo (se diverso dal proprio nome) presso il quale indirizzare la corrispondenza: any other name (if different from the applicant s one) to which address any communication: Pagina - 5 -di 7

6 Allega alla presente: Curriculum scientifico - professionale che dimostri competenze utili per lo svolgimento dell attività (datato e sottoscritto); Eventuali pubblicazioni, attestati o ogni altro titolo ritenuto utile a comprovare la propria qualificazione in relazione all attività oggetto da svolgere (deve essere allegato un elenco delle pubblicazioni, attestati e titoli presentati - datato e sottoscritto); Fotocopia di un documento di identità in corso di validità. Attaches to the present application: Scientific - professional CV which shows the skills of the applicant which are functional for the carrying out of the activity (dated and undersigned); Any publication, certificate or other title which are functional for the carrying out of the activity to be carried out (a list of the publication, certificates and titles - dated and undersigned - must be attached); Photocopy of a valid ID document. Luogo e data Place and Date Il Dichiarante The Declarant NOTE ESPLICATIVE: Il presente modello va compilato in STAMPATELLO (1) Indicare la sigla automobilistica della provincia; nel caso di stato estero indicare EE. (2) Barrare in caso di presentazione. (3) Indicare solo se diverso dalla residenza. EXPLICATIVE NOTES: The form must be filled with CAPITAL LETTERS (1) Indicate the cars acronym; in the case of a foreign country indicate EE. (2) Bar if submitting the ID document. (3) To be indicated only if different from the residence address. Pagina - 6 -di 7

7 Il/La sottoscritto/a DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. n. 445/00) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. n. 445/00) - da compilare solo per cittadini comunitari - The undersigned DECLARATIONS OF SUBSTITUITING AFFIDAVIT art. 46 D.P.R. n. 445/00) DECLARATIONS SUBSTITUITING ATTESTED AFFIDAVIT (art. 47 D.P.R. n. 445/00) - to be filled only by EU citizens - cognome surname nome name (per le donne indicare il cognome da nubile) (for married women please indicate your maiden name) nato/a a born in il on the consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/00 e che codesta Amministrazione effettuerà controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati, D I C H I A R A (1) is aware that mendacious declarations will be legally prosecuted according to art. 76 del D.P.R. 445/00 and this Administration will carry out controls, randomly. On the veracity of the declarations submitted by the candidates, D E C L A R E S (1) Luogo e data, / Place and date, (firma del dichiarante / signature of the applicant) (1) La candidato/a può rendere tutte le eventuali dichiarazioni sostitutive di cui all art. 3 del bando. (1) The candidate can reclaim all the possible declarations substituting as stated in art. 3 of this call. Pagina - 7 -di 7

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