SOGGETTO CHE ESERCITA L ATTIVITÀ. Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale

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1 ALLO SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE DEL COMUNE DI PROTOCOLLO TAURISANO SCIA immediatamente efficacie dal momento di ricezione da parte dell amministrazione competente secondo le modalità di legge Invio telematico ai sensi del DPR 160/2010 perseguito S.C.I.A. per l installazione di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all articolo 110, commi 6 e 7 in esercizi commerciali o pubblici diversi da quelli già in possesso di altre licenze di cui al primo o secondo comma dell art. 86 TULPS o di cui all articolo 88 TULPS ovvero per l installazione in altre aree aperte al pubblico od in circoli privati (Art. 19 della L. n. 241/1990 e s.m.) SOGGETTO CHE ESERCITA L ATTIVITÀ Data di nascita / / Luogo di nascita _ (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.za/Loc/ecc. n. Tel. cell. Fax [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] (altro) C.Fisc P.IVA Denominazione o Ragione Sociale con sede legale nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Posta Elettronica Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, DICHIARA pagina 1 di 7

2 ATTIVITÀ SVOLTA ATTIVITÀ COMMERCIALE / ALTRA TIPOLOGIA Esercizio commerciale o pubblico diverso da quelli di cui all art. 86, comma 1 e 2 TULPS o di cui all art. 88, circoli privati, nonché altre aree aperte al pubblico. Descrizione dell attività (es. commercio, circolo privato, ecc.): Classificazioni ATECO Specificare estremi abilitazione all attività posseduta (DIA SCIA autorizzazione) tipologia n. n. prot. data SOLO PER I CIRCOLI Che l associazione/circolo, costituito in data con atto n registrato a. si trova nelle condizioni: ha le caratteristiche di ente non commerciale e si trova nelle condizioni previste dall art.148, commi 3, 5 e 8 (ex art.111 commi 3, 4-bis e 4-quinquies) del Testo Unico delle Imposte sui Redditi; aderisce alla seguente associazione-ente nazionale con finalità assistenziali riconosciute dal Ministero dell interno;. Il circolo annovera alla data del n. soci come risulta dal verbale di assemblea n del in allegato; UBICAZIONE UNITA LOCALE Esercizio posto nel Comune di Insegna/denominazione dell esercizio Localizzazione: (indirizzo completo via/loc./ecc) n. Riferimenti catastali (eventuali) fg. part. sub. DICHIARA che i locali di esercizio dell attività rispettano le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d`uso dei locali. che gli stessi sono conformi ai criteri di sicurezza e sorvegliabilità di cui all art. 153 del regolamento di esecuzione del T.U.L.P.S. che ha disponibilità dei locali a titolo di proprietà / affitto / o altro, i locali sono di proprietà di ; siti in Taurisano alla Via n. censiti al N.C.E.U. al Foglio p.lla sub. Categoria ne ha disponibilità con contratto registrato il al n., ovvero sottoscritto in data. che l attività sarà svolta nei locali sopra indicati con destinazione d uso, conforme all uso di che trattasi e che è stata rilasciata l agibilità n del. pagina 2 di 7

3 RISPETTO NORMATIVA INQUINAMENTO ACUSTICO L.n. 447/1995 e d.p.r 227/2011 che trattasi di attività a bassa rumorosità come descritta all art. 4, comma 1, del D.P.R. 19 ottobre 2011, n. 227, compresa tra quelle dell elenco Allegato B del medesimo D.P.R., e che nei medesimi locali non verranno utilizzati impianti di diffusione sonora, ovvero non saranno svolte manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali oppure che trattasi di attività a bassa rumorosità come descritta all art. 4, comma 1, del D.P.R. 19 ottobre 2011, n. 227, compresa tra quelle dell elenco Allegato B del medesimo D.P.R., e che nei medesimi locali verranno utilizzati impianti di diffusione sonora, ovvero verranno/potranno essere svolte manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali. Pertanto viene allegata la documentazione prevista dall art. 4 co. 1 del d.p.r 227/2011 SEGNALA L INSTALLAZIONE e/o sostituzione esercizio di n.. APPARECCHI IDONEI AL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 6, del T.U.L.P.S. lett.a) e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti Nulla Osta:..... esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO ELETTROMECCANICI PRIVI DI MONITOR di cui all art. 110 comma 7, lettera a) del T.U.L.P.S. e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti Nulla Osta: esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 7, lettera c) del T.U.L.P.S. e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti Nulla Osta:... esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 7, lettera c) bis del T.U.L.P.S. e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti Nulla Osta:... esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 7, lettera c) ter del T.U.L.P.S. e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti Nulla Osta:... pagina 3 di 7

4 altri di giochi leciti di cui all art. 86, comma 1 del T.U.L.P.S.; giochi delle carte; biliardi a stecca o simili n...; giochi di società (scacchi e simili); calcio balilla o calcio Italia n..; altro (specificare).; NEL CASO DI SOSTITUZIONE i seguenti apparecchi da gioco già installati nell esercizio sono stati rimossi SEGNALA la CESSAZIONE della detenzione e dell uso di tutti gli apparecchi da gioco rientranti nei commi 6 lett. a) e/o comma 7 lett. a), c), c-bis) e c-ter) dell art. 110 o altri giochi di cui all art. 86 TULPS. N.B. Allegare (in originale) le autorizzazioni o dichiarazioni o segnalazioni che hanno permesso l esercizio dell attività. REQUISITI DI PRESENTAZIONE Il sottoscritto dichiara di avere titolo, legittimazione e di possedere i requisiti per la presentazione della presente documentazione e di quella eventualmente allegata; REQUISITI SOGGETTIVI MORALI Il sottoscritto dichiara il possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla vigente normativa / di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli articoli 11 e 92 del TULPS (R.D. 773/31). Si veda anche artt. 11 e ss. del Regolamento TULPS (R.D. 635/1940); DPR 252/1998 art. 2 comma 3: Ognuno dei soggetti che hanno potere di rappresentanza nella società compilerà la sezione Autocertificazione dei requisiti soggettivi morali in allegato al presente modello. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione. Sono soggetti alla dichiarazione antimafia i soggetti indicati all art. 85 del d.lgs. 159/2011 Art. 11- Reg. TULPS: le autorizzazioni di polizia (ndr. leggi SCIA) sono concesse esclusivamente ai fini di polizia e non possono essere invocate per escludere o diminuire la responsabilità civile o penale in cui i concessionari possano essere incorsi nell'esercizio concreto della loro attività DICHIARA ALTRESI che saranno rispettate le disposizioni sul contingentamento e le modalità di installazione degli apparecchi di cui all art. 110 TULPS previste decreto direttoriale AAMS prot. n 2011/30011/giochi/UD del 27 luglio 2011 e dei precedenti decreti direttoriali AAMS (d.d. 27/10/03 e d.d. 18/01/07) relativi al alla disciplina ubicativa di altra tipologia, laddove ancora applicabili; che gli apparecchi il gioco lecito sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del TULPS e relative norme attuative; che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti Nulla Osta di cui all art. 38 della legge 388/2000 e successive modifiche e che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell esercizio e sono a disposizione per il controllo degli organi di vigilanza; che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell art. 14-bis, comma1 del D.P.R. 640/1972 e successive modifiche; pagina 4 di 7

5 di essere a conoscenza che dovrà essere esposta al pubblico la tabella dei giochi proibiti di cui all art. 110, comma 1 e 2 TULPS; Cittadini stranieri Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: e a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n rilasciato da il con validità fino al rilasciato per i seguenti motivi LA PRESENTE SCIA non può essere presentata (ai sensi della LEGGE REGIONALE 13 dicembre 2013, n. 43) per nuove installazioni nel caso di ubicazioni in un raggio non inferiore a cinquecento metri, misurati per la distanza pedonale più breve, da istituti scolastici di qualsiasi grado, luoghi di culto, oratori, impianti sportivi e centri giovanili, centri sociali o altri istituti frequentati principalmente da giovani o strutture residenziali o semiresidenziali operanti in ambito sanitario o socio-assistenziale e, inoltre, strutture ricettive per categorie protette. Il sottoscritto Cognome Nome dichiara di non trovarsi in alcune delle clausole di esclusione di cui alla precitata Legge Regionale. L autorizzazione per l esercizio dell attività di cui alla presente SCIA è concessa per cinque anni e può essere chiesto il rinnovo dopo la scadenza. Per le autorizzazioni esistenti il termine di cinque anni decorre dalla data di entrata in vigore della Legge regionale n. 43. Allegati 1. [ ] fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento di chi sottoscrive il modello 2. [ ] Planimetria quotata dei locali, in scala 1:100, firmata da tecnico abilitato, con le dichiarazioni previste dall art. 19 della L. n. 241/90 ed il rispetto delle disposizioni vigenti in materia di quantità e posizionamento giochi 3. [ ] Certificato di agibilità e destinazione d uso dei locali 4. [ ] Documentazione in materi di acustica 5. [ ] documento comprovante la disponibilità dei locali; 6. [ ] Allegato A quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi 7. [ ] copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari); 8. [ ] Copia nulla osta di distribuzione e nulla osta di messa in esercizio rilasciati A.A.M.S 9. [ ] copia versamento oneri Suap 10. [ ] Se circolo 11. [ ] Copia Statuto Associazione/Circolo 12. [ ] Certificato Affiliazione Circolo 13. [ ] elenco soci alla data della presentazione della SCIA; Firma l interessato Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità) AVVERTENZE:. La presente procedura abilita in via generale alla installazione degli apparecchi per il gioco lecito di cui all art. 110, comma 6, lett. a) e 7 TULPS. Il titolare dell attività installerà gli apparecchi secondo le disposizioni di legge e regolamentari in materia di contingentamento e modalità di ubicazione. Il numero massimo di apparecchi e posizionamento è determinato dai decreti direttoriali AAMS. pagina 5 di 7

6 Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy) IL SOTTOSCRITTO, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003, dichiara di essere stato informato che: i dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno; i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali; ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all art. 7 del d.lgs. n. 196/2003; il titolare del trattamento dati del Comune di Taurisano è il Sig. Sindaco il responsabile del trattamento dati è Dott. Vittorio Preite FIRMA del Legale Rappresentante Taurisano, li ALL. A - Autocertificazione dei requisiti soggettivi morali/antimafia a nome di altri che hanno rappresentanza Soggetto n. 1 Data di nascita / / Luogo di nascita _ (Prov. ) Soggetto n. 2 Data di nascita / / Luogo di nascita _ (Prov. ) Soggetto n. 3 Data di nascita / / Luogo di nascita _ (Prov. ) Soggetto n. 4 Data di nascita / / Luogo di nascita _ (Prov. ) DICHIARANO di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla vigente normativa ACCERTARE, prima della sottoscrizione del presente documento, di essere a conoscenza ed in possesso dei requisiti previsti dalla vigente normativa. Si tratta in generale dell assenza di precedenti penali o di particolari procedimenti penali in corso. Consultare l ufficio per ogni dubbio o richiesta di chiarimento. La sottoscrizione in assenza dei requisiti costituisce reato ed è penalmente pagina 6 di 7

7 perseguita quale falsa dichiarazione in atti. Luogo data L interessato n. 1 L interessato n. 2 L interessato n. 2 L interessato n. 4 Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità) pagina 7 di 7