GIUNTA REGIONALE - Deliberazioni

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1 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 Premesso che: - la tragedia del naufragio della nave Costa Concordia avvenuta sulle sponde dell Isola del Giglio in Toscana il 13 gennaio 2012 ha causato danni, ad oggi ancora non quantificabili dal punto di vista economico, sia sotto il profilo ambientale sia sotto il profilo turistico; - la popolazione dell Isola del Giglio, nell immediatezza del naufragio, ha fronteggiato l emergenza con encomiabile sensibilità e prontezza, sostenendo spese per fornire vitto ed alloggio ai superstiti; - il Comune, per garantire l azione di aiuto e di soccor so, ha assicurato e continua ad assicurare vitto e allog gio anche a tutto il personale sopraggiunto, sia della Protezione civile, sia dei Vigili del fuoco, e a tutti coloro hanno prestato soccorso ed opera per far fronte all immensa tragedia, assumendo le spese sul proprio bilancio; - la Provincia di Grosseto e la Regione Toscana, per le rispettive competenze, hanno contribuito a sostenere le spese necessarie per affrontare l emergenza seguita a questa immane tragedia. Premesso altresì che: - la tragedia del naufragio della Costà Concordia ha evidenziato alcune pesanti lacune nell ordinamento italiano in ordine, tra l altro, al mancato recepimento della Direttiva 2009/20/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 23 aprile 2009 sull assicurazione degli armatori per i crediti marittimi, che obbliga gli armatori a stipulare per ogni nave battente bandiera europea o che fa scalo in un porto europeo, un assicurazione per responsabilità civile e a tenere a bordo un certificato da presentare nel caso di ispezioni; la norma, pubblicata il 28 maggio 2009, dava tempo agli stati membri dell Unione di recepirla nei rispettivi ordinamenti entro il primo gennaio 2012; Rilevato da notizie apprese sulla stampa che è in corso l affidamento dei lavori per la rimozione della Costa Concordia; CHIEDE AL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE di adoperarsi, anche con una forte azione, presso il Governo affinché: - tutte le fasi connesse alla rimozione e recupero della Costa Concordia, nonché di ripristino ambientale, abbiano una ricaduta positiva, anche occupazionale, nella nostra Regione, tale da poter rappresentare una fonte di compensazione economica per il grave danno subito dalla Toscana e, in primis, dalla popolazione dell Isola del Giglio; - sia prevista una normativa nazionale di compensazione e promozione del territorio nel quale avvengono incidenti o disastri ambientali, così come già avviene in altri paesi europei; - al fine di colmare una lacuna grave e pericolosa, sia recepita immediatamente, anche da parte dell Italia, la Direttiva comunitaria 2009/20/CE, che obbliga gli armatori a stipulare per ogni nave battente bandiera europea o che fa scalo in un porto europeo, un assicurazione per responsabilità civile e a tenere a bordo un certificato da presentare nel caso di ispezioni; - si impegni nelle sedi opportune a sostenere le richieste di un rafforzamento delle competenze dell Agenzia Europea per la Sicurezza Marittima (EMSA) in materia di prevenzione, vigilanza e contrasto in caso di pericolo di inquinamento e di incidenti marittimi, sostenendo, così, le posizioni espresse dalla Conferenza delle Regioni Periferiche e Marittime (CPMR) che auspica l adozione da parte della Commissione Europea di un nuovo intervento normativo, denominato Erika IV, con l obiettivo di colmare le attuali lacune legislative che si sono evidenziate. Il presente atto è pubblicato integralmente sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana ai sensi dell articolo 5, comma 1, della l.r. 23/2007 e nella banca dati degli atti del Consiglio regionale ai sensi dell articolo 18, comma 2, della medesima l.r. 23/2007. GIUNTA REGIONALE - Deliberazioni Il Presidente Roberto Giuseppe Benedetti DELIBERAZIONE 23 aprile 2012, n. 325 I Segretari Daniela Lastri Gian Luca Lazzeri Approvazione documento prevenzione delle infezioni da streptococco b emolitico Gruppo B - Raccomandazioni Regionali. LA GIUNTA REGIONALE Vista la Legge Regionale 25 febbraio 2005, n.40 disciplina del servizio sanitario regionalee s.m.i., che all art. 6 l ntegrazione delle politiche sanitarierecita testualmente: la Regione assume come finalitla promozione della salute intesa come insieme di interventi sui fattori ambientali, economici e sociali che concorrono a determinare lo stato di benessere degli individui e della collettivit a tal fine, la Regione promuove il coordinamento delle politiche regionali settoriali ed il loro orientamento anche al fine di perseguire obiettivi di salute Visto il Piano Nazionale della Prevenzione (Pnp)

2 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 che prevede che le Regioni declinino il proprio ruolo contribuendo attivamente alla determinazione delle linee strategiche e dando corso al lavoro previsto dal Pnp che include attivitdi prevenzione anche nellarea delle infezioni perinatali; 13 Considerato che tra le raccomandazioni si evidenzia l opportunitdi modificare la datazione del tampone vagino-rettale di cui al protocollo regionale di accesso agli esami di laboratorio e strumentali per la gravidanza fisiologica approvato con DGR n. 147/2007; Visto il Piano Sanitario Regionale PSR , approvato con delibera del Consiglio regionale n. 53 del 16 luglio 2008, che tra le linee di sviluppo per il triennio legate al Progetto Obiettivo Assistenza Materno Infantile ribadisce il potenziamento degli interventi di prevenzione; e si riconosce la necessità Visto il comma 1 dell art. 133 della L.R. 27 dicembre 2011 n. 66 che proroga piani e programmi regionali attuativi del programma regionale di sviluppo (PSR) fino alla entrata in vigore dei piani e programmi attuativi delle strategie di intervento e degli indirizzi per le politiche regionali individuati dal PRS ; Vista la proposta di Piano Integrato Socio Sanitario Regionale (PISSR) approvata dalla Giunta regionale con proposta di deliberazione al C.R. n.38 del 19/12/2012 che per quanto riguarda la salute materno infantile ribadisce che la gravidanza, il parto e i primi anni della vita sono delle tappe fondamentali nello sviluppo umano e per tanto diventa fondamentale implementare tutte quelli azioni rivolte a migliorare la salute e a diminuire la mortalità materno infantile e riconosce la necessità di curare costantemente l aggiornamento del protocollo assistenziale per la gravidanza fisiologica sotto il profilo degli accertamenti previsti alla luce della più recente letteratura e delle sperimentazioni attivate; Valutato opportuno fornire raccomandazioni regionali per la prevenzione delle infezioni perinatali da streptococco- emolitico Gruppo B aggiornate sulla base della recente letteratura in materia; Visto il documento Prevenzione delle infezioni perina tali da streptococco b - emoliticogruppo B (GBS) - Rac co mandazioni Regionali, predisposto dal Consiglio Sa nitario Regionale (CSR) di cui al parere n. 8/2012 riportato in allegato A, parte integrante e sostanziale del presente atto; Ritenuto di approvare le raccomandazioni di cui al sopra citato allegato A; Ritenuto opportuno aggiornare il sopra citato protocollo sulla base delle raccomandazioni sopra citate; Ritenuto di dare mandato alla competente struttura della Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale di mettere in atto tutte le procedure necessarie ad assicurare la diffusione delle raccomandazioni di cui all allegatoa; A voti unanimi DELIBERA 1. di approvare il documento Prevenzione delle infezioni perinatali da streptococco b - emolitico Gruppo B (GBS), - Raccomandazioni Regionali - predisposto dal Consiglio Sanitario Regionale (CSR) di cui al parere n. 8/2012, allegato A, parte integrante e sostanziale del presente atto; 2. di aggiornare il protocollo regionale di accesso agli esami di laboratorio e strumentali per la gravidanza fisiologica approvato con DGR n. 147/2007, sulla base delle raccomandazioni di cui all allegato A del presente atto; 3. di dare mandato alla competente struttura della Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale di mettere in atto tutte le procedure necessarie ad assicurare la diffusione delle raccomandazioni di cui all allegatoa. Il presente atto pubblicato integralmente sul BURT ai sensi dell art. 5 comma 1 lett. e della L.R. 23/2007 e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta regionale ai sensi dell art. 18 comma 2 della medesima L.R. 23/2007. Segreteria della Giunta Il Direttore Generale Antonio Davide Barretta SEGUE ALLEGATO

3 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 Allegato A PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA STREPTOCOCCO - EMOLITICO GRUPPO B (SGB). Raccomandazioni Regionali Lo streptococco -emolitico di gruppo B (SGB) è ospite frequente del tratto gastroenterico e genitourinario, spesso in modo asintomatico. Negli USA dal 10 al 30% delle donne in età fertile sono portatrici del germe e circa il 50-70% dei loro neonati risultano colonizzati; di questi l 1-2%, in assenza di trattamento, sviluppano la malattia neonatale precoce. In Italia la prevalenza dello stato di portatrice è probabilmente inferiore e si aggira sul 10-20%. Nella madre durante la gravidanza, in prossimità del parto, lo SGB può provocare amniositi, endometriti, infezioni delle vie urinarie. Nel neonato può causare infezioni focali o generalizzate quali osteomieliti, artriti, meningiti, polmoniti e sepsi che possono insorgere già alla nascita. La malattia può verificarsi anche più tardivamente, nei primi mesi di vita, con meccanismo non ancora ben definito ma verosimilmente per contaminazione dall'ambiente esterno. La forma ad insorgenza precoce ( early onset ) si manifesta per lo più nelle prime 24 ore di vita (range 0-6 giorni) mentre la forma tardiva ( late onset ) si verifica per lo più fra la terza e la quarta settimana di vita come meningite o sepsi e può comportare esiti permanenti gravi. L approccio ostetrico più validato per identificare le donne che necessitano di profilassi antibiotica intrapartum (PAI) e per la gestione del neonato appare quello statunitense dove l incidenza della malattia ad insorgenza precoce si è ridotta dell 80% dal 1990 ad oggi (CDC 2010). A. COMPORTAMENTO OSTETRICO Prima del parto È raccomandato lo screening prenatale mediante tampone vaginale e rettale (TVR)* in tutte le donne gravide tra sett. di E. G. per identificare le portatrici di SGB da sottoporre a profilassi antibiotica intrapartum, considerando che la predittività è migliore se l esame è eseguito entro 5 settimane dal momento del parto. Si viene a modificare quindi il Protocollo per le indagini di laboratorio e strumentali consigliate nella gravidanza fisiologica, in cui la somministrazione del TVR è attualmente prevista tra la e la settimana di gravidanza. Nelle donne con storia di pregressa allergia accertata a penicillina/ampicillina è opportuno richiedere il TVR con test di sensibilità (antibiogramma) per clindamicina ed eritromicina. Uniche due eccezioni che non devono eseguire lo screening sono le donne che hanno:

4 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N già avuto un neonato con sepsi da SGB - presentato batteriuria da SGB in qualunque fase della gravidanza attuale poiché esse dovranno essere comunque obbligatoriamente profilassate. La batteriuria è significativa solo se SGB presente in concentrazioni > cfu/ml. * Il prelievo va effettuato al 1/3 inferiore della vagina e al retto, con unico prelievo. Va coltivato su terreni selettivi specifici, arricchiti per ore in brodo di coltura, poi seminati in agar-sangue ed addizionati di acido nalidixico e colistina (o gentamicina). E indicato coltivare i tamponi anche su terreni non selettivi (per ricercare altri germi) in presenza di sospetta corioamnionite materna e/o di rottura pretermine delle membrane o minaccia di parto pretermine. La gravida che risulta positiva allo screening non va trattata durante la gravidanza, salvo in presenza di batteriuria (segno di colonizzazione intensa) che deve essere invece trattata sia in gravidanza che al parto. N.B. Un eventuale trattamento improprio ed un eventuale successivo tampone retto-vaginale negativo non modificano la necessità di profilassi antibiotica intrapartum. Al momento del ricovero in prossimità del parto il comportamento varia in base a: Storia pregressa di un figlio con malattia da SGB Batteriuria significativa da SGB in gravidanza Tampone vaginale e rettale (TVR) Presenza di fattori di rischio (FR): - età gestazionale <37 settimane (parto pretermine) - rottura delle membrane (PROM) da oltre 18 ore - febbre >38 C (sospetta corioamnionite) Tipo di parto Non è necessaria la profilassi nelle gravide con TVR positivo per SGB a cui viene effettuato un taglio cesareo fuori travaglio a membrane integre (es. taglio cesareo programmato) indipendentemente dall età gestazionale. Qualora vi sia un dubbio sulla integrità delle membrane è comunque consigliabile eseguire la PAI. (Tabella 1) In caso di TVR non noto o non eseguito sono comunque da profilassare le donne che presentano i FR sopra riportati. In tale situazione bisogna eseguire il prima possibile il TVR e programmare l osservazione del neonato fino a disporre del risultato del TVR. (Tabella 1). Di contro la presenza di un TVR negativo esclude la necessità di eseguire la profilassi antenatale materna anche in caso di presenza di fattori di rischio. (Tabella 1) Per la profilassi intrapartum(pai) sembra opportuno utilizzare (Figura 3): - Penicillina: penicillina G ev: 3 gr. o UI iniziali, 1,5-2,0 gr. o milioni UI ogni 4 ore fino al parto - Ampicillina: 2 gr. ev. all inizio del travaglio e 1 gr. ogni 4 ore fino al parto.

5 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 Nel sospetto di corioamnionite: Gentamicina (80 mg/8h ev) + ampicillina (2 gr. ev. + 1 gr. ogni 4 ore) In donne allergiche con sintomi lievi: - Cefazolina: 2 gr ev. all inizio del travaglio e 1 gr ogni 8 ore fino al parto In donne allergiche con sintomi gravi (anafilassi, angioedema, distress respiratorio, orticaria): - Vancomicina: 1g ev. ogni 12 ore fino al parto - Clindamicina: 900 mg ev. ogni 8h fino al parto. (N.B.: A causa dell elevata frequenza di resistenze questo antibiotico si può usare solo se l antibiogramma ha dimostrato la sensibilità del SGB a questo antibiotico.) ALGORITMO Partoriente con: 1. TVR negativo: nessun intervento 2. TVR non noto o non eseguito e assenza di FR esecuzione di TVR, osservazione del neonato fino a disporre del risultato del TVR 3. TVR non noto o non eseguito e presenza di fattori di rischio [età gestazionale <37 settimane (parto pretermine; rottura delle membrane (prom) 18 ore; febbre 38 C] PAI fino al parto 4. TVR positivo (non in TC fuori travaglio ed a membrane integre) PAI fino al parto 5. Travaglio <37 settimane di gestazione e TVR non noto eseguire il TVR e iniziare la PAI fino al parto, interrompendola nel caso il travaglio si interrompa (Figura 1). 6. Rottura delle membrane <37 settimane di gestazione (pprom) e TVR non noto eseguire il TVR e se il travaglio è iniziato eseguire la PAI fino al parto, interrompendola nel caso il travaglio si interrompa. Se il travaglio non è iniziato eseguire il TVR e iniziare la terapia antibiotica (Ampicillina 2gr. ev. + 1gr. ogni 6 ore) che deve proseguire per almeno 48 ore a partire da quando è disponibile il risultato del TVR (Figura 2). Rottura delle membrane < 37 settimane di gestazione (pprom) e TVR non noto eseguire TVR. Se il travaglio è iniziato eseguire la PAI fino al parto, interrompendola nel caso il travaglio si interrompa. Se il travaglio non è iniziato eseguire la terapia antibiotica prevista per il

6 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N periodo di latenza (schema terapeutico raccomandato: Ampicillina 2gr. ev.+ 1 gr. ogni 6 ore) o proseguire PAI (se iniziata) per un periodo massimo di 48 ore (Figura 2). N.B. Nelle condizioni 5 (Travaglio <37 settimane di gestazione) e 6 (pprom) qualora il parto non sia avvenuto, il risultato del TVR guiderà la successiva indicazione alla PAI alla ripresa del travaglio: - se il TVR è negativo la PAI non è indicata - se il TVR è positivo o non disponibile la PAI è indicata. È compito del personale ostetrico/ginecologico l identificazione dei fattori di rischio e della trasmissione scritta al neonatologo/pediatra del comportamento tenuto intrapartum (esecuzione della profilassi, farmaco usato, dosaggio, ora di somministrazione). B. COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO (Figura 4) B. 1. Neonato sintomatico (alterazioni della temperatura, segni di distress respiratorio, crisi di apnea, colorito pallidogrigiastro, cianosi, torpore, letargia, difficoltà nell alimentazione, etc): valutazione diagnostica completa comprende emocoltura, un esame emocromocitometrico completo (CBC) con formula leucocitaria e conta piastrinica, proteina C reattiva (PCR), procalcitonina (PCT), radiografia del torace (se sono presenti anomalie respiratorie), e la puntura lombare (se il paziente è stabile abbastanza da tollerare la procedura e si sospetta una sepsi). sempre indicato il trattamento antibiotico ad ampio spettro: Ampicillina + Gentamicina. Ampicillina ev.: 100 mg/kg/12h nel neonato a termine di 0-7 giorni di vita; 100 mg/kg/8h nel neonato a termine a >7 giorni di vita; 100 mg/kg/12h nel neonato di settimane gestazionali di 0-14 giorni di vita; 100 mg/kg/8h nel neonato di settimane gestazionali >14 giorni di vita; 100 mg/kg/12h nel neonato <29 settimane gestazionali di 0-28 giorni di vita; 100 mg/kg/8h nel neonato di <29 settimane gestazionali >28 giorni di vita Gentamicina ev.: 4 mg/kg/24h nel neonato a termine di qualsiasi età post-natale; 4.5 mg/kg/36h nel neonato di settimane gestazionali di 0-7 giorni di vita; 4 mg/kg/24h nel neonato di settimane gestazionali >8 giorni di vita; 5 mg/kg/48h nel neonato <29 settimane gestazionali di 0-7 giorni di vita; 4 mg/kg/36h nel neonato di <29 settimane gestazionali di 8-28 giorni di vita; 4 mg/kg/24h nel neonato di <29 settimane gestazionali >29 giorni di vita; B. 2. Neonato asintomatico a rischio : B.2.1. Neonato con PAI materna completa (iniziata da > 4 ore): Osservazione di 48 ore.

7 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 B.2.2. Neonato con PAI materna assente o incompleta pur essendo questa necessaria: - Se età gestazionale >37 settimane e PROM <18 ore: PCR a ore Osservazione di 48 ore - Se età gestazionale 37 settimane o PROM 18 ore: Emocoltura alla nascita Emocromo con formula leucocitaria e piastrine alla nascita ed a 6-12 ore + PCR (ed eventuale PCT) a ore Osservazione di 48 ore Se PCR/GB/PCT sono patologici si deve eseguire la terapia antibiotica doppia (ampicillina + gentamicina) almeno fino all arrivo della risposta degli esami colturali. B. 3. Neonato con età gestazionale <35 settimane (indipendentemente dalla PAI materna): Emocromo con formula leucocitaria e piastrine + emocoltura alla nascita Emocromo con formula leucocitaria e piastrine + PCR (ed eventuale PCT) a ore Osservazione di 48 ore B. 4. Neonato nato da madre con corioamniosite sospetta* o certa (febbre intrapartum + 2 tra i seguenti segni: leucocitosi al parto, tachicardia materna o fetale, perdite vaginali maleodoranti): Emocoltura alla nascita Emocromo con formula leucocitaria e piastrine alla nascita ed a 6-12 ore + PCR (ed eventuale PCT) a ore Terapia antibiotica doppia fino all esclusione dell infezione del neonato con gli esami colturali. *Poichè la diagnosi di corioamniosite sospetta è clinica e si basa su segni talora aspecifici, la gestione del neonato dovrebbe essere eseguita dopo aver consultato il Ginecologo che ha in carico la madre per valutare il livello di sospetto clinico della corioamniosite. C. ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Comprendono: Proteina C reattiva (PCR), procalcitonina (PCT) conta dei Globuli Bianchi (GB), emocoltura e liquorcoltura. La conta dei GB (totale o differenziale) non è un indice molto sensibile nelle prime ore (valori patologici: se < a qualsiasi ora, oppure: 0-12h: > ; 12-24h: > ; > 48h: > ). Per questo è utile ripetere l emocromo a 6-12 ore di vita.

8 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N La PCR è poco sensibile nelle prime 12 ore, ma le determinazioni seriate a distanza di ore sono sensibili (e hanno alto valore predittivo negativo). Valori sospetti di PCR nel neonato sono quelli maggiori del doppio del valore soglia per l adulto generalmente riportati dai laboratori (es.: PCR con cut-off di 0,5mg/dl valori sospetti quelli > 1mg/dl). La PCT: può essere utile ma i valori vanno confrontati con le tabelle neonatali specifiche delle prime 48 ore. La sua negatività non esclude una infezione. Dopo le ore acquista una buona sensibilità e specificità. L emocoltura consente la diagnosi di infezione invasiva ed orienta la terapia. E indicata nei neonati con FR o prima di iniziare terapie antibiotiche. La sua sensibilità nel neonato è circa del 60% ed aumenta con volumi di sangue > 1cc. N.B. Le colture di superficie sono inutili: l esito è tardivo per la profilassi delle forme precoci e il trattamento dei colonizzati non previene le forme tardive (l unico loro scopo è conoscere la colonizzazione all interno del reparto) La Polymerase Chain Reaction per SGB è una tecnica assai utile perché è ad elevata sensibilità e specificità, non è influenzata dall inizio della terapia antibiotica ed ha tempi rapidi di risposta. È disponibile presso il laboratorio di Immunologia dell AOU Meyer diretto dalla Prof. Chiara Azzari (tel. 055/ ). D. RACCOMANDAZIONI Al fine di rilevare la reale incidenza di colonizzazione da SGB nelle partorienti si raccomanda di inserire il codice V0251 nelle schede di dimissione ospedaliera (SDO) delle madri con TVR positivo per SGB. Al fine di consentire il monitoraggio delle infezioni neonatali da SGB si raccomanda di utilizzare sulle schede di dimissione ospedaliera (SDO) i codici corretti ovvero: che corrisponde alla diagnosi di sepsi nel neonato e che corrisponde alla diagnosi di infezione da SGB. Tali codici devono essere riportati insieme. BIBLIOGRAFIA PRINCIPALE DI RIFERIMENTO Hanley J Neonatal infections group B streptococcus; BMJ Clin Evid 2008; 01:323 Health protection Agency (2006). Processing swabs for Group B streptococcal carriage. National Standard Metod BSOP 58 Issue 2. Quinlan JD, Hill DA. The necessity of both anorectal and vaginal coltures for group B streptococcus screening during pregnancy. J Fam Pract 2000; 49: Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: A Public Health Perspective. CDC MMWR 1996; 45 (RR-7):1-24 Schrag S, Gorwitz R., Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: Revised Guideline from CDC. MMWR 2002; 51 (RR11):1-22 Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: Revised guidelines form CDC. CDC MMWR 2010; 59 (RR-10):1-36

9 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 Prevention of Early-Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obst Gynecol 2011;117: Woogdgate P, Flenady V., Steer P. Itramuscular penicillin for the prevention of early onset group B streptococcal infection in newborn infant. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3) CD Laboratory practices for prenatal group B streptococcal screening: MMWR (23); Velaphi S, Siegel J.D, Wendel G D., Cushion N, Eid W.M., Sanchez P. Early-Onset Group B Streptococcal Infection After a Combined Maternal and Neonatal Group B Streptococcal Chemoprophylaxis Strategy; Pediatrics 2003; 111; Chiesa C, Natale F, Pascone R, Osborn JF, Pacifico L, Bonci E, De Curtis M. C reactive protein and procalcitonin: reference intervals for preterm and term newborns during the early neonatal period. Clin Chim Acta 2011;412: Tabella 1. Indicazioni per la profilassi antibiotica intrapartum per prevenire la malattia da streptococco di gruppo B (SGB) ad esordio precoce. La profilassi intrapartum è indicata: La profilassi intrapartum non è indicata: Precedente figlio con malattia invasiva da SGB batteriuria con SGB durante qualunque trimestre della attuale gravidanza Positività allo screening per coltura vaginorettale in una fase avanzata dell attuale gravidanza* Stato SGB sconosciuto all inizio del travaglio (coltura non effettuata, incompleta, risultato sconosciuto) e una qualsiasi delle seguenti condizioni: -nascita a <37 sett.di gestazione -rottura di membrane amniotiche 18 ore -temperatura intrapartum ( 38 c) # Colonizzazione da SGB durante una precedente gravidanza (a meno che sia presente un indicazione per profilassi contro lo SGB nella gravidanza in corso) Batteriuria con SGB durante una precedente gravidanza (a meno che sia presente un indicazione per profilassi contro lo SGB nella gravidanza in atto) Negatività delle colture vaginali e rettali di screening in gestazione avanzata durante la gravidanza in corso, a prescindere dai fattori di rischio intrapartum Parto cesareo che inizi prima dell insorgenza del travaglio in una donna con membrane amniotiche integre, indipendentemente dallo stato di colonizzazione da SGB o dall epoca gestazionale

10 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N * la profilassi antibiotica intrapartum non è indicata in queste circostanze se è effettuato un parto cesareo prima che inizi il travaglio in una donna con membrane amniotiche integre. Il periodo ottimale per effettuare uno screening per SGB è a settimane di gestazione. Le raccomandazioni per l uso degli antibiotici durante il parto per la prevenzione della malattia da SGB ad esordio precoce in caso di minaccia di parto prematuro sono presentate nelle figure 1 e 2. # Se si sospetta una amnionite, la profilassi contro lo SGB dovrebbe essere sostituita da una terapia antibiotica ad ampio spettro che includa un agente noto per essere attivo contro lo SGB.

11 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 Figura 1. Algoritmo per lo screening della colonizzazione da streptococco di gruppo B ed uso della profilassi intrapartum per donne con travaglio pretermine*. * <37 settimane + Se la paziente ha effettuato una coltura vagino-rettale per SGB nelle precedenti 5 settimane i risultati di questa dovrebbero guidarne la gestione. Le donne colonizzate da SGB dovrebbero ricevere profilassi antibiotica intrapartum. Non sono indicati antibiotici per la profilassi se lo screening vaginalerettale era negativo entro le ultime 5 settimane. Vedi la figura 3 per il regime antibiotico consigliato. ** La paziente dovrebbe essere regolarmente valutata riguardo alla progressione verso un vero travaglio; se si considera la paziente non in vero travaglio, va interrotta la profilassi contro lo SGB.

12 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N *** Se I risultati della coltura per lo SGB sono disponibili prima del parto e sono negativi, si interrompe la profilassi contro lo SGB. ^ A meno che una successive coltura dello SGB prima del parto sia positiva. Uno screening negativo per SGB è considerato valido per 5 settimane. Se una gestante con anamnesi di PTL è ricoverata di nuovo con segni e sintomi di PTL ed ha uno screening negativo per SGB datato oltre 5 settimane dovrebbe essere sottoposta nuovamente a screening e trattata di nuovo secondo questo algoritmo Figura 2. Algoritmo per lo screening della colonizzazione da streptococco di gruppo B (SGB) e l uso della profilassi intrapartum per donne con rottura prematura delle membrane prima del termine* (pprom). * A >37settimane e 0 giorni di gestazione

13 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 Se la paziente è stata sottoposta a coltura vagino-rettale per SGB entro le precedenti 5 settimane, i risultati della coltura dovrebbero guidare la condotta. Le donne colonizzate da SGB dovrebbero ricevere profilassi antibiotica. Gli antibiotici non sono indicati per la profilassi contro lo SGB se lo screening vagino-rettale effettuato entro le 5 settimane era negativo. Sono adeguati per la profilassi contro lo SGB gli antibiotici somministrati in fase di latenza nell ambito di una pprom, che includono una dose di ampicillina di 2 g. endovena (ev), seguita da 1 g. ev ogni 6 ore per almeno 48 ore. Se sono utilizzati altri regimi terapeutici, dovrebbe essere iniziata in aggiunta la profilassi contro lo SGB. riferirsi alla figura 3 per il regime antibiotico raccomandato ** la profilassi contro lo SGB dovrebbe essere interrotta dopo 48 ore per le donne con pprom che non sono in travaglio. Se l esito dello screening per SGB fatto al ricovero è disponibile durante il periodo di 48 ore ed è negativo, la profilassi a questo punto dovrebbe essere interrotta. a meno che una successiva coltura prima del parto sia positiva uno screening negativo per SGB è considerato valido per 5 settimane. Se una paziente con pprom sta entrando in travaglio e ha un test di screening per SGB eseguito più di 5 settimane prima, dovrebbe essere sottoposta nuovamente a screening e trattata a questo punto secondo questo algoritmo.

14 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N Figura 3. Raccomandazioni per la profilassi antibiotica intrapartum per la prevenzione della malattia da streptococco B (SGB) ad esordio precoce. * Paziente allergica alla N O Penicillina G 5 milioni unità IV dose iniziale Quindi 2,5-3 milioni di unità ogni 4 ore fino al parto oppure Ampicillina 2 gr. IV dose iniziale Successivamente 1 gr. IV ogni 4 ore fino al parto Pazienti con uno di questi problemi dopo somministrazione di penicillina o cefalosporina? Anafilassi Angioedema Distress respiratorio Orticaria SI N SI Cefazolina 2 gr EV dose iniziale Poi 1 gr EV ogni 8 ore fino al parto Germe sensibile a clindamicina e Eritromicina** N SI Vancomicina 1 g. EV Ogni 12 ore fino al parto Clindamicina 900 mg EV Abbreviazioni: EV = per via endovenosa. * Agenti a spettro più ampio, compreso un agente attivo contro SGB, potrebbero essere necessari per il trattamento di corionamnionite. dosi da 2,5 a 3,0 milioni di unità sono accettabili per le dosi somministrate ogni 4 ore seguenti la dose iniziale. La scelta della dose all'interno di tale intervallo dovrebbe essere guidata dalla pronta disponibilità di formulazioni di penicillina G, per ridurre la necessità per le farmacie di preparare dosi speciali. pazienti allergiche alla penicillina con una storia di anafilassi, angioedema, difficoltà respiratoria, orticaria a seguito della somministrazione di penicillina o di una cefalosporina sono considerati ad alto rischio di anafilassi e non devono ricevere penicillina, ampicillina o cefazolina per la profilassi intrapartum SGB. Per pazienti allergiche alla penicillina che non

15 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 hanno una storia di quelle reazioni, la cefazolina è l'agente preferito, perché i dati farmacologici suggeriscono che raggiunge concentrazioni intraamniotiche efficaci. Vancomicina e clindamicina dovrebbero essere riservate alle donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di anafilassi. Se i laboratori sono adeguati, dovrebbero essere effettuati test di sensibilità alla clindamicina e eritromicina sullo SGB isolato in epoca prenatale da donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di anafilassi. Se non si eseguono test di sensibilità, o i risultati non sono disponibili al momento del parto, la vancomicina è l'agente preferito per la profilassi intrapartum contro lo SGB per le donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di anafilassi. ** La resistenza all eritromicina è spesso ma non sempre associata alla resistenza alla clindamicina. Se un germe isolato è resistente all'eritromicina, potrebbe avere resistenza indotta alla clindamicina, anche se sembra sensibile alla clindamicina. Se uno SGB isolato è sensibile alla clindamicina, resistente alla eritromicina, e le prove per la resistenza indotta alla clindamicina sono state eseguite e sono negative (nessuna resistenza inducibile), allora la clindamicina può essere utilizzata per la profilassi intrapartum contro lo SGB invece della vancomicina.

16 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N Figura 4. Algoritmo per la prevenzione secondaria della malattia da streptococco di gruppo B (SGB) ad esordio precoce nei neonati. * La valutazione diagnostica completa comprende emocoltura, un esame emocromocitometrico completo (CBC) con formula leucocitaria e conta piastrinica, radiografia del torace (se sono presenti anomalie respiratorie), e la puntura lombare (se il paziente è stabile abbastanza da tollerare la procedura e si sospetta una sepsi). La terapia antibiotica dovrebbe essere orientata verso le più comuni cause di infezione neonatale, includendo l'ampicillina per via endovenosa per SGB e la copertura per gli altri organismi (tra cui l'escherichia coli e di altri patogeni gram-negativi) e dovrebbe tener conto dei modelli locali di resistenza agli antibiotici.

17 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19 La consultazione con gli ostetrici è importante per determinare il livello di sospetto clinico per corionamnionite. La corionamnionite viene diagnosticata clinicamente e alcuni segni sono aspecifici. La valutazione limitata comprende emocoltura (alla nascita) e CBC con formula leucocitaria e piastrine (alla nascita e a 6-12 ore di vita) + PCR/PCT a 24-48h. ** Vedi tabella 1 per le indicazioni per la profilassi intrapartum contro lo SGB. Se i segni di infezione si sviluppano deve essere condotta una completa valutazione diagnostica e iniziata la terapia antibiotica. Se 37 settimane di gestazione, l'osservazione si può effettuare a casa dopo 24 ore se gli altri criteri di dimissione sono stati rispettati, l'accesso all'assistenza medica è prontamente disponibile, ed è presente una persona in grado di rispettare pienamente le istruzioni per l'osservazione a casa. Se una di queste condizioni non è soddisfatta, il bambino deve essere osservato in ospedale per almeno 48 ore e fino a quando i criteri di dimissibilità non sono realizzati. Alcuni esperti consigliano un emocromo con formula leucocitaria e piastrine all'età di 6-12 ore.