Il/La sottoscritto/a nato/a a (Prov.) il codice fiscale tel. cell. e.mail

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1 Istanza per la concessione di un contributo sui costi del Servizio Idrico Integrato a favore dei titolari di utenze domestiche residenti che versano in condizioni di disagio sociale ed economico Anno 2014, a valere sui relativi consumi. Il/La sottoscritto/a nato/a a (Prov.) il codice fiscale tel. cell. e.mail consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione ed utilizzo di atti falsi; CHIEDE di essere ammesso alla concessione del contributo sul costo del servizio idrico integrato a favore di titolari di utenze domestiche in condizioni di disagio sociale ed economico. DICHIARA 1. che il proprio nucleo familiare si compone come segue: Componenti Luogo e data di nascita Grado parentela 2. Informazioni relative alla fornitura di acqua pubblica : Fornitura per uso domestico residente: si no Fornitura per uso domestico sociale : si no Fornitura per uso domestico condominiale : si no Fornitura a servizio di organizzazioni di volontariato ONLUS o associazioni di promozione sociale (APS) o equipollenti: si no 3. Che la fornitura idrica è attiva alla data odierna. 4. Fornitura effettuata nel Comune di (Prov.) Via/p.zza n.civ. cod. cliente

2 Al riguardo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti : copia documento di identità del richiedente in corso di validità; copia attestazione dell Indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) dell anno 2013, in corso di validità, del nucleo familiare del richiedente; copia dell ultima bolletta idrica in possesso dell utente. modello C, solo per i richiedenti con Fornitura per uso domestico condominiale (DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE, PENA L ESCLUSIONE) e copia del documento di identità dell Amministratore di condominio, in corso di validità. modello F, solo per i Legali Rappresentanti di organizzazioni di volontariato ONLUS o associazioni di promozione sociale (DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE, PENA L ESCLUSIONE) copia del documento di identità dello stesso, in corso di validità, copia dello Statuto dell Associazione. AUTORIZZA la Consulta dei Consumatori a compiere i controlli necessari per accertare la regolarità delle dichiarazioni rese nella istanza di accesso alle agevolazioni. la Consulta dei Consumatori, in relazione a quanto stabilito dall art.11 del D.Lgs. 196/2003 sulla tutela della privacy, ad effettuare il trattamento dei dati contenuti nella presente istanza ed,in particolare, ad utilizzare gli stessi per l invio di comunicazioni attinenti all intervento in oggetto e per l elaborazione ai fini del monitoraggio e della valutazione dell intervento stesso. Luogo e data firma

3 MODELLO C Per richiedenti con Fornitura per uso domestico condominiale Il/la sottoscritt.... nat. il..... in qualità di Amministratore del Condominio in via/piazza... n... cap.... Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, Informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa DICHIARA CHE Il/la sig/sig.ra.... nat. il..... a...prov..., codice fiscale n.. documento d identità n... è residente a......prov dichiara inoltre (1) che la fornitura idrica presso il Condominio via/piazza. n... cap.... è attiva alla data odierna. (2) che alla fornitura in questione corrisponde il cod. cliente ; (3) Che la spesa sostenuta nell anno 2014 del sig./sig.ra,relativo al servizio idrico integrato, è di ed il relativo consumo espresso di mc. (4) Di impegnarsi affinché l eventuale contributo concesso e portato in detrazione, in modo evidente sulla bolletta condominiale, venga corrisposto ai titolari del beneficio quale detrazione del costo di spettanza. Data l Amministratore

4 MODELLO F Per i Legali Rappresentanti di organizzazioni di volontariato ONLUS o associazioni di promozione sociale (APS) o equipollenti Il/la sottoscritt.... nat. il..... in qualità di Legale Rappresentante dell Organizzazione del volontariato/associazione denominata.. iscritta al registro Regionale N., Settore con sede legale in via/piazza... n... cap.... Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, Informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa DICHIARA CHE Nell anno 2014 l immobile sito in via/piazza... n... cap...., è stato utilizzato per ospitare persone e/o nuclei familiari in disagio socio economico secondo le finalità dell Organizzazione del volontariato/associazione denominata.., di cui in premessa. Che al suddetto immobile risulta associata l utenza idrica con codice cliente n., oggetto della presente richiesta di contributo. Che nell anno 2014 è stato occupato a fini residenziali dalle persone e nei periodo di seguito riportati: Nominativo Luogo e data di nascita Periodo di permanenza ( giorni/anno)

5 Note: Data Il Legale Rappresentante

6 MODELLO PER DELEGA Presentazione dell istanza mediante incaricato Il/la sottoscritto/a.... nat. il..... in qualità di richiedente la partecipazione al bando per il contributo sui costi del Servizio Idrico Integrato a favore dei titolari di utenze domestiche residenti che versano in condizioni di disagio sociale ed economico Anno 2014, a valere sui relativi consumi. D E L E G A Il Sig nat. il a.. prov. e residente a prov...via/piazza. n.. codice fiscale n... documento d identità n.... rilasciato da.. il. alla presentazione della domanda di partecipazione al bando di cui sopra. Allo scopo si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento del delegato. Data Firma

7 MODELLO PER DELEGA Presentazione dell istanza mediante associazione dei consumatori Il/la sottoscritto/a.... nat. il..... in qualità di richiedente la partecipazione al bando per il contributo sui costi del Servizio Idrico Integrato a favore dei titolari di utenze domestiche residenti che versano in condizioni di disagio sociale ed economico Anno 2014, a valere sui relativi consumi. D E L E G A Il Sig......, referente della consulta/ufficio di cittadinanza nat. il a.... prov. e residente a prov...via/piazza. n.. codice fiscale n... documento d identità n.... rilasciato da.. il.. alla presentazione della domanda di partecipazione al bando di cui sopra. Data Firma

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