Qualità Servizi. Valore: Costi Tempi

Transcript

1 R. Rissotto*, A. Leonardi**, C. Serrati*** * UO Neurologia IRCSS San Martino Genova ** UO Neurologia Imperia *** Direttore UO Neurologia IRCCS San Martino, Genova L approccio neuropsicologico Il cervello che cambia Genova, 26 Novembre 2011

2 Ricerca Prevenzione primaria Diagnosi/prognosi/terapia Prevenzione secondaria Neuroriabilitazione Ricerca Qualità Outcome Input Costi Output

3 Qualità Servizi Valore: Costi Tempi

4 APPROCCIO PSICOMETRICO - analisi quantitativa di eventi cognitivi e/o psichici - richiede dati normativi APPROCCIO COGNITIVO le abilità cognitive sono scomponibili in sistemi funzionali integrati (es. memoria a breve e a lungo termine) APPROCCIO ECOLOGICO (Funzionale) si valuta il presente nel contesto esistenziale (disabilità, strategie di compenso, capacità residue)

5 In ogni caso è indispensabile possedere uno schema di funzionamento cerebrale FUNZIONI DISTRIBUITE NON sono strettamente localizzate (alterazione = danno diffuso) FUNZIONI LOCALIZZATE Lateralizzate ad un emisfero (dominante verso un dominante) (alterazione = lesione discreta)

6 FUNZIONI DISTRIBUITE FUNZIONE COGNITIVA BASE NEURALE 1) Attenzione / Concentrazione Sistema Reticolare Ascendente (tronco encefalico + talamo) Aree di associazione multimodale (prefrontale, parietale posteriore, lobi temporali) 2) Memoria Sistema Limbico (ippocampo e diencefalo) 3) Funzionali intellettuali elevate, personalità, comportamento sociale Lobi Frontali

7 FUNZIONI LOCALIZZATE (A) EMISFERO DOMINANTE 1) linguaggio 2) calcolo 3) prassie (B) EMISFERO NON DOMINANTE 1) attenzione spaziale selettiva (emineglect) 2) compiti visuopercettivi complessi 3) abilità costruttive 4) componenti prosodiche del linguaggio (tono, melodia, intonazione) 5) attenzione / concentrazione

8 QUESTE DIVERSE FUNZIONI SONO SOSTENUTE DA TRE DIVERSI SISTEMI INTEGRATI Sistemi lateralizzati destro / sinistro con due differenti stili di processazione delle informazioni Sistema cerebrale d azione (cervello rostrale + cervelletto) e sistema cerebrale percettivo integrativo (corteccia temporo-parieto-occipitale + strutture sottocorticali) Strutture filogeneticamente sovrapposte (vertebrati antichi, mammiferi sociali, uomo/primati)

9 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H

10

11

12

13 SEMPLIFICANDO Il comportamento umano ed il sistema cerebrale sotteso sono frutto dell evoluzione L evoluzione conserva, cioè non elimina le strutture ma le riutilizza; quindi il comportamento umano include aspetti della nostra filogenesi Il comportamento umano non è funzione della Il comportamento umano non è funzione della sola neocorteccia; le strutture sottocorticali, anche quelle rettiliane, hanno un ruolo decisivo nel determinarlo

14 I deficit cognitivi sono quindi manifestazioni di disfunzioni cerebrali, non osservabili direttamente (almeno per il momento) ma inferite dal comportamento La valutazione neuropsicologica è il metodo più sensibile e affidabile per quantificare questi cambiamenti Si deve assumere che il cervello lavori sempre nella sua globalità e specificità

15 Il procedimento Neuropsicologico consta di 5 momenti progressivi, valutando: (1) livello di arousal (2) attenzione / concentrazione (3) linguaggio e parola (4) stato mentale (5) test specifici

16 Il livello di arousal fa usualmente riferimento allo stato di coscienza. Un paziente vigile: (1) risponde prontamente alle richieste dell esaminatore (2) è attento alle parole dell esaminatore e ai compiti richiesti (3) non è distratto dall ambiente (4) mantiene l argomento della conversazione o l intento comunicativo

17 L ATTENZIONE è tipicamente testata con i test di cancellazione di lettere Test di cancellazione di A L T P E A O A I C T D A L A A A N I A B F S A M R Z E O A D P A K L A U C J T O E A B A A Z Y F M U S A H E V A A R A T

18 È possibile testare il linguaggio al letto del paziente (espressione verbale, ripetizione, comprensione etc )

19 Mini Mental State Examination Orientamento Anno 1 / 0 Nazione 1 / 0 Lettura Stagione 1 / 0 Regione 1 / 0 Chiuda gli occhi Tot. / 1 Mese 1 / 0 Città 1 / 0 Data 1 / 0 Luogo 1 / 0 Scrittura Tot. / 1 Giorno 1 / 0 Reparto 1 / 0 Copia Tot. / 1 Tot. / 5 Tot. / 5 Nodo 1 / 0 Ghiaccio 1 / 0 Nuvola 1 / 0 Tot. / 3 Ragionamento Togliere 5 volte 7 da 100 o Fare lo spell al contrario di MONDO CHIUDA GLI OCCHI Tot. / 5 Ripetizione tre parole Tot. / 3 Denominazione Penna 1 / 0 Orologio 1 / 0 Tot. / 2 Ripetizione Non c è se ne ma che tenga Tot. / 1 Esecuzione ordini Prenda il foglio, lo pieghi in due, lo poggi a terra Tot. / 3

20 Il Mini Mental State Examination (M.M.S.E.) è il più usato test per lo screening cognitivo sensibile ai disturbi del linguaggio rapido sensibile alla scolarità tarato sensibile all età di facile esecuzione poco sensibile ai disturbi frontali e ai deficit dell emisfero non dominante

21 M.M.S.E.: suggerimenti per un miglior utilizzo Prestare attenzione alle strategie Inserire test di coordinazione visuomotoria Ricercare la migliore prestazione possibile

22

23

24 Test specifici aggiuntivi (Batterie standardizzate o protocollo mirato?) Se si decide di aggiungere test specifici non ridurre: In particolare: - il numero di trial per test ( attendibilità) - il numero di test ( validità) Sospetta lesione localizzata: circuiti frontali e/o cerebello pontini? circuiti parieto temporali? circuiti sottocorticali? circuiti percettivo integrativi? concentrarsi su test specifici

25 Test FRONTALI - Generazione di idee Test di fluenza fonemica es. lettera A ( <19/min è patologico) - Test di strategie Test di fluenza semantica es. nomi di animali ( <15/min è patologico) la strategia categoriale utilizzata è importante

26 Test FRONTALI - Soluzione di problemi Se tu hai 18 libri e li metti in 2 scaffali, in modo che uno ne contenga il doppio dell altro, quanti libri devi mettere in ogni scaffale? Anamnesi della vita quotidiana - Pensiero Formazione dei concetti verbali (similarità e differenza) Ragionamento verbale (critica di storie assurde) Ragionamento visivo (figure con assurdità logiche)

27

28 Flessibilità cognitiva (es. di funzione esecutiva) Cambiare strategia correggendo la propria prestazione a seguito di nuove informazioni Wisconsin Card Sorting Test (WCST) Trail Making, che discrimina all 85% soggetti normali da pazienti con lesione cerebrale - Trail Making A normale < 60 secondi senza errori - Trail Making B normale < 90 secondi senza errori

29

30 Test per il LOBO PARIETALE Stereognosia / grafestesia Riconoscimento destra / sinistra Riconoscimento spaziale Riconoscimento di malattia e neglect Copia di figure

31

32

33

34 MEMORIA 1 STADIO memoria iconica; registrazione delle corteccie sensoriali primarie (durata 1 2 secondi) 2 STADIO coinvolge l iniziale organizzazione dell informazione in pattern (codifica), con iniziale componente attentiva (alterata nella confusione mentale) 3 STADIO memoria a breve termine o working memory (20 secondi) > digit span, digit span back word > test di Corsi

35 MEMORIA 4 STADIO consolidamento ed apprendimento; recupero > lista di parole > memoria logica (raccontino) > figura di Rey 5 STADIO memoria a lunghissimo termine (corteccia associativa?)

36

37

38 LIVELLO FUNZIONE PREFRONTALE AUTO-ANALISI PREFRONTALE CONTROLLO ESCUTIVO PREFRONTALE (MEDIALE E LATERALE) INIZIATIVA FUNZIONI SEQUENZIALI CERVELLO POSTERO-BASALE MEMORIA MOVIMENTO VEGLIA LINGUAGGIO SENSIBILITA ATTENZIONE CAPACITA VISUO SPAZIALI EMOTIVITA

39 AREA TESTATA FUNZIONE MISURATA Livello di vigilanza Attenzione sostenuta 1 2 Stato di allerta Cancellazione di A, Tempi di reazione Linguaggio Deterioramento cognitivo globale Funzioni Motorie Funzioni Frontali Funzioni temporo parietali Funzione mnesica Test specifici di linguaggio e parola Mini Mental State, MODA Localizzazione Generazione di idee, fluenza, problem solving Stereognosia, grafestesia, calcolo, dx/sn, abilità costruttive etc Digit, Raccontino, Figura di Rey

40 Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE Prigatamo, 2000

41 Sistema della ricompensa (curiosità, interesse, aspettative, anticipazione) esplorazione, percezione positiva

42 Area tegmentale ventrale Ipotalamo dorso laterale = attiva il bisogno* n. accumbens Cingolo anteriore aree corticali frontali Amigdala (temporale) * ma anche attivazione cognitiva

43 Di per sé, il sistema di ricerca non sa che cosa sta cercando (senza oggetto) esplorazione individuazione dell oggetto confronto con la memoria, cioè con la rappresentazione degli oggetti

44 Motivazione come filtro delle informazioni? In particolare, è rilevante Il ruolo dei gangli della base come filtro di informazioni irrilevanti (globo pallido), in stretta connessione con la corteccia prefrontale. Questo sistema è critico per filtrare l archiviazione delle informazioni nella corteccia parietale e varia da individuo a individuo (F. McNab e T. Klingberge, Nature Neuroscience; 1/2008). Siamo in grado di cogliere questo aspetto sul piano neuropsicologico?

45 UN NUOVO TEST ECOLOGICO (Serrati et al. 2005) Abbiamo costruito un test a 14 prove, praticato in un ambiente ospedaliero opportunamente attrezzato, che comprende: (1) LAVARSI LE MANI (2) FARE IL CAFFE (3) RIFARE IL LETTO (osservare la sequenza) (4) INDOSSARE LA GIACCA (5) ORIENTAMENTO (nel tempo) (6) SEGNARE UN APPUNTAMENTO (7) METTERE UNA FIRMA SU UN MODULO (8) TELEFONARE (9) CONTARE I SOLDI (10) APPARECCHIARE LA TAVOLA (11) LAVARE I PIATTI (12) ORIENTAMENTO NELL AMBIENTE (acquisto di acqua in un bar poco distante) (13) COMPITO DI MEMORIA con richiamo (innaffiare una pianta) (14) COMPITO DI MEMORIA (recupero oggetto precedentemente nascosto) Il tempo di esecuzione non è superiore a 30 minuti La somministrazione del test non necessita di lunghi addestramenti specifici IL VANTAGGIO DI QUESTO TEST E DI POTER COGLIERE I DISTURBI REALI O PRESUNTI DEL PAZIENTE DIRETTAMENTE ATTRAVERSO L OSSERVAZIONE CLINICA OBIETTIVA

46 18 Scatterplot: MMSE vs. P. Ecologico (Casewise MD deletion) P. Ecologico = 2,5266 +,38173 * MMSE Correlation: r =, P. Ecologico MMSE 95% confidence

47 7 Scatterplot: P. Tot. vs. ADL (Casewise MD deletion) ADL = 2,7544 +,06203 * P. Tot. Correlation: r =, ADL P. Tot. 95% confidence

48 VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA

49 LA PLASTICITA NEURONALE Stern et al. (1999): Rate of memory decline in AD is related to education and occupation (Cognitive reserve?) Memo ory Test Score Score at initial visit Low Reserve High Reserve AD Neuropathology

50 Lazarov et al., 2005

51 Rilevanza della Valutazione Neuropsicologica come presupposto per l attività di Riabilitazione Cognitiva Implica una profonda conoscenza dell organizzazione cerebrale delle funzioni cognitive Scopi della valutazione - (f) cognitive compromessa (f) cognitive conservate - impostare il programma riabilitativo

52 POTENZIALI INDICAZIONI PRINCIPALI DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA Lesioni cerebrali a focolaio (ictus, traumi cranici) Sindromi demenziali capacità cognitive da causa extracerebrale (encefalopatie, cardiochirurgia)

53 PERO

54 I peccati della memoria normale labilità (si perde oltre il 90%) distrazione (attenti!) blocco (sulla punta della lingua) errata attribuzione ( ci sono già stato ) suggestionabilità (i testimoni oculari ) distorsione (ricordare è ricostruire) persistenza (dimenticare un tradimento) Come nella vita, vizi o virtù?

55 L esperienza dell emozione continua dopo la perdita della traccia mnesica in pz con grave demenza

56 Possibile ruolo della valutazione neuropsicologica I Identificare cambiamenti che servano come biomarker e come predittori di sviluppo delle demenze Validità costruttiva, stabilità, normative corrette Simile patologia (o mista), fenotipi diversi Indicatori di risposta terapeutica

57 Possibile ruolo della valutazione neuropsicologica II Predirre il corso del deterioramento cognitivo Predizione della progressione a 5 e 10 anni Riduzione del rischio (con test eccellenti ) Descrivere le dinamiche temporali del processo Un deficit lieve ma stabile (3-5 aa) di memoria non...esclude AD Problema MCI (ulteriori domini cognitivi?)

58 Possibile ruolo della valutazione neuropsicologica III Valutazione dello stato funzionale

59 Possibile ruolo della valutazione neuropsicologica IV Disegnare modelli di intervento integrati Distinguere il ritardo nella diagnosi di demenza dall effetto dell intervento sulla disabilità quotidiana

60 Schema dei differenti elementi che intervengono nel disturbo soggettivo di memoria Fattori sociali Fattori biologici Ruolo, motivazione, Stereotipi Riduzione risorse Solitudine negativi cognitive Bassa stima di se * Bassa autoefficacia Performances * Depressione, ansietà Disturbo soggettivo Fattori psicologici Condizioni di salute *

61 Conclusioni Soprattutto grazie al miglioramento delle tecniche di immagine e delle misure fisiologiche, la valutazione neuropsicologica ha un ruolo di primo piano nella valutazione del pz con malattie neurodegenerative La sfida, infatti, è la comprensione delle relazioni tra cervello e comportamento La valutazione neuropsicologica è tuttavia una delle componenti del processo assistenziale del pz demente (diagnosi precoce, valutazione del rischio, diagnosi differenziale, valutazione del cambiamento e della disabilità) Richiede operatori esperti, non solo di esecuzione di test, ma con una conoscenza precisa della clinica delle patologie testate