Protocollo di assistenza medica all aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza

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1 Definizione ed incidenza Si tratta della perdita della gravidanza entro le 14 settimane di amenorrea, termine che sarebbe preferibile a quello di aborto spontaneo, di solito mal accettato dalle donne. Comprende le seguenti situazioni: aborto precoce entro 9 settimane+ 6 gg e aborto tardivo entro 13 settimane + 6 gg., indipendentemente dalla presenza o meno dell embrione. Si stima che circa il 60% dei concepimenti esiti in aborto misconosciuto in fase precocissima, confuso con un mestruo ritardato e che il 15-20% delle gravidanze diagnosticate vada incontro ad un aborto spontaneo entro la fine del terzo mese. Etiologia 1. Anomalie cromosomiche, soprattutto aneuploidie e traslocazioni, sono responsabili del 50% degli aborti spontanei. 2. Difetti genetici sono responsabili di una quota non valutabile di aborti spontanei in quanto non identificabile tramite esame del cariotipo 3. Infezioni del complesso TORCH 4. Diabete pregestazionale non equilibrato e patologia sistemica materna 5. Anticorpi antifosfolipidi e sindrome connessa 6. Abuso di farmaci, sostanze stupefacenti, alcool 7. Malformazioni uterine 8. Cause varie Diagnosi di aborto nel primo trimestre di gravidanza 1) Ecografia trans vaginale : presenza di sacco gestazionale di diametro > 20 mm anembrionato o con embrione con assenza di battito cardiaco. Per definire la assenza del bce le dimensioni dell embrione (CRL) devono essere non inferiori a 5 mm. In caso disacco gestazionale < 20 e di embrione < 5 mm è preferibile effettuare altro accertamento ecografico a distanza di 4-5 gg prima di stabilire una diagnosi definitiva, indipendentemente dalla sintomatologia presente. 1 / 7

2 2) Beta HCG : se non si identifica un sacco gestazionale effettuare dosaggio sierico delle beta HCG ripetuto a 3 gg; se il dosaggio è > 1500 mlu/ml e si continua a non visualizzare un sacco gestazionale si deve considerare la possibilità di gravidanza ectopica; se il dosaggio a distanza di 3 gg ha subito un decremento o un mancato incremento di oltre 15% si può ipotizzare in presenza di sintomatologia emorragica l avvenuto aborto spontaneo e completo. In caso di aborto spontaneo apparentemente completo circa il 6% dei casi presenta una gravidanza ectopica e particolarmente in questi casi è opportuna la valutazione ormonale a distanza. 3) Clinica : la principale sintomatologia consiste in perdita ematica vaginale, dolore pelvico, dilatazione della cervice. Complicazioni Le principali complicazioni riguardano l aborto incompleto e quello settico e la emorragia che necessiti di trasfusioni di sangue successive al trattamento chirurgico. La mortalità materna in seguito ad un aborto volontario negli USA è di circa 1/ , variando da 0,1 entro le 9 settimane a 9/ a 21 settimane. Il rischio di mortalità materna in seguito al trattamento medico sia per interruzione volontaria che aborto spontaneo è molto inferiore a 1/ Le principali complicazioni del trattamento medico riguardano gli effetti collaterali dei farmaci utilizzati. Management Le opzioni di trattamento in caso di aborto spontaneo sono tre: attesa, chirurgica, medica, tutte avendo come obiettivo il completo svuotamento della cavità uterina. Il fallimento del trattamento di attesa o medico è indicato dall eventuale ricorso all intervento chirurgico. Le possibilità di successo risentono della tipologia dell aborto spontaneo ( asintomatico, sintomatico, incompleto) e dall epoca gestazionale. Un aborto sintomatico o ad una epoca inferiore a 9 settimane ha una altissima possibilità di evoluzione spontanea con successo senza intervento chirurgico, mentre tal possibilità si riduce in modo drastico superate le 12 settimane. 2 / 7

3 Trattamento medico 1) Prostaglandine: misoprostolo 800 mcrog.(per via vaginale o anche orale) o gemeprost (per via vaginale), hanno capacità utero tonica che comporta una modificazione della cervice fino alla espulsione del contenuto uterino. Presenta una percentuale di successo del 96,35 con una incidenza di complicazioni dello 0,9%. Proprio questa bassa percentuale di complicazioni può giustificare la minore efficacia rispetto al sistematico trattamento chirurgico come risulta da recenti metanalisi (84% rispetto al 97%). Le principali complicazioni riguardano soprattutto la somministrazione per via orale, con diarrea, nausea e vomito. 2) Antiprogesterone (Mifepristone) 200 mg per via orale, determina un impoverimento della reazione deciduale uterina. Necessita comunque dell utilizzo di prostaglandine 1-2 giorni dopo e ha indicazione nelle basse epoche gestazionali, inferiori a 9 settimane, con percentuale di successo del 95%. Presenta maggiori controindicazioni. 3) Antagonista dell ac folico (Metotressato) al dosaggio di 50 mg/mcubo i.m. o per via orale blocca la sintesi degli ac. Nucleici ed è particolarmente tossico per le cellule a rapida riproduzione come quelle trofoblastiche. L utilizzo è limitato ad epoche inferiori a 7 settimane e deve essere associato alla somministrazion ediprostaglandine a 3 e 7 giorni di distanza, raggiungendo una percentuale di successo dell 80%. Presenta notevoli controindicazioni. Controindicazioni al trattamento medico 1. Patologia emodinamica o instabilità medica della paziente 2. Patologia coagulativa 3. Ansietà grave 4. Gruppo Rh negativo 5. Gravidanza molare totale o parziale 6. Gravidanza ectopica 7. Età materna > 35 aa., fumo di sigaretta > 10/die e patologia cardiovascolare per quanto riguarda il mifepristone/sulprostone 8. Funzionalità renale, emopoietica e epatica non perfette in caso di MTX. 3 / 7

4 Trattamento chirurgico Dilatazione tramite Hegar e isterosuzione è la tecnica classica di svuotamento della cavità uterina tra 6 e 13 settimane, con una percentuale di successo del 91,55 e il 9,8% di complicazioni. Tale trattamento risulta più efficace nel determinare il completo svuotamento uterino rispetto ad ogni altro possibile intervento (100% di successo rispetto a 80% ) nelle più recenti meta analisi, ma presenta una maggiore incidenza di complicazioni a breve e lungo termine. Trattamento di attesa Tale procedura è giustificata esclusivamente nelle pazienti che hanno difficoltà ad accettare la diagnosi e che preferiscono attendere l evoluzione naturale o che presentano un aborto quasi completo con un contenuto uterino inferiore a 50 mm cubi, con una percentuale di risoluzione completa del 78%. E indicato nei casi di aborto incompleto con evidenza ecografica di materiale in cavità di spessore inferiore a 30 mm. E necessario un controllo sierico della beta HCG a distanza di 20 gg dalla diagnosi di svuotamento completo. Percorso assistenziale In caso di diagnosi di aborto spontaneo ad epoca inferiore a 13 settimane indipendentemente dalla presenza o meno di strutture embrionarie o di espulsione parziale o incompleta, può essere somministrato il misoprostolo 800 microg per via vaginale. La maggiore probabilità di successo suggerisce il ricorso al trattamento medico per epoche pari o inferiori a 10 settimane. La difficoltà di gestione della profilassi anti D suggerisce di escludere da tale trattamento anche i casi con madre con gruppo Rh negativo. In 3 giornata si effettua un controllo ecografico trans vaginale e si ripete la somministrazione ad identico dosaggio se la espulsione non è stata completa. 4 / 7

5 Questo tipo di approccio comporta una percentuale di successo dell 81% in caso di gravidanza anembrionata, 88% se embrionata, 93% se aborto incompleto. Nei casi di insuccesso valutati in 6 giornata si procederà ad una nuova somministrazione con un probabilità di risoluzione che va dal 65 al 93%, dopo di che si passerà in caso di insuccesso ulteriore al trattamento chirurgico. Le pazienti devono essere debitamente informate con consenso apposito, in cui va specificato che il farmaco è utilizzato out label, cioè al di fuori della indicazione prevista a livello ministeriale in Italia. In caso di successo della terapia, con svuotamento completo della cavità uterina non è indicato un follow up a distanza mediante valutazione delle beta HCG. Tale controllo è però necessario nei casi inizialmente di apparente aborto completo incompleto, per il rischio si potesse trattare di gravidanza ectopica misconosciuta (5,9%). Tabella riassuntiva del trattamento possibile in caso di aborto ritenuto Trattamento chirurgico Trattamento medico (misoprostolo) Svuotamento uterino completo 95% 85% 5 / 7

6 Possibilità analisi materiale 50% 10% Complicanze o effetti collaterali Infezioni, lesioni uterine, emorragia grave, aderenze uterine, complicanze anestesiologiche Nausea, diarrea, vomito, rush cutanei Procedura trattamento medico 1. diagnosi ecografica di aborto ritenuto ad epoca < a 10 settimane o con crl < esclusione controindicazioni all impiego di terapia medica con prostaglandine ( Patologia emodinamica o instabilità medica della paziente, Patologia coagulativa,ansietà grave,gruppo Rh negativo,gravidanza molare totale o parziale,gravidanza ectopica, patologia cardiovascolare). 3. consenso informato redatto e firmato dalla paziente e dal medico illustratore 4. prescrizione cytotec cp da 200 microg, 2 cp per os+ 2 cp unica dose per via vaginale 5. programmazione controllo ambulatoriale a 3-4 gg dalla assunzione del farmaco 6. al controllo in caso di espulsione totale programmare verifica HCG a 20 gg di distanza, in caso di svuotamento incompleto programmare nuovo ciclo terapeutico o ricovero per revisione di cavità 7. in caso di secondo insuccesso programmare ricovero per revisione di cavità 6 / 7

7 PROCEDURA ABORTO RITENUTO 1. DIAGNOSI DI ABORTO RITENUTO la diagnosi va confermata ecograficamente in base alla presenza di camera gestazionale di almeno 25 mm di diametro massimo anembrionata o sulla assenza di bce con CRL > 5 mm 2. PROPOSTA TRATTAMENTO MEDICO se CRL < 25, paziente Rh positiva, asintomatica consegna materiale informativo e consenso informato prescrizione Cytotec cp 2 cp per os+ 2 cp per via vaginale appuntamento controllo ecografico a 3-4 gg su agenda CUP o comunicazione al palagi per fax 7693 con i seguenti dati : data, nome, cognome, u.m. indicazione, cellulare, verrà contattata per appuntamento 3. PROPOSTA TRATTAMENTO CHIRURGICO se CRL > 25, paziente Rh negativa, mancato consenso alla terapia medica appuntamento per programmazione intervento tel o fax al palagi (7693) con i seguenti dati : data, nome, cognome, U.M. Indicazione, cellulare verrà contattata per appuntamento e ricovero 4. VERIFICA ECOGRAFICA DEL SUCCESSO TERAPIA MEDICA ambulatorio ecografico dedicato con agenda apposita (eco post aborto) 3 posti al giorno 5. ACCETTAZIONE PALAGI PRESSO DIAGNOSI PRENATALE E RICOVERO AL DAY SURGERY (1 posto al giorno) 6. DIMISSIONE A CARICO DEL PERSONALE DI TURNO 7. FOLLOW UP IN CASO DI POLIABORTIVITA' PRESSO AMBULATORIO GRAVIDANZA A RISCHIO 7 / 7