CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SULLA VITA DI PURO RISCHIO. PreviLloyd Casa

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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SULLA VITA DI PURO RISCHIO PreviLloyd Casa Il presente Fascicolo informativo, contenente a. Nota informativa b. Condizioni di assicurazione c. Glossario d. Documento di polizza deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della polizza di assicurazione Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa Mod. VI008/5 Aggiornato al 01/10/2007

2 INDICE NOTA INFORMATIVA... 3 A. INFORMAZIONI RELATIVE AD ALLIANZ S.p.A Informazioni generali... 3 B. INFORMAZIONI RELATIVE ALLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E ALLE GARANZIE OFFERTE Prestazioni assicurative e garanzie offerte Premi... 4 C. INFORMAZIONI RELATIVE AI COSTI E AL REGIME FISCALE Costi Regime fiscale... 6 D. ALTRE INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO Modalità di perfezionamento del contratto Risoluzione del contratto e sospensione del pagamento dei premi Riscatto e riduzione Diritto di recesso Documentazione da consegnare ad Allianz S.p.A. per la liquidazione delle prestazioni Legge applicabile Lingua in cui è redatto il contratto Reclami Informativa in corso di contratto Comunicazioni del Contraente ad Allianz S.p.A... 8 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE... 9 Art 1. Prestazioni assicurate... 9 Art 2. Rischio di morte... 9 Art 3. Premio... 9 Art 4. Interruzione del pagamento premi Termine di tolleranza - Riattivazione Art 5. Conclusione del contratto - Entrata in vigore dell assicurazione Art 6. Modalità di esercizio del diritto di recesso dal contratto Art 7. Cessione Art 8. Beneficiari Art 9. Pagamenti di Allianz S.p.A. e prescrizione Art 10. Rinvio alle norme di legge Art 11. Tasse e imposte Art 12. Foro competente Art 13. Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato CONDIZIONE PARTICOLARE GLOSSARIO DOCUMENTO DI POLIZZA INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. 196/ PreviLloyd Casa Pagina 2 di 20

3 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. La Nota informativa si articola in 4 sezioni: A. INFORMAZIONI RELATIVE AD ALLIANZ S.p.A. B. INFORMAZIONI RELATIVE ALLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E ALLE GARANZIE OFFERTE C. INFORMAZIONI RELATIVE AL REGIME FISCALE D. ALTRE INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO A. INFORMAZIONI RELATIVE AD ALLIANZ S.p.A. 1. Informazioni generali Il contratto viene stipulato con Allianz S.p.A., di seguito definita Società, la cui forma giuridica è quella di società per azioni, appartenente al Gruppo Allianz SE di Monaco di Baviera, ha sede legale in Italia, in Largo Ugo Irneri 1, Trieste e uffici in - Milano , Corso Italia, 23 - Torino 10121, Via Alfieri, 22 - Trieste 34123, Largo Ugo Irneri, 1 Il recapito telefonico è (numero verde), il sito internet è e l indirizzo di posta elettronica è Allianz S.p.A. è impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con Provvedimento ISVAP del 21 dicembre 2005 n La società di revisione di Allianz S.p.A. è KPMG S.p.A., Via Vittor Pisani, Milano. B. INFORMAZIONI RELATIVE ALLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E ALLE GARANZIE OFFERTE 2. Prestazioni assicurative e garanzie offerte Per questo contratto la durata può essere fissata da un minimo di 1 anno ad un massimo di 30 anni. La prestazione prevista dal contratto è: prestazione in caso di decesso con erogazione di un capitale periodicamente decrescente. Poiché i premi servono esclusivamente alla copertura del rischio di morte, nessuna prestazione è prevista in caso di sopravvivenza dell'assicurato alla scadenza del contratto. PRESTAZIONE IN CASO DI DECESSO: erogazione di un capitale periodicamente decrescente. L'assicurazione qui descritta consiste nell'impegno di Allianz S.p.A., nel caso in cui il decesso dell'assicurato avvenga prima della scadenza contrattuale, a pagare al Beneficiario il capitale assicurato decrescente in modo lineare in base alla periodicità (annua, semestrale, quadrimestrale, trimestrale o mensile) scelta dal Contraente. Questo contratto di assicurazione richiede il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell'assicurato. Per capitali assicurati relativamente bassi e accettando che nei primi 6 mesi (periodo di "carenza") l'efficacia della garanzia risulti limitata, come previsto dalla specifica Condizione Particolare, il contratto potrà essere stipulato senza visita medica, mediante la compilazione di un semplice questionario sanitario. Per la garanzia relativa al decesso dovuto ad infezione H.I.V. (AIDS e patologie correlate) esistono specifiche modalità assuntive, i cui particolari possono essere richiesti al Consulente assicurativo. Per la corretta determinazione del premio è necessario, salvo i casi sopra accennati, l'accertamento dello stato di salute dell'assicurato e delle sue abitudini di vita (professione, sport, ecc.). Le dichiarazioni rese devono essere complete e veritiere per evitare il rischio di successive, legittime, contestazioni di Allianz S.p.A. che possano anche pregiudicare il diritto del Beneficiario ad ottenere il pagamento della prestazione. È pertanto necessario leggere le raccomandazioni e le avvertenze contenute in polizza relative alla compilazione del questionario sanitario. PreviLloyd Casa Pagina 3 di 20

4 Allianz S.p.A. può sospendere l efficacia del contratto entro 60 giorni dalla ricezione della documentazione sanitaria (questionario per assicurazioni vita senza visita medica oppure rapporto di visita medica) qualora questa risulti incompleta o carente, previa comunicazione mediante lettera raccomandata. Tale sospensione può avere una durata massima di 60 giorni, allo scadere dei quali Allianz S.p.A. eserciterà il diritto di recesso. Il rischio di morte è coperto per qualsiasi causa senza limiti territoriali. E escluso dalla garanzia soltanto il decesso causato da: a) dolo del Contraente o del Beneficiario; b) partecipazione attiva dell Assicurato a delitti dolosi; c) partecipazione attiva dell'assicurato a fatti di guerra, salvo che derivi da obblighi verso lo Stato italiano; in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle condizioni stabilite dal competente Ministero; d) incidente di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell'equipaggio; e) suicidio, se avviene nei primi due anni dall'entrata in vigore dell'assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi dodici mesi dall'eventuale riattivazione dell'assicurazione. f) eventi causati da armi nucleari, dalla trasmutazione del nucleo dell atomo e dalle radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche, o esposizione a radiazioni ionizzanti; g) guida di veicoli e natanti a motore per i quali l Assicurato non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore; è tuttavia inclusa la copertura in caso di possesso di patente scaduta da non più di sei mesi. Si ricorda che qualora l'assicurazione in caso di morte venga stipulata dal Contraente sulla vita di un terzo (Assicurato, soggetto diverso dal Contraente) l'art del codice civile prevede che in tal caso vi sia il consenso dell'assicurato, cioè l autorizzazione preventiva dell Assicurato che conferisce al Contraente il potere di assicurare la propria vita. Una volta conferito, l assenso non può essere revocato. Se l assenso è invalido o manca, il contratto è nullo. 3. Premi L'entità del premio dipende dalle garanzie previste dal contratto, nonché dal loro livello; influiscono inoltre la durata dell'assicurazione, l'età e il sesso dell'assicurato, nonché il suo stato di salute e le abitudini di vita (professione, sport, ecc.). Per le polizze a premio annuo il pagamento del premio è limitato nel tempo e corrisponde circa alla metà della durata del contratto; l importo di tale premio rimane uguale per tutta la durata pattuita per il pagamento dei premi. Il premio è pagato - in via anticipata all atto della sottoscrizione del contratto nelle polizze a premio unico; - all'inizio di ogni anno della durata pattuita per il pagamento dei premi, e comunque non oltre la morte dell'assicurato, nelle polizze a premio annuo. I premi annui possono venire corrisposti anche in rate sub-annuali. Il Contraente non può porre a giustificazione del mancato pagamento del premio annuo l'omesso invio da parte di Allianz S.p.A. degli avvisi di scadenza o che lo stesso non abbia provveduto all'incasso del premio presso il suo domicilio. I mezzi di pagamento ammessi dal Lloyd Adriatico sono i seguenti: - assegno bancario o circolare NON TRASFERIBILE intestato a "Allianz S.p.A." o a "<Ragione Sociale/Ditta Individuale> Agente Allianz S.p.A."; - carta di credito e bancomat se accettati dall'agenzia; - bonifico bancario su conto corrente intestato esclusivamente all'agenzia; - reinvestimento da pre-esistente contratto. Allianz S.p.A. non si assume alcuna responsabilità in caso di utilizzo di mezzi di pagamento diversi da quelli previsti. Tabelle illustrative dei premi Gli importi indicati non tengono conto delle valutazioni del rischio attinenti ad esempio alla professione e allo stato di salute dell Assicurato, che possono essere effettuate dall impresa solo dopo che l Assicurato abbia reso le necessarie informazioni e compilato il questionario sanitario (o, nei casi previsti, si sia assoggettato a visita medica). PreviLloyd Casa Pagina 4 di 20

5 PREMIO ANNUO Capitale assicurato rateo mensile Sesso:M Capitale assicurato rateo mensile Sesso: F Età Età ,86 92,81 89,57 96,68 100, ,80 50,78 51,30 55,86 58, ,50 96,37 99,47 114,45 125, ,85 58,87 61,47 69,36 74, ,77 124,11 134,52 161,29 182, ,47 76,42 81,37 93,91 102, ,73 187,40 205,71 251,22 284, ,69 108,21 115,12 134,74 148, ,37 294,65 327,59 400,50 447, ,28 154,23 166,05 198,07 222,37 Capitale assicurato rateo mensile Sesso:M Capitale assicurato rateo mensile Sesso: F Età Età ,72 160,61 154,14 168,36 176, ,61 76,56 77,60 86,71 92, ,99 167,75 173,94 203,90 226, ,70 92,74 97,94 113,72 124, ,54 223,23 244,03 297,57 339, ,94 127,85 137,75 162,81 180, ,46 349,81 386,42 477,44 544, ,38 191,42 205,25 244,47 272, ,73 564,29 630,18 775,99 870, ,56 283,46 307,09 371,14 419,75 Capitale assicurato rateo mensile Sesso:M Capitale assicurato rateo mensile Sesso: F Età Età ,44 296,22 283,28 311,73 328, ,22 128,12 130,20 148,42 160, ,99 310,49 322,87 382,79 427, ,40 160,49 170,87 202,44 223, ,09 421,45 463,07 570,14 653, ,89 230,69 250,50 300,63 335, ,92 674,61 747,84 929, , ,75 357,85 385,49 463,94 519, , , , , , ,11 541,91 589,18 717,29 814,49 PREMIO UNICO Capitale assicurato rateo mensile Sesso:M Capitale assicurato rateo mensile Sesso: F Età Età ,42 346,71 501,00 643,64 813, ,07 163,90 249,82 321,36 407, ,73 362,27 566,05 784, , ,78 199,16 316,74 428,33 561, ,19 482,82 795, , , ,36 275,58 447,55 622,34 832, ,09 757, , , , ,12 413,77 668,66 943, , , , , , , ,23 613, , , ,99 Capitale assicurato rateo mensile Sesso:M Capitale assicurato rateo mensile Sesso: F Età Età ,35 641,92 925, , , ,64 276,30 423,14 566,23 737, ,96 673, , , , ,07 346,82 556,98 780, , ,88 914, , , , ,22 499,66 818, , , , , , , , ,74 776, , , , , , , , , , , , , ,47 Capitale assicurato rateo mensile Sesso:M Capitale assicurato rateo mensile Sesso: F Età Età , , , , , ,77 501,11 769, , , , , , , , ,63 642, , , , , , , , , ,94 947, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,44 C. INFORMAZIONI RELATIVE AI COSTI E AL REGIME FISCALE 4. Costi Si evidenziano di seguito i diritti di emissione del contratto, riportati anche in polizza: tipologia di premio diritti di emissione premio annuo 15 euro premio unico 1,5 euro PreviLloyd Casa Pagina 5 di 20

6 5. Regime fiscale I premi versati per la presente polizza di puro rischio danno diritto al Contraente/Contribuente ad una detrazione annuale d'imposta ai fini dell'irpef, alle condizioni e nei limiti dell'importo di detraibilità fissati dalla legge. In virtù della riduzione di imposta della quale il Contraente viene così a beneficiare, il costo effettivo dell'assicurazione risulta inferiore al premio versato. Le somme assicurate corrisposte in caso di morte dell'assicurato sono esenti dall'irpef e non concorrono alla formazione dell'asse ereditario. Il Contraente potrà comunque richiedere al consulente assicurativo tutti i chiarimenti in merito o avvalersi di idonea assistenza professionale. D. ALTRE INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO 6. Modalità di perfezionamento del contratto Il contratto si considera concluso, a condizione che sia stato pagato il premio, nel momento in cui il documento di polizza, firmato da Allianz S.p.A., viene sottoscritto dal Contraente e dall Assicurato (se persona diversa dal Contraente). L assicurazione entra in vigore dalle ore 24 del giorno della conclusione del contratto. Qualora la polizza preveda una data di decorrenza successiva, l assicurazione non può entrare in vigore prima delle ore 24 del giorno previsto. 7. Risoluzione del contratto e sospensione del pagamento dei premi Il Contraente ha facoltà di risolvere il contratto interrompendo il pagamento dei premi annui. Per il pagamento delle rate di premio è prevista una tolleranza di 30 giorni in cui il rischio è coperto. Qualora la rata di premio non venga pagata entro i 30 giorni successivi a ciascuna scadenza, la garanzia assicurativa decade. Il Contraente ha comunque facoltà entro 6 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non versata di richiedere il ripristino della piena efficacia del contratto, versando gli importi arretrati aumentati degli interessi legali (riattivazione); trascorsi i 6 mesi e comunque non oltre i 24 mesi tale facoltà può essere esercitata solo dietro espressa domanda e accettazione scritta da parte di Allianz S.p.A. che può richiedere nuovi accertamenti sanitari e decidere la riattivazione tenendo conto del loro esito. 8. Riscatto e riduzione Nel caso di interruzione del pagamento dei premi la garanzia assicurativa decade e non sono previsti né valori di riduzione del capitale assicurato né valori di riscatto. 9. Diritto di recesso Il Contraente ed Allianz S.p.A. hanno diritto di recedere dal contratto entro 60 giorni dal momento in cui il Contraente è informato che il contratto stesso è stato concluso. Tale informazione si considera recepita con la sottoscrizione della polizza. Il recesso del Contraente deve essere esercitato mediante lettera raccomandata contenente gli elementi identificativi del contratto indirizzata a: Allianz S.p.A. Ufficio Vita - Largo Ugo Irneri 1, Trieste, indicando preferibilmente le coordinate bancarie ove effettuare il rimborso del premio (denominazione della banca, indirizzo, codici IBAN, intestatario del conto e suo indirizzo). Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso Allianz S.p.A., dietro consegna dell'originale di polizza e delle eventuali appendici di variazione contrattuale, rimborsa al Contraente il premio corrispostogli al netto delle eventuali imposte, dei diritti di emissione, come indicato al punto 4 della presente Nota informativa e della parte relativa al rischio morte durante il quale il contratto ha avuto effetto. Il recesso ha l effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno di spedizione della lettera raccomandata, quale risultante dal timbro postale di invio della stessa. Allianz S.p.A. può sospendere l efficacia del contratto entro 60 giorni dalla ricezione della documentazione sanitaria (questionario per assicurazioni vita senza visita medica oppure rapporto di visita medica) qualora PreviLloyd Casa Pagina 6 di 20

7 questa risulti incompleta o carente, previa comunicazione mediante lettera raccomandata. Tale sospensione può avere una durata massima di 60 giorni allo scadere dei quali Allianz S.p.A. eserciterà il diritto di recesso. 10. Documentazione da consegnare ad Allianz S.p.A. per la liquidazione delle prestazioni I pagamenti dovuti a seguito della morte dell'assicurato vengono effettuati da Allianz S.p.A. entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione prevista dall'art. 9 delle Condizioni di assicurazione. Il codice civile (art. 2952) dispone che i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si estinguono dopo un anno da quando si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda (prescrizione). 11. Legge applicabile Al contratto si applica la legge italiana. Si ricorda in particolare: Non pignorabilità e non sequestrabilità dei capitali assicurati Le somme dovute da Allianz S.p.A. in dipendenza di contratti di assicurazione sulla vita non possono essere assoggettate ad azioni esecutive (pignoramenti) né ad azioni cautelari (sequestri) (art. 1923, comma 1 del codice civile). Sono salve, rispetto ai premi pagati, le disposizioni relative alla revocazione degli atti compiuti in pregiudizio dei creditori e quelle relative alla collazione, all'imputazione e alla riduzione delle donazioni (art. 1923, comma 2 del codice civile). Diritto proprio del Beneficiario Il Beneficiario, per effetto della designazione, acquista un diritto proprio ed autonomo sulle prestazioni assicurate (art del codice civile). Le prestazioni sono dovute soltanto al Beneficiario designato. Né gli eredi dell'assicurato, né quelli del Contraente (se diverso dall'assicurato), se non designati quali Beneficiari, hanno alcun diritto sulle prestazioni assicurate, e tale importo non rientra nell'asse ereditario. Revoca del Beneficiario Il Contraente designa il Beneficiario; lo stesso può modificare le sue intenzioni originarie attraverso l istituto della revoca del beneficio, regolamentato dall art.1921 del codice civile. L esercizio di questo diritto è implicito in ogni nuova designazione. La revoca del beneficio è un atto che può essere compiuto solo dal Contraente. Nel caso di decesso del Contraente, tale diritto non si trasmette ai suoi eredi. Il Contraente può revocare il beneficio anche con una disposizione testamentaria. 12. Lingua in cui è redatto il contratto Il contratto e ogni documento ad esso allegato vengono redatti in lingua italiana. 13. Reclami Allianz S.p.A. intende assicurare ai propri clienti assistenza e servizi di elevata qualità. Ricordiamo che per qualsiasi informazione è possibile rivolgersi al Numero Verde Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a Allianz S.p.A., Servizio Clienti Pronto Allianz, Corso Italia 23, Milano, fax o mediante accesso al sito internet ed utilizzo della funzione "Contattaci/Reclami". Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all'isvap, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, telefono , corredando l'esposto della documentazione relativa al reclamo trattato da Allianz S.p.A. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 14. Informativa in corso di contratto Al Contraente verrà tempestivamente inviata comunicazione delle eventuali variazioni intervenute rispetto alle informazioni contenute nella presente Nota informativa, anche per effetto di modifiche alla normativa successive alla conclusione del contratto. PreviLloyd Casa Pagina 7 di 20

8 15. Comunicazioni del Contraente ad Allianz S.p.A. Si ricorda che l art 1926 del codice civile prescrive che in caso di cambiamenti di professione o di attività dell Assicurato questi deve darne tempestivamente notizia all assicuratore. L aggravamento del rischio può comportare l applicazione di un premio più elevato o una riduzione della somma assicurata o la cessazione degli effetti del contratto. Allianz S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. I rappresentanti legali Alessandro Scarfò Elisabetta Petrucci PreviLloyd Casa Pagina 8 di 20

9 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE PreviLloyd Casa (tariffe 12 e 12U) Art 1. Prestazioni assicurate In caso di morte dell Assicurato prima della scadenza contrattuale, Allianz S.p.A. garantisce, ai Beneficiari designati, il pagamento immediato del capitale assicurato. Detto capitale, stabilito alla stipula del contratto, decresce di 1/(n x m) (ove n è la durata dell assicurazione e m la periodicità di decrescenza del capitale scelta dal Contraente, con m=1 se periodicità annuale, m=2 se periodicità semestrale, m=3 se periodicità quadrimestrale, m=4 se periodicità trimestrale ed m=12 se periodicità mensile), fino ad annullarsi al termine del contratto, come maggiormente evidenziato dalla seguente formula: C h 1 = C C ( h 1) n m ove C è il capitale stabilito alla stipula del contratto, C h è il capitale caso morte nell h-esimo periodo di assicurazione (h=1,2,3,, n x m). In caso di sopravvivenza dell Assicurato alla data di scadenza del contratto di assicurazione questo si intenderà estinto ed i premi pagati resteranno acquisiti da Allianz S.p.A.. Art 2. Rischio di morte Il rischio di morte - salvo le limitazioni previste dalla eventuale Condizione Particolare Carenza per assicurazioni senza visita medica - è coperto qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali. E escluso dalla garanzia soltanto il decesso causato da: a) dolo del Contraente o del Beneficiario; b) partecipazione attiva dell Assicurato a delitti dolosi; c) partecipazione attiva dell'assicurato a fatti di guerra, salvo che derivi da obblighi verso lo Stato italiano; in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle condizioni stabilite dal competente Ministero; d) incidente di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell'equipaggio; e) suicidio, se avviene nei primi due anni dall'entrata in vigore dell'assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi dodici mesi dall'eventuale riattivazione dell'assicurazione; f) eventi causati da armi nucleari, dalla trasmutazione del nucleo dell atomo e dalle radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche, o esposizione a radiazioni ionizzanti; g) guida di veicoli e natanti a motore per i quali l Assicurato non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore; è tuttavia inclusa la copertura in caso di possesso di patente scaduta da non più di sei mesi. In questi casi, ad eccezione di quello indicato alla lettera a), per il quale non è prevista alcuna prestazione, Allianz S.p.A. corrisponde la riserva matematica pura calcolata al momento del decesso. Art 3. Premio Il premio unico è pagato in via anticipata all atto di sottoscrizione del contratto. Il premio annuo, frazionabile in rate semestrali, quadrimestrali, trimestrali o mensili, è costante per tutta la durata pattuita per il pagamento dei premi, circa la metà della durata contrattuale. Esso è dovuto per l intero periodo limitato di pagamento dei premi, ma non oltre la data di decesso dell Assicurato; oltre tale data non sono dovute neanche le eventuali rate di premio annuo ancora da corrispondere. Le rate di premio debbono essere pagate alle scadenze pattuite contro ricevuta emessa da Allianz S.p.A., presso l'agenzia cui è assegnata la polizza. I mezzi di pagamento ammessi da Allianz S.p.A. sono i seguenti: - assegno bancario o circolare NON TRASFERIBILE intestato a "Allianz S.p.A." o "<Ragione Sociale/Ditta Individuale> Agente Allianz S.p.A."; - carta di credito e bancomat se accettati dall'agenzia; - bonifico bancario su conto corrente intestato esclusivamente all'agenzia; - reinvestimento da pre-esistente contratto. PreviLloyd Casa Pagina 9 di 20

10 Allianz S.p.A. non si assume alcuna responsabilità in caso di utilizzo di mezzi di pagamento diversi da quelli previsti. Art 4. Interruzione del pagamento premi Termine di tolleranza - Riattivazione Qualora il Contraente interrompa il pagamento dei premi annui nel corso della durata del contratto, trascorsi 30 giorni di tolleranza dalla scadenza della prima rata non pagata in cui il rischio è coperto, il contratto verrà estinto, qualunque sia il numero dei premi annui corrisposti, con eventuali frazioni, ed i premi versati resteranno acquisiti da Allianz S.p.A., senza diritto a capitale ridotto od a valore di riscatto. Il Contraente non può opporre a giustificazione del mancato pagamento del premio, l'omesso invio da parte di Allianz S.p.A. degli avvisi di scadenza o che lo stesso non abbia provveduto all'incasso del premio presso il suo domicilio. Entro sei mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, il Contraente ha comunque diritto di riattivare l'assicurazione pagando le rate di premio arretrate aumentate degli interessi legali. Trascorsi sei mesi dalla predetta scadenza, la riattivazione può avvenire invece solo dietro espressa domanda del Contraente e accettazione scritta di Allianz S.p.A., che può richiedere nuovi accertamenti sanitari e decidere circa la riattivazione tenendo conto del loro esito. In ogni caso di riattivazione, l'assicurazione entra nuovamente in vigore, per l'intero suo valore, alle ore 24 del giorno del pagamento dell'importo dovuto. Trascorsi 24 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, l'assicurazione non può più essere riattivata. Art 5. Conclusione del contratto - Entrata in vigore dell assicurazione Il contratto si considera concluso, a condizione che sia stato pagato il premio, nel momento in cui il documento di polizza, firmato da Allianz S.p.A., viene sottoscritto dal Contraente e dall Assicurato (se persona diversa dal Contraente). L assicurazione entra in vigore dalle ore 24 del giorno della conclusione del contratto. Qualora la polizza preveda una data di decorrenza successiva, l assicurazione non può entrare in vigore prima delle ore 24 del giorno previsto. Art 6. Modalità di esercizio del diritto di recesso dal contratto Il Contraente ed Allianz S.p.A. hanno diritto di recedere dal contratto entro 60 giorni dal momento in cui il Contraente è informato che il contratto stesso è stato concluso. Il recesso del Contraente deve essere esercitato mediante lettera raccomandata contenente gli elementi identificativi del contratto indirizzata a: Allianz S.p.A. Ufficio Vita - Largo Ugo Irneri 1, Trieste, indicando preferibilmente le coordinate bancarie ove effettuare il rimborso del premio (denominazione della banca, indirizzo, codice IBAN, intestatario del conto e suo indirizzo). Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso Allianz S.p.A., dietro consegna dell'originale di polizza e delle eventuali appendici di variazione contrattuale, rimborsa al Contraente il premio corrispostogli al netto delle eventuali imposte, dei diritti indicati nel contratto e della parte relativa al rischio morte durante il quale il contratto ha avuto effetto. Il recesso ha l effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno di spedizione della lettera raccomandata, quale risultante dal timbro postale di invio della stessa. Allianz S.p.A. può sospendere l efficacia del contratto entro 60 giorni dalla ricezione della documentazione sanitaria (questionario per assicurazioni vita senza visita medica oppure rapporto di visita medica) qualora questa risulti incompleta o carente, previa comunicazione mediante lettera raccomandata. Tale sospensione può avere una durata massima di 60 giorni allo scadere dei quali Allianz S.p.A. eserciterà il diritto di recesso. Art 7. Cessione Il Contraente può cedere ad altri il contratto previa accettazione da parte di Allianz S.p.A.. Tale atto diventa efficace solo quando Allianz S.p.A. registri la variazione con emissione di apposita appendice. PreviLloyd Casa Pagina 10 di 20

11 Art 8. Beneficiari Il Contraente designa i Beneficiari e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione. La designazione di beneficio e le sue eventuali revoche o modifiche devono essere comunicate per iscritto ad Allianz S.p.A. o fatte per testamento. La designazione dei Beneficiari non può essere revocata o modificata nei seguenti casi (art del codice civile): - dopo che il Contraente ed i Beneficiari abbiano dichiarato per iscritto ad Allianz S.p.A., rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l'accettazione del beneficio; - dopo la morte del Contraente (se persona fisica); - dopo che, verificatosi l evento previsto per la liquidazione delle prestazioni, i Beneficiari abbiano comunicato per iscritto ad Allianz S.p.A. di volersi avvalere del beneficio. In tali casi le operazioni di pegno o vincolo di polizza richiedono l'assenso scritto dei Beneficiari. Art 9. Pagamenti di Allianz S.p.A. e prescrizione Per tutti i pagamenti effettuati da Allianz S.p.A. dovranno essere preventivamente consegnati tutti i documenti necessari a verificare l obbligo di pagamento e ad individuare gli aventi diritto. La documentazione da consegnare è la seguente: - richiesta di liquidazione firmata da ciascun Beneficiario (formulata preferibilmente sul modulo disponibile presso la rete di vendita di Allianz S.p.A., per essere facilitati nel fornire in modo completo tutte le informazioni necessarie) con una copia di un valido documento di identificazione di ciascuno di essi; - certificato di morte dell Assicurato; - dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (il cui testo è disponibile presso la rete di vendita di Allianz S.p.A.) che indichi, nel caso in cui non siano specificate le generalità complete dei Beneficiari ma vi sia solo una designazione generica: - le generalità complete di tutti gli eredi (per diritto proprio o in base all'art.1412 codice civile nell'ipotesi di eredi legittimi premorti all'assicurato), ancorché rinunciatari; - se esistono eredi incapaci (minori, interdetti, ecc.), le generalità complete dei tutori degli stessi nominati dal Giudice Tutelare; e che in ogni caso attesti: - per le successioni testamentarie, che il testamento esibito è l'ultimo, che è ritenuto valido ed efficace e che non vi sono opposizioni; - per le successioni legittime, la mancanza di qualsiasi disposizione testamentaria; - copia dell'eventuale testamento valido ed efficace, cioè pubblicato ai sensi dell'art. 620 codice civile e senza opposizioni per verificare che i beneficiari della polizza vita non siano stati modificati (artt e 1921 codice civile); - in caso di eredi incapaci (minori, interdetti, ecc.), copia della autorizzazione all'incasso del Giudice Tutelare; - in caso di premorienza di un Beneficiario designato, la liquidazione, in base all'art codice civile, verrà fatta secondo le norme sul diritto successorio. In tale evenienza, dopo la segnalazione, verrà precisata l ulteriore documentazione da produrre; - relazione del medico curante dell Assicurato (medico di famiglia), redatta su un apposito modulo trasmesso dalla Sede o dalla rete di vendita di Allianz S.p.A.; - in caso di ricovero, copia di tutte le cartelle cliniche, complete di anamnesi ed autenticate dalla Direzione Sanitaria; - in caso di morte violenta, copia degli atti legali completi (Autorità Giudiziaria / Polizia Giudiziaria) comprensivi dell eventuale referto autoptico. Le somme dovute da Allianz S.p.A. saranno liquidate mediante accredito su conto corrente bancario comunicato dall avente diritto (nel qual caso si dovranno fornire i necessari dati bancari: denominazione della banca, indirizzo, codice IBAN, intestatario del conto e suo indirizzo). In alternativa, il pagamento potrà essere richiesto a mezzo assegno non trasferibile emesso dalla Sede a favore dell avente diritto ed inviato presso l indirizzo comunicato da quest ultimo (assegno per traenza). In ogni caso, verificata la sussistenza dell obbligo di pagamento, Allianz S.p.A. mette a disposizione la somma dovuta entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione completa. Decorso tale termine, e a partire dal medesimo, sono dovuti gli interessi legali a favore degli aventi diritto. PreviLloyd Casa Pagina 11 di 20

12 Si ricorda che il codice civile (art. 2952) dispone che i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si estinguono in un anno da quando si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda (prescrizione). Art 10. Rinvio alle norme di legge L assicurazione sulla vita è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è regolato dal contratto valgono le norme di legge. Art 11. Tasse e imposte Tasse e imposte relative al contratto sono a carico del Contraente o dei Beneficiari aventi diritto. Art 12. Foro competente Per le controversie relative al presente contratto, è competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o di domicilio del Contraente, dell Assicurato o del Beneficiario parte in causa. Art 13. Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato Le dichiarazioni del Contraente e dell'assicurato devono essere esatte e complete. In caso di dichiarazioni inesatte e reticenti relative a circostanze tali che Allianz S.p.A. non avrebbe dato il suo consenso, o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, Allianz S.p.A. stessa: a) quando esiste malafede o colpa grave, ha diritto: di rifiutare, in caso di sinistro e in ogni tempo, qualsiasi pagamento; di contestare la validità del contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l'inesattezza della dichiarazione o la reticenza; b) quando non esiste malafede o colpa grave, ha diritto: di ridurre, in caso di sinistro, le somme assicurate in relazione al maggior rischio accertato; di recedere dal contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l'inesattezza della dichiarazione o la reticenza. Allianz S.p.A. rinuncia a tali diritti trascorsi sei mesi dall'entrata in vigore dell'assicurazione o della sua riattivazione, salvo il caso che la verità sia stata alterata o taciuta in malafede. L'inesatta indicazione dell'età e del sesso dell'assicurato comporta in ogni caso la rettifica, delle somme dovute. Il Contraente, inoltre, deve fornire ad Allianz S.p.A. tutti i dati necessari per ottemperare alla normativa riguardante l identificazione della clientela. PreviLloyd Casa Pagina 12 di 20

13 CONDIZIONE PARTICOLARE (valida solo se espressamente richiamata in polizza) Carenza per assicurazioni senza visita medica Premesso che l'assicurato può richiedere che gli venga accordata la piena copertura assicurativa senza periodo di carenza, purché si sottoponga a visita medica accettando le modalità e gli eventuali oneri che ne dovessero derivare, il presente contratto viene assunto senza visita medica e pertanto rimane convenuto che, qualora il decesso dell'assicurato avvenga entro i primi sei mesi dalla conclusione del contratto ed il pagamento dei premi sia in regola, Allianz S.p.A. corrisponderà - in luogo della prestazione assicurata - una somma pari all'ammontare dei premi versati, al netto dei soli diritti indicati in contratto. Qualora il contratto fosse emesso in sostituzione di uno o più precedenti contratti - espressamente richiamati nel testo della polizza - l'applicazione della suddetta limitazione avverrà tenendo conto delle rispettive date di conclusione dei contratti. Allianz S.p.A. non applicherà entro i primi sei mesi dalla conclusione del contratto la limitazione sopraindicata e pertanto la somma da esso dovuta sarà pari all'intera prestazione assicurata, qualora il decesso sia conseguenza diretta ed esclusiva: a) di una delle seguenti malattie infettive acute sopravvenute dopo l'entrata in vigore del contratto: tifo, paratifo, tetano, difterite, scarlattina, morbillo, poliomielite anteriore acuta, meningite cerebrospinale, polmonite, encefalite epidemica, carbonchio, febbri puerperali, tifo esantematico, epatite virale A e B, leptospirosi ittero-emorragica, colera, brucellosi, dissenteria bacillare, febbre gialla, febbre Q, salmonellosi, botulismo, mononucleosi infettiva, parotite epidemica, peste, rabbia, pertosse, rosolia, vaccinia generalizzata, encefalite postvaccinica; b) di shock anafilattico sopravvenuto dopo l'entrata in vigore del contratto; c) di infortunio avvenuto dopo l'entrata in vigore del contratto, intendendo per infortunio (fermo quanto disposto all'art. 2 delle presenti Condizioni) l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca all Assicurato lesioni corporali obiettivamente constatabili, che abbiano come conseguenza diretta ed esclusiva la sua morte, purché questa, quando non sia immediata avvenga entro sei mesi dall infortunio e la causa del decesso sia provata anatomopatologicamente. Qualora il decesso dell'assicurato avvenga entro i primi cinque anni dalla conclusione del contratto e sia dovuto alla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra patologia ad essa collegata, in luogo della prestazione assicurata verrà corrisposta una somma pari all'ammontare dei premi versati, al netto dei soli diritti indicati in contratto. Anche per questa limitazione si applica quanto stabilito nel precedente secondo comma qualora il contratto fosse emesso in sostituzione di uno o più precedenti contratti. PreviLloyd Casa Pagina 13 di 20

14 GLOSSARIO ASSICURATO: persona fisica sulla cui vita è stipulato il contratto. BENEFICIARIO: soggetto al quale spetta la somma assicurata. CONTRAENTE: soggetto che stipula il contratto con Allianz S.p.A. e che versa i premi; è titolare a tutti gli effetti del contratto. DECORRENZA: data a partire dalla quale, essendo stato pagato il primo premio, il contratto inizia a produrre i suoi effetti. DURATA CONTRATTUALE: arco di tempo durante il quale sono operanti le garanzie assicurative: è quindi il periodo che intercorre fra la data di decorrenza e quella di scadenza del contratto. ETÀ COMPUTABILE: età in anni interi, determinata trascurando le frazioni d'anno fino a sei mesi ed arrotondando ad un anno intero le frazioni d'anno superiori a sei mesi. ISVAP: Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo. PREMIO: importo che il Contraente versa ad Allianz S.p.A. per ottenere le prestazioni previste dal contratto. PreviLloyd Casa Pagina 14 di 20

15 Contratto Vita n. La forma documentale del contratto n.ro e' composta da: 1) polizza n.ro (e' il presente documento) 2) quietanza n.ro, comprovante il versamento del premio, rilasciata in unico originale prenumerato, protetto dalle contraffazioni. I diritti derivanti dal Contratto potranno essere esercitati solo a fronte della presentazione della presente polizza e di tutte le quietanze comprovanti i versamenti effettuati. previlloyd CASA TEMPORANEA PER IL CASO DI MORTE A PREMIO ANNUO COSTANTE LIMITATO E CAPITALE DECRESCENTE (Tariffa 12) DURATA ASSICURAZIONE: anni DATA DECORRENZA: / / DURATA PAGAMENTO PREMI: anni ASSICURATO SIG. nato il / /, di cittadinanza Italiana, residente a, in VIA, Prov., C.A.P., C.F., comune o stato estero di nascita CONTRAENTE SIG. nato il / /, di cittadinanza Italiana, residente a, in VIA, Prov., C.A.P., C.F. BENEFICIARI Per il caso di decesso dell'assicurato: gli eredi legittimi e testamentari dell'assicurato PRESTAZIONI ASSICURATIVE CAPITALE INIZIALE da pagare in caso di decesso: Euro # # Il capitale decresce annualmente di Euro # # Vale la Condizione Particolare: carenza per assicurazioni senza visita medica. PREMIO Il premio viene pagato in rate annuali, ciascuna di Euro # # (di cui diritti Euro 15,00), da versare ogni, la prima volta il / /, l ultima volta il / /. Caricamenti: % del premio netto di Euro AGENZIA DOCUMENTO DI POLIZZA PreviLloyd Casa Pagina 15 di 20

16 Contratto Vita n. MEZZI DI PAGAMENTO VINCOLANTI PER LA VALIDITA' DEL CONTRATTO Il contratto non sara' concluso, e la Compagnia sara' sollevata da ogni responsabilita' che ne deriva, nel caso di utilizzo di un mezzo di pagamento che non rientri tra quelli di seguito previsti: - assegno bancario o circolare NON TRASFERIBILE intestato a "Allianz S.p.A." o "<Ragione Sociale/Ditta Individuale> Agente Allianz S.p.A."; - carta di credito e bancomat se accettati dall'agenzia; - bonifico bancario su conto corrente intestato esclusivamente all'agenzia; - reinvestimento del capitale che deriva da un contratto Vita preesistente. "Attenzione: nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati all'impresa, ovvero all'agente nella sua qualita' di intermediario dell'impresa, la prova dell'avvenuto pagamento del premio alla Compagnia e' rappresentata dalla indicazione dell'importo pagato e dalla apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente polizza". Il sottoscritto Contraente DICHIARA: * di essere a conoscenza del suo diritto di recedere dal contratto, come specificato nelle Condizioni di assicurazione e nella Nota informativa; * di essere responsabile della veridicita' e correttezza dei dati e delle informazioni indicate nella presente polizza e di impegnarsi a fornire alla Compagnia tutte le informazioni che si rendessero necessarie (in particolare ai sensi della legge n. 197/91); ACCETTA fin d'ora che il contratto sia regolato dalle norme riportate nel presente documento e dalle Condizioni di assicurazione medesime contenute nel fascicolo informativo citato in calce; PRENDE ATTO: * che i diritti derivanti dal Contratto potranno essere esercitati solo a fronte della presentazione della presente polizza e di tutte le quietanze comprovanti i versamenti effettuati; * che i mezzi di pagamento consentiti e vincolanti per la validita' del contratto sono quelli esposti nella specifica sezione soprariportata e che Allianz S.p.A. declina ogni responsabilita' per rimesse effettuate in maniera difforme. * che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; * che prima della sottoscrizione del questionario sanitario, il soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario stesso; * che anche nei casi non espressamente previsti dall'impresa, l'assicurato puo' chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l'effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Luogo e data di sottoscrizione Firma del Contraente* Firma dell'assicurato* (se diverso dal Contraente) PreviLloyd Casa Pagina 16 di 20

17 Contratto Vita n. Il sottoscritto Contraente dichiara inoltre di approvare specificamente ai sensi dell'art del Codice Civile: 1. l'articolo delle Condizioni di assicurazione intitolato "Diritto di recesso dal contratto" relativamente al recesso di Allianz S.p.A. e alla sospensione del contratto; 2 la Condizione Particolare "Carenza per assicurazioni senza visita medica". FIRMA DEL CONTRAENTE* - Il sottoscritto Contraente/Assicurato dichiara infine: DI AVER RICEVUTO COPIA DEL FASCICOLO INFORMATIVO CITATO IN CALCE PREVISTO DALLE DISPOSIZIONI NORMATIVE VIGENTI. FIRMA DEL CONTRAENTE* *In caso di minorenni o incapaci va specificato che la firma e' apposta in qualita di esercente la potesta' o di tutore Il premio lordo di perfezionamento pari a Euro # riscosso il / / # e' stato Data di emissione documento Firma dell'agente di // Firma dell'incaricato alla riscossione Fascicolo informativo su allegato mod. VI008/5. PreviLloyd Casa Pagina 17 di 20

18 Contratto Vita n. SCHEDA IDENTIFICAZIONE CLIENTELA (Legge n. 197) Non cointestata DATI CONTRAENTE Cognome:.. Nome:.. Sesso:. nato il / /, Comune (o stato estero) di nascita: Comune di residenza:, Prov.:, C.A.P.: Indirizzo completo: Codice Fiscale:, Cittadinanza (stato): Nazionalita' (stato): Documento identificativo: Numero del documento:, Data del rilascio: / / Autorita' e localita' del rilascio: Attivita' economica: Gruppo/Ramo: AGENZIA Cognome e nome del rilevatore : Data inoltro : / / FIRMA DEL RILEVATORE FIRMA DELL'AGENTE PreviLloyd Casa Pagina 18 di 20

19 INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, di seguito Codice Trattamento dei dati personali per finalita' assicurative (1) Per fornire i nostri servizi e/o i prodotti assicurativi, Allianz S.p.A., di seguito denominata Societa', titolare del trattamento, deve trattare i Suoi dati personali per finalita' assicurative. Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati comuni, sensibili (2) e giudiziari (3) necessari per la fornitura dei suddetti servizi e/o prodotti assicurativi. Per le finalita' sopra indicate ed in relazione al rapporto intercorrente tra Lei e la nostra Societa', i dati possono o debbono essere comunicati ad altri soggetti appartenenti al settore assicurativo o correlati con funzione meramente organizzativa o aventi natura pubblica che operano, in Italia o all'estero, anche come autonomi titolari, soggetti tutti cosi' costituenti la c.d. catena assicurativa (4). Il consenso riguarda, pertanto, oltre alle nostre comunicazioni e trasferimenti, anche i trattamenti, le comunicazioni e i trasferimenti all'interno della catena assicurativa effettuati dai predetti soggetti. Senza i Suoi dati, non potremmo fornire, in tutto o in parte, i servizi e/o prodotti assicurativi citati. Trattamento dei dati personali per ricerche di mercato e/o finalita' promozionali Il consenso per i trattamenti di seguito descritti e' facoltativo ed il Suo eventuale rifiuto non produrra' alcun effetto circa la fornitura dei suddetti servizi e/o prodotti assicurativi. Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati effettuato da noi o, per nostro conto, da societa' specializzate, per rilevare la qualita' dei servizi o i bisogni della clientela, per effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche, e per svolgere attivita' promozionali di servizi e/o prodotti di Allianz S.p.A. Divisione Allianz Lloyd Adriatico. Per le medesime finalita', i dati possono essere comunicati ad altri soggetti che operano, in Italia o all'estero, anche come autonomi titolari. Il consenso riguarda pertanto, oltre alle nostre comunicazioni e trasferimenti, anche i trattamenti, le comunicazioni ed i trasferimenti effettuati da tali soggetti. I dati possono essere comunicati a: societa' del gruppo a cui appartiene la nostra Società (controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi di legge); societa' specializzate per informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato, per indagini sulla qualita' dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti; assicuratori, coassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche, societa' di gestione del risparmio, SIM. Modalita' di uso dei dati personali I dati sono trattati (5) con modalita', anche informatiche e telematiche, necessarie per fornire i predetti servizi e/o prodotti assicurativi, ovvero, qualora vi abbia acconsentito, per ricerche di mercato, indagini statistiche e attivita' promozionali; sono utilizzate le medesime modalita' anche quando i dati vengono comunicati, in Italia o all'estero, per i suddetti fini ai soggetti gia' indicati nella presente informativa, i quali sono impegnati a trattarli usando solo modalita' e procedure necessarie per le finalita' indicate nella presente informativa e conformi alla normativa. Nella nostra Societa', i dati sono trattati da tutti i dipendenti e collaboratori nell'ambito delle rispettive funzioni e in conformita' delle istruzioni ricevute, soltanto per il conseguimento delle finalita' indicate nella presente informativa; lo stesso avviene presso i soggetti gia' indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Per talune attivita' utilizziamo soggetti di nostra fiducia, operanti anche all'estero, che svolgono per noi compiti di natura tecnica od organizzativa (6); lo stesso fanno anche i soggetti a cui i dati vengono comunicati. Il consenso sopra richiesto comprende anche le modalita', procedure, comunicazioni e trasferimenti qui indicati. Diritti dell'interessato (artt. 7 e 10 del Codice) Lei ha il diritto di conoscere, quali sono i Suoi dati presso la nostra Societa' o presso i soggetti sopra indicati a cui li comunichiamo, e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento (7). Per l'esercizio dei Suoi diritti Lei puo' rivolgersi ad Allianz S.p.A. Divisione Allianz Lloyd Adriatico, Largo Ugo Irneri 1, Trieste ( PreviLloyd Casa Pagina 19 di 20

20 L'elenco completo e aggiornato dei soggetti ai quali i dati sono comunicati, inclusi i soggetti che operano quali titolari di un proprio trattamento, l'elenco dei responsabili del trattamento e l'elenco delle categorie dei soggetti che vengono a conoscenza dei dati in qualita' di incaricati del trattamento, possono essere chiesti alla stessa struttura aziendale. CONSENSO Preso atto dell'informativa di cui sopra, acconsento ai trattamenti dei miei dati personali, compresi i trasferimenti e le comunicazioni, effettuati da Allianz S.p.A. ed ai trattamenti effettuati dagli altri soggetti menzionati nella stessa informativa, compresi i trasferimenti e le comunicazioni. Luogo e data Firma. NOTE 1) La finalita' assicurativa richiede che i dati siano trattati per: stipulazione di polizze; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione delle frodi e relative azioni legali; costituzione, esercizio e difesa di diritti dell'assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi; gestione e controllo interno; attivita' statistiche. 2) Art. 4, comma 1, lett. d) del Codice, ad esempio dati sanitari. 3) Ad esempio dati relativi a procedimenti giudiziari o indagini. 4) Secondo il particolare rapporto assicurativo, i dati possono essere comunicati, ad esempio, ai seguenti soggetti: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, e collaboratori dei medesimi, altri soggetti inerenti al rapporto che La riguarda (ad es. contraenti e assicurati); mediatori di assicurazione e di riassicurazione, altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; centri di demolizione di autoveicoli; societa' di servizi per il quietanzamento; societa' di servizi a cui siano affidati la gestione e la liquidazione dei sinistri, tra cui: centrale operativa di assistenza, clinica convenzionata; societa' di servizi informatici e telematici o di archiviazione; di servizi postali; di revisione e di consulenza; di informazione commerciale per rischi finanziari; banche dati per il controllo delle frodi; societa' di recupero crediti; societa' del gruppo a cui appartiene la nostra Società (controllanti, controllate o collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); ANIA - Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici; organismi consortili propri del settore assicurativo, quali, ad esempio, a seconda dei rami assicurativi interessati: Consorzio per la Convenzione Indennizzo Diretto - CID; Ufficio Centrale Italiano - UCI, ecc.; altri soggetti pubblici, nei cui confronti la comunicazione dei dati e' obbligatoria per legge. 5) Il trattamento puo' comportare le operazioni previste dall'art. 4, comma 1, lett. a) del Codice; e' esclusa la diffusione di dati. 6) Questi soggetti svolgono per noi le funzioni di responsabili del nostro trattamento dei dati. Nel caso invece che operino in autonomia come distinti titolari di trattamento rientrano nella c.d. catena assicurativa con funzione organizzativa. Fatto in data. PreviLloyd Casa Pagina 20 di 20

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