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1 MODELLO FACSIMILE RELATIVO ALLE COMUNICAZIONI DA PRODURRE A CURA DELLE ASSOCIAZIONI DEI CONSUMATORI OPERANTI NELLA PROVINCIA DI VERONA AI SENSI DEL DECRETO DEL MINISTERO DELL INDUSTRIA, DEL COMMERCIO E DELL ARTIGIANATO N.501 DEL 24/7/96, RECANTE NORME PER LA COSTITUZIONE DEL CONSIGLIO CAMERALE (da recapitare, completo di allegati, alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, C.so Porta Nuova n. 96, Verona - Ufficio Segreteria Generale, secondo piano - entro il 04/06/2008) AVVERTENZA Al fine di fornire una traccia che possa agevolare i soggetti che intendano presentare al Presidente della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Verona le informazioni necessarie a partecipare al procedimento di nomina dei componenti il Consiglio camerale, la CCIAA di Verona rende disponibile il presente modello. Trattandosi di un modello sintetico, la compilazione dello stesso presuppone la conoscenza puntuale delle norme riportate dal decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato n.501 del 24/7/96. Si richiama, in particolare, la possibilità, prevista dall art.4 del citato decreto, di presentazione congiunta delle notizie e dei dati da parte di più associazioni dei consumatori. Nel caso si ritenesse di avvalersi di tale facoltà, ferma restando la compilazione disgiunta del presente questionario a cura di ciascuna delle associazioni interessate, allo stesso dovrà essere allegata una dichiarazione di apparentamento. Tale dichiarazione dovrà essere presentata singolarmente per ciascun settore per il quale le associazioni intendano concorrere alla designazione dei componenti del Consiglio della C.C.I.A.A. di Verona e dovrà recare la sottoscrizione congiunta dei legali rappresentanti delle associazioni interessate, contenente l impegno a partecipare unitariamente al suddetto procedimento.

2 A) Informazioni generali: Le informazioni richieste devono essere documentate. Si richiede quindi che siano allegati copia dell atto costitutivo, copia integrale dello statuto e idonea documentazione in merito ai servizi resi e all attività svolta nella circoscrizione della CCIAA di Verona. Denominazione dell associazione dei consumatori:... Sede:... telefono:... fax: nominativo dell eventuale referente per chiarimenti o delucidazioni:... Operante nella provincia dal../ /.. (allegare idonea documentazione comprovante l effettiva operatività nella circoscrizione della CCIAA di Verona da almeno un triennio prima della pubblicazione dell avviso pubblico di avvio delle procedure per il rinnovo del consiglio camerale). Natura: (Associazione riconosciuta, non riconosciuta, altro)... Finalità (riportare le finalità statutarie e allegare lo Statuto):...

3 B) Grado di rappresentatività: Consistenza numerica:... Ampiezza e diffusione delle strutture organizzative (allegare adeguata documentazione comprovante l ampiezza e la diffusione delle strutture operative nella circoscrizione della CCIAA di Verona):...

4 Servizi resi e attività svolte (allegare adeguata documentazione comprovante l attività svolta nella circoscrizione della CCIAA di Verona, quale carte dei servizi, giornali sociali, depliants pubblicitari, materiale informativo, ecc.):......

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art.47 D.P.R. 28/12/00, n.445) Il sottoscritto nato a..., prov. di... il..., in possesso della cittadinanza... legale rappresentante dell , consapevole delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell art.76 del D.P.R. 28/12/00, n.445, d i c h i a r a sotto la propria responsabilità, che i dati e le notizie resi nel presente modello corrispondono al vero; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali : - che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - che il conferimento dei dati è obbligatorio in quanto necessario per la partecipazione al procedimento; - che i dati saranno comunicati alla Regione Veneto, nell ambito del procedimento di rinnovo del Consiglio camerale e potranno essere comunicati a terzi nei limiti e con le modalità previste dalla normativa vigente in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti; - che il titolare del trattamento è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Verona, con sede in C.so Porta Nuova, 96 e il responsabile del trattamento è il Vice Segretario Generale dott. Michelangelo Dalla Riva; - che in ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003. firma del dichiarante (*) (*) ai sensi dell art.38 del D.P.R. 28/12/00, n.445, l autentica della firma non necessita se la sottoscrizione della presente dichiarazione avviene alla presenza del funzionario che riceve la documentazione o se la dichiarazione sottoscritta è presentata unitamente a copia fotostatica (non autenticata) di un documento d identità del sottoscrittore. data... N.B.: si invita a presentare copia dell atto dal quale risulta la qualifica di legale rappresentante del soggetto dichiarante.

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