Al Sig. Presidente dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Monza e Brianza
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1 Marca da bollo da Al Sig. Presidente dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Monza e Brianza l sottoscritt... Iscritt.. all Ordine di dal.. con prima iscrizione all Ordine di..... dal. al.... C H I E D E L iscrizione per trasferimento all Albo (indicare MEDICI o Odontoiatri) di codesto Ordine (N.B. I Sanitari iscritti al doppio Albo ( Medici e Odontoiatri) devono presentare doppia documentazione) CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ART. 76 DEL D.P.R. N. 445 DEL 2000 IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E CONSAPEVOLE DI INCORRERE NELLA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO, SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI CHE NON RISULTASSERO VERITIERE (ART. 75 D.P.R. 445/2000), SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA, DICHIARA : ai sensi degli Artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e della L. 127/97, sotto la sua personale responsabilità 1. di essere nato a.. (Prov.).il di essere cittadino (solo per cittadini extra UE) in possesso di permesso di soggiorno valido dal.. al rilasciato da per motivi di. 4. Codice Fiscale di essere residente a. (Prov.)... in via... C.A.P.... telefono... cellulare pec.. (se non si è in possesso di PEC barrare la casella sottostante) Mi impegno ad attivare la PEC con convenzione OMCeO a seguito della iscrizione 6. di avere domicilio a.... (Prov.). in via... C.A.P voler ricevere la corrispondenza presso Residenza Domicilio Mod. 7_Trasferimento Medici/Odontoiatri rev 09/11/2015 Pag. 1 di 6
2 8. di aver conseguito la Laurea in presso l Università di.. il... anno immatricolazione. con votazione 9. di aver superato l Esame di Stato in presso l Università di...con votazione. Anno accademico... sessione 1^ 2^ OVVERO (SOLO per i cittadini in possesso Abilitazione con Decreto del Ministero) 10. di essere Abilitato all esercizio della professione di [ ] Medico Chirurgo [ ] Odontoiatra in Italia con Decreto Ministeriale del. (indicare la data riportata sul decreto) OVVERO (SOLO per i laureati in medicina senza Esame di Stato in Odontoiatria che si iscrivono all Albo Odontoiatri) 11. di essere in possesso del seguente requisito per l esercizio della professione Odontoiatria: a. Laurea in Medicina e Chirurgia con immatricolazione al corso di Laurea entro il 28/01/1980 (anno di immatricolazione al corso di laurea.) b. Laurea in Medicina e Chirurgia con immatricolazione al corso di Laurea tra gli anni accademici e (entro il 31/12/1984) con superamento della prova attitudinale (anno di immatricolazione al corso di laurea ) c. Laurea in Medicina e Chirurgia con immatricolazione al corso di Laurea dopo il 28/01/1980 ed entro il 31/12/1984 ed in possesso di una specializzazione in campo Odontoiatrico (anno di immatricolazione corso di laurea ) specializzazione in. conseguita il. con votazione presso l Università di.) d. Laurea in Medicina e Chirurgia con immatricolazione al corso di Laurea dopo il 31/12/1984 ed in possesso di una specializzazione in campo Odontoiatrico con immatricolazione entro il 31/12/1994 (anno di immatricolazione corso di laurea... ) specializzazione in. conseguita il.. presso l Università di.. anno di immatricolazione Specializzazione in campo odontoiatrico ) 12. di aver variato la residenza dal Comune di di esercitare la propria attività professionale nel Comune di.. (Prov...) in via.... cap telefono... mail. Presso (indicare se Azienda Ospedaliera o Studio)... Mod. 7_Trasferimento Medici/Odontoiatri rev 09/11/2015 Pag. 2 di 6
3 14. quale: a. Medico di Medicina Generale b. Pediatra di Libera Scelta c. Dipendente Ospedaliero. d. Specialista Ambulatoriale. e. Dipendente Struttura Privata. f. Libero Professionista g. Specializzando in corso iniziato in data 15. di aver conseguito la specializzazione in il... presso l Università di di aver conseguito la specializzazione in il... presso l Università di di avere le seguenti competenze: a. Titolo formazione in Medicina Generale b. Medico Psicoterapeuta c. Medico Competente del Lavoro d. Pratica Medicina Alternativa e. Altre competenze DICHIARA INOLTRE : [] di NON essere mai stato sottoposto a procedimenti disciplinari [] di ESSERE stato sottoposto a procedimenti disciplinari dall Ordine di. nell anno e che il procedimento si è concluso con: [] l archiviazione [] la sanzione dell.. [ ] di NON aver riportato condanne penali e di NON essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; [ ] di NON essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; [ ] di NON aver riportato condanne penali che non sono soggette a iscrizione nel certificato del casellario giudiziale; [ ] di AVERE riportato condanne penali; (nel caso di condanne penali indicare le stesse e produrre la relativa documentazione in copia conforme anche qualora siano stati concessi i benefici della sospensione condizionale della pena e della non menzione della condanna nel certificato del casellario giudiziale. La dichiarazione deve inerire anche le sentenze di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.p. (patteggiamento).... Mod. 7_Trasferimento Medici/Odontoiatri rev 09/11/2015 Pag. 3 di 6
4 [ ] di godere dei diritti civili; [ ] di NON essere interdetto, inabilitato né sottoposto a procedura fallimentare; [ ] di NON essere stato cancellato da altro Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri per morosità e irreperibilità né di essere stato radiato o sospeso per motivi disciplinari o penali da alcun Albo nazionale e dei Paesi dell Unione Europea; [ ] di ESSERE in regola con il pagamento dei contributi dovuti all Ordine di appartenenza e all Enpam alla data di presentazione della domanda; [ ] di NON essere impiegato in una pubblica amministrazione il cui ordinamento vieti l esercizio della libera professione; [ ] di NON aver presentato ricorso alla Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie o ad altro organo giurisdizionale avverso il diniego di iscrizione all albo. [ ] di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti. Il sottoscritto è consapevole che i dati acquisiti saranno utilizzati esclusivamente per ottemperare alle attribuzioni a alle finalità istituzionali dell Ordine; tali dati (fatta eccezione per le residenze, i recapiti telefonici e gli indirizzi personali) verranno inseriti nel sito internet dell Ente nonché in quello della F.N.O.M.C.E.O. Data Firma. L incaricato, ai sensi dell art. 30 del T.U. DPR 28 dicembre 2000 n. 445 ATTESTA che il/la Dottore/ssa suindicato/a ha sottoscritto in sua presenza l istanza. Data Timbro e Firma dell impiegato.. Mod. 7_Trasferimento Medici/Odontoiatri rev 09/11/2015 Pag. 4 di 6
5 Foto Timbro Ordine Si dichiara autentica la fotografia del Dott.. (Cognome e Nome) Nat.. a... (Prov.) il Identificat con.. (Tipo documento) (n.) rilasciato il.. da. Data. Timbro e Firma dell impiegato.. Allega alla domanda: [ ] Fotocopia del codice fiscale [ ] Fotocopia del documento d identità valido [ ] 1 fotografia formato tessera che verrà autenticata presso i nostri Uffici [ ] (solo per cittadini extra UE) Permesso di soggiorno in originale Altri atti consegnati:. Rilevazioni e note:... Mod. 7_Trasferimento Medici/Odontoiatri rev 09/11/2015 Pag. 5 di 6
6 Informativa di comunicazione e diffusione dei dati degli iscritti all'ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Monza e Brianza (ai sensi art. 13 D.Lgs. 196/ Tutela delle persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) Ai sensi del D.l.gs 196/2003, si informa che i dati personali forniti dall'interessato a questo Ordine professionale, ovvero altrimenti acquisiti nel rispetto delle disposizioni legislative vigenti, formano oggetto di trattamento automatizzato o manuale nei limiti previsti dall'art. 4, comma 1, lett. a) della legge citata, attraverso strumenti ed accorgimenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I dati personali dei propri iscritti sono utilizzati da questo Ordine per il raggiungimento dei fini istituzionali previsti dal DLCPS n. 233, dal relativo regolamento di attuazione approvato con DPR n. 211 e dalla ulteriore normativa vigente. L'acquisizione, da parte dell'ordine, dei seguenti dati personali ha carattere obbligatorio in quanto indispensabile per il raggiungimento delle suddette finalità. Tale acquisizione potrà avvenire direttamente presso l'interessato, ovvero presso le autorità depositarie, a norma delle leggi sulla semplificazione amministrativa. L'impossibilità di acquisire i seguenti dati impedirà l iscrizione o il mantenimento dell iscrizione all Albo: 1. cognome e nome; 2. luogo e data di nascita; 3. cittadinanza; 4. residenza o domicilio; 5. codice fiscale 6. diploma di laurea e di abilitazione; 7. eventuale diploma/i di specializzazione o titolo/i di libera docenza; 8. eventuale impiego a tempo pieno in una pubblica amministrazione; 9. eventuale svolgimento della professione di farmacista; 10. eventuali procedimenti penali in corso o precedenti provvedimenti penali; 11. godimento dei diritti civili. E in facoltà dell interessato conferire il numero di telefono, di fax o di posta elettronica. L'iscritto può, in qualsiasi momento, revocare l'autorizzazione alla diffusione dei dati. L indirizzo di Posta Certificata (PEC) è, invece, un dato obbligatorio e pubblico. Inoltre, l'ordine potrà provvedere all acquisizione di altri ed ulteriori dati, rispetto a quelli sopra enumerati, presso gli organismi, enti o autorità deputati a conservarli, allorché siano indispensabili per il conseguimento dei fini istituzionali. I dati personali relativi agli iscritti di cui ai precedenti punti 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 saranno oggetto di pubblicazione sull Albo e, pertanto, potranno essere comunicati o diffusi ai soggetti ai quali la normativa vigente consente di accedere. In ogni caso i dati personali relativi agli iscritti all Ordine non saranno trattati a fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o per il compimento di ricerche di mercato. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DI QUANTO SOPRA RIPORTATO: Data Firma. Mod. 7_Trasferimento Medici/Odontoiatri rev 09/11/2015 Pag. 6 di 6
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