Trattamento Radiometabolico: terapia ablativa e monitoraggio

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1 Trattamento Radiometabolico: terapia ablativa e monitoraggio Stefano Panareo U.O.C. Medicina Nucleare Degenza Terapia Radiometabolica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara

2 Carcinoma differenziato della tiroide Il trattamento iniziale deve soddisfare i seguenti criteri: 1. essere il più radicale possibile per eliminare tutti i focolai tumorali 2. tendere a ottenere una guarigione definitiva 3. essere associato a bassa incidenza di recidive locali e di metastasi a distanza 4. permettere una ottima qualità della vita evitando complicanze iatrogene

3 Carcinoma differenziato della tiroide Il radioiodio (I-123, I-131, I-124) viene captato dalla tiroide, da recidive e da metastasi iodocaptanti, con ridotta concentrazione extra neoplastica. Quando vi è una sdifferenziazione della neoplasia tiroidea lo I-131 non viene più captato (prognosi peggiore).

4 Terapia con Iodio-131 trattamento ablativo Con il termine di trattamento ablativo con radioiodio (I-131) si intende la distruzione del tessuto tiroideo normale residuo dopo intervento di tiroidectomia totale o quasi totale. Degenza Terapia Radiometabolica Ferrara

5 Terapia con Iodio-131 trattamento ablativo Scopi del trattamento sono: 1. Distruggere eventuali microfocolai neoplastici presenti nel tessuto tiroideo residuo, 2. Eseguire una scintigrafia total body (WBS) con I-131 post dose (a 5-6 gg dal trattamento) ad elevata sensibilità diagnostica; 3. Facilitare il successivo follow-up aumentando l accuratezza diagnostica del dosaggio della Tg e della I-131 WBS.

6 Carcinoma tiroideo differenziato: indicazioni al trattamento

7 Carcinoma tiroideo differenziato: indicazioni al trattamento SOGGETTI A BASSO RISCHIO: carcinomi papillari mono focali, senza metastasi linfonodali o a distanza, di dimensioni pari o inferiori a 1 cm (pt1a,n0m0), Tg indosabile trattamento ablativo di routine con I-131 non sarebbe indicato SOGGETTI A MEDIO-ALTO RISCHIO: CTD > pt1a,n0m0, i carcinomi follicolari, le varianti aggressive del carcinoma papillare e le neoplasie scarsamente differenziate in tutti gli stadi i vantaggi del trattamento sono dimostrati ed è pertanto indicato

8 Altre indicazioni al trattamento Trattamento delle metastasi linfonodali locoregionali o delle recidive di malattia nel letto tiroideo iodocaptanti (a completamento dell intervento chirurgico o direttamente nei casi non operabili). Trattamento delle metastasi a distanza iodocaptanti (a completamento dell intervento chirurgico o direttamente nei casi non operabili)

9 Controindicazioni al trattamento Assolute Stato di gravidanza, accertata o presunta Relative Allattamento al seno (i.e. necessaria sospensione definitiva) Riduzione della riserva osteomidollare (i.e. WBC < 2500/mm 3, Hb < 10 g/dl, PLT < /mm 3) in particolare se previste elevate attività cumulative di 131I (> 3.7 GBq). Insufficienza respiratoria severa in pazienti con diffuse metastasi polmonari (eseguire sempre valutazione spirometria e studio della diffusione della CO). Segni e sintomi di ipertensione endocranica da metastasi cerebrali e/o compressione midollare da metastasi della colonna vertebrale Nota: L allergia allo iodio stabile non rappresenta una controindicazione al trattamento

10 Diagnostica pre-trattamento WBS come premessa alla terapia con I-131 Garantisce una valida accuratezza diagnostica oltre alle logiche implicazioni terapeutiche Il limite principale sono le lesioni non avide di I-131 e il possibile effetto stunning La Tg può essere positiva in lesioni non captanti lo I- 131 (PET-FDG?, terapia comunque?) WBS con I-131 residuo tiroideo

11 Diagnostica pre-trattamento Eseguire prima del trattamento con 131I indagini ematochimiche di routine (esame emocromocitometrico, creatinina, ALT), Tg, AbTg, e TSH. L ecografia del collo può essere utile per lo studio della loggia tiroidea e delle catene linfonodali laterocervicali ma deve essere considerata la difficoltà ad eseguire l indagine nei primi mesi dopo chirurgia del collo. In caso di trattamento di donna in età fertile è necessario eseguire test di gravidanza con dosaggio della beta-hcg sierica (non prima di 3-4 gg. dal trattamento). Prima del trattamento è sempre auspicabile la determinazione della ioduria. Questa deve essere considerata obbligatoria nei casi di sospetta espansione del contenuto iodico nell organismo a seguito di indagini radiologiche con m.d.c, terapie con farmaci iodati o regimi alimentari ad elevato contenuto iodico. La ioduria dovrebbe essere mantenuta a livelli < 150 µg/l.

12 Preparazione del Paziente È inoltre raccomandata una dieta ipoiodica (almeno due settimane) allo scopo di ridurre la quantità di iodio organico presente nell organismo. RIchiesto il raggiungimento di un adeguato livello sierico di TSH >30 mui/l (inducendo ipotiroidismo o somministrando rhtsh Thyrogen in corso di terapia con L-tiroxina)

13 Terapia con I-131: VANTAGGI Semplicità di esecuzione, terapia sistemica elettiva Ospedalizzazione breve e programmabile (1/2 gg) Costo/beneficio e Costo/efficacia Dose erogata spesso > a quella somministrabile con radioterapia esterna Scopo ablativo: facilità del follow-up per assenza di residui e minore incidenza di recidive Validazione del dosaggio della tireoglobulina (Tg)

14 Terapia con I-131: SVANTAGGI Tiroidectomia preventiva (la più radicale possibile) Ospedalizzazione in isolamento in ambiente protetto Dose al corpo intero inevitabile (riserve sulla fertilità) Calcolo dosimetrico complesso e dipendente da diverse variabili (dose standard o personalizzata?) Possibili danni acuti e/o cronici da radiazioni Sintomi da Ipotiroidismo durante la sospensione

15 Terapia con I-131: SVANTAGGI Tiroidectomia preventiva (la più radicale possibile) Ospedalizzazione in isolamento in ambiente protetto Dose al corpo intero inevitabile (riserve sulla fertilità) Calcolo dosimetrico complesso e dipendente da diverse variabili(dose standard o personalizzata?) Possibili danni acuti e/o cronici da radiazioni Sintomi da Ipotiroidismo durante la sospensione

16 Importanza della dosimetria La dosimetria viene considerata da molti inutile perché usando le dosi standard di I-131 sono rari gli effetti collaterali. Questo non è vero in alcuni pazienti nei quali la somministrazione di 100/200 mci di I-131 crea danno alle strutture normali, specie se somministrate più volte. SissonJC,PracticalDosimetryof 131 I inpatientswiththyroidcarcinoma Cancer Biother Radiopharm. 2002; 17:101-5 Attenzione: questi effetti non sono stocastici ma deterministici cioè dose dipendenti

17 Importanza della dose

18 Medicina Nucleare: effetti collaterali

19 WBS con I-131 erh-tsh vs sospensione L-tiroxina Accuratezza sostanzialmente comparabile Vantaggi (Thyrogen ) Non è necessario determinare ipotiroidismo Minore durata della procedura operativa Migliore qualità di vita del Paziente Lo svantaggio maggiore è legato al costo. Procedura legata alla dose.

20 Scintigrafia corporea globale (WBS) con attività terapeutica di I-131 È raccomandato eseguire una scintigrafia corporea globale con attività terapeutica di 131I (WBS) entro 3-7 giorni dal trattamento con 131I. L indagine è spesso in grado di fornire informazioni diagnostiche aggiuntive a quelle già note prima del trattamento e di modificare a volte il successivo management clinico del paziente. Il WBS eseguito con apparecchiature per imaging ibrido (SPECT/TC) permette in alcuni casi di meglio definire lesioni già visualizzate attraverso imaging planare o di evidenziarne un numero maggiore. Tale ultima informazione in alcuni casi può essere in grado di modificare la gestione clinica del paziente.

21 WBS planare con I-131

22 SPECT/CT con I-131 WBS con I-131 Immagine planare antero-posteriore

23 WBS planare con I-131? ant post

24 SPECT/CT con I-131

25 Percorso diagnostico Terapeutico di Ferrara FNAC su nodulo tiroideo sotto guida ecografica Esame genetico BRAF (valore predittivo) Risultato genetico e citologico = CDT? Chirurgia: tiroidectomia + eventuale linfoadenectomia Consegna del risultato istologico (Amb. Endocrinol.) Indicazione a Terapia Radiometabolica con I-131

26 Percorso diagnostico Terapeutico di Ferrara Invio all Ambulatorio di Terapia Radiometabolica informativa al paziente sulla terapia effetti, risultati attesi, sintomi norme comportamentali e radioprotezionistiche comportamento da tenere prima durante e dopo il ricovero Ricovero Scintigrafia WB dopo 5/6 gg da terapia radiometabolica Controllo endocrinologico a 1 mese dalla terapia con Iodio 131 Successivo Follow-up endocrinologico

27 Monitoraggio Tg, ecografia Total body Iodio131 (per valutare la persistenza di residui in loggia tiroidea e/o eventuali localizzazioni a distanza) 18F- FDG PET (in caso di Scintigrafia con Iodio 131 negativa e Tg dosabile) Eventuale invio al Chirurgo qualora la PET individui lesioni (per es. linfonodi) captanti Chirurgia Radioguidata (con sonda FDG per chir. radioguidata)

28 WB Iodio131 prima e dopo terapia ablativa prima dopo

29 Iodio131 positivo post terapia ablativa Residuo tiroideo odontopatia ant Whole Body Iodio131 + SPECT /CT

30 Iodio131 negativo con M+ ossea ant post Whole Body Iodio131 SPECT /CT - costa

31 Iodio 131 negativo, FDG PET Positiva, Tg dosabile FDG PET PET /CT - adenopatia

32 Nuclear Imaging in stato avanzato di malattia ant post WB Iodio131 pre terapia WB Iodio131 post terapia Scintigrafia ossea FDG PET

33 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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