DOTT G. IANPAOLO GIANPAOLO CUPELLINI MMG GARBAGNATE M ILANESE MILANESE

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1 DOTT. GIANPAOLO CUPELLINI MMG GARBAGNATE MILANESE

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3 BGL MASCHIO 48 ANNI (VISITA DEL 02/10/09) FATTORI DI RISCHIO CV: DIABETE TIPO2 EX FUMO FAMILIARITA PER LA CARDIOPATIA ISCHEMICA APR: DIABETE MELLITO DI TIPO 2 DALL ETA DI 40 ANNI SAFENECTOMIA DESTRA ALL ETA DI 45 ANNI APP: IL 21/09/2009 ESORDIO IMPROVVISO DI DISPNEA SIA DA SFORZO SIA A RIPOSO CON ORTOPNEA. DOPO ALCUNI GIORNI COMPARSA DI DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ED EDEMI AGLI ARTI INFERIORI.

4 ESAME OBIETTIVO (VISITA DEL 02/10/09) Discrete condizioni generali, PA 130/90 FC 110 Toni cardiaci ritmici, non soffi,t3. Torace: rantoli crepitanti alle basi e ai campi medi, addome globoso, organi ipocondriaci non valutabili. Edemi colonnari agli arti inferiori, giugulari g turgide a 45 decubito semi ortopnoico. Polsi carotidei pulsanti simmetrici senza soffi. Scompenso cardiaco in atto. ECG: allegato Saturazione d'ossigeno in aria ambiente 93 %.

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6 Diagnosis of heart failure In 1933 Sir Thomas Lewis wrote in his textbook on heart disease that The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure Lewis T. Diseases of the Heart. London: MacMillan; 1933.

7 DEFINIZIONE Situazione clinica caratterizzata dal cambiamento graduale o rapido di segni e sintomi i di insufficienza i cardiaca che necessita di un trattamento medico rapido.

8 SCOMPENSO CARDIACO ACUTO Segni e sintomi di Insufficienza Cardiaca sono conseguenza diretta della congestione polmonare dovuta a elevate pressioni diastoliche di riempimento VS (con o senza diminuzione della Gittata Cardiaca). Condizioni cardiovascolari (malattia coronarica, ipertensione, difetti valvolari, aritmie) o non cardiovascolari (diabete, anemie, nefropatie) sono spesso concomitanti e sono potenzialmente in grado di precipitare o contribuire alla genesi di tale sindrome.

9 SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Definizione: condizione fisiopatologica in cui il cuore non è in grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dell organismo o può essere in grado di farlo solo a discapito di pressioni di riempimento ventricolare elevate. Braunwald

10 DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Esso è definito dalla: Presenza di sintomi tipici quali dispnea a riposo o dopo sforzo. Affaticamento. Ritenzione di liquidi come ad esempio la congestione polmonare o la presenza di edemi. Evidenza obiettiva di anomalie della struttura o della funzione cardiaca a riposo. Mentre una risposta clinica i al trattamentott t non è sufficiente di per se per la diagnosi ma è utile allorché, nonostante appropriati accertamenti essa rimane dubbia.

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12 Figure 2-2. Global prevalence of heart failure: rates per 1000 subjects aged 60 to 74 years. Available estimates of heart failure prevalence rates in the general population range from 16.6 in the US Cardiovascular Health Study (CHS) to 93 among 70-yearold persons in Sweden [ref],[ref],[ref],[ref]. M men; NHANES National Health and Nutrition Examination Survey; W women. Global l prevalence of heart failure: ages 60 to 74 years

13 Global incidence of heart failure: ages 60 to 74 years Figure 2-3. Global incidence of heart failure: annual rates per 1000 subjects aged 60 to 74 years. Available estimates of annual heart failure incidence rates in the general population in men (M) range from 3.8 in Rochester County, Minnesota to 22.7 in the United Kingdom. Similar estimates in women (W) range from 2.9 in Finland to 16.2 in the United Kingdom. Accurate populationbased estimates of heart failure incidence from several developing and industrialized nations are lacking [ref],[ref],[ref],[ref]. CHS Cardiovascular Health Study.

14 EPIDEMIOLOGIA SCOMPENSO ACUTO ADHERE (n= 110 mila) EURO-HF (n=11 mila) OPTIMIZE-HF (n=48612) Caratteristiche epidemiologiche o Età media o % Sesso HF riconosciuto i % EF conservata % Storia clinica i % Malattia coronarica Diabete Ipertensione FA Insufficienza renale BPCO

15 Presentazione Clinica scompenso acuto Incidenza Caratteristiche Segni e Sintomi Pressione sistolica elevata > 50% Di solito sviluppa improvvisamente Congestione prevalentemente polmonare per rapida distribuzione di liquidi dal compartimento sistemico al polmonare; alcuni pazienti possono avere EF conservata. Pressione sistolica normale > 40% Solitamente sviluppa gradualmente (giorni o settimane) con congestione sistemica notevole Pressione di riempimento ventricolare elevata ma nonostante ciò la congestione polmonare può essere minima a causa dell adattamento vascolare/linfatico per pressione atriale sinistra i cronicamente elevata. Pressione sistolica bassa (< < 8% Solitamente si presenta con La >parte di questi pazienti è ad 90 mmhg) bassa Gittata cardiaca e segni uno stadio terminale di di ipoperfusione sistemica scompenso cardiaco.

16 Presentazione Clinica scompenso acuto Incidenza Caratteristiche Segni e Sintomi Shock cardiogeno < 1% Sviluppo rapido della sintomatologia Complicanza primaria di IMA, miocardite fulminante. Edema polmonare < 3% Sviluppo rapido o graduale della sintomatologia Edema polmonare flash? Sviluppo drammaticamente improvvisoi Clinicamente si presenta con severa dispnea, tachipnea, tachicardia, ipossiemia. Precipitato da ipertensione sistemica i severa; rischio di insufficienza respiratoria e exitus; dopo normalizzazione del quadro acuto pressorio e respiratorio i pazienti possono essere dimessi anche in 24h Scompenso destro isolato? Sviluppo rapido Caratterizzato in maniera incompleta; mancano dati epidemiologici.

17 Presentazione Clinica scompenso acuto Incidenza Caratteristiche Segni e Sintomi Sindrome coronarica acuta? Sviluppo rapido Tali pazienti hanno segni e sintomi di insufficienza cardiaca che si risolvono quando si risolve il quadro ischemico. Scompenso postcardiochirurgia? Sviluppo rapido o graduale della sintomatologia Interviene in pazienti con o senza pregressa disfunzione i ventricolare; spesso si correla con il peggioramento della funzione diastolica e con il sovraccarico di volume immediatamente dopo l intervento.

18 EZIOLOGIA Patologia coronarica (60-70%), > anziani. i Cardiomiopatia dilatativa, aritmie, cardiopatia congenita o valvolare, miocardite, > giovani adulti. 32% 68%

19 ALGORITMO O DIAGNOSTICO Sospetta disfunzione del VnSx per obiettività Sospetto scompenso per sintomi ed obiettività Valuta la presenza di malattia cardiaca tramite ECG, Rx torace,,peptidi p natriuretici Quadro normale. Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra improbabili Esito anormale Esegui un ecocardiogramma (oppure una MRI se disponibile) Quadro normale. Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra improbabili Esito anormale Valuta l eziologia, il grado, la presenza di fattori precipitanti e il tipo di disfunzione cardiaca Scegli la terapia Opportuni test diagnostici addizionali (ad esempio coronarografia)

20 ECG Nel caso di scompenso cardiaco le alterazioni ECGgrafiche sono di comune riscontro. Perciò un ECG alterato ha uno scarso valore predittivo. Se invece l ECG è normale la condizione di scompenso appare poco probabile (specie la disfunzione sistolica del ventricolo sinistro). La presenza di onde Q patologiche orienta verso un infarto miocardico pregresso alla base dello scompenso. La durata del QRS > 120ms è suggestiva di dissincroniai i cardiaca (in BBS) e rappresenta unchiaro obiettivo terapeutico eventuale.

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23 RX TORACE L RX torace è parte integrante dell iter diagnostico iniziale. Utile per identificare un eventuale cardiomegalia. Utile per identificare una congestione polmonare. Ha valore predittivo solo in concomitanza con una sintomatologia tipica e/o un ECG alterato.

24 ALGORITMO O DIAGNOSTICO Sospetta disfunzione del VnSx per obiettività Sospetto scompenso per sintomi ed obiettività Valuta la presenza di malattia cardiaca tramite ECG, Rx torace, peptidi p natriuretici Quadro normale. Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra improbabili Esito anormale Esegui un ecocardiogramma (oppure una MRI se disponibile) Quadro normale. Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra improbabili Esito anormale Valuta l eziologia, il grado, la presenza di fattori precipitanti e il tipo di disfunzione cardiaca Scegli la terapia Opportuni test diagnostici addizionali (ad esempio coronarografia)

25 ESAMI EMATO CHIMICI (05/10/09) GLICEMIA 211 MG/DL. EMOMOGLOBINA GLICATA 10.6% SODIO 142 MMOL/L POTASSIO 4.8 MMOL/L COLESTEROLO TOT 185 MG/DL COLESTEROLO HDL 22.9 MG/DL COLESTEROLO LDL 114 MG/DL TRIGLICERIDI 268 MG/DL BNP 480 ρg/ml MICROALBUMINURIA 55 MG/ML UREA 50 MG/ML CREATININEMIA 1.03 MG/ML

26 PEPTIDI NATRIURETICI La loro concentrazione plasmatica è un utile biomarker: - Per la diagnosi di scompenso. - Per guidare il trattamento dello scompenso. Il primo punto è condiviso dalla comunità medica. Sul secondo vi è più dibattito.

27 PEPTIDI NATRIURETICI Nella pratica clinica vengono dosati: - il BNP. - il NT-proBNP. Essi aumentano in risposta ad un incremento di stress parietale miocardico. Generalmente si hanno valori meno elevati in pazienti con funzione sistolica preservata (scompenso diastolico).

28 PEPTIDI NATRIURETICI In assenza di scompenso si possono comunque presentare valori più elevati del consueto nel caso di: - Ipertrofia ventricolare sinistra. - Tachicardia. - Sovraccarico destro. - Ischemia miocardica. - Insufficienza renale. - Età avanzata. - Cirrosi. - Sepsi. - Infezioni.

29 PEPTIDI NATRIURETICI Un dosaggio normale per un paziente non trattato, di fatto, esclude la diagnosi di scompenso. Un elevato valore (nonostante una terapia ottimale) esprime una cattiva prognosi a medio termine.

30 FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO MEDIANTE L USO DEI PEPTIDI NATRIURETICI Esame obiettivo, ECG, RX torace, ecocardiogramma Peptide natriuretico BNP < 100pg/mL NT probnp < 400 pg/ml BNP pg/mL NT probnp pg/ml BNP > 400pg/mL NT probnp > 2000 pg/ml Scompenso improbabile Diagnosi incerta Scompenso probabile

32 ECOCARDIOGRAMMA Test basilare per la diagnosi di scompenso. Elemento essenziale (una volta stabilita la diagnosi) per distinguere tra scompenso sistolico e diastolico. GOLD STANDARD

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49 CONCLUSIONI (VISITA DEL 02/10/09) Scompenso cardiaco congestizio in atto, si praticano 3 fiale di furosemide ev e si applica 1 cerotto transdermico di nitroglicerina 10mg./24 ore. Miocardiopatia ipocinetica i severa da probabile bil infarto miocardico anteriore esteso verosimilmente recente. Consiglio di iniziare terapia con ASA 100 mg 1 c. dopo pranzo, ramipril 5 mg 1 c. al risveglio, furosemide 25 mg. 1 c. al risveglio 1 c. ore 15, carvedilolo 6.25 mg. ½ c. al risveglio ½ c. ore 20, spironolattone 25 mg. 1 c. ore 15, lansoprazolo 15 mg. 1 c. dopo cena. Tale terapia andrà titolata nelle prossime settimane. Consiglio di eseguire i seguenti esami emato chimici: glicemia basale HbA1c sodio potassio colesterolo tot HDL trigliceridi es. urine BNP emocromo microalbuminuria urea creatininemia. Consiglio di eseguire al più presto una coronarografia ed eventuale PTCA.

50 Ace-I. PRINCIPI DI TERAPIA Diuretici. Beta bloccanti. ARBs. Antagonisti dell aldosterone aldosterone.

51 ACE-I Andrebbero usati in tutti i pazienti con scompenso sintomatico e FE inferiore al 40%, se non controindicati e se tollerati. Il trattamento andrebbe intrapreso prima della dimissione. Classe 1ª evidenza A

52 ACE-I Chi l ha detto? - Il CONSENSUS e il SOLVD che hanno considerato oltre 2800 pazienti trattati con Enalapril. - L ATLAS che ha considerato oltre 3000 pazienti in classe II e III trattati con alte dosi di Lisinopril.

53 ACE-I A chi non dare un Ace-I? - Se storia di angioedema. - Se stenosi bilaterale delle a. renali. - Se kaliemia > 5.0mm/l. - Se creatinina > 2.5mg/dl. - Se stenosi aortica severa.

54 ACE-I Titrazione (incremento progressivo del dosaggio di farmaco) - Comincia a valutarla dopo 2/4 settimane. - Non considerarla se la funzione renale peggiora.

55 DIURETICI Inizia con un basso dosaggio (ad esempio di furosemide) ed incrementalo sino a miglioramento dei sintomi e/o riduzione degli edemi (paziente secco). Usa la dose minima per mantenere il paziente secco. Educa il paziente ad aggiustare la dose di farmaco in base al peso e/o agli edemi. Rammenta che il diuretico attiva il sistema RAA e quindi andrà usato in combinazione con un Ace-I o un sartano (o con entrambi). Classe 1ª evidenza B

56 BETA BLOCCANTI Andranno usati, se non controindicati, in tutti i pazienti con scompenso sintomatico o con FE inferiore a 40%. Se possibile iniziare cautamente il trattamento prima della dimissione. Classe 1ª evidenza A

57 BETA BLOCCANTI Chi l ha detto? - il CIBIS II. - il COPERNICUS. - il MERIT HF. - il SENIORS. Questi trials hanno randomizzato oltre pazienti con scompenso sintomatico medio e severo, impiegando rispettivamente il bisoprololo, il carvedilolo, il metoprololo succinato CR ed il nebivololo. Il SENIORS considerava pazienti oltre i 70 anni.

58 BETA BLOCCANTI A chi non darli? - Agli asmatici. - Ai pazienti con BAV avanzato e nelle bradicardie sinusali (inferiori a 50 ).

59 BETA BLOCCANTI Come fare? -Bisoprololo: 1.25mg una volta al dì. - Carvedilolo: mg due volte al dì. - Nebivololo: 1.25 una volta al dì. NB: il Metoprololo succinato CR non è in commercio in Italia.

60 SARTANI Gli ARBs sono raccomandati in pazienti scompensati e con FE inferiore a 40% se rimangono sintomatici nonostante assumano dosi congrue di Ace-I e betabloccanti. Utile iniziare il trattamento durante la degenza. Classe 1ª evidenza A

61 SARTANI Essi migliorano: - La FE. - La sensazione di benessere del paziente. - Il numero di ricoveri i per scompenso. Essi sono raccomandati come alternativa ti a coloro che non tollerano gli Ace-I. Classe 1ª evidenza B

62 SARTANI Chi l ha detto? - il VAL-HEFT e lo CHARM-Added che hanno considerato oltre 7600 pazienti con scompenso sintomatico in classe II e III. - In questi studi sono stati impiegati il Valsartan e il Candesartan. - il VALIANT che ha considerato oltre pazienti scompensati e con FE ridotta dopo IMA, paragonando Captopril al Valsartan e l associazione di Captopril e Valsartan.

63 SARTANI A chi darli? - Fe inferiore 40%. - In alternativa in classe II e III se non tollerano gli Ace-I. - Se sintomi persistenti in pazienti già in trattamento con Ace-I + Betabloccanti.

64 SARTANI Quanto sartano? - Valsartan: 40mg due volte al dì. - Candesartan: 4-8mg una volta al dì. E la dose massima? - Valsartan: 160mg due volte al dì. - Candesartan: 32mg una volta al dì.

65 ANTAGONISTI DELL ALDOSTERONE Essi andrebbero prescritti a basso dosaggio (ad esempio 25mg una volta al dì) in tutti i pazienti confeinferiore35%econseveroesintomatico scompenso (classe III o IV) se non vi è significativa iperkaliemia e/o insufficienza renale. Classe 1ª evidenza B

66 ANTAGONISTI DELL ALDOSTERONE Chi l ha detto? - il RALES che ha considerato oltre 1600 pazienti con FE inferiore 35% ed in scompenso in classe III on top alla terapia tradizionale (impiegato spironolattone). - l EPHESUS che ha considerato oltre 6600 pazienti infartuati da 3 a 14 giorni dopo l evento acuto e con FE inferiore 40%, scompensati o diabetici (impiegato eplerenone).

67 ANTAGONISTI DELL ALDOSTERONE Fare attenzione: - Alle iperkaliemie. - Al peggioramento della funzione renale specie se il paziente assume Ace-I o sartano, o entrambi. - Alla ginecomastia (maggiormente presente con l uso di spironolattone).

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70 (VISITA DEL 02/10/09)

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79 Grazie per la benevola attenzione Ambrogio