Trattamento Radiometabolico: terapia ablativa e monitoraggio

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Trattamento Radiometabolico: terapia ablativa e monitoraggio"

Brigida Milani
7 anni fa
Visualizzazioni

1 Trattamento Radiometabolico: terapia ablativa e monitoraggio Stefano Panareo U.O.C. Medicina Nucleare Degenza Terapia Radiometabolica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara s.panareo@ospfe.it

2 Carcinoma differenziato della tiroide Il trattamento iniziale deve soddisfare i seguenti criteri: 1. essere il più radicale possibile per eliminare tutti i focolai tumorali 2. tendere a ottenere una guarigione definitiva 3. essere associato a bassa incidenza di recidive locali e di metastasi a distanza 4. permettere una ottima qualità della vita evitando complicanze iatrogene

3 Carcinoma differenziato della tiroide Il radioiodio (I-123, I-131, I-124) viene captato dalla tiroide, da recidive e da metastasi iodocaptanti, con ridotta concentrazione extra neoplastica. Quando vi è una sdifferenziazione della neoplasia tiroidea lo I-131 non viene più captato (prognosi peggiore).

distruzione del tessuto tiroideo normale residuo dopo intervento

4 Terapia con Iodio-131 trattamento ablativo Con il termine di trattamento ablativo con radioiodio (I-131) si intende la distruzione del tessuto tiroideo normale residuo dopo intervento di tiroidectomia totale o quasi totale. Degenza Terapia Radiometabolica Ferrara

5 Terapia con Iodio-131 trattamento ablativo Scopi del trattamento sono: 1. Distruggere eventuali microfocolai neoplastici presenti nel tessuto tiroideo residuo, 2. Eseguire una scintigrafia total body (WBS) con I-131 post dose (a 5-6 gg dal trattamento) ad elevata sensibilità diagnostica; 3. Facilitare il successivo follow-up aumentando l accuratezza diagnostica del dosaggio della Tg e della I-131 WBS.

6 Carcinoma tiroideo differenziato: indicazioni al trattamento

7 Carcinoma tiroideo differenziato: indicazioni al trattamento SOGGETTI A BASSO RISCHIO: carcinomi papillari mono focali, senza metastasi linfonodali o a distanza, di dimensioni pari o inferiori a 1 cm (pt1a,n0m0), Tg indosabile trattamento ablativo di routine con I-131 non sarebbe indicato SOGGETTI A MEDIO-ALTO RISCHIO: CTD > pt1a,n0m0, i carcinomi follicolari, le varianti aggressive del carcinoma papillare e le neoplasie scarsamente differenziate in tutti gli stadi i vantaggi del trattamento sono dimostrati ed è pertanto indicato

8 Altre indicazioni al trattamento Trattamento delle metastasi linfonodali locoregionali o delle recidive di malattia nel letto tiroideo iodocaptanti (a completamento dell intervento chirurgico o direttamente nei casi non operabili). Trattamento delle metastasi a distanza iodocaptanti (a completamento dell intervento chirurgico o direttamente nei casi non operabili)

9 Controindicazioni al trattamento Assolute Stato di gravidanza, accertata o presunta Relative Allattamento al seno (i.e. necessaria sospensione definitiva) Riduzione della riserva osteomidollare (i.e. WBC < 2500/mm 3, Hb < 10 g/dl, PLT < /mm 3) in particolare se previste elevate attività cumulative di 131I (> 3.7 GBq). Insufficienza respiratoria severa in pazienti con diffuse metastasi polmonari (eseguire sempre valutazione spirometria e studio della diffusione della CO). Segni e sintomi di ipertensione endocranica da metastasi cerebrali e/o compressione midollare da metastasi della colonna vertebrale Nota: L allergia allo iodio stabile non rappresenta una controindicazione al trattamento

10 Diagnostica pre-trattamento WBS come premessa alla terapia con I-131 Garantisce una valida accuratezza diagnostica oltre alle logiche implicazioni terapeutiche Il limite principale sono le lesioni non avide di I-131 e il possibile effetto stunning La Tg può essere positiva in lesioni non captanti lo I- 131 (PET-FDG?, terapia comunque?) WBS con I-131 residuo tiroideo

11 Diagnostica pre-trattamento Eseguire prima del trattamento con 131I indagini ematochimiche di routine (esame emocromocitometrico, creatinina, ALT), Tg, AbTg, e TSH. L ecografia del collo può essere utile per lo studio della loggia tiroidea e delle catene linfonodali laterocervicali ma deve essere considerata la difficoltà ad eseguire l indagine nei primi mesi dopo chirurgia del collo. In caso di trattamento di donna in età fertile è necessario eseguire test di gravidanza con dosaggio della beta-hcg sierica (non prima di 3-4 gg. dal trattamento). Prima del trattamento è sempre auspicabile la determinazione della ioduria. Questa deve essere considerata obbligatoria nei casi di sospetta espansione del contenuto iodico nell organismo a seguito di indagini radiologiche con m.d.c, terapie con farmaci iodati o regimi alimentari ad elevato contenuto iodico. La ioduria dovrebbe essere mantenuta a livelli < 150 µg/l.

Preparazione del Paziente È inoltre raccomandata una dieta ipoiodica (almeno due settimane) allo scopo di ridurre la quantità di iodio organico presente nell organismo.

12 Preparazione del Paziente È inoltre raccomandata una dieta ipoiodica (almeno due settimane) allo scopo di ridurre la quantità di iodio organico presente nell organismo. RIchiesto il raggiungimento di un adeguato livello sierico di TSH >30 mui/l (inducendo ipotiroidismo o somministrando rhtsh Thyrogen in corso di terapia con L-tiroxina)

13 Terapia con I-131: VANTAGGI Semplicità di esecuzione, terapia sistemica elettiva Ospedalizzazione breve e programmabile (1/2 gg) Costo/beneficio e Costo/efficacia Dose erogata spesso > a quella somministrabile con radioterapia esterna Scopo ablativo: facilità del follow-up per assenza di residui e minore incidenza di recidive Validazione del dosaggio della tireoglobulina (Tg)

14 Terapia con I-131: SVANTAGGI Tiroidectomia preventiva (la più radicale possibile) Ospedalizzazione in isolamento in ambiente protetto Dose al corpo intero inevitabile (riserve sulla fertilità) Calcolo dosimetrico complesso e dipendente da diverse variabili (dose standard o personalizzata?) Possibili danni acuti e/o cronici da radiazioni Sintomi da Ipotiroidismo durante la sospensione

15 Terapia con I-131: SVANTAGGI Tiroidectomia preventiva (la più radicale possibile) Ospedalizzazione in isolamento in ambiente protetto Dose al corpo intero inevitabile (riserve sulla fertilità) Calcolo dosimetrico complesso e dipendente da diverse variabili(dose standard o personalizzata?) Possibili danni acuti e/o cronici da radiazioni Sintomi da Ipotiroidismo durante la sospensione

16 Importanza della dosimetria La dosimetria viene considerata da molti inutile perché usando le dosi standard di I-131 sono rari gli effetti collaterali. Questo non è vero in alcuni pazienti nei quali la somministrazione di 100/200 mci di I-131 crea danno alle strutture normali, specie se somministrate più volte. SissonJC,PracticalDosimetryof 131 I inpatientswiththyroidcarcinoma Cancer Biother Radiopharm. 2002; 17:101-5 Attenzione: questi effetti non sono stocastici ma deterministici cioè dose dipendenti

17 Importanza della dose

18 Medicina Nucleare: effetti collaterali

19 WBS con I-131 erh-tsh vs sospensione L-tiroxina Accuratezza sostanzialmente comparabile Vantaggi (Thyrogen ) Non è necessario determinare ipotiroidismo Minore durata della procedura operativa Migliore qualità di vita del Paziente Lo svantaggio maggiore è legato al costo. Procedura legata alla dose.

20 Scintigrafia corporea globale (WBS) con attività terapeutica di I-131 È raccomandato eseguire una scintigrafia corporea globale con attività terapeutica di 131I (WBS) entro 3-7 giorni dal trattamento con 131I. L indagine è spesso in grado di fornire informazioni diagnostiche aggiuntive a quelle già note prima del trattamento e di modificare a volte il successivo management clinico del paziente. Il WBS eseguito con apparecchiature per imaging ibrido (SPECT/TC) permette in alcuni casi di meglio definire lesioni già visualizzate attraverso imaging planare o di evidenziarne un numero maggiore. Tale ultima informazione in alcuni casi può essere in grado di modificare la gestione clinica del paziente.

21 WBS planare con I-131

22 SPECT/CT con I-131 WBS con I-131 Immagine planare antero-posteriore

23 WBS planare con I-131? ant post

24 SPECT/CT con I-131

Percorso diagnostico Terapeutico di Ferrara FNAC su nodulo tiroideo sotto guida ecografica Esame genetico BRAF (valore predittivo) Risultato genetico e

25 Percorso diagnostico Terapeutico di Ferrara FNAC su nodulo tiroideo sotto guida ecografica Esame genetico BRAF (valore predittivo) Risultato genetico e citologico = CDT? Chirurgia: tiroidectomia + eventuale linfoadenectomia Consegna del risultato istologico (Amb. Endocrinol.) Indicazione a Terapia Radiometabolica con I-131

26 Percorso diagnostico Terapeutico di Ferrara Invio all Ambulatorio di Terapia Radiometabolica informativa al paziente sulla terapia effetti, risultati attesi, sintomi norme comportamentali e radioprotezionistiche comportamento da tenere prima durante e dopo il ricovero Ricovero Scintigrafia WB dopo 5/6 gg da terapia radiometabolica Controllo endocrinologico a 1 mese dalla terapia con Iodio 131 Successivo Follow-up endocrinologico

27 Monitoraggio Tg, ecografia Total body Iodio131 (per valutare la persistenza di residui in loggia tiroidea e/o eventuali localizzazioni a distanza) 18F- FDG PET (in caso di Scintigrafia con Iodio 131 negativa e Tg dosabile) Eventuale invio al Chirurgo qualora la PET individui lesioni (per es. linfonodi) captanti Chirurgia Radioguidata (con sonda FDG per chir. radioguidata)

28 WB Iodio131 prima e dopo terapia ablativa prima dopo

29 Iodio131 positivo post terapia ablativa Residuo tiroideo odontopatia ant Whole Body Iodio131 + SPECT /CT

30 Iodio131 negativo con M+ ossea ant post Whole Body Iodio131 SPECT /CT - costa

31 Iodio 131 negativo, FDG PET Positiva, Tg dosabile FDG PET PET /CT - adenopatia

32 Nuclear Imaging in stato avanzato di malattia ant post WB Iodio131 pre terapia WB Iodio131 post terapia Scintigrafia ossea FDG PET

33 GRAZIE PER L ATTENZIONE

Documenti analoghi

Il percorso del paziente con carcinoma differenziato della tiroide nella provincia di Ferrara LA TERAPIA RADIOMETABOLICA

Il percorso del paziente con carcinoma differenziato della tiroide nella provincia di Ferrara LA TERAPIA RADIOMETABOLICA Stefano Panareo U.O.C. Medicina Nucleare e Terapia Radiometabolica Azienda Ospedaliero-Universitaria