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1 Allegato A Spett.le Comune di Pavia Settore Serv. Finanziari e Patrimoniali Servizio Economato PARTECIPAZIONE AD INDAGINE DI MERCATO PER LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE A PROCEDURA DI GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORO A MEZZO DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI BEVANDE CALDE E FREDDE E SNACK DOLCI SALATI, GELATI ED EROGATORI DI ACQUA A BOCCIONI PRESSO UFFICI COMUNALI DIVERSI PERIODO 2 ANNI Il/la sottoscritto/a_ nato/a il a in qualità di dell Impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. _ tel. fax indirizzo pec indirizzo nominativo referente per l Amministrazione MANIFESTA il proprio interesse a partecipare alla procedura di gara per l affidamento del in concessione del servizio di ristoro a mezzo distributori automatici di bevande calde e fredde e snack dolci salati, gelati ed erogatori di acqua a boccioni presso uffici comunali diversi periodo 2 anni come: impresa singola raggruppamento temporaneo di imprese consorzio A tal fine: - consapevole che la presente candidatura non costituisce in alcun modo proposta contrattuale - consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 DICHIARA: 1. di essere un soggetto tra quelli individuati dal D. Lgs. 50/2016, art. 45 (Soggetti a cui possono essere affidati i contratti pubblici);

2 2. che l'oggetto sociale dell'impresa è il seguente: 3. che i soggetti di cui all art. 80 comma 3 del D. Lgs 50/2016 sono: (elencare generalità, data e luogo di nascita, residenza, carica del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; degli institori) 4. che i soggetti cessati dalle cariche, nell'anno antecedente la data di sottoscrizione della presente dichiarazione, sono: (qualora presenti soggetti cessati dalle cariche elencare generalità dei soggetti cessati dalla carica, data e luogo di nascita, residenza,carica, data cessazione) 5. che l'impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all'art. 80 del D.Lgs. n.50/2016 e, in particolare: che nei confronti dei soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del D.Lgs. n.50/2016 ed indicati ai punti 3 e 4 del presente allegato (BARRARE UNA SOLA OPZIONE) non sono state sono state pronunciate condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati di cui all art. 80 comma 1 lettera a),b),c),d),e),f),g); Qualora si sia verificata una condotta penalmente sanzionata di cui al punto precedente, precisare quale, (indicare nominativo/carica/ condanna.): L esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti dei soggetti interessati / comprendere quelle con beneficio di non menzione / non si è tenuti ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, ne' le condanne revocate, ne' quelle per le quali e' intervenuta la riabilitazione. e che l Impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di costoro, come di seguito specificato:

3 l insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto che l'impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti AGENZIA DELLE ENTRATE (prospetto da compilare obbligatoriamente) Ufficio competente Indirizzo/cap/Città Recapito telefonico Indirizzo Pec Note che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del presente codice; che non si trovi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del Codice; Dichiara inoltre che il Tribunale civile, Sezione fallimentare territorialmente competente è Nel caso il concorrente si trovi in situazione di concordato con continuità aziendale previsto dall art. 186 bis del R.D. 267/1942, per essere ammesso, deve allegare alla richiesta d invito la documentazione prevista dal medesimo articolo per la partecipazione a procedure di assegnazione di contratti pubblici; che l'impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; la partecipazione dell'operatore economico non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile; non esiste precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del Codice; che nei confronti dell'impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9,comma 2,lettera c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1 del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248 né altra situazione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D. Lgs. n. 81/2008 e s.m.i. e di cui all art. 53, comma 16-ter del d.lgs n. 165;

4 che nei confronti dell'impresa non risulta l'iscrizione nel casellario informatico istituito presso l'autorità per la vigilanza sui contratti pubblici per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio della attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l iscrizione; che l'impresa, nell'anno antecedente la sottoscrizione della presente dichiarazione non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 o qualora violato in un periodo antecedente, la violazione è stata comunque rimossa; che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999, questa Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e dichiara che: (BARRARE UNA SOLA OPZIONE) ha ottemperato al disposto della L.68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; OPPURE non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L.68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; OPPURE non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 per le seguenti cause (specificare): I riferimenti dell Ufficio Provinciale del Lavoro competente in ordine alle posizioni connesse alla L.68/99 Ufficio Provinciale competente Indirizzo/cap/Città Recapito telefonico Indirizzo Pec Note che pur in assenza di un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 67 e 116 del D.lge. 6/09/2011 n. 159, nei confronti dei soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del Codice tali soggetti non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 o, pur essendo stati vittime dei su richiamati reati, hanno denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n.689; 6. il possesso di tutti i requisiti prescritti al punto Soggetti ammessi a partecipare alla presente indagine di mercato Requisiti dell avviso di richiesta di manifestazione di interesse pubblicato dal Comune di Pavia; 7. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le condizioni previste e prescritte nella lettera di invito alla manifestazione di interesse, in particolare la mancanza per il Comune di Pavia di alcun obbligo o impegno nei confronti degli interessati all espletamento del servizio oggetto

5 dell indagine, e per questi ultimi, alcun diritto a qualsivoglia prestazione da parte della scrivente Amministrazione a qualsiasi titolo; 8. di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 9. qualora l operatore economico intenda soddisfare la richiesta relativa al possesso dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo avvalendosi dei requisiti di un altro soggetto, dovrà produrre la documentazione aggiuntiva di cui all art. 89 del Codice in sede di eventuale partecipazione alla procedura di gara e dichiara fin d ora il possesso da parte dell impresa ausiliaria dei requisiti generali di cui all art. 80 del Codice nonché il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di avvalimento. APPORRE FIRMA DIGITALE

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