RRT e Sodio Citrato con monitor Prismaflex

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1 RRT e Sodio Citrato con monitor Prismaflex Autori Giuseppe Fenoglio Ada Allario (collaboratore) Contenuti 1. Abstract 2. Premesse - Introduzione Responsabilità Attività Preparazione Monitor: Controllo Calibrazione Bilance Preparazione Monitor: Calibrazione Bilance Preparazione Monitor Gestione del trattamento Gestione complicanze del trattamento in sodio citrato 5. Verifica

2 Abstract release 1 pubblicata il 22 gennaio :12 da Giuseppe Fenoglio Il presente documento intende fornire una guida rapida e, per quanto possibile, esaustiva, per gli utilizzatori del sistema Prismaflex in modalità anticoagulazione Sodio Citrato. Per questo motivo si è cercato di ridurre, laddove non fosse indispensabile ai fini della comprensione, l'utilizzo di parti teoriche generali sull'uso del sodio citrato in RRT. Qualora, però, si siano considerate utili per la comprensione della filosofia alla base di risoluzione di problemi indotti dal trattamento o di procedure suggerite, si sono inserite parti teoriche che crediamo possano risultare utili anche a chi non utilizzi per il trattamento monitor Prismaflex. La sezione " Premesse e introduzione" contiene infatti numerose indicazioni utili anche a operatori che non usano monitor Pismaflex nella loro pratica quotidiana. La struttura del documento segue una scansione di atti organizzati secondo un criterio temporale, dalla preparazione del monitor al trattamento, alla sua conduzione ordinaria fino alla risoluzione dei problemi che possono essere indotti dall'utilizzo del Sodio Citrato a scopo anticoagulante. Si è volutamente omesso di far riferimento a qualsivoglia criterio di impostazione della dose dialitica, essendo questo argomento di contenzioso tra diversi orientamenti e autori. Premesse - Introduzione release 1 pubblicata il 22 gennaio :08 da Giuseppe Fenoglio Durante la terapia di sostituzione renale continua (CRRT), si rende generalmente necessaria l anticoagulazione del circuito extracorporeo al fine di impedirne la coagulazione,, mantenere le prestazioni del filtro, ottimizzare la conservazionedel circuito ed evitare le perdite ematiche dovute a coagulazione dello stesso.(oudemans-van Straaten HM [1]) L anticoagulante maggiormente utilizzato è l eparina. Essa, però, è associata ad un rischio emorragico riscontrato nel 4-30% dei pazienti. (Cointault O [2] (full text)) l eparina, inoltre, potrebbe non rappresentare il metodo di anticoagulazione ideale in pazienti che presentano attivazione del sistema di coagulazione per via intrinseca, deficit dell antitrombina III oppure coagulazione intravascolare dimostrata. Inoltre, nonostante l incidenza di trombocitopenia indotta dall eparina sia limitata (1-3%) (Ballard JO [3]), l utilizzo dell eparina potrebbe essere impossibile in alcuni casi. Sono stati sviluppati diversi metodi alternativi per garantire l anticoagulazione nel circuito extracoporeo. Tra questi ricordiamo l eparina a basso peso molecolare, gli eparinoidi, l irudina, la prostaciclina, gli inibitori della serino-proteasi, gli inibitori diretti della trombina e la proteina C attivata. Presso alcune strutture si utilizza l anticoagulazione regionale con eparina e il suo antagonista, protamina, come opzione terapeutica alternativa (Abramson S [4]). Non è stato possibile validare ampiamente nessuno di questi sistemi (Mitchell A [5]) a causa di fattori diversi: nessun antagonista esistente, difficoltà di monitoraggio, mancanza di studi a riguardo e numerosi effetti collaterali quali ipotensione, anafilassi, aumento del tempo di emivita, emorragie sistemiche e aumento Pag. 2 di 16

3 della pressione intracranica. Cosa è il citrato? Il dizionario definisce il citrato come: Un sale o un estere dell acido citrico. I citrati sono una famiglia di composti. Tra essi, il trisodio citrato e l acido citrico sono particolarmente appropriati per quanto riguarda l anticoagulazione regionale con citrato per la CRRT. Proprietà chimiche dell acido citrico L acido citrico è un acido organico debole con formula chimica C6H8O7 (Figura 1). È un conservante naturale che viene impiegato anche per aggiungere un gusto aspro o acidulo ad alimenti e bibite analcoliche. In biochimica è importante per il metabolismo di quasi tutti gli organismi viventi.l acido citrico è una molecola di citrato con 3 ioni H+ (protoni). La componente di citrato di questa molecola è in grado di formare complessi (chelati) con calcio ionizzato, magnesio ed altri cationi bivalenti (per es: Mn2+, Fe2+), ma l affinità è massima per calcio e magnesio. L utilizzo del citrato come anticoagulante nella CRRT Negli anni 60, Morita e colleghi []segnalarono per la prima volta l utilizzo del citrato come anticoagulante nell emodialisi, successivamente applicato nel 1990 da Mehta e colleghi come anticoagulazione regionale con citrato in pazienti sottoposti a CRRT. L anticoagulazione con citrato è ottenuta grazie alla sua affinità per il Ca2+. Come indicato nella (Figura 2) il calcio ionico gioca un ruolo fondamentale nella cascata coagulativa, tanto che una sua riduzione al disotto di 5 mmol/l è sufficiente per interromperla. L indicazione principale all utilizzo del citrato è un paziente con un elevato rischio emorragico. Come indicato da studi recenti, anche la trombocitopenia indotta dall eparina (HIT) e la frequente coagulazione del filtro vengono attualmente accettate come ulteriori indicazioni.(oudemans-van Straaten HM [1]) Come funziona il citrato? Il diagramma contenuto nel documento linkato di seguito (testo sottolineato) offre una panoramica dell anticoagulazione [documento a parte]con citrato durante la CRRT. I numeri corrispondono ai paragrafi sottostanti, che forniscono la descrizione dettagliata di ogni fase del processo. Le fasi sono descritte in documenti allegati evocabili cliccando il testo sottolineato. Per la brevità della trattazione i punti 3,4,5 sono stati accorpati in un unico documento diponibile al punto 3: 1. Chelazione del calcio e del magnesio [documento a parte] 2. Perdita di calcio-citrato nell effluente [documento a parte] 3. Utilizzo di una soluzione di dialisato [documento a parte] 4. Livello di calcio nel circuito extracorporeo 5. Utilizzo di una soluzione sostitutiva in post-diluizione 6. Metabolismo del citrato [documento a parte] 7. Reinfusione di calcio [documento a parte] Quanto detto risulterà utile nelle sezioni dedicate alla preparazione del monitor, al controllo del trattamento e alla soluzione di problemi che l'utilizzo del sodio citrato potrebbe indurre. Pag. 3 di 16

4 Bibliografia [1] Oudemans-van Straaten HM, Wester JP, de Pont AC et al. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive care medicine 2006 Feb;32(2): [2] Cointault O, Kamar N, Bories P et al. Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous haemodiafiltration using commercial solutions. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2004 Jan;19(1):171-8 (full text) [3] Ballard JO Anticoagulant-induced thrombosis. JAMA : the journal of the American Medical Association 1999 Jul 28;282(4):310-2 [4] Abramson S, Niles JL Anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Current opinion in nephrology and hypertension 1999 Nov;8(6):701-7 [5] Mitchell A, Daul AE, Beiderlinden M et al. A new system for regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodialysis (CVVHD). Clinical nephrology 2003 Feb;59(2): Figure Figura 1. Struttura Sodio Citato Pag. 4 di 16

5 Figura 2. Cascata della coagulazione Documenti allegati panoramica dell anticoagulazione Chelazione del calcio e del magnesio Perdita di calcio-citrato nell effluente Utilizzo di una soluzione di dialisato Metabolismo del citrato Reinfusione di calcio Responsabilità release 1 pubblicata il 22 gennaio :09 da Giuseppe Fenoglio Fermo restando che la responsabiltà della corretta produzione e stoccaggio prevendita dei materiali utilizzati appartiene alle Aziende che li producono, si possono definire in linea generale le responsabilità nella prescrizione, preparazione e conduzione di un trattamento dialitico in sodio citrato riportate in allegato (Responsabilità) Ogni altra responsabilità, relativa allo stoccaggio post vendita e corretta conservazione dei materiali, sarà delegata alla figura che ogni Struttura operativa riterrà più idonea nell'ambito della propria organizzazione aziendale. Pag. 5 di 16

6 Documenti allegati Responsabilità Attività Preparazione Monitor: Controllo Calibrazione Bilance release 1 pubblicata il 07 febbraio :10 da Giuseppe Fenoglio Premesso che il controllo della corretta calibrazione bilance dovrebbe essere eseguito ad ogni montaggio del monitor, indipendentemente dal trattamento che si intende effettuare, si precisa che lo stesso, diversamente dalla calibrazione, è possibile da parte di qualunque componente dell'equipe tecnico/infermeristica sia stato reso edotto della corretta modalità di esecuzione. Le modalità corrette per il controllo della calibrazione bilance prismaflex, versione SW 6.XX e seguenti sono contenute nell'allegato CBP CALIBRAZIONE BILANCE PRISMAFLEX VER. 1.0 [documento a parte], paragrafo 4 "Verifica Bilance", il quale contiene anche i criteri di valutazione utili per decidere se procedere o meno alla calibrazione. Pe rendere più semplice la comprensione della procedura si fornisce una semplice flow-chart riepilogativa: v. Flow-Chart Calibrazione Bilance Bibliografia 1. Manuale Operatore Prismaflex SW 6.01 e seguenti 2. Prismaflex Interfaccia grafica utente 3. Allegato CBP CALIBRAZIONE BILANCE PRISMAFLEX VER. 1.0 [documento a parte] Le presenti linee guida dell utente sono state sviluppate come supporto per la formazione sul sistema Prismaflex. Prima e durante il funzionamento del monitor Prismaflex, consultare il Manuale Operatore e le Istruzioni per l uso inclusi nel set monouso Prismaflex. Documenti allegati Allegato CBP CALIBRAZIONE BILANCE PRISMAFLEX VER. 1.0 Flow-Chart Calibrazione Bilance Pag. 6 di 16

7 Preparazione Monitor: Calibrazione Bilance release 1 pubblicata il 22 gennaio :10 da Giuseppe Fenoglio Per le indicazione alla calibrazione bilance si veda il paragrafo precedente Preparazione Monitor: Controllo Calibrazione Bilance. Si ricorda che la procedura di calibrazione bilance è appannaggio del personale ADDESTRATO e AUTORIZZATO che abbia seguito specifico corso di formazione tenuto da personale Gambro e ne abbia superato con esito positivo il test finale. Al termine del corso sarà rilasciato il codice di accesso, ovviamente qui non riportato, indispensabile per accedere alla pagina tecnica del monitor da cui eseguire la procedura. Per rendere più semplice la comprensione della procedura si fornisce una semplice flow-chart riepilogativa:(v. Flow Chart Calibrazione Bilance) Per la descrizione della procedura eguire le indicazioni contenute dalla sezione 2 alla sezione 4 del documento linkato qui di seguito: Allegato CBP CALIBRAZIONE BILANCE PRISMAFLEX VER. 1.0 [documento a parte] Bibliografia 1. Manuale Operatore Prismaflex SW 6.01 e seguenti 2. Prismaflex Interfaccia grafica utente 3. Allegato CBP CALIBRAZIONE BILANCE PRISMAFLEX VER. 1.0 [documento a parte] Le presenti linee guida dell utente sono state sviluppate come supporto per la formazione sul sistema Prismaflex. Prima e durante il funzionamento del monitor Prismaflex, consultare il Manuale Operatore e le Istruzioni per l uso inclusi nel set monouso Prismaflex. Documenti allegati Allegato CBP CALIBRAZIONE BILANCE PRISMAFLEX VER. 1.0 Flow-Chart Calibrazione Bilance Flow Chart Calibrazione Bilance Preparazione Monitor release 1 pubblicata il 22 gennaio :10 da Giuseppe Fenoglio La preparazione del monitor Prismaflex al trattamento RRT in modalità anticoagulazione sodio citrato non differisce in modo sostanziale da quella per qualsiasi altra modalità di anticoagulazione. Solo pochi punti le sono peculiari e ognuno di essi costituirà l'oggetto di un capitolo. Pag. 7 di 16

8 MODALITA' PERSONALIZZATA Per la descrizione della modalità personalizzata vedere il documento allegato Modalità Personalizzata Le modalità di accesso, verifica ed eventuale modifica delle impostazioni per il trattamento con anticoagulazione sodio citrato sono contenute nel Manuale Sodio Citrato SW 6.01 [documento a parte], gentilmente fornito dal produttore del monitor e reperibili da pag.51 a pag. 56. Al Manuale citato si farà riferimento anche in capitoli successivi. Si ricorda che il confronto tra il materiale presente in Centro e quello proposto dal monitor come materiale di default deve essere sempre eseguito PRIMA del montaggio del monitor. Qualora tale corrispondenza non si verificasse adottare le procedure di correzione. MATERIALE OCCORRENTE I set utilizzati normalmente per trattamenti RRT possono essere utilizzati ugualmante per quellli con sodio citrato:il materiale occorrente al montaggio del monitor differisce da quello utilizzato per i trattamenti non sodio citrato essenzialmentre per: le sacche in uso, di cui forniamo di seguito lo Schema sacche/bilance la Linea Ca 250 di collegamento siringa/paziente quando si utilizzi la modalità " Citrato- Calcio attraverso pompa siringa Prismaflex". Non sarà necessaria tale linea se si sceglie di infondere la soluzione di calcio di reintegro attraverso pompa siringa non controllata da Prismaflex. TRATTAMENTI DISPONIBILI I trattamenti disponibili per l'anticoagulazione sodio citrato sono CVVH CVVHDF MONTAGGIO-PREPARAZIONE MONITOR Si descrivono solo i passaggi che differiscono dalla modalità tradizionale: Selezione Terapia anticoagulante. Due le possibilità di scelta: Citrato calcio attraverso pompa siringa Prismaflex (consigliata) Citrato calcio attraverso pompa siringa esterna Nel primo caso l'infusione di calcio di reintegro avverà sotto controllo automatico del monitor, nella percentuale scelta dall'operatore (100% alla partenza, poi secondo i risultati dei controlli operati durante il trattamento e descritti nella sezione " GestioneTrattamento" ). Tale modalità offre il vantaggio di un infusione controllata automaticamente, adattata ad ogni variazione si renda necessaria durante trattamento (es variazione della velocità pompa sangue, infusione post o dialisato), interrotta o ripresa durante le varie fasi del trattamento. Le modalità di scelta e di preparazione della siringa contenente il calcio sono descritte nel Manuale Sodio Citrato SW 6.01 [documento a parte], pagina 5 e dalla pag 10 alla pag 13. Nel secondo caso, invece, il monitor disabiliterà la pompa siringa e l'infusione di calcio avverrà previa pompa siringa esterna. Non si rende necessario l'uso della linea dedicata Ca250 e potranno utilizzarsi le linee comunemente in uso per il collegamento siringa/catetere normalmente in uso nel centro. In Pag. 8 di 16

9 questo caso il valore, espresso non in percentale ma in ml/h, di infusione di calcio per reintegrare le perdite indotte dal trattamento dovrà essere calcolato dal clinico e fornito agli operatori infermieristici. Ovviamente le variazioni dei parametri non influiranno automaticamente sulla velocità di infusione della siringa, che dovrà essere ricalcolata ed adattata alla nuova situazione, così come si dovrà rammentare di interrompere o riprendere l'infusione del calcio a seconda della necessità ( Interruzione o ripresa del trattamento). NB in entrambi i casi l'infusione di calcio è consigliata in un catetere non utilizzato per il trattamento dialitico. Nel caso ciò non fosse attuabile, una possibile alternativa, non esplicitamente descritta dal manuale operatore della apparecchiatura, è di utilizzare un Y (preferibile) o un rubinetto per collegare alla branca del catetere utilizzata come rientro venoso al paziente la linea calcio e la linea di rientro venoso. Montaggio linee sangue Nessuna variazione rispetto allo standard. Nessuna necessità di eparinizzazione della sacca di soluzione salina di priming utilizzata. Preparazione e collegamento soluzioni. Vedere lo Schema sacche/bilance e il Manuale Sodio Citrato SW 5.XXX [documento a parte] dalla pagina 8 alla pagina 10 (per gli utilizzatori della versione SW 6.XXX e seguenti si ricorda che non sono state apportate modifiche a questa sezione per cui rimangono valide le indicazioni qui riportate) Montaggio siringa reintegro calcio Modalità infusione attraverso siringa Prismaflex vedere Manuale Sodio Citrato SW 6.01 [documento a parte] dalla pagina 10 alla pagina 13. Modalità attraverso pompa siringa esterna seguire le normali istruzioni della pompa siringa in uso. Si ricorda che per il reintegro del calcio paziente si possono utilizzare soluzioni di calcio cloruro 10% (680 mmol/l) o calcio gluconato 10% (223 mmol/l) non diluite. Per un più facile montaggio della siringa si consiglia non riempirla completamente ma con circa 48 ml di soluzione. Si ricorda che la soluzione utilizzata per il reintegro dovrà essere la stessa impostata nella modalità personalizzata che la apparecchiatura richiederà all'operatore durante l'installazione. Priming linee sangue Secondo modalità standard Attacco del paziente al trattamento Secondo i protocolli in uso presso il centro. Si ricorda che il valore dell'infusione PBP si modifica automaticamente in relazione al valore di Qb e di dose citrato impostata dall'operatore. Ugualmente il valore di infusione in ml/h della soluzione di calcio utilizzata, se selezionata la modalità reintegro attraverso pompa siringa Prismaflex, si addaterà in modo automatico alle variazioni di Qb, PBP, dialisato e reinfusione. Stacco paziente Pag. 9 di 16

10 Secondo modalità standard Bibliografia 1. Manuale Operatore Prismaflex SW 6.01 e seguenti 2. Prismaflex Interfaccia grafica utente Le linee guida dell utente non sono destinate a sostituire il Manuale Operatore Prismaflex, né a sollevare l utente dall obbligo di leggere il manuale con attenzione. Le presenti linee guida dell utente sono state sviluppate come supporto per la formazione sul sistema Prismaflex. Prima e durante il funzionamento del monitor Prismaflex, consultare il Manuale Operatore e le Istruzioni per l uso inclusi nel set monouso Prismaflex. Figure Figura 1. Pag. 10 di 16

11 Figura 2. Documenti allegati Manuale Sodio Citrato SW 5.XXX Schema sacche/bilance Modalità Personalizzata Linea Ca 250 Gestione del trattamento release 1 pubblicata il 22 gennaio :11 da Giuseppe Fenoglio Il trattamento RRT in modalità anticoagulazione Sodio Citrato necessita, oltre ai normali controlli che lo accomunano alle altre modalità (variazione parametri vitali paziente, adeguatezza del trattamento realmente somministrato alla prescrizione medica etc) e definiti temporalmente secondo i protocolli in uso in ogni centro, di controlli suppletivi per l'adeguatezza del trattamento di anticoagulazione. Ricordiamo brevemente che la modalità sodio citrato risponde all'esigenza di evitare il clotting del set in uso mantenendo, contemporaneamente un rischio sanguinamento nel paziente estremamente ridotto, se non nullo. Per fare ciò è necessario ridurre in modo significativo il valore di Ca2++ nel sangua circolante nel set (risultato ottenuto mediante la somministrazione di Sodio Citrato nel sangue in entrata nel kit alla Pag. 11 di 16

12 dose di 3 mmol/l) e reintegrando quindi le perdite di Ca2++ nel sangue paziente al fine di riportarlo a livelli fisiologici ( risultato ottenuto mediante infusione di Ca al paziente). I controlli descritti di seguito avranno perciò lo scopo di verificare quanto questi due target siano stati raggiunti o si debbano apportare opportune modifiche al fine di raggiungerli. QUANDO FARE I CONTROLLI La scansione temporale dei controlli da effettuare è contenuta nello Schema monitoraggio Sodio Citrato. (documento sviluppato presso il centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A).Tale schema è puramente indicativo e la scansione può essere modificata in accordo con i protocolli in uso nel centro. COSA CONTROLLARE I parametri soggetti a controllo, in accordo con quanto detto nella prima parte del documento, sono: Calcemia ionica nel set Calcemia ionica del paziente (sistemico). Calcemia totale La prima fornisce indicazioni sull'efficacia dell'azione anticoagulante del sodio citrato, mentre la seconda sull'adeguatezza del reintegro di calcio per riportare i valori di calcemia ionica del paziente a livelli fisiologici. Entrambi i controlli devono essere eseguiti mediante siringa da Emogasnalisi, aspirando circa 1 cc di sangue ed eseguendo subito dopo l'esame all'emogasanalizzatore. Il valore di calcemia totale dovrà essere controllato una volta al giorno con prelievo periferico e fornisce indicazioni sulla capacità del paziente di metabolizzare il complesso Calcio citrato. Calcemia ionica set. eseguire il prelievo dal port venoso posto dopo il filtro dopo aver indossato i DPI (si ricorda che in questo punto la pressione è positiva). Calcemia ionica del paziente (sistemico) se presente privilegiare un punto di prelievo esterno alle linee sangue (esempio cannula arteriosa per rilevazione PA). In caso contrario utlizzare port arterioso prossimale, posto all'inizio della linea di accesso subito dopo la connessione linea/cvc. ATTENZIONE: Qualora il risultato del prelievo da port prossimale linea ematica fosse fortemente difforme da quanto desiderato (specie in caso di marcata ipocalcemia, quasi sovrapponibile a quello del set) prendere in considerazione la possibilità di ricircolo e ripetere il prelievo da vena periferica. Calcemia totale. eseguire il prelievo con le stesse modalità di ogni altro prelievo venoso inviato in laboratorio analisi VALUTAZIONE DEI VALORI RILEVATI I valori considerati corretti dei prelievi periodici effettuati, nonchè la loro scansione temporale suggerita, sono contenuti nello Schema monitoraggio Sodio Citrato.(documento sviluppato presso in centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A) Qualora si rivelassero valori difformi da quelli desiderati riferirsi alla sezione Gestione complicanze del trattamento in sodio citrato Documenti allegati Pag. 12 di 16

13 Allegato CBP CALIBRAZIONE BILANCE PRISMAFLEX VER. 1.0 Manuale Sodio Citrato SW 5.XXX Schema sacche/bilance Modalità Personalizzata Linea Ca 250 Schema monitoraggio Sodio Citrato Modalità variazione dose Sodio Citrato Normogramma adeguamento trattamento Modalità variazione infusione calcio automatica Schema variazione infusione calcio manuale Gestione complicanze del trattamento in sodio citrato release 1 pubblicata il 22 gennaio :11 da Giuseppe Fenoglio Il trattamento con sodio citrato non presenta in genere particolari problemi. Per quanto attiene quelli clinici questi non differiscono sostanzialmente da quelli riscontrabili in trattamenti tradizionali. Con ciò riferiamo alla riduzione della pressione arteriosa, alle difficoltà incontrate nell'utilizzo dei CVC, alle variazioni degli ellettroliti con particolare riferimento al potassio. Al contrario l'utilizzo di sodio citrato riduce i rischi legati alla coagulazione del set in uso. D'altra parte le variazioni indotte nella calcemia ionica del set, compensate dalla contemporanea infusione di calcio al paziente, qualora insufficienti o eccessive, potrebbero indurre variazioni anche importanti della calcemia paziente che richiederebbero opportune azioni correttive da parte dell'operatore. Per la sua affinità con i cationi a due valenze il sodio citrato, oltre al calcio, lega il magnesio, anche se in quantità minore. Per questo motivo anche i valori di magnesiemia dovranno essere giornalmente oggetto di controllo e valutazione, così come la calcemia totale per la valutazione delle variazioni della composizione del pool complessivo di calcio del paziente. Ultima, ma non meno importante, la valutazione della concentrazione di HCO3 Vediamo ora in dettaglio la correzione di questi parametri. Calcemia ionica set (v. Flow Chart Controllo Calcio Set) Calcemia ionica set inferiore al valore minimo. Ciò indica un eccesso della dose di sodio citrato somministrata rispetto a quella necesaria per ottenere l'effetto anticoagulativo. Questo comporta un possibile sovraccarico metabolico per il paziente rispetto la reale necessità, rischio di alcalosi metabolica e un eccessivo consumo di materiale. Sarà perciò il clinico a decidere l'eventuale riduzione della dose di sodio citrato da somministrare. Al fine di facilitare il compito di valutare l'entità della variazione di dose sodio citrato da apportare l'azienda produttrice del monitor fornisce il seguente Normogramma adeguamento trattamento,parte superiore, (documento sviluppato presso in centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A), il quale rappresenta comunque solo un suggerimento soggetto alla valutazione del Pag. 13 di 16

14 medico. Definita l'entità della correzione da apportare alla dose sodio citrato le modalità di esecuzione sono contenute nelle Modalità variazione dose Sodio Citrato (documento sviluppato presso il centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A). Calcemia ionica set superiore al valore desiderato. Per quanto non comporti particolari possibili effetti negativi per il paziente un valore di calcemia ionica set eccessivo riddurrebbe in modo significativo il potere anticoagulante del sodio citrato, esponendo quindi al clotting del set. Al fine di facilitare il compito di valutare l'entità della variazione di dose sodio citrato da apportare l'azienda produttrice del monitor fornisce il seguente Normogramma adeguamento trattamento,parte superiore, (documento sviluppato presso il centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A) il quale rappresenta comunque solo un suggerimento soggetto alla valutazione del medico. Definita l'entità della correzione da apportare alla dose sodio citrato le modalità di esecuzione sono contenute nelle Modalità variazione dose Sodio Citrato (documento sviluppato presso in centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A). Calcemia ionica sistemica paziente (v. Flow Chart Controllo Calcio Paziente) Nella sezione "Gestione del Trattamento" si sono forniti i valori normali cui fare riferimento nella valutazione della calcemia ionica paziente.(v. Schema monitoraggio Sodio Citrato). Vediamo ora come agire in caso di difformità dal valore desiderato. Calcemia ionica paziente inferiore inferiore al valore desiderato. Al fine di facilitare la correzione di eventuali variazioni della calcemia paziente l'azienda produttrice del monitor Prismaflex fornisce un Prospetto variazione compensazione calcio (documento sviluppato presso ii centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A) al quale fare riferimento per apportare le idonee correzioni all'infusione della soluzione di reintegro calcio per mantenere la calcemia ionica del paziente nei valori desiderati.qualora la condizione di ipocalcemia non si correggesse o fosse di notevole entità valutare i seguenti parametri: perdite di concentrato di reintegro calcio lungo le linee di collegamento siringa/paziente, errore nella preparazione della siringa di reintegro (in particolare utilizzo di calcio gluconato in luogo di quello cloruro), in caso di utilizzo pompa siringa esterna mancato avvio infusione del calcio o impostazione erronea della velocità di infusione, in caso utilizzo pompa siringa Prismaflex erronea impostazione percentuale di reintegro calcio. Calcemia ionica paziente superiore al valore desiderato. Al fine di facilitare la correzione di eventuali variazioni della calcemia paziente l'azienda produttrice del monitor Prismaflex fornisce un Prospetto variazione compensazione calcio (documento sviluppato presso ii centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A) al quale fare riferimento per apportare le idonee correzioni all'infusione della soluzione di reintegro calcio per mantenere la calcemia ionica del paziente nei valori desiderati.qualora la condizione di ipercalcemia non si correggesse o fosse di notevole entità valutare i seguenti parametri: errore nella preparazione della siringa di reintegro (in particolare utilizzo di calcio cloruro in luogo di quello gluconato), in caso di utilizzo pompa siringa esterna mancata interruzione dell'infusione di calcio in occasione di temporanee interruzioni del trattamento o impostazione erronea della velocità di Pag. 14 di 16

15 infusione; in caso utilizzo pompa siringa Prismaflex erronea impostazione percentuale di reintegro calcio Calcemia totale paziente Il controllo della calcemia totale dovrebbe essere eseguito quotidianamente in corso di trattamemento CRRT con sodio citrato. In condizioni nornali il calcio, nel paziente e nel set, è distribuito come da schema Distribuzione del calcio. Qualora, a causa di difficoltà metaboliche del paziente (es insufficienza epatica terminale, grave acidosi lattica) il paziente avesse difficoltà nel metabolizzare il complesso calcio citrato si potrebbe verificare una condizione di accumulo che necessita un'attenta valutazione da parte del clinico. Il parametro che evidenzia tale condizione è rappresentato dal rapporto tra calcio totale (prelievo periferico in laboratorio) e il calcio ionico (EGA).Tale rapporto è, in condizioni normali, pari a circa 2. Valori superiori a 2.5 indicano condizioni di accumulo di citrato (Vedi schema Valutazione accumulo citrato: documento sviluppato presso ii centro dialisi di Alba in collaborazione con Gambro Hospal S.p.A) Concentrazione di HCO3 La riduzione dei valori di bicarbonatemia in corso di trattamento CRRT con sodio citrato è imputabile alla perdita di complessi calcio citrato per effetto di ultrafiltrazione, come illustrato nel prospetto Metabolismo sodio citrato. Al fine di consentire un migliore controllo della bicarbonatemia sono state di recente introdotte nuove soluzioni (Prismocitarte 18/0) con diverse concentrazioni di sodio citrato e bicarbonato. Di seguito diamo il prospetto corretto di utilizzo delle soluzioni disponibili per Prismaflex a seconda della soluzione di sodio citrato in uso: PrismOcitrate10/2,Prism0ca PrismOcitrate 18/0, B22 Si ricorda che la soluzione per le reinfusione post rimane, in entrambi i casi la Prismasol 2 o 4. Qualora i valori di bicarbonatemia dovessero subire riduzioni in corso CRRT sodio citrato sarà il clinico ad indicare eventuali azioni correttive, quali infusione di bicarbonati o variazione della prescrizione dialitica, volti a ripristinare valori corretti. Documenti allegati Allegato CBP CALIBRAZIONE BILANCE PRISMAFLEX VER. 1.0 Manuale Sodio Citrato SW 5.XXX Schema sacche/bilance Modalità Personalizzata Linea Ca 250 Schema monitoraggio Sodio Citrato Modalità variazione dose Sodio Citrato Normogramma adeguamento trattamento Modalità variazione infusione calcio automatica Schema variazione infusione calcio manuale Prospetto variazione compensazione calcio Pag. 15 di 16

16 Distribuzione del calcio Valutazione accumulo citrato Metabolismo sodio citrato PrismOcitrate 10/2 PrismOcitrate 18/0 PrismOcitrate10/2 Prism0cal Flow Chart Controllo Calcio Set Flow Chart Controllo Calcio Paziente Verifica release 1 pubblicata il 22 gennaio :12 da Giuseppe Fenoglio La validità dell'utilizzo di questa procedura sarà indicata da: Corretta individuazione del materiale in uso Corretta valutazione della taratura bilance Corretta esecuzione della taratura bilance Corretta selezione del trattamento e della modalità di anticoagulazione desiderata Corretta valutazione delle soluzioni in uso Corretta gestione del trattamento e dei prelievi periodici Capacità di correggere eventuali errori nel trattamento per mezzo delle tabelle di valutazione fornite Pag. 16 di 16