una terapia con anticoagulanti

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1 Clinica e ricerca CHIRURGIA ORALE TEMPO MEDIO DI LETTURA 30 minuti Trattamento del paziente odontoiatrico in terapia con anticoagulanti S. Corbella, E. Agliardi, M. Basso, D. Romeo, T. Testori, L. Francetti Università degli Studi di Milano - Dipartimento di Tecnologie per la Salute - IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica - Direttore: prof. R.L. Weinstein Reparto di Parodontologia - Responsabile: prof. L. Francetti 1. Introduzione L incremento della diffusione delle patologie cardiocircolatorie ha condotto un sempre maggior numero di pazienti adulti ad assumere una terapia con anticoagulanti orali. Conseguentemente spesso l odontoiatra si trova a svolgere la propria attività nei confronti di queste tipologie di pazienti con un tempo di coagulazione aumentato. È evidente come un incremento del tempo di coagulazione possa essere una problematica nella messa in atto di protocolli terapeutici che prevedano interventi di chirurgia orale, come estrazioni dentarie o interventi di chirurgia parodontale. Nel tempo sono stati proposti vari approcci nei confronti di questa condizione clinica. Alcuni Autori hanno suggerito di sospendere (1-4) o di ridurre (5-7) l assunzione di questi farmaci alcuni giorni prima dell intervento. Altri hanno proposto invece di non sospendere la terapia con anticoagulanti al fine di non incorrere nel rischio di gravi complicanze di tipo trombotico (8-12). Data la gravità delle possibili complicanze a seguito di un intervento chirurgico in pazienti con alterazioni della coagulazione, l odontoiatra spesso si rivol- Riassunto L incremento della diffusione delle patologie cardiocircolatorie ha condotto un sempre maggior numero di pazienti adulti ad assumere una terapia con anticoagulanti orali. Conseguentemente spesso l odontoiatra si trova a svolgere la propria attività nei confronti di queste tipologie di pazienti con un tempo di coagulazione aumentato. È evidente come un incremento del tempo di coagulazione possa rappresentare una problematica nella messa in atto di protocolli terapeutici che prevedano interventi di chirurgia orale, come estrazioni dentarie o chirurgie parodontali. Nel tempo sono stati proposti vari approcci nei confronti di questa situazione clinica. Alcuni Autori hanno suggerito di sospendere o di ridurre l assunzione di questi farmaci alcuni giorni prima dell intervento. Altri hanno proposto invece di non sospendere la terapia con anticoagulanti al fine di non incorrere nel rischio di gravi complicanze di tipo trombotico. La revisione della letteratura condotta ha portato a suggerire alcune raccomandazioni cliniche nell inquadramento e nel trattamento di tali pazienti al fine di ridurre l insorgenza di complicanze anche gravi. Parole chiave Anticoagulanti orali Tempo di coagulazione Chirurgia orale odontoconsult.it DENTAL CADMOS 2008 Marzo;76(3) 13

2 S. Corbella et al. Abstract Management of dental patients taking anticoagulant drugs INTRODUCTION. Increasing prevalence of heart and circulatory diseases causes a growing number of patients to be treated with oral anticoagulants. As a consequence, the dentist is often involved in the treatment of patients with a coagulation time longer than normal. THERAPEUTIC PROTOCOLS. It is evident that an increased coagulation time may be a problem in treatment plans involving minor surgery such as dental extractions or periodontal surgery. Over the time several solutions have been proposed for this problem. Some Authors suggested to suspend or decrease the intake of these drugs a few days before surgery. Others proposed not to stop oral anticoagulant therapy to avoid the risk of severe complications such as thrombosis. CLINICAL GUIDELINES. This literature review allows to suggest some clinical recommendations in the management and treatment of these patients in order to reduce the risk of complications that may be life-threatening. Key words Oral anticoagulants Oral surgery Heart diseases ge al medico di medicina generale o allo specialista richiedendo una sospensione della terapia farmacologica. Tuttavia la decisione della sospensione del trattamento non dovrebbe essere delegata al medico di medicina generale, ma l odontoiatra stesso dovrebbe assumere un ruolo attivo nella formulazione di un adeguato piano di trattamento. Come suggerito anche da Jeske e Suchko (8), spesso la decisione da parte del medico non è frutto delle sue conoscenze scientifiche in ambito odontoiatrico ma dell esperienza legata a interventi di chirurgia maggiore. Risulta pertanto opportuno ricercare un protocollo operativo e di scelta efficace e fondato sulle più recenti evidenze scientifiche. 2. Farmaci anticoagulanti orali Genericamente possiamo definire farmaci anticoagulanti quelle molecole che interferiscono sia con i processi della coagulazione propriamente detta, antagonizzando l azione della vitamina K, sia con i processi di aggregazione piastrinica assumendo la definizione più corretta di antiaggreganti piastrinici (fig. 1). Tra gli anticoagulanti, il più diffuso è sicuramente il warfarin sodico (Coumadin, DuPont Pharmaceuticals) che è coinvolto sia nei meccanismi della via estrinseca sia in quelli della via comune della coagulazione. Comunemente è prescritto nei pazienti con protesi valvolari cardiache o con una storia clinica di trombosi venosa profonda, di fibrillazione atriale, di angina instabile o di infarto del miocardio. La lunga emivita del farmaco (36 ore) comporta la raccomandazione di una eventuale sospensione a partire da due o tre giorni prima dell intervento (13). Altri farmaci appartenenti a questa categoria sono l acenocumarolo (Sintrom, Novartis-Farma) e il fenindione, che risultano però meno utilizzati (tabelle I, II). Un altro farmaco appartenente alla categoria degli anticoagulanti è l eparina. Il meccanismo d azione di tale molecola è legato all attività dell antitrombina II che è un inibitore di alcuni dei fattori della coagulazione (IXa e Xa). Il legame dell eparina con questa molecola comporta una maggiore azione inibitoria, rallentando la formazione del coagulo. L eparina viene somministrata tramite infusione endovenosa come dose di carico in pazienti con embolia polmonare o trombosi venosa profonda, all inizio del trattamento. L uso di infusioni venose intermittenti non è più consigliato. A un altra categoria appartengono gli agenti antipiastrinici, tra cui il più diffuso è sicuramente l aspirina. Essi rappresentano i farmaci di elezione nella prevenzione di episodi tromboembolici in pazienti con una storia di angina o trombosi coronarica (13) oltre che in pazienti con occlusioni arteriose profonde (tabella I). L acido acetilsalicilico, principio attivo dell aspirina, inibisce irreversibilmente le ciclo-ossigenasi impedendo alle piastrine di aggregarsi in complessi. Altri farmaci compresi in questa categoria sono le ticlopidine che vengono somministrate ai pazienti intolleranti all acido acetilsalicilico. 3. Esami di laboratorio Classicamente il test di laboratorio utilizzato per la misurazione e la valutazione dell efficacia della terapia anticoagulante orale è il PT (tempo di protrombina). Poiché però si è osservato che questo test variava conside- 14 DENTAL CADMOS 2008 Marzo;76(3)

3 Trattamento del paziente odontoiatrico in terapia con anticoagulanti revolmente in funzione del tipo di tromboplastina utilizzata, è stato introdotto dall Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1983 l INR (International Normalized Ratio) (14). L INR esprime con un valore numerico il rapporto tra il tempo di protrombina rilevato e la media dei tempi di protrombina rilevati all interno del laboratorio di analisi, per cui il valore attribuito all individuo sano è 1. In questo modo si riduce al minimo la difficoltà nella comparazione dei valori tra laboratori diversi. Il range terapeutico dell INR nei pazienti in cura con terapia anticoagulante orale è stato stabilito essere tra 2 e 3 per tutte le tipologie dei pazienti a eccezione dei portatori di protesi cardiache per cui è stato suggerito un valore compreso tra 2,5 e 3 (15). È comprensibile come il controllo di questi valori rappresenti un fattore determinante in fase pretrattamento e costituisca un parametro di grande importanza nel controllo delle complicanze. Contrazione del vaso sanguigno leso Adesione delle piastrine all endotelio leso Modificazione delle piastrine e aggregazione Attivazione dei processi di coagulazione Consolidamento del coagulo Rimodellamento e poi dissoluzione del coagulo Fig. 1 Emostasi e azione dei farmaci EMOSTASI E AZIONE DEI FARMACI Antiaggreganti piastrinici (Aspirina ) Anticoagulanti (Coumadin, Eparina, Acenocumarolo) 4. Revisione della letteratura Come già descritto dalla revisione di Jeske e Suchko del 2003 (8), sono stati effettuati numerosi studi clinici che hanno indagato l opportunità o meno di sospendere la terapia con anticoagulanti orali nei giorni precedenti un intervento di chirurgia orale. Due lavori di Blinder et al. (9, 16) hanno documentato il sanguinamento postoperatorio in pazienti sottoposti a terapia con anticoagulanti, correlandolo anche ai valori di INR. In entrambi gli studi, al termine delle estrazioni, sia singole sia multiple, sono stati applicati presidi emostatici locali per limitare il sanguinamento. Il primo studio (9) Tabella I Patologie che prevedono la somministrazione di terapia anticoagulante orale Patologia Fibrillazione atriale Infarto del miocardio Ictus Trombosi venosa profonda Protesi valvolari cardiache Farmaci Warfarin, antiaggreganti piastrinici Warfarin, antiaggreganti piastrinici Warfarin, antiaggreganti piastrinici Warfarin, antiaggreganti piastrinici Warfarin Tabella II Caratteristiche farmacocinetiche dei farmaci della terapia anticoagulante orale Farmaco Formula farmaceutica Emivita Warfarin sodico Compresse 5 mg 32 ore Acenocumarolo Compresse da 4 mg e da 1 12 ore Eparina Intravenosa e sottocutanea 1 ora-5 ore Acido acetilsalicilico Compresse 100 mg 3 ore DENTAL CADMOS 2008 Marzo;76(3) 15

4 S. Corbella et al. ha effettuato una comparazione tra le diverse modalità di emostasi locale suddividendo 150 pazienti in tre gruppi. Al primo gruppo è stata esclusivamente applicata una spugna di gelatina, oltre alle suture, nel secondo è stato anche somministrato acido tranexamico sotto forma di uno sciacquo al termine dell intervento e nell ultimo gruppo è stata applicata anche colla fibrinica senza sciacquo. Gli Autori hanno concluso che interventi di chirurgia estrattiva potevano essere eseguiti senza interruzione della terapia anticoagulante e che le spugne di gelatina insieme alle suture erano presidi sufficienti per il conseguimento di un emostasi efficace. Nel secondo studio (16) si è cercata una correlazione tra i valori di INR misurati in fase preoperatoria e il sanguinamento postoperatorio. Sono stati inclusi nello studio 249 pazienti, divisi in gruppi in funzione dei valori di INR riscontrati con un range di variabilità compreso tra 1,5 e 3,5. I dati rilevati non hanno mostrato una significativa differenza nell insorgenza di sanguinamento postoperatorio tra i gruppi, conducendo alla conclusione che le estrazioni dentarie, anche multiple, possono essere effettuate senza modificazioni della terapia anticoagulante. Uno studio clinico comparativo di Halfpenny et al. nel 2001 (17) ha messo a confronto due agenti emostatici nella prevenzione del sanguinamento postestrattivo in pazienti che assumevano anticoagulanti. Il range di INR in cui si collocava l intera coorte analizzata era compreso tra 2 e 4,2. Un gruppo è stato trattato con un preparato di ossicellulosa riassorbibile, l altro con un adesivo fibrinico. Non sono state notate differenze significative nell efficacia di questi presidi e la frequenza dell insorgenza di emorragia postoperatoria è stata molto bassa (4%), confermando l ipotesi che interventi di chirurgia orale minore possano essere effettuati senza sospensione della terapia antitrombotica. Recentemente, un lavoro di Evans et al. (18) ha valutato l insorgenza di sanguinamento postoperatorio in due gruppi di soggetti in terapia con warfarin. Nel primo gruppo la terapia è stata sospesa due giorni prima dell intervento, mentre nel secondo gruppo la terapia non è stata modificata. Sebbene sia stata riscontrata una differenza tra il gruppo test e il controllo, essa non ha raggiunto un livello di significatività statistica. Gli Autori hanno concluso che se l INR poteva essere mantenuto a un valore inferiore a 4,1 non era riscontrabile un significativo vantaggio nella sospensione della terapia. Un altro lavoro di Carter et al. (19) ha valutato l efficacia di uno sciacquo con acido tranexamico rispetto all utilizzo di colla fibrinica a seguito di chirurgia estrattiva in pazienti che assumono warfarin sodico. Anche questo studio ha dimostrato che non è necessario alterare il regime terapeutico di anticoagulanti orali in pazienti sottoposti a chirurgia orale minore, evidenziando inoltre come entrambe le metodiche fossero efficaci nella limitazione dell emorragia postoperatoria. Un ulteriore lavoro del 2003 (20) ha analizzato l efficacia di presidi di emostasi locali come la colla di n-butil-2-cianoacrilato nel limitare gli episodi emorragici in pazienti in cura con warfarin. Sono stati trattati 30 pazienti, per i quali sono stati utilizzati differenti tipologie di emostasi locale. Gli Autori affermano che anche estrazioni multiple possono essere effettuate in pazienti in cura con farmaci antitrombotici. L utilizzo di presidi emostatici come colle cianoacriliche (istoacriliche) è risultato essere utile nella prevenzione di complicanze postoperatorie in questa tipologia di pazienti. Una revisione della letteratura condotta da Jeske e Suchko nel 2003 (8) ha valutato l evidenza scientifica riguardo la sospensione della terapia con farmaci anticoagulanti orali prima di estrazioni dentarie, considerando diversi studi clinici (9, 12, 16, 21-23). Sulla base dei lavori considerati gli Autori hanno dimostrato come non esista indicazione in letteratura alla sospensione della terapia con anticoagulanti orali, una discontinua assunzione dei quali può esporre il paziente a gravi complicanze di tipo trombotico. Nella revisione di Wahl del 2000 (25), l Autore, riportando i risultati ottenuti su un totale di 950 pazienti, ha rilevato una percentuale minima (<1,2%) di pazienti che hanno necessitato di ulteriori trattamenti per la limitazione di emorragie postoperatorie. Pertanto anche in questo studio si è concluso che la sospensione della terapia anticoagulante prima di interventi di chirurgia estrattiva non era indicata né motivata dal punto di vista scientifico. 5. Raccomandazioni cliniche Sebbene dagli studi esaminati appaia evidente come non esista un indicazione, scientificamente provata, all interruzione del regime terapeutico con anticoagulanti orali, la possibile insorgenza di gravi complicanze 16 DENTAL CADMOS 2008 Marzo;76(3)

5 Trattamento del paziente odontoiatrico in terapia con anticoagulanti impone l istituzione di un protocollo chiaro e basato sull evidenza scientifica nel trattare queste tipologie di pazienti (fig. 2). 5.1 Fase preoperatoria Nelle fasi precedenti l intervento è di fondamentale importanza identificare il paziente che assume anticoagulanti orali attraverso una scrupolosa e attenta raccolta dei dati anamnestici. È opportuno ricordare come spesso il paziente non sia informato delle possibili complicanze legate all assunzione di farmaci anticoagulanti. Per questo motivo la comunicazione diventa uno strumento fondamentale in queste fasi preliminari. Nella pianificazione dell intervento è comunque sempre consigliato effettuare una valutazione dell INR del paziente. Spesso pazienti con disturbi cardiovascolari eseguono di routine questi test di laboratorio e pertanto non è necessario richiederli. Anche in questa fase un valore di INR maggiore di 3,5-4 è controindicazione assoluta all intervento di chirurgia, che andrà riprogrammato in una fase successiva. È necessario sempre effettuare un consulto con il medico curante, non con la finalità di delegare la decisione sulla sospensione o meno del trattamento con terapia anticoagulante orale (TAO), ma con lo scopo di giungere a una decisione comune sul comportamento clinico. Spesso il curante consiglierà una sospensione o una riduzione della terapia farmacologica. In questo caso è dovere dell odontoiatra comunicare con precisione le possibili complicanze di questa scelta oltre che le basi scientifiche di tale decisione insieme a un accurata descrizione dell intervento. Come già riportato, spesso il curante non distingue tra un intervento di chirurgia maggiore e uno di chirurgia estrattiva e ciò è frequentemente causa delle indicazioni fornite. Solo la comunicazione e la collaborazione tra medico e odontoiatra potranno condurre al miglior risultato per il paziente. Fase preoperatoria Fase operatoria Fase postoperatoria Procedura clinica raccomandata Identificazione del paziente in cura con anticoagulanti Consulto con medico curante Sospensione terapia con TAO Raccomandazioni postoperatorie Se INR < 3,5-4 Decisione comune Riduzione dose di TAO Valutazione INR Se INR < 3,5-4 Intervento di chirurgia orale minore Conrollo e verifica dell emostasi In una fase immediatamente precedente l intervento è consigliato effettuare un ulteriore valutazione dell INR. La conoscenza di tale valore 4-12 ore prima dell intervento consente all operatore di avere una rappresentazione clinica attuale dello stato di salute e di escludere eventualmente quei pazienti con INR >3,5-4. È importante inoltre prescrivere profilassi antibiotica solo nei pazienti in cui è strettamente necessario, evitando, ove possi- Valutazione INR PRESIDI DI EMOSTASI LOCALE: Tamponamento con garza sterile Sciacqui di acido tranexamico Colle fibriniche Spugne di gelatina Collagene Ossicellulosa riassorbibile Suture Controllo delle eventuali complicanze Fig. 2 Raccomandazioni cliniche Terapia con TAO immodificata Somministrazione di farmaci privi di effetti collaterali Se INR > 3,5-4 Rimandare il trattamento Se INR > 3,5-4 DENTAL CADMOS 2008 Marzo;76(3) 19

6 S. Corbella et al. bile, tale prescrizione a causa delle importanti interazioni tra farmaci anticoagulanti e antibiotici (26, 27). 5.2 Fase operatoria L intervento chirurgico estrattivo può essere sia multiplo sia singolo, con maggiore attenzione all esecuzione di un protocollo che sia il meno traumatico possibile a livello dei tessuti orali. L utilizzo di presidi emostatici risulta essere necessario in queste tipologie di pazienti, con lo scopo di ridurre al minimo l insorgenza di emorragie postoperatorie. Dalla nostra revisione della letteratura abbiamo rilevato che i presidi più comunemente utilizzati risultano essere gli sciacqui e la somministrazione di acido tranexamico, le colle fibriniche, le spugne di gelatina, il collagene e l ossicellulosa riassorbibile. È opportuno ricordare che anche le manovre più comuni per l ottenimento di un emostasi efficace (tamponamento con garze sterili e suture) sono fondamentali in questi pazienti. Al termine dell intervento il paziente va controllato e monitorato per un tempo variabile e dimesso solo quando sono riscontrabili un interruzione dell emorragia e un emostasi efficace. In questi pazienti tale intervallo di tempo è variabile, compreso tra i 20 e i 30 minuti. È opportuno ricordare, inoltre, che alcuni Autori hanno riscontrato una correlazione tra l insorgenza di sanguinamento protratto e le estrazioni eseguite a carico di siti infetti, giustificando questa affermazione con lo stato infiammatorio e quindi iperemico della zona trattata (9). 5.3 Fase postoperatoria Le indicazioni postoperatorie devono essere, insieme alle indicazioni comuni, rivolte al controllo e alla conservazione del coagulo nelle fasi successive l intervento di chirurgia estrattiva. Devono essere sconsigliati gli sciacqui, anche con acqua o collutorio a base di clorexidina in prima giornata, mentre andrebbero suggerite l applicazione di ghiaccio e l assunzione di cibi freschi e morbidi, che non irritino o feriscano le mucose nella sede interessata. La limitazione di ogni tipo di traumatismo a livello della zona dell intervento costituisce la prevenzione più efficace delle complicanze emorragiche postoperatorie. La somministrazione di terapia antibiotica con penicilline andrebbe evitata dal momento che questi farmaci comportano un incremento dell attività del warfarin, aumentando le possibilità di emorragie e sanguinamenti protratti (26, 27); anche la prescrizione di farmaci antinfiammatori va effettuata con estrema attenzione. Esistono evidenze che il paracetamolo e la nimesulide interagiscano con il warfarin sodico, aumentandone l effetto e causando una maggior suscettibilità del paziente a eventi emorragici (28, 29). Più sicuri dal punto di vista delle interazioni risultano l ibuprofene e il naprossene. Sebbene non esista un pieno consenso a riguardo di tale affermazione (30), appare sicuramente indicato non prescrivere l utilizzo di paracetamolo come terapia antinfiammatoria postoperatoria. È dovere inoltre dell operatore informare il paziente delle possibili sequele e controllare a distanza di tempo (1 settimana) che la guarigione sia in atto senza interferenze o complicazioni. Il paziente deve inoltre essere informato della gravità delle possibili, anche se improbabili, complicanze e quindi allertato e al tempo stesso tranquillizzato. 6. Conclusioni Nonostante non esista l evidenza scientifica di gravi e frequenti complicanze in pazienti sottoposti a chirurgia estrattiva e in cura con anticoagulanti orali, spesso sia il medico curante sia l odontoiatra concordano sulla necessità di sospendere la terapia anticoagulante. L immotivato timore nei confronti di episodi emorragici gravi espone il paziente a rischi tromboembolici di maggiore entità ma anche di maggiore frequenza, e pertanto non trova alcuna giustificazione (25). L attuazione di un attento protocollo chirurgico e di valutazione dei test di coagulazione rappresenta un comportamento clinico necessario e al tempo stesso sufficiente nel consentire l attuazione del trattamento in condizioni di piena sicurezza, con il supporto dell evidenza scientifica in questo ambito. Inoltre è possibile affermare che l ausilio di presidi emostatici locali rappresenta un ulteriore garanzia oltre che un significativo aiuto nel controllo del sanguinamento postoperatorio, anche se, sulla base della letteratura esaminata, non è possibile identificare un presidio d elezione in questi pazienti. Considerando quindi l evidenza scientifica documentata, la delega della decisione al medico curante o allo specialista riguardo la sospensione o meno della terapia con anticoagulanti orali non esime in alcun modo l odontoiatra dalle proprie responsabilità, né sul piano clinico, né etico, né medico-legale. 20 DENTAL CADMOS 2008 Marzo;76(3)

7 Bibliografia 1. Shira RB, Hall RJ, Guernsey LH. Minor oral surgery during prolonged anticoagulant therapy. J Oral Surg 1962; 20: Ziffer AM, Scopp IW, Beck J et al. Profound bleeding after dental extraction during dicumarol therapy. N Engl J Med 1957; 256: Discretion in anticoagulant therapy [editorial]. N Engl J Med 1957; 256: Mulligan R, Weitzel KG. Pretreatment management of patients receiving anticoagulant drugs. J Am Dent Assoc 1988; 117: Johnson WT, Leary JM. Management of dental patients with bleeding disorders: Review and update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 66: Weibert RT. Oral anticoagulant therapy in patients undergoing dental surgery. Clin Pharm 1992; 11: Little JW, Falace DA (eds). Dental management of the medically compromised patients. St Louis: CV Mosby, 1997: Jeske AH, Suchko GD. Lack of scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. J Am Dent Assoc 2003; 134: Blinder D, Manor Y, Martinowitz U et al. Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant: Comparison of local hemostatic modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999; 88: Beirne OR, Koheler JR. Surgical management of patients on warfarin sodium. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: Campbell JH, Alvarado F, Murray RA. Anticoagulation and minor oral surgery: Should the anticoagulation regimen be altered? J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: Devani P, Lavery KM, Howell CJ. Dental extractions in patients on warfarin: is alteration of anticoagulant regimen necessary? Br J Oral Maxillofac Surg 1998; 36: Hambleton J, O Reilly RA. Drugs used in disorders of coagulation. In: Katzung BG (ed). Basic and clinical pharmacology, 8th ed. New York: McGraw- Hill/Appleton & Lange, 2000: World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. Thirty-third report. World Health Organ Tech Rep Ser 1983; 36: Hirsh J, Dalen JE, Deykin D et al. Oral

8 anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 1992; 102 (suppl): 312S-326S. 16. Blinder D, Manor Y, Martinowitz S et al. Dental extractions in patients maintained on oral anticoagulant therapy: Comparison of INR value with occurrence of postoperative bleeding. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: Halfpenny W, Fraser JS, Adlam DM. Comparison of 2 hemostatic agents for the prevention of postextraction hemorrhage in patients on anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2001; 92: Evans IL, Sayers MS, Gibbons AJ et al. Can warfarin be continued during dental extraction? Results of a randomized controlled trial. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: Carter G, Goss A, Lloyd J et al. Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: a randomized prospective clinical study. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: Al-Belasy FA, Maged ZA. Hemostatic effect of n-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) glue in warfarin-treated patients undergoing oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: Ardekian L, Gaspar R, Peled M et al. Does low-dose aspirin therapy complicate oral surgical procedures? J Am Dent Assoc 2000; 131: Zanon E, Martinelli F, Bacci C et al. Safety of dental extraction among consecutive patients on oral anticoagulant treatment managed using a specific dental management protocol. Blood Coag Fibrinolyis 2003; 14: Vicente Barrero M, Knezevic M, Tapia Martin M et al. Oral surgery in patients undergoing oral anticoagulant treatment. Med Oral 2002; 7: Patatanian E, Fugate SE. Hemostatic mouthwashes in anticoagulated patients undergoing dental extraction. Ann Pharmacother 2006; 40: Wahl MJ. Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 2000; 131: Bandrowsky T, Vorono AA, Borris TJ et al. Amoxicillin-related post-extraction bleeding in an anticoagulated patient with tranexamic acid rinses. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 82: Wood GD, Deeble T. Warfarin: dangers with antibiotics. Dent Update 1993; 20:

9 Trattamento del paziente odontoiatrico in terapia con anticoagulanti 28. Mahe I, Bertrand N, Drouet L et al. Interaction between paracetamol and warfarin in patients: a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Hematologica 2006; 91: Thijssen HH, Soute BA, Vervoort LM et al. Paracetamol (acetaminophen) warfarin interaction: NAPQI, the toxic metabolite of paracetamol, is an inhibitor of enzymes in the vitamin K cycle. Thromb Haemost 2004; 92: Gadisseur AP, Van Der Meer FJ, Rosendaal FR. Sustained intake of paracetamol (acetaminophen) during oral anticoagulant therapy with coumarins does not cause clinically important INR changes: a randomized double-blind clinical trial. J Thromb Haemost 2003; 4: Pervenuto in redazione nel mese di maggio 2007 Stefano Corbella Università degli Studi di Milano Dip. di Tecnologie per la Salute - IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica via R. Galeazzi Milano tel stefano.corbella@unimi.it