Standard OBIETTIVI INTERNAZIONALI DI SICUREZZA. Items. punteggio

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1 Standard OBIETTIVI INTERNAZIONALI DI SICUREZZA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE - IPSG 1 Items 1 L' ospedale dispone di documenti approvati del processo di identificazione del paziente, redatti da un team multiprofessionale che prevede che il paziente sia identificato in ogni sede e situazione con almeno due identificativi esclusi il numero di reparto, camera e letto. 2 Il paziente viene identificato: a)prima della somministrazione di farmaci, sangue ed emocomponenti; b) prima del prelievo di sangue e di altri campioni biologici per esami clinici; c) prima dell' esecuzione di terapie e procedure diagnostico-assistenziali. COMUNICAZIONI TELEFONICHE E VERBALI-IPSG 2 GESTIONE DEI FARMACI AD ALTO RISCHIO -IPSG 3 CHIRURGIA SICURA - IPSG 4 1 Il processo per garantire la sicurezza delle comunicazioni verbali e telefoniche è applicato nell' organizzazione. E' descritto in una procedura, è stato redatto da un team multiprofessionale ed è attuato con l' utilizzo delle tecniche sotto descritte: 1) La persona che riceve telefonicamente o verbalmente la prescrizione, il risultato dell esame e/o dell'accertamento diagnostico deve scriverle per intero sotto dettatura. 2) La persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali rilegge per intero ad alta voce la prescrizione e/o il risultato dell'esame e/o dell'accertamento diagnostico comunicati al telefono o verbalmente e scritti. 3) La persona che li ha comunicati conferma la prescrizione e/o il risultato dell'esame e/o dell'accertamento diagnostico. 1 L' ospedale dispone di politiche e procedure scritte condivise ed approvate che presidiano la gestione sicura dei farmaci ad alto rischio e degli elettroliti concentrati. Le procedure rappresentano la declinazione locale della Raccomandazione Ministeriale. Nelle procedure sono individuati: - i farmaci ad alto rischio - le aree assistenziali nelle quali è consentito l'uso degli elettroliti concentrati e dei farmaci ad alto rischio - le modalità di etichettatura e conservazione per entrambi 2 L' Ospedale dispone di report periodici dai quali si evidenzia il riscontro che i farmaci ad alto rischio e gli elettroliti concentrati sono presenti solo nelle aree assistenziali nelle quali la loro presenza è clinicamente necessaria e autorizzata dalla politica ospedaliera, che sono state messe in atto azioni di prevenzione della somministrazione involontaria, che sono etichettati chiaramente e che le modalità di conservazione ne limitano l'accesso. 1 L' Ospedale è dotato di politiche, procedure, disposizioni scritte condivise che definiscono il processo di gestione in sicurezza degli interventi chirurgici e delle procedure invasive; la procedura/ disposizione rappresenta l'applicazione aziendale della Raccomandazione Ministeriale. L' obiettivo è garantire l esecuzione dell'intervento chirurgico o di procedure invasive in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta anche fuori dalla sala operatoria. 2 La marcatura del sito chirurgico avviene negli interventi previsti dalle procedure dell'ospedale mediante un segno univoco e riconoscibile e con il coinvolgimento del paziente; 3 Conformemente alle Raccomandazioni Ministeriali l'ospedale utilizza un processo per verificare la presenza, la correttezza e la funzionalità di tutta la documentazione e di tutte le apparecchiature e i dispositivi necessari. 4 L organizzazione utilizza una check-list di sign in, time out e sign out per ogni intervento chirurgico e procedura invasiva e raccoglie la documentazione. 5 L' organizzazione dispone di report che documentano il grado di applicazione della procedura 1

2 PREVENZIONE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI IPSG 5 PREVENZIONE E GESTIONE DEI DANNI CONSEGUENTI A CADUTA - IPSG 6 1 L'ospedale dispone di un piano di prevenzione delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali annuale o pluriennale redatto, approvato e facente parte del Piano di Miglioramento. La responsabilità dell'attuazione del piano è affidata alla direzione medica di presidio ai sensi del decreto 7846/2009. I Programmi comprendono almeno i seguenti ambiti: - procedure comportamentali sull'igiene delle mani, - infezioni del sito chirurgico, - infezioni generalizzate correlate all'utilizzo di dispositivi medici; - sepsi. 2 L'ospedale dispone di un piano e di un programma per l'applicazione delle linee guida internazionali sull'igiene delle mani, dispone di un report periodico relativo all'adesione a quanto pianificato e programmato, con evidenza dei risultati conseguiti. 3 L'ospedale dispone di report periodici dai quali si evidenzia il risultato del programma di riduzione del rischio di infezione implementato; 1 L'ospedale dispone di una procedura, di un piano e programma per la riduzione dei danni da caduta dei pazienti in ospedale in conformità alle linee guida regionali e alla letteratura aggiornata; 2 L'ospedale da evidenza dell'applicazione del processo di valutazione iniziale del rischio caduta, della rivalutazione del paziente in caso di modifica delle condizioni di salute, della terapia farmacologica, delle condizioni precedenti e della adozione delle misure di prevenzione correlate alla valutazione del rischio. 3 L'ospedale dispone di report periodici (almeno semestrali) con le valutazioni espresse dal Gruppo Aziendale Dedicato o dalla equipe multidisciplinare preposta alla attuazione del programma che indichino il trend dei risultati del monitoraggio, le eventuali conseguenze inattese e le ulteriori misure da adottare. 2

3 ACCESSO AI SERVIZI DI CURA E ASSISTENZA 1 L'ospedale assicura ai cittadini nei punti di primo contatto uno screening dei bisogni, se sono compatibii con mission e risorse disponibili e avvia la valutazione diagnostica nei tempi richiesti dalle condizioni cliniche. 1-Screening e Accoglienza 2 Il paziente è accettato in base alla mission dell'ospedale e della capacità della struttura di offrire le prestazioni richieste dalle condizioni del soggetto. L'ospedale prevede specifici e documentati percorsi di continuità delle cure per i pazienti che necessitano di prestazioni non erogabili dall'ospedale. 3 L'ospedale ha identificato le prestazioni non erogabili per le quali sono previsti trasferimenti per garantire la continuità delle cure. 4 L'ospedale ha reso note ai cittadini ed agli enti interessati le informazioni sui servizi erogati, sugli orari d attività e sulle modalità d'accesso all assistenza. 1 L'ospedale dispone di procedure scritte che regolano per tutta l'azienda l'accesso del paziente nelle varie tipologie di ricovero o modalità di permanenza nella struttura (ricovero per più giorni, day hospital e day surgery, chirurgia a bassa complessità, area della macro attività ambulatoriale complessa). Le regole comprendono le modalità: di accesso per le prestazioni programmabili (liste di attesa) e per quelle urgenti, di identificazione del paziente, di registrazione in strumenti informatici, di verifica della corretta identificazione, della tracciabilità delle prestazioni eseguite e della documentazione sanitaria relativa. 1.1.: Processo di accettazione e ricovero dei pazienti e gestione dei pazienti ambulatoriali 1.2 Valutazione dei pazienti con bisogni urgenti Barriere linguistiche, culturali e strutturali 2 L'ospedale dispone di una procedura scritta che regola per tutta l'azienda l' accesso del paziente alle prestazioni ambulatoriali e le regole di identificazione e di tenuta della documentazione sanitaria. (identificazione, prenotazione, registrazione, rendicontazione). 3 L' accesso al ricovero in urgenza è disciplinato da procedure scritte, che comprendono le convenzioni con AREU. Le procedure comprendono almeno le seguenti condizioni: IMA, stroke, emergenze in strutture prive di pronto soccorso, trasferimenti secondari da Ospedale a Ospedale. 4 La gestione del paziente urgente prevede modalità operative scritte per l'accesso e la gestione nell'area di Osservazione Breve Intensiva 5 L'ospedale dispone di modalità scritte di ricovero presso i reparti in caso di non disponibilità del posto letto nel reparto o unità di destinazione o nell'ospedale. Le procedure sono conosciute ed applicate dal personale di tutte le Unità. 1 L'ospedale attribuisce a tutti i pazienti che accedono al DEA/EAS/Pronto Soccorso dei codici di priorità di accesso alle cure; i criteri fisiologici di valutazione devono essere identificati e registrati all'interno della documentazione sanitaria. 2 I pazienti in condizioni di emergenza sono valutati e stabilizzati entro le possibilità e le risorse dell' ospedale prima di procedere al trasferimento. 3 I criteri identificati e la loro applicazione sono oggetto di valutazione periodica. 1 L' ospedale identifica in modo documentato i potenziali ostacoli all'accesso ai servizi distinti in: linguistici, culturali e strutturali e invidua le azioni previste per superarli. 2 E' documentato lo stato di avanzamento del programma di attuazione per superare o ridurre l'impatto di queste barriere garantendo l'accesso ai servizi sanitari 3 L' applicazione delle misure e la verifica della loro efficacia è monitorata periodicamente dall' organizzazione. 3

4 1.4 - Criteri di accesso e trasferimento alle unità di terapia intensiva o ad altre unità specialistiche 1 L' Ospedale ha identificato per iscritto i criteri di accesso, permanenza e dimissione dalle diverse Unità di terapia Intensiva e sub intensiva condivisi fra le UUOO coinvolte nel percorso. Nelle cartelle cliniche delle Terapie Intensive si riscontra la corrispondenza fra i criteri stabiliti di accesso e dimissione, ovvero la motivazione dello scostamento. 2 Il personale coinvolto è addestrato sull'applicazione dei criteri individuati. 3 I pazienti che necessitano di terapia intensiva, subintensiva e ricovero in reparti specialistici per le loro specificità di cura, come evidenziato dall'ospedale, sono effettivamente ricoverati nei setting appropriati. 4 L'ospedale ha definito le modalità per garantire le cure in caso di indisponibilità di posti letto per assistenza intensiva e sub-intensiva. 4

5 COORDINAMENTO E CONTINUITA' DELLE CURE 1 La procedura di ricovero e gestione del paziente nell'ospedale prevede le modalità con le quali è assicurata la continuità assistenziale fra sistema emergenza-urgenza, ricovero, servizi diagnostici, percorsi ambulatoriali. 2 - Coordinamento delle cure per la continuità clinicoassistenziale Responsabilità delle cure 2 Il processo di trasferimento interno è regolato da criteri e regole scritti. 3 Esiste evidenza del coordinamento nei percorsi dell'urgenza emergenza interna fra reparti, servizi, sale operatorie, terapie intensive e sub intensive. 4 Esiste un coordinamento fra ospedale e altri erogatori per garantire la continuità assistenziale appropriata alla dimissione del paziente. 5 I soggetti responsabili del coordinamento sono identificati e noti ai membri dell'organizzazione. 1 E' identificato il responsabile del coordinamento della cura del paziente. Il responsabile del coordinamento costituisce il riferimento complessivo del percorso di cura del paziente. 2 In ogni reparto sono individuati i soggetti competenti ed incaricati della responsabilità del coordinamento della cura dei pazienti. 3 I membri dell'ospedale conoscono i soggetti abilitati. 5

6 DIMISSIONI 3 - Dimissione appropriata del paziente Rete territoriale Lettera di dimissione Istruzioni per il follow up 1 Prima della dimissione o del trasferimento viene determinata l'idoneità del paziente alla dimissione e/o al trasferimento in base allo stato di salute, alle necessità di trattamento, alle garanzie di sicurezza e sono rilevati i bisogni di continuità assistenziale 2 Il paziente ed i famigliari sono coinvolti fin dall'inizio del percorso di cura nella pianificazione delle dimissioni o trasferimento. 3 L'ospedale dispone di valutazioni sulla applicazione del processo di dimissione. 4 L'ospedale dispone di una procedura che guida il processo di dimissione del paziente che prevede la tempestiva pianificazione della stessa, l'individuazione dei bisogni di continuità assistenziale del paziente, l'individuazione del percorso più appropriato e delle strutture idonee a garantire continuità delle cure. La procedura regola le assenze per brevi periodi durante il ricovero (permessi). 1 La pianificazione della dimissione prende in considerazione i bisogni di continuità clinica ed assistenziale dei pazienti e le necessità di supporto sociale e di sostegno. 2 L' ospedale ha identificato le strutture erogatrici di riferimento per i differenti bisogni clinici, assistenziali, di supporto sociale e di sostegno necessari presenti nel proprio bacino di utenza o nelle principali aree di provenienza. Per ogni struttura identificata sono disponibili le seguenti informazioni: - il referente responsabile dell'interfaccia con l'ospedale, - le tipologie del servizio offerto, - la capacità di offerta, - le modalità di comunicazione per l'attivazione degli stessi. 3 L'ospedale ha identificato un proprio riferimento responsabile dell'interfaccia con le strutture identificate. 4 L'ospedale dispone di strumenti di analisi e verifica dell' invio dei pazienti ai servizi di sostegno. 1 Alla dimissione dei pazienti, compresi i soggetti deceduti, è redatta una lettera di dimissione. I contenuti della lettera sono definiti in un documento aziendale ed includono le informazioni essenziali indicate dalla normativa di riferimento (dgr 9014/09) 2 La lettera di dimissione è redatta da un medico, firmata digitalmente e resa disponibile al sistema informativo regionale (FSE) 3 Una copia della lettera di dimissione è consegnata al paziente, ed una copia ai soggetti responsabili della presa in carico. Una copia rimane archiviata assieme alla cartella clinica. 1 L'ospedale identifica le necessità per il follow up del paziente e le comunica verbalmente e per iscritto allo stesso; una copia della indicazioni è resa disponibile anche ai professionisti interessati. Nelle informazioni o istruzioni sono chiaramente individuate le situazioni nelle quali il paziente deve rivolgersi nuovamente ai sanitari che lo hanno avuto in cura e/o richiedono cure urgenti. Le informazioni comprendono i controlli programmati. 2 Le istruzioni e le informazioni sono redatte in un linguaggio comprensibile al paziente ed ai familiari e sono comunicate al paziente ed ai care giver mediante un processo di comunicazione documentato che li coinvolge. 6

7 TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE 4 - Trasferimento dei pazienti Idoneità della struttura ricevente Lettera di trasferimento Monitoraggi durante il trasferimento Documentazione del processo di trasferimento 1 Documenti formalizzati definiscono le modalità del trasferimento dei pazienti (per diagnostica, per prestazioni o per ricovero) presso un'altra organizzazione o professionista sanitario. La procedura di trasferimento deve prevedere la identificazione dei criteri in cui è necessario un trasferimento, la figura responsabile della valutazione delle condizioni cliniche che condizionano le modalità del trasporto e le figure idonee al trasferimento in sicurezza. La procedura costituisce l'applicazione locale della raccomandazione Ministeriale specifica. 2 La procedura definisce chi è responsabile del paziente e dell'aggiornamento della documentazione clinica durante il trasferimento. 3 Il processo definisce le situazioni in cui non è possibile effettuare il trasferimento e le modalità di gestione alternativa del paziente. 4 L'ospedale verifica l'appropriatezza dei trasferimenti. 1 L' ospedale ha definito accordi di collaborazione documentati con strutture presso le quali trasferisce i pazienti nei casi più frequenti. 2 L' Ospedale ha valutato l' idoneità delle strutture sanitarie per i bisogni di continuità assistenziale dei propri pazienti. 1 Un documento di trasferimento, cioè una relazione contenente le informazioni cliniche relative al paziente accompagna il paziente. 2 La relazione clinica comprende lo stato di salute del paziente, la motivazione del trasferimento e gli eventuali trattamenti in urgenza / emergenza effettuati in occasione del trasferimento. 3 La relazione clinica comprende la motivazione del ricovero presso la struttura inviante, le terapie, le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite durante il ricovero. 4 La relazione clinica comprende i bisogni di continuità assistenziale del paziente, inclusi i rischi e gli eventi significativi valutati durante il ricovero (ad esempio, allergie, cadute, infezioni, ecc ) e, in caso di trasferimento per ricovero, la terapia in atto e quella consigliata. 1 L' ospedale ha definito quali pazienti devono essere monitorati durante il trasferimento. I pazienti trasferiti sono monitorati durante il trasferimento e la documentazione è allegata alla cartella clinica. Il monitoraggio esplicita ogni eventuale cambiamento nelle condizioni o nello stato di salute del paziente durante il trasferimento. 2 L'organizzazione verifica che il personale che esegue i trasferimenti sia in possesso dei requisiti normativi e delle competenze necessarie in relazione alle condizioni del paziente trasferito. 1 La cartella clinica del paziente trasferito riporta il nome dell organizzazione sanitaria e il nome del soggetto che hanno accettato di accogliere il paziente. 2 La cartella clinica del paziente trasferito contiene la documentazione relativa al trasferimento e ogni altra indicazione prevista dalla politica dell organizzazione inviante. 3 La cartella clinica del paziente trasferito riporta il motivo del trasferimento. 4 La cartella clinica del paziente trasferito contiene la documentazione di monitoraggio prodotta durante il trasferimento. 1 Il servizio di trasporto dei pazienti è verificato dall'organizzazione in modo documentato. E' verificata la rispondenza dei sevizi erogati alle norme e regolamentazioni e il mantenimento dei requisiti durante il periodo di affidamento del servizio. 2 L'ospedale dispone di report di controllo e verifica che i trasporti avvengono conformemente alla procedura e rispondono alle necessità dei pazienti per i quali sono stati disposti. 7

8 4.5 - Servizi di trasporto dei pazienti 3 Il responsabile della verifica dei servizi di trasporto dispone di un report di regolare ispezione e manutenzione dei mezzi sia di soggetti terzi cui è affidato il servizio che dei mezzi dell' ospedale stesso e trasmette periodicamente all' organizzazione gli esiti delle verifiche. 4 Gli autisti sono sottoposti alle verifiche e controlli di idoneità psico-fisica e sono in possesso delle licenze necessarie. 5 Il personale sanitario che esegue i trasferimenti risponde ai criteri minimi di qualificazione stabiliti dalle leggi e regolamenti e dalla procedura ospedaliera; 6 I servizi di trasporto prevedono specifiche azioni di prevenzione delle infezioni e di gestione sicura dei farmaci. 8

9 DIRITTI DEI PAZIENTI E CATEGORIE PROTETTE 5.1 Categorie protette 5.2 Consenso informato 1 L'ospedale ha identificato le categorie protette. Rientrano fra queste almeno le seguenti: bambini, anziani, disabili.. 2 Per le categorie protette individuate dall'ospedale sono previste specifiche misure di protezione e tutela. 3 Le misure previste dalle procedure aziendali per le categorie protette e a rischio individuate sono applicate dall'ospedale 1 Il processo di informazione al paziente delle cure proposte per ottenere un consenso consapevole alle stesse è chiaramente definito in una procedura dell' ospedale che preveda una comunicazione attraverso un linguaggio comprensibile. 2 L' ospedale dispone di un percorso di addestramento continuo per l'applicazione della procedura di acquisizione del consenso informato. 3 Il processo di acquisizione del consenso informato risulta evidente dalla documentazione sanitaria ed una copia dello stesso è contenuta nella documentazione sanitaria. 4 la documentazione dimostra che i pazienti sono informati sui seguenti aspetti: a) le loro condizioni cliniche; b) quali procedure e trattamenti sono proposti; c) i potenziali benefici e gli effetti collaterali e inconvenienti; d) le modalità (difficoltà, tempistiche, imprevisti) di recupero e guarigione e) le alternative al trattamento proposto f) gli esiti del non trattamento g) le probabilità di successo del trattamento proposto h) il nome della persona responsabile della procedura o trattamento 5 I pazienti hanno ricevuto l'informazione circa quali professionisti sanitari sono responsabili della propria cura ed ai quali rivolgersi per ottenere informazioni. 6 L'organizzazione ha un processo per rispondere ai pazienti che fanno domande circa l'esperienza dei professionisti che li hanno presi in carico all'interno dell'organizzazione. 9

10 PROCESSO DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE 1 Procedure e protocolli definiscono i contenuti delle valutazioni iniziali per i pazienti in regime di degenza e ambulatoriale: contenuti minimi ed elementi di cui si compongono l' anamnesi e l' esame obiettivo. 2 L'organizzazione ha definito le categorie di pazienti per i quali è necessaria una valutazione iniziale specialistica. 3 L'organizzazione ha identificato i soggetti qualificati a eseguire le valutazioni e le rivalutazioni del paziente. 6 Valutazione iniziale del paziente 4 Le valutazioni in urgenza sono effettuate da personale qualificato in tal senso. 5 La valutazione iniziale dei pazienti comprende una valutazione dei fattori fisici, psicologici e sociali, nonché le valutazioni specialistiche individuate nelle procedure di valutazione. 6 L inquadramento clinico-assistenziale comprende l'anamnesi, l'esame obiettivo, la valutazioni infermieristica ed ulteriori valutazioni utili alla definizione dei bisogni di cura e di assistenza dei pazienti. 7 La valutazione iniziale permette di conoscere le cure sostenute nel passato e di capire quali sono le cure di cui necessita ora il paziente. I bisogni clinico assistenziali emersi dalla valutazione sono documentati in cartella. 1 L'organizzazione ha stabilito i tempi utili entro i quali completare le valutazioni iniziali: - la valutazione medica ed infermieristica iniziale è eseguita entro le prime 24 ore dall accettazione in regime di ricovero ordinario, - sono definiti tempi più brevi per completare le valutazioni in funzione di condizioni particolari del paziente, 6.1 Tempestività del processo di valutazione 6.2 Valutazioni aggiuntive 6.3 Valutazioni personalizzate 6.4 Valutazioni prechirurgiche 2 Le valutazioni mediche iniziali eseguite prima dell accettazione in regime di ricovero o prima di una procedura ambulatoriale (incluse le situazioni in cui i pazienti hanno effettuato percorsi di pre-ricovero / preospedalizzazione) non superano i 30 giorni. Le valutazioni con più di 30 giorni devono essere nuovamente effettuate e documentate. Nel caso di valutazioni con meno di 30 giorni, al momento del ricovero ospedaliero sono registrati in cartella clinica i cambiamenti significativi. 1 L'organizzazione ha elaborato criteri per l identificazione dei pazienti che necessitano di ulteriori valutazioni. 2 Il paziente è sottoposto a uno screening del rischio nutrizionale nell ambito della valutazione iniziale. 3 Il paziente che, in base ai criteri, è identificato a rischio per problemi di tipo nutrizionale, viene sottoposto a una valutazione nutrizionale. 4 La valutazione iniziale include la valutazione del rischio di caduta. 5 La valutazione iniziale include la valutazione del dolore; in caso di presenza deve essere valutata l'intensità, la natura, la frequenza, la sede e la durata. 1 L organizzazione ha identificato le categorie di assistiti e le situazioni particolari per le quali si modifica il processo di valutazione iniziale. 2 Per queste categorie particolari di assistiti vengono effettuate valutazioni personalizzate. 1 Viene eseguita e documentata una valutazione medica/ chirurgica prima dell intervento. 10

11 6.5 Pianificazione della dimissione 6.6 Rivalutazione dei pazienti 6.7 Tempestività e qualità dei servizi di Diagnostica clinico chimica e per immagini 1 Esiste un processo atto a identificare quei pazienti per i quali la pianificazione della dimissione è critica. 2 La pianificazione della dimissione di questi pazienti inizia precocemente al fine di garantire la continuità delle cure e l'appropriatezza della durata del ricovero. 1 Il paziente è sottoposto a rivalutazioni regolari nei tempi stabiliti dalla politica dell'organizzazione, oppure in base alle sue condizioni, al trattamento ed ai suoi bisogni individuali. 2 Le rivalutazioni sono utilizzate per determinarne la risposta al trattamento. 3 Le rivalutazioni sono utilizzate per pianificare la continuità delle cure o la dimissione. 4 Un medico rivaluta il paziente tutti i giorni, compresi i fine settimana, durante la fase acuta della cura e del trattamento. 5 Gli esiti delle rivalutazioni sono documentati in cartella clinica. 6 Le procedure definiscono le circostanze per le quali la valutazione medica può essere eseguita con frequenza inferiore a quella giornaliera e identifica gli intervalli per la rivalutazione di questi pazienti. 1 L'organizzazione ha stabilito i tempi attesi di refertazione dei risultati delle analisi di laboratorio e delle indagini radiologiche. 2 Sono monitorati i tempi di refertazione delle prestazioni diagnostiche richieste in urgenza/emergenza. 3 I referti sono preparati entro i tempi necessari a soddisfare i bisogni del paziente. 4 Nei servizi di laboratorio e radiologia sono in uso programmi di controllo della qualità e programmi di radioprotezione. 11

12 PROCESSO DI CURA 7 Pianificazione delle cure e dell'assistenza 7.1 Prescrizioni scritte 7.2 Assistenza ai pazienti e servizi/processi ad alto rischio 8 Gestione del dolore 1 L assistenza e le cure di ogni paziente sono pianificate dal referente medico, infermieristico e da altri professionisti sanitari entro 24 ore dall accettazione in regime di ricovero. 2 L assistenza e le cure pianificate sono personalizzate sulla base dei dati emersi dalla valutazione iniziale del paziente. 3 Il piano di cura e di assistenza sono aggiornati o rivisti, laddove appropriato, sulla base della rivalutazione del paziente ad opera degli operatori sanitari. 4 L assistenza e le cure pianificate per ciascun paziente sono documentate in cartella clinica. 5 L assistenza e le cure pianificate vengono erogate. 6 L assistenza e le cure erogate a ciascun paziente sono documentate in cartella clinica ad opera del professionista sanitario che le ha erogate. 1 L'organizzazione definisce quali prescrizioni devono essere scritte e quali possono essere accettate come prescrizioni verbali e i soggetti autorizzati a prescrivere. 2 Le prescrizioni di esami diagnostici includono il quesito diagnostico o la motivazione dell esame utili ai fini dell interpretazione. L'organizzazione può prevedere eccezioni per strutture particolari (ad esempio le terapie intensive, il pronto soccorso, ecc.) 3 L'organizzazione definisce gli spazi all'interno della documentazione clinico assistenziale nei quali annotare le prescrizioni. 1 L assistenza ai pazienti urgenti è guidata da politiche e procedure appropriate. 2 Procedure appropriate definiscono l'utilizzo uniforme dei servizi di rianimazione cardiopolmonare d'urgenza. 3 L'uso di sangue ed emoderivati è definita in una procedura appropriata. 4 L'organizzazione ha definito le procedure per l'assistenza: - dei pazienti in coma - dei pazienti affetti da malattie trasmissibili - dei pazienti in trattamento dialitico - dei pazienti anziani fragili e disabili - dei pazienti minori - dei pazienti sottoposti a chemioterapia o a trattamenti farmacologici ad alto rischio - dei pazienti sottoposti a contenzione farmacologica e fisica 1 L organizzazione ha definito il processo di valutazione e gestione del dolore. 2 I pazienti con dolore ricevono le cure e l assistenza in base alle linee guida definite per la gestione del dolore. 3 I pazienti e i familiari sono coinvolti nella gestione del dolore attraverso un processo educativo collaborativo. 12

13 ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E CHIRURGICA 9 Sedazione 1 L'organizzazione ha definito procedure univoche per l assistenza ai pazienti sottoposti a sedazione moderata e profonda. 2 Le procedure comprendono la definizione dei/della: - tipologia di sedazione, - documentazione clinica assistenziale da adottare, inclusi i consensi, - monitoraggi intra e post sedazione, - criteri di dimissione post sedazione, - le competenze specifiche del personale coinvolto nei processi di sedazione. 3 La documentazione clinico-assistenziale comprende inoltre: - una valutazione pre-sedazione, - la documentazione dei monitoraggi pre e post sedazione. 10 Anestesia 11 Pianificazione chirurgica 11.1 Intervento chirurgico 1 Per ciascun paziente sottoposto ad anestesia viene effettuata una valutazione preanestesiologica. 2 In aggiunta alla valutazione preanestesiologica viene effettuata un'ulteriore valutazione preinduzione. 3 Le due valutazioni sono eseguite da un professionista qualificato in tal senso e sono documentate. 4 La tecnica anestetica utilizzata è documentata nella scheda anestesiologica del paziente. 5 Il paziente e/o i familiari sono informati ed educati sui rischi, benefici ed alternative. 6 Lo stato fisiologico del paziente è monitorato su base continua durante la somministrazione di anestesia e i risultati del monitoraggio sono registrati nella scheda anestesiologica del paziente. 7 Le condizioni del paziente post anestesia sono monitorate e documentate. 8 La dimissione del paziente dalle aree post anestesia (a) è ordinata dall'anestesista responsabile della cura, oppure (b) è confermata da un infermiere che registra sulla documentazione clinica il soddisfacimento di criteri di dimissibilità eventualmente prestabiliti dall'organizzazione, oppure (c) avviene verso un'area di terapia intensiva (o simile). 9 Il percorso del paziente sottoposto ad anestesia nonché la documentazione di tutte le sue fasi compresi i monitoraggi, la somministrazione di emocomponenti ed emoderivati, e la fase post anestesiologica sono documentate attraverso: - la tracciabilità cronologica della data e dell'ora e dell'esecutore della prestazione. - la descrizione della prestazione/monitoraggio effettuata. 1 Il trattamento chirurgico di ciascun paziente è pianificato e documentato in un piano chirurgico, che include: - le informazioni disponibili emerse dalle valutazioni, - la diagnosi preoperatoria - l'eventuale profilassi antibiotica e antitrombotica programmata 1 La documentazione della procedura chirurgica è registrata in un verbale operatorio che include almeno: - la data e la durata dell'intervento - la diagnosi postoperatoria, - la descrizione della procedura eseguita, dei riscontri e degli accertamenti intraoperatori e degli eventuali prelievi di campioni di materiale biologico, - la menzione specifica di eventuali complicanze o l'assenza di queste, - le perdite ematiche sostenute durante l'intervento - la profilassi antibiotica e antitrombotica eventualmente somministrate - i nomi dell'equipe chirurgica e del personale di sala operatoria. 2 Il verbale operatorio (o una breve nota che comprende gli elementi minimi dell EM1) è disponibile per iscritto prima che il paziente lasci l area di risveglio postoperatorio. 13

14 3 Lo stato fisiologico del paziente è monitorato su base continua durante l intervento chirurgico Assistenza post operatoria 4 Lo stato fisiologico del paziente è monitorato nell immediato postoperatorio. 5 I risultati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica. 1 L assistenza postoperatoria medica, infermieristica e di altro genere, è pianificata per ciascun paziente. 2 Il piano di assistenza postoperatoria è documentato in cartella clinica. 14

15 PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO 12 Prescrizione e trascrizione dei farmaci: politiche e procedure Requisiti delle prescrizioni o richieste di terapia farmacologica e criteri di accettabilità delle prescrizioni. 1 L' organizzazione dispone di procedure che regolano la prescrizione e la trascrizione sicure dei farmaci. Le procedure sono elaborate da team multiprofessionali. 2 Le procedure prevedono i comportamenti da adottare in caso di illeggibilità delle prescrizioni e delle richieste di terapia. 3 Gli operatori coinvolti sono addestrati sulle pratiche corrette di prescrizione e trascrizione. 4 La cartella clinica contiene un elenco di tutte le terapie in corso precedentemente al ricovero ospedaliero (ricognizione) e queste informazioni sono messe a disposizione della farmacia e degli operatori sanitari che hanno in carico il paziente. 5 La prescrizione di terapia all'ingresso è confrontata con l'elenco dei farmaci assunti dal paziente prima del ricovero con le modalità definite dall'ospedale; 1 La procedura stabilisce le caratteristiche delle prescrizioni di terapia farmacologica considerate accettabili. Sono obbligatori i seguenti punti: a) identificazione del paziente b) elementi della richiesta c) quando utilizzare il principio attivo o il nome commerciale d) regolare le prescrizioni al bisogno e)regole per prescrivere i farmaci LASA f) comportamenti in caso di prescrizioni non conformi g) tipologie aggiuntive di prescrizioni in caso di emergenza; h) utilizzo di prescrizioni di terapia verbali e telefoniche e le veriche del processo; i) indicazioni in merito alle prescrizioni in funzione del peso in particolare pediatriche L organizzazione identifica i professionisti qualificati che sono autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci Registrazione della prescrizione e somministrazione Gestione della preparazione dei farmaci. 2 L' organizzazione verifica la completezza delle prescrizioni rispetto alle procedure aziendali; 1 L' organizzazione ha stabilito le regole per autorizzare i soggetti alla prescrizione dei farmaci; la prescrizione di alcuni farmaci è eseguita solo da soggetti autorizzati espressamente; 2 I professionisti autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci sono noti al servizio farmaceutico o agli operatori incaricati di dispensare i farmaci. 1 I farmaci prescritti o richiesti sono registrati per ciascun paziente. 2 La somministrazione dei farmaci è registrata ad ogni dose. 3 Le informazioni relative alla terapia farmacologica sono tenute in cartella clinica o inserite in cartella clinica alla dimissione o al trasferimento del paziente. 1 Esiste un sistema uniforme di preparazione e distribuzione dei farmaci in tutto l ospedale. 2 I farmaci sono etichettati in modo appropriato dopo la preparazione: nome del farmaco dose/concentrazione; data preparazione data scadenza nome del paziente 3 I farmaci sono dispensati nella forma di somministrazione più pronta per l uso. 4 Il sistema supporta l accuratezza della preparazione. 5 Il sistema supporta la tempestività della preparazione. 15

16 12.5 Autorizzazione alla somministrazione dei farmaci Verifiche di sicurezza prima della somministrazione Regolamentazione della autosomministrazione dei farmaci e dei campioni di specialità medicinali Monitoraggio e misura degli effetti e reazioni dei farmaci sul paziente. 1 L organizzazione identifica gli operatori autorizzati a somministrare i farmaci. 2 Soltanto gli operatori autorizzati dall organizzazione in forza di abilitazioni idonee, leggi e regolamenti somministrano i farmaci. 3 Esiste un processo per porre dei limiti, laddove opportuno, all autonomia dei singoli professionisti nella somministrazione dei farmaci. 1 Il farmaco viene verificato rispetto alla prescrizione o alla richiesta. 2 Il dosaggio viene verificato rispetto alla prescrizione o alla richiesta. 3 La via di somministrazione viene verificata rispetto alla prescrizione o alla richiesta. 4 Il farmaco è somministrato puntualmente. 5 Il farmaco è somministrato come prescritto e l avvenuta somministrazione è registrata in cartella clinica. 1 Sono implementate politiche e procedure per regolare l autosomministrazione dei farmaci ad opera del paziente. 2 Sono implementate politiche e procedure per regolare la documentazione e la gestione dei medicinali introdotti nell organizzazione da o per il paziente. 3 Sono implementate politiche e procedure per regolare la disponibilità e l utilizzo dei campioni gratuiti di medicinali. 1 L'organizzazione monitora gli effetti del farmaco sul paziente, ivi compresi gli effetti avversi e dispone di report periodici. 2 L organizzazione ha una politica che identifica gli effetti avversi che devono essere registrati in cartella clinica e quelli che devono essere segnalati alla direzione ospedaliera. 3 Gli effetti avversi sono documentati in cartella clinica. 4 Gli effetti avversi sono segnalati nei tempi previsti dalla politica ospedaliera nell'ambito del sistema di farmacovigilanza. 16

17 EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E FAMIGLIARI 13 Valutazione del fabbisogno educativo di ciascun paziente e registrazione Ambiti essenziali di comunicazione ed educazione:uso sicuro dei farmaci, delle apparecchiature, le possibili interazioni tra farmaci e alimenti, le indicazioni 1 L' organizzazione valuta i fabbisogni educativi del paziente e dei familiari e li registra in cartella in modo uniforme ad opera di tutti gli operatori sanitari. 2 I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle modalità di espressione del consenso informato 3 I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle modalità di partecipazione alle decisioni terapeutiche e assistenziali. 4 I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle loro condizioni e di eventuali diagnosi confermate. 5 I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza del loro diritto di partecipare al processo di cura 1 L' organizzazione ha definito le modalità di coinvolgimento e addestramento dei pazienti e i familiari per un uso sicuro ed efficace di tutti i farmaci e sui loro potenziali effetti collaterali. 2 Ove previsto e necessario i pazienti e i familiari sono istruiti sull utilizzo sicuro ed efficace delle apparecchiature medicali. 3 Ove previsto e necessario i pazienti e i familiari sono istruiti sulla prevenzione delle interazioni tra i farmaci prescritti e altri farmaci (compresi i medicinali da banco) e gli alimenti. 4 Ove previsto e necessario i pz e i familiari sono istruiti sulla dieta e la nutrizione appropriate. 5 Ove previsto e necessario i pazienti e i familiari sono istruiti sulla gestione del dolore 6 Ove previsto e necessario i pazienti e i familiari sono istruiti sulle tecniche riabilitative. 17

18 PROCESSO DI GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO DELL' ORGANIZZAZIONE 14 Piano e programma per il Miglioramento dell' Organizzazione 14.1 Realizzazione del programma per il miglioramento dell' organizzazione 14.2 Priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento da implementare 14.3 Comunicazione e feed back al personale delle informazioni sul miglioramento. 1 La leadership dell organizzazione partecipa all elaborazione del piano per il programma di miglioramento della stessa 2 Il Piano collega fra loro gli aspetti relativi alla qualità e risk management, il piano delle performance, i requisiti del D.lgs. 231 e codice etico comportamentale, gli adempimenti del D.lgs.81 e s.m.i.,il Piano della Formazione e il Piano della comunicazione; 3 La leadership dell organizzazione partecipa alla misurazione del programma di miglioramento. 4 La leadership dell organizzazione stabilisce il processo o il meccanismo di supervisione del programma di miglioramento. 5 La leadership dell organizzazione sottopone alla governance i report sul programma di miglioramento dell' organizzazione. 6 L' organizzazione coinvolge nella definizione del Piano di miglioramento comitati ed organismi previsti dalla normativa regionale e nazionale quali ad esempio: Gruppo di Coordinamento di risk management, CVS, CCIO, Comitato buon uso del sangue, Comitato HPH, Comitato Ospedale senza Dolore; 1 I leader dell organizzazione collaborano alla realizzazione del programma per il miglioramento dell' organizzazione. 2 Il programma per il miglioramento riguarda a tutta l organizzazione. 3 Il programma definisce i sistemi dell organizzazione e il ruolo della progettazione di sistema e riprogettazione di sistema nel miglioramento. 4 Il programma definisce il coordinamento tra tutte le componenti delle attività di controllo e di misurazione della qualità dell organizzazione (Qualità, Sicurezza, Gestione, Formazione, Comunicazione ecc). 5 Il programma impiega un approccio sistematico al miglioramento. 1 Il piano di miglioramento dell' organizzazione identifica le aree critiche rappresentate per priorità; le azioni per il miglioramento delle aree critiche prioritarie sono pianificate e misurate. 2 I leader ad ogni livello dell' organizzazione stabiliscono le priorità delle attività di miglioramento. 3 Le priorità comprendono l implementazione degli Obiettivi Internazionali e le Raccomandazioni Ministeriali in tema di sicurezza del paziente. 1 Le informazioni sul programma di miglioramento dell' organizzazione sono comunicate al personale. 2 Le comunicazioni sono periodiche tramite canali efficaci. 3 Le comunicazioni includono i progressi raggiunti dall' organizzazione. 1 Il piano di formazione del personale è coerente con il piano di miglioramento dell' organizzazione Formazione del personale per partecipare al programma. 2 La formazione è affidata a formatori competenti e qualificati nella materia. 3 Gli operatori partecipano alle attività di formazione in quanto parte integrante dei propri incarichi di routine. 18

19 1 I leader utilizzano le linee guida della pratica clinica per guidare i processi assistenziali principali per numerosità e gravità nella propria organizzazione. 2 I leader utilizzano i percorsi clinici per standardizzare i processi assistenziali Linee guida della pratica clinica e dei percorsi clinici per guidare l assistenza clinica. 3 L organizzazione segue il processo seguente per implementare le linee guida della pratica clinica: a) utilizzo di linee guida nazionali obbligatorie; b) adatta le LG alla popolazione trattata; c) adatta le LG alle tecnologie, farmaci e risorse dell' organizzazione, d) adatta agli standard professionali comunemente utilizzati di riferimento; e) sono formalmente approvate dall' organizzazione; f) sono applicate e misurate periodicamente, g) sono applicate da operatori formati; h) sono aggiornate sulla base delle novità emerse, delle evidenze e dalla valutazione degli esiti. 4 I leader clinici individuano almeno cinque aree prioritarie sulle quali concentrare l' attenzione per l' utilizzo di linee guida, percorsi clinici e/o protocolli clinici. 5 Il processo è utilizzato per adattare, adottare o aggiornare almeno una linea guida/protocollo clinico e un percorso ogni 12 mesi. 6 Ad ogni livello di direzione è disponibile la documentazione che evidenzia la riduzione delle variazioni dei processi e degli esiti mediante l' utilizzo delle linee guida, percorsi e protocolli. 1 I leader dell' organizzazione identificano le aree cliniche e manageriali obiettivo della misurazione e del miglioramento. 2 La misurazione fa parte del programma di miglioramento dell' organizzazione Indicatori chiave per monitorare le strutture, i processi e gli esiti (outcome) clinici e manageriali dell organizzazione. 3 Sono disponibili indicatori chiave per le seguenti aree: a) procedure cliniche assistenziali b) uso di antibiotici e altri farmaci c) errori di terapia e near miss della terapia farmacologica d) uso di anestesia e sedazione e) documentazione sanitaria; f) ciascun obiettivo internazionale della sicurezza g) efficienza gestionale dei processi amministrativi h) controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza dei pazienti familiari i) controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza degli operatori. 4 Per ciascuno degli obiettivi internazionali e/o raccomandazione del Ministero in tema di sicurezza del paziente sono identificati specifici indicatori. 5 La scelta degli indicatori è basata su evidenze scientifiche e standard di riferimento. 6 La misurazione comprende indicatori di struttura, di processo e di esito (outcome). 7 Per ciascun indicatore sono identificati l ambito di applicazione, la metodologia e la frequenza. 8 I dati della misurazione sono raccolti e utilizzzati per valutare l' efficacia dei miglioramenti. 9 I risultati del monitoraggio sono periodicamente diffusi, condivisi e valutati ai vari livelli di responsabilità dell organizzazione. 19

20 14.7 Gestione Eventi Sentinella 14.8 Segnalazione e gestione dei near miss ed eventi avversi 14.9 Aggregazione e analisi dei dati Analisi dei trend e delle variazioni indesiderate Il miglioramento della qualità e della sicurezza è conseguito e mantenuto nel tempo. 1 I leader dell ospedale hanno stabilito la definizione di evento sentinella. 2 L organizzazione conduce una root cause analysis o un audit per tutti gli eventi sentinella entro i tempi stabiliti. 3 Gli eventi sono segnalati nell'ambito del SIMES. 4 I leader dell ospedale prendono delle misure correttive sulla base dei risultati della root cause analysis o degli audit condotti 1 L organizzazione stabilisce una definizione di mancato incidente o near miss e le tipologie di eventi da segnalare. 2 L organizzazione stabilisce il processo per la segnalazione dei near miss e degli eventi avversi. 3 I dati sono analizzati e sono prese misure correttive e preventive per ridurre gli eventi di near miss. 1 I dati sono aggregati, analizzati e trasformati in informazioni utili. 2 Gli operatori con le adeguate esperienze, conoscenze e capacità cliniche o manageriali partecipano al processo di analisi ed utilizzano tecniche e strumenti statistici ove necessario. 3 I report con i risultati dell' analisi sono inviati ai responsabili delle azioni da intraprendere 1 L analisi intensiva dei dati ha luogo quando si verificano livelli, andamenti o tendenze avversi. 2 Tutte le reazioni trasfusionali accertate, laddove applicabile all organizzazione, sono analizzate. 3 Tutti gli eventi avversi gravi da farmaco, laddove applicabile e come definito dall organizzazione, sono analizzati. 4 Tutti gli errori significativi di terapia, laddove applicabile e come definito dall organizzazione, sono analizzati. 5 Tutte le discrepanze considerevoli tra diagnosi preoperatoria e diagnosi postoperatoria sono analizzate. 6 Eventi avversi o andamenti di eventi avversi durante l uso di anestesia e sedazione moderata e profonda sono analizzati. 7 Altri eventi definiti dall organizzazione sono analizzati. 1 L organizzazione pianifica e implementa i miglioramenti attraverso un processo uniforme selezionato dai leader. 2 L organizzazione documenta i miglioramenti conseguiti e mantenuti nel tempo. 20

21 ACQUISIZIONE ATTREZZATURE E SUPERVISIONE DEI CONTRATTI 15 Utilizzo appropriato delle le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati dalle associazioni professionali o, in alternativa, da altre fonti autorevoli. 1 L organizzazione utilizza la raccomandazione Ministeriale in tema di sicurezza del paziente e le raccomandazioni delle associazioni professionali e di altre fonti autorevoli in relazione alle apparecchiature e ai dispositivi di cui necessita per fornire i servizi programmati. 2 Le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci individuati sono acquisiti in funzione delle necessità di erogazione dei servizi. 3 L' organizzazione dispone di un piano di governo delle attrezzature, comprensivo dei piani di manutenzione periodica e sicurezza elettrica. 1 Per ogni contratto sono identificate con chiarezza le responsabilità collegate al procedimento, all'esecuzione e al controllo. 2 Esiste un processo documentato di selezione, qualifica e verifica dei fornitori. 3 Esiste una valutazione documentata della qualità dei servizi a contratto, in appalto o convenzionati. 16 Contratti per servizi affidati a soggetti esterni. 4 I contratti e ogni tipo di convenzione sono valutati, in relazione alla natura del contratto, nell ambito del programma di gestione e miglioramento della qualità adottato dall organizzazione sanitaria. 5 I responsabili clinici e manageriali collaborano alla analisi delle informazioni sulla qualità dei servizi ricevuti dai fornitori esterni; 6 Tutti i professionisti sanitari autonomi esterni all' organizzazione che forniscono consulenza e servizi diagnostici e terapeutici, ad esempio di telemedicina, teleradiologia, le interpretazioni di esami diagnostici come ECG, EEG, EMG, e così via, operano all'interno di un processo aziendale definito. 7 I professionisti sanitari autonomi che erogano prestazioni nell' azienda sono sottoposti alle verifiche delle credenziali e sono autorizzati a erogare le attiviità previste; 21

22 QUALIFICAZIONE DEL PERSONALE 17 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description). 1 Le figure professionali che non sono abilitate ad esercitare la professione autonomamente, hanno una job description. 2 Le job description sono aggiornate in base alla politica ospedaliera. 18 Piano delle dotazioni organiche 19 Inserimento del neoassunto o neoassegnato e sua valutazione 20 Valutazione del personale dirigente 1 La Direzione dell'organizzazione ha definito una pianta organica attesa (tipologia di operatori, numero, qualifiche) per soddisfare la mission e gli obiettivi clinici ed assistenziali assegnati alla struttura. Il piano per l assunzione di personale è condiviso con i Direttori di Dipartimento. 2 Il progetto di pianta organica è sviluppato congiuntamente fra dirigenti clinici e amministrativi ed è periodicamente aggiornato. 3 Esiste una procedura aziendale che descrive le modalità organizzative con cui i Responsabili elaborano ed aggiornano la pianta organica, i criteri per la sua pianificazione e realizzazione, i criteri per l'assegnazione e la ricollocazione del personale, le modalità di aggiornamento. 1 Ogni persona ed ogni professionista che operi a qualsiasi titolo nell'ospedale viene orientato, alla organizzazione generale ed alle responsabilità specifiche dell'unità di destinazione, secondo procedure aziendali. 2 L ospedale assicura una valutazione iniziale con la quale verifica la possibilità da parte del neoassunto di attendere alle responsabilità descritte nella job description. 3 La valutazione viene condotta preliminarmente all'inizio dell'attività, al momento in cui l'attività ha inizio e per il periodo di prova del soggetto, per una durata e con una frequenza predefinite in una procedura scritta. Le valutazioni sono scritte e vengono condivise con i soggetti interessati. 4 La valutazione è condotta presso l'unità Operativa e/o il Dipartimento / Servizio a cui il soggetto è stato assegnato. 5 L organizzazione definisce le modalità e la frequenza con cui, in modo continuativo, il personale viene rivalutato, con una frequenza minima annuale. 1 Esiste una procedura aziendale che definisce le modalità di valutazione delle competenze cliniche del personale medico, definendo gli ambiti di completa autonomia/abilitazione al tutoraggio, le tipologie ed i gruppi di prestazioni cliniche da svolgere sotto supervisione di un tutor e gli ambiti per i quali è atteso uno sviluppo delle competenze specifiche in relazione ai bisogni dei pazienti e dell' organizzazione. 2 L'organizzazione definisce il metodo ed i criteri con cui raccogliere informazioni relative all'attività svolta dai singoli medici ed utili alla valutazione delle specifiche competenze in relazione ai bisogni dei pazienti e dell' organizzazione. 3 Una volta l'anno l'organizzazione assicura una rivalutazione delle competenze del personale medico, identificando collegialmente e per ciascuno i fabbisogni di formazione/aggiornamento e gli ambiti di sviluppo delle competenze professionali in relazione ai bisogni dei pazienti e dell' organizzazione. 4 Esiste una procedura aziendale che definisce le modalità di valutazione delle competenze del personale dirigente non sanitario, definendo gli ambiti di completa autonomia/abilitazione al tutoraggio, le tipologie ed i gruppi di prestazioni da svolgere sotto supervisione di un tutor e gli ambiti per i quali è atteso uno sviluppo delle competenze specifiche in relazione ai bisogni dell' organizzazione. 5 L'organizzazione definisce il metodo ed i criteri con cui raccogliere informazioni relative all'attività svolta dai singoli dirigenti ed utili alla valutazione delle specifiche competenze in relazione ai bisogni dei pazienti e dell' organizzazione. 22