Comorbilità psicopatologica nei disturbi del comportamento in età evolutiva

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1 Comorbilità psicopatologica nei disturbi del comportamento in età evolutiva Dr.ssa Marialuigia Foresta Neuropsichiatra Infantile UOC di Neuropsichiatria Infantile ASL Pescara

2 Perché un master sui disturbi del comportamento????? I problemi di condotta e di aggressività in età evolutiva sono in netto aumento. Il fenomeno dovrebbe essere considerato un problema di salute pubblica, al pari del fumo, dell abuso di droga, delle gravidanze precoci e degli stili di vita a rischio (Bloomquist e Schnell, 2002)

3 IMPORTANZA DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN PSICOPATOLOGIA DELL ETA EVOLUTIVA Per i problemi di inserimento sociale che causano nell immediato Per le possibili conseguenze che si possono produrre a distanza di tempo: Cognitive Relazionali Emotivo-affettive

4 Il nostro percorso insieme Sintomi comuni denominatori di disturbi differenti Individuazione del significato comunicativo del sintomo Conoscenza dei disturbi di comportamento e di quelli associati Valutazione fattori prognostici 4

5 CARATTERISTICHE COMUNI NEI BAMBINI CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO Aggressività (DOP, DC, Depressione, DOC) Impulsività (ADHD, Ansia, DOC) Mancato rispetto delle regole (DOP, DC, ADHD)

6 DIAGNOSI DIFFERENZIALE O COMORBILITA??????? 6

7 La sua capacità di concentrazione e attenzione sostenuta Il percorso di pianificazione e soluzione dei problemi Il livello di autostima Il bambino non riesce a regolare Icomportamento con gli altri Il comportamento motorio Il livello di motivazione, la fiducia nell impegno e nello sforzo La capacità di rispondere in modo positivo a certe emozioni La tendenza a dare una risposta precipitosa ed impulsiva

8 CONCETTO DI PATOMORFOSI (Levi e coll. 2003) Possibilità che nello stesso bambino un disturbo della sfera psichica compaia prima ad una certa età (o fase di sviluppo), per poi scemare o scomparire e ripresentarsi in un tempo (o fase di sviluppo) successivo sotto altra forma. Ogni forma di disagio psichico produce una predisposizione e vulnerabilità maggiori rispetto a possibili altri problemi psichici in successivi momenti (o fasi) di sviluppo.

9 SEQUENZIALITA DEI DISTURBI PSICHICI IN ETA EVOLUTIVA La comparsa precoce di un disturbo comportamentale può predisporre fortemente alla genesi di altre problematiche psichiche in altre fasi più tardive di sviluppo (Disturbo della condotta, Disturbi dell umore, Disturbi di personalità).

10 Personalita : Modalita strutturata di pensiero, sentimento e comportamento che caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un soggetto e che risulta da fattori temperamentali, dello sviluppo e dell esperienza sociale. La personalita non e fissa e immutabile ma si evolve attraverso le situazioni che formano la storia dell individuo (Lingiardi, 2000) 10

11 Strutturazione della personalità: Fattori di Vulnerabilità Caratteristiche interne del bambino: vulnerabilità biologica, funzioni neurocognitive, temperamento Qualità delle relazioni primarie di attaccamento Stile educativo e strategie di socializzazione Ecologia familiare: eventi vitali critici, stress e traumi della vita familiare, risorse organizzative familiari, rete sociale

12 Il bambino ADHD Eccessiva sensibilità ai rinforzi (Sergeant e Van der Meere, 1988) Deficit delle funzioni esecutive (Pennigton e Ozonoff, 1966; Shallice, Marzocchi, Coser, Del Savio, Meuter e Rumiati, 2002) Deficit motivazionale Deficit nella regolazione degli stati fisiologici (Sergeant e Van der Meere, 1988) 12

13 I bambini con ADHD generalmente non hanno una grande considerazione di sé, non hanno pensieri positivi, il che determina uno scoraggiamento ed una cattiva reazione emotiva e di seguito una cattiva prestazione. Esiste infatti una relazione molto stretta tra Cognizione, Emozione e Comportamento, per cui basta alterare una delle tre e si altera tutto il sistema. 13

14 Le Funzioni di Controllo L attenzione è stata definita una riserva, perché le risorse che sono limitate vengono allocate (cioè utilizzate e/o divise) nei vari compiti selezionati attraverso un processo detto di focalizzazione (ad esempio: leggere senza ascoltare il rumore di sottofondo). I processi attenzionali permettono al sistema cognitivo di avere le caratteristiche di: Resistenza Flessibilità Revisione mantenere attivo il compito resistendo ai possibili distrattori modificare l allocazione in funzione delle variazioni del compito rivedere e correggere il compito in funzione di un progetto

15 COSCIENZA AUTO CONSAPEVOLEZZA VIGILANZA CICLI NATURALI REATTIVITA PERCEZIONE STATO PSICOFISICO RETE ATTENTIVA MOTIVAZIONE MEMORIA COGNIZIONE STATO EMOTIVO AFFETTIVO

16 L Impulsività mpulsività Cognitiva: Spesso quando il bambino si appresta ad effettuare un qualsiasi compito, che gli viene proposto non è in grado di procedere in modo riflessivo e ponderato L Impulsività può manifestarsi a livello: Cognitivo, Comportamentale, Emotivo. Impulsività Emotiva: Questi bambini hanno una bassa tolleranza alla frustrazione; inoltre evidenziano alterazioni della risposta emotiva, con una notevole difficoltà nel gestire i propri sentimenti, le proprie sensazioni Impulsività Comportamentale: Questi bambini interrompono gli altri mentre parlano, non hanno rispetto delle regole imposte dall adulto, e spesso è estremamente difficile relazionarsi con loro, poiché mettendo in atto comportamenti definiti:oppositivi/provocatori

17 Strutturazione della personalità: Resilienza Livello di intelligenza Temperamento tranquillo Competenza e funzione riflessiva genitori Sostegno sociale nell infanzia Esperienza positiva dell istruzione Sicurezza degli affetti

18 L attaccamento L attaccamento tra madre e figlio inizia da prima del concepimento. Bowlby (1969) sostiene che lo scopo dell attaccamento è garantire al piccolo la protezione degli adulti della sua specie; ma il punto cruciale dell attaccamento nella specie umana sta nel fatto che attraverso la relazione con la figura di attaccamento il piccolo IMPARA AD IMPARARE, condizione essenziale e strategica per la sua sopravvivenza (Liotti 1992). Un buon attaccamento è alla base dello sviluppo affettivo, relazionale e cognitivo.

19 Il comportamento di attaccamento è reso attivo da tutte le circostanze esterne (pericoli) o interne (debolezze, malattia, etc) che rendono il piccolo VULNERABILE. Egli ha quindi bisogno di un sistema cognitivo in grado di valutare tali circostanze. 19

20 Tipi di attaccamento Sicuro: Il bambino amato da una madre affidabile, che ha dato cure costanti e lo ha protetto dai pericoli, svilupperà un attaccamento sicuro a basso rischio psicopatologico. Il piccolo può fidarsi della figura di attaccamento e ciò lo spinge ad esplorare attivamente il mondo alla ricerca di novità che rendano sempre più complessa la mappa di sé e dell ambiente che via via va costruendo. Ambivalente: Se la madre è incostante, poco prevedibile, il bambino sarà ambivalente verso di lei, non si fiderà. Da adulto potrà essere insicuro, controllante, intrusivo. Il piccolo tenta di mantenere con la madre una vicinanza strettissima, rinunciando a qualsiasi movimento esplorativo autonomo. Lo stile cognitivo sarà improntato al restringimento del campo d azione nel tentativo di evitare ogni invalidazione.

21 Evitante: Quando le madri sono distanti, delegano a figure varie la cura del figlio, non raccolgono i bisogni e le richieste del figlio; i bambini sembreranno tranquilli perché non abituati a chiedere per non allontanare la madre. Il piccolo si abitua a contare su di sé e anche a livello cognitivo si chiude in un egocentrismo e in un autarchia di significati che lo immunizzano da qualunque invalidazione proveniente dall esterno (rischio di disturbi di personalità, anoressia nervosa, isteria). Disorganizzato: E la madre maltrattante, abusante. E molto imprevedibile e ogni volta reagisce con il figlio in modo diverso. Il bambino pertanto ha una grande difficoltà ad adattarsi ai comportamenti della madre, da cui si difende con la fuga, o attaccando o congelandosi. Alto rischio di psicopatologia(disturbi di personalità, psicosi). 21

22 Corrispondenze tra attaccamento, stile di conoscenza e disturbi di personalità Attaccamento sicuro Stile cognitivo: ricerca attiva Assenza di disturbi di personalità Attaccamento insicuro-evitante Stile cognitivo immunizzazione A rischio di disturbo paranoide, schizotipico e schizoide Attaccamento insicuro-resistente Stile cognitivo: evitamento A rischio di disturbo evitante, dipendente e compulsivo Attaccamento disorganizzato Stile cognitivo: ostilità A rischio di DOP, DC, disturbo istrionico, narcisistico, borderline e antisociale 22

23 Lo sviluppo della Personalita in Eta Evolutiva Temperamento Apprendimento sociale Sviluppo Psicologico Contesto Psico-affettivo Amplificazione Tratti Personalita Fattori di rischio biologici (impulsivita, instabilità affettiva, etc) Fattori di rischio psicologici (perdita, trauma parentale,etc) Fattori di rischio sociali (disgregazione sociale, etc) Disturbi di Personalita

24 I disturbi del comportamento in età evolutiva A. Disturbi da esternalizzazione -ADHD (Disturbo da deficit di attenzione con iperattività) -DOP (Disturbo oppositivo-provocatorio) -DC (Disturbo della condotta ad esordio nella fanciullezza o nell adolescenza)

25 I disturbi esternalizzanti sono diretti verso gli altri e l ambiente esterno, e comprendono scarsa compliance, aggressività, distruttività, difficoltà attentive, impulsività, iperattività, ed azioni di tipo delinquenziale. Tale pattern comportamentale si manifesta in diversi contesti in cui il bambino rappresenta un elemento di disturbo per gli altri. 25

26 Disturbi del comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta DSM 5) Tutti i disturbi di questo cluster comportano problemi nella regolazione emotiva e del comportamento, ma cambia la natura del mancato autocontrollo. 26

27 Disturbi della condotta: il comportamento è teso a violare i diritti di altre persone o le principali norme sociali (prevale componente comportamentale). Disturbo oppositivo-provocatorio: c è sia un problema di gestione della rabbia che un problema comportamentale in termini di polemica e sfida. Disturbo esplosivo intermittente: esplosioni di rabbia sproporzionate rispetto alle provocazioni interpersonali o di altro genere oppure rispetto a fattori stressanti psico- sociali (prevale componente emotiva) 27

28 Il DC rappresenta spesso la normale evoluzione di un disturbo oppositivoprovocatorio. Spettro esternalizzante: disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta. Si associano a caratteristiche di personalità di disinibizione ed emotività negativa. 28

29 Disturbo oppositivo-provocatorio La diagnosi si applica a bambini che esibiscono pattern frequente e persistente di umore collerico/irritabile, di comportamento polemico/provocatorio o vendicativo (criterio A, DMS 5). Si possono quindi identificare. Forma collerica/irritabile (evoluzione in disturbo internalizzante, spesso comorbilità ADHD) Forma polemica/provocatoria (evoluzione in DC) Forma vendicativa (evoluzione in disturbo di personalità antisociale)

30 Quadro clinico del DOP (DSM 5) Spesso va in collera E spesso permaloso E spesso adirato o risentito Spesso litiga con gli adulti Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti Spesso irrita deliberatamente le persone Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento È spesso dispettoso e vendicativo, almeno due volte negli ultimi sei mesi

31 Altri criteri diagnostici del DOP (DSM 5 ) Il comportamento è associato a disagio dell individuo o di altre persone nel suo immediato contesto sociale oppure ha un impatto negativo sul funzionamento in ambito sociale, educativo, lavorativo o in altre aree importanti. I comportamenti non si manifestano durante il decorso di un disturbo psicotico o di un disturbo dell umore; Specificare la gravità attuale: Lieve: sono limitati ad un unico ambiente (casa, scuola, coetanei) Moderata: alcuni sintomi sono presenti in almeno due ambienti Gravi: alcuni sintomi sono presenti in tre o più ambienti

32 Disturbo oppositivoprovocatorio La componente provocatoria del comportamento di questi bambini si avverte prevalentemente quando essi vivono un contesto relazionale. Provocare qualcuno è intenzionale e indica un tentativo di dialogo, una ricerca (disfunzionale) di comunicazione. Il comportamento si verifica, infatti, tanto più frequentemente in presenza di persone significative affettivamente. 32

33 Disturbo della condotta Pattern di comportamento ripetitivo e persistente in cui vengono violati i diritti fondamentali degli altri oppure le principali norme o regole sociali appropriate all età, che si manifesta con la presenza nei 12 mesi precedenti di almeno tre dei 15 criteri previsti, con almeno 1 criterio presente negli ultimi sei mesi Criterio A, DSM 5) Aggressione a persone e animali Distruzione della proprietà Frode o furto Gravi violazioni di regole

34 Nella forma ad esordio infantile i bambini sono più aggressivi, manifestano maggiori menomazioni nel funzionamento, hanno maggiori problemi temperamentali, cognitivi e neuropsicologici, hanno spesso una storia familiare per tali disturbi, provengono da ambienti più deprivati e hanno problemi sociali più seri (Moffit, Caspi, 2001). L associazione con il DC anche in età adulta è maggiore che nelle forme ad esordio in adolescenza

35 Nelle forme ad esordio in età adolescenziale, hanno meno probabilità di manifestare comportamenti aggressivi e tendono ad avere un maggior numero di relazioni considerate normali con i coetanei. E meno frequente il persistere del DC in età adulta. 35

36 Disturbo della condotta: fattori prognostici sfavorevoli La gravità della trasgressione è destinata ad aumentare con l età e con le potenzialità del soggetto. Le caratteristiche specifiche sono l assoluta mancanza di scrupoli, l insensibilità-mancanza di empatia, l indifferenza per i risultati, l affettività superficiale o anaffettività. Il DC spesso evolve in un disturbo di personalità antisociale (prognosi infausta) 36

37 Prognosi Gli individui con DC sono a rischio di sviluppare: Comportamento criminale; Disturbi dell umore e disturbi d ansia; Disturbo da stress post-traumatico; Disturbo del controllo degli impulsi; Disturbi psicotici; Disturbi da sintomi somatici; Disturbi correlati a sostanze. 37

38 Disturbi di personalità quando? Quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi; Quando i tratti di personalità causano una significativa compromissione del funzionamento sociale e lavorativo; Quando i tratti di personalità causano una sofferenza soggettiva (DSM III-DSM IV) 38

39 Disturbo antisociale di personalità Vivono la vita come la partecipazione a un gioco nel quale gli altri esistono come pedine di una scacchiera da muovere per i propri scopi ed obiettivi (Cassano et al. 1992, Trattato italiano di psichiatria) 39

40 Disturbo antisociale di personalità: quadro clinico Il loro atteggiamento è mutevole, passa dall aggressività alla gentilezza, dal distacco assoluto al coinvolgimento intenso, ma tende sempre e comunque alla manipolazione degli altri. Privi di qualsiasi regola morale non sperimentano nessun senso di colpa e attribuiscono sempre agli altri l origine dei problemi in cui vengono a trovarsi, senza mai assumersi alcuna responsabilità 40

41 Disturbo antisociale di personalità (DSM 5) Pattern pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che inizia nell infanzia o nell adolescenza e continua nell età adulta. Incapacità di conformarsi alle regole sociali; Disonestà (mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri); Impulsività o incapacità di pianificare; Irritabilità e aggressività; Noncuranza sconsiderata della sicurezza propria e altrui; Irresponsabilità abituale; Mancanza di rimorso.

42 Caratteristiche psicopatologiche Autostima ipertrofica; Fascino superficiale (brillanti e disinvolti); Mancanza di empatia; Irresponsabili e profittatori nelle relazioni sessuali; Disforia, lamentele di nervosismo, incapacità a tollerare la noia e umore depresso. 42

43 Prodromi Assenze da scuola; Fughe da casa; Violenze fisiche; Crudeltà su animali e persone; Furti, incendi, guai con la legge; Incapacità a lavorare; Menzogne ripetute; Rifiuto di ogni impegno e ogni ruolo; Incapacità nel mantenere relazioni durature 43

44 Elemento patognomonico Mancanza di rimorso!!! La prospettiva, da cui il soggetto guarda il mondo, non prevede la presenza di altri oltre se stesso. E come se ci dovessimo preoccupare per le ustioni che l acqua bollente produce sulle tagliatelle!!!! 44

45 B. Disturbi da internalizzazione Disturbi d ansia e dell umore Sono rivolti verso l interno e sono connessi ad ansia, paura vergogna, bassa autostima, tristezza e depressione. 45

46 Disturbi d ansia L ansia può considerarsi un esperienza comune del genere umano. Si tratta di uno stato emozionale sollecitato da situazioni nuove e/o potenzialmente pericolose. L ansia fisiologica non è anacronistica, cioè non è collegata ad esperienze passate ma ad esperienze presenti; È collegata a situazioni reali e non a situazioni immaginarie; Non è ricorrente e non fa parte delle modalità abituali di comportamento. 46

47 L ansia patologica Essa si manifesta con modalità diverse in rapporto al livello di sviluppo. Quanto più è piccolo il bambino tanto più l ansia si esprime con manifestazioni che coinvolgono l intero organismo, comportando eccitazione motoria o disagio fisico. Via via che si va strutturando l apparato psichico l ansia viene vissuta come esperienza interiore ed è sperimentata come stato spiacevole. 47

48 Nelle forme patologiche l ansia si caratterizza come uno stato d animo abituale che si manifesta con: sentimenti di inadeguatezza e di indecisione; irritabilità e instabilità; con uno stato di allarme al quale corrisponde spesso una sintomatologia vegetativa (dilatazione pupillare, secchezza delle fauci, nausea, tachicardia, sudorazione, etc.) 48

49 I disturbi d ansia più frequenti in età evolutiva sono: Disturbo d ansia da separazione; Disturbo d ansia generalizzata; Disturbo fobico; Disturbo ossessivo-compulsivo. 49

50 Disturbo d ansia da separazione Paura o ansia eccessiva riguardante la separazione da casa o dalle figure di attaccamento. L ansia va oltre quella che ci si può aspettare in base allo stadio di sviluppo dell individuo (Criterio A, DSM 5) 50

51 Il bambino sperimenta il prototipo dell ansia di separazione intorno all VIII mese di vita (angoscia abbandonica). Una dimensione affettivo-relazionale stabile e rassicurante di solito permette al bambino di elaborare questa esperienza, padroneggiandola o mettendo in atto modalità di risposte sempre aderenti alla situazione. 51

52 Sintomi del disturbo d ansia di separazione Ricorrente ed eccessivo disagio quando si prevede o si sperimenta la separazione da casa o dalle principali figure di accudimento; Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita delle figure di attaccamento o alla possibilità che accada loro qualcosa di dannoso; Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento imprevisto comporti separazione dalla principale figura di accudimento; Persistente rifiuto o riluttanza ad uscire di casa per andare a scuola; 52

53 Altri sintomi Persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare da soli o senza le principali figure di attaccamento a casa o in altri ambienti; Persistente rifiuto o riluttanza di dormire fuori casa o di andare a dormire senza avere vicino una delle principali figure di attaccamento; Ripetuti incubi che implicano il tema della separazione; Ripetute lamentele di sintomi somatici ( mal di testa, dolori di stomaco, nausea, vomito) quando si verifica o si prevede la separazione dalle principali figure di accudimento. 53

54 Sviluppo e decorso L esordio del disturbo d ansia da separazione può verificarsi anche in età prescolare, in qualsiasi momento durante l infanzia e più raramente in adolescenza. Vi sono tipicamente periodi di peggioramento e remissione. La maggior parte dei bambini con disturbo d ansia da separazione non sviluppa disturbi d ansia nel corso della vita; Negli adulti in cui il disturbo persiste, può limitare la loro capacità di affrontare dei cambiamenti (sposarsi, traslocare). Gli adulti con questo disturbo sono tipicamente preoccupatissimi per i coniugi e per i figli quando sono separati da loro. 54

55 Una particolare forma di ansia da separazione è la fobia scolare, che si manifesta in bambini tra 5 e 10 anni di normale intelligenza. Questi bambini al momento di andare a scuola manifestano cefalea, dolori addominali, stanchezza, sonnolenza, dolori muscolari, vomito, nausea e diarrea. 55

56 In questi disturbi non è la scuola il reale motivo della sintomatologia ansiosa ma il distacco dalle figure di accudimento. In altri casi invece la fobia scolastica sottende un ansia prestazionale e la relativa paura dell insuccesso. In questi casi pertanto la fobia scolare rappresenta l espressione di una fobia sociale. 56

57 Disturbo d ansia generalizzato (DSM 5) E caratterizzato dalla presenza di ansia e preoccupazioni eccessive. Il bambino ha difficoltà a controllare la preoccupazione. L ansia e la preoccupazione sono associate ad almeno tre dei seguenti sintomi Irrequietezza o sentirsi tesi, con i nervi a fior di pelle Facile affaticamento; Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria; Irritabilità Tensione muscolare Alterazione del sonno 57

58 I bambini con disturbo d ansia generalizzato hanno paura di tutto : Quando vengono lasciati da soli; Quando devono fare nuove esperienze; Quando sono chiamati a svolgere un compito; Hanno paura di eventi catastrofici (terremoti, guerre) e di eventi naturali (temporali). 58

59 Le ansie e le preoccupazioni spesso riguardano la qualità delle prestazioni, anche quando queste non devono essere valutate da altri. Questo aspetto rappresenta un importante elemento per la diagnosi differenziale rispetto alla fobia sociale, in cui invece l ansia è legata alla paura del giudizio dell altro. 59

60 Nei bambini più piccoli il disturbo d ansia generalizzata si manifesta con sintomi somatici quali mimica tesa, irrequietezza manifestazioni vegetative. Nei bambini più grandi, invece, vi è la verbalizzazione di preoccupazione eccessiva. 60

61 L insorgenza del disturbo si verifica raramente prima dell adolescenza. I sintomi del disturbo d ansia generalizzata tendono a essere cronici e hanno un andamento altalenante durante l arco di vita fluttuando tra forme sindromiche e subsindromiche del disturbo. I tassi di remissione completa del disturbo sono molto bassi. 61

62 Le fobie Paure ingiustificate di un oggetto o di un evento, il contatto con il quale determina nel bambino reazioni intense di angoscia. 62

63 Nei confronti della fobia il bambino tende ad utilizzare strategie difensive rappresentate tipicamente dall evitamento. Fobia sociale: paure persistenti e irrazionali nei confronti di specifici oggetti o situazioni che possono comportare sentimenti di umiliazione derivanti dal giudizio degli altri. 63

64 L ansia anticipatoria e l evitamento fanno sì che il bambino tenda ad apparire eccessivamente timido negli ambienti non familiari, a sfuggire al contatto con gli altri, a rifiutare di partecipare ai giochi di gruppo. 64

65 Fobia specifica: è caratterizzata a paure persistenti e irrazionali nei confronti di specifici oggetti o di specifiche situazioni Stimolo Animali Ambiente Sangue-iniezioni ferite Particolari situazioni Esempi Gatti, cani, serpenti, cavalli,etc Temporali, altezza, acqua Prelievi ematici, ferite,etc Trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori, luoghi chiusi 65

66 La presenza dell evento fobogeno scatena nel bambino intense reazioni di angoscia che si traducono sul piano comportamentale in pianto, scoppi ira, irrigidimento e manifestazioni neurovegetative. Il livello di ansia o paura varia in funzione sia del grado di vicinanza allo stimolo fobico che del grado di limitazione della possibilità di allontanarsi a esso. 66

67 Diagnosi differenziale Disturbi generalizzati dello sviluppo: in alcune fasi del loro decorso si possono avere crisi di panico, angoscia e manifestazioni fobiche, che sono tuttavia sempre conseguenti alla compromissione dell interazione sociale. Depressione infantile: sono presenti oltre alla manifestazione ansiosa, una riduzione del tono dell umore, problematiche che investono l immagine di sé e l autostima; alterazioni che viceversa nei disturbi d ansia non rappresentano un elemento caratterizzante. 67

68 Il disturbo ossessivo-compulsivo Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni che interferiscono in maniera marcata sulla vita del soggetto che ne è affetto (DSM IV). Le ossessioni sono caratterizzate dalla presenza persistente o ricorrente di idee, pensieri, impulsi o immagini mentali che la volontà non riesce ad eliminare dal campo della coscienza e che costituiscono motivo di turbamento e di disagio. 68

69 Per definizione il soggetto è consapevole del carattere morboso del disturbo riconoscendo le ossessioni come intrusive, inappropriate e senza senso (egodistoniche) 69

70 Ossessioni più frequenti Pensieri ripetitivi di contaminazione Dubbi ripetitivi; Bisogno di ordine; Impulsi aggressivi o terrifici; Fantasie sessuali. 70

71 Le compulsioni sono comportamenti ripetuti (come il lavarsi le mani, il riordinare o il controllare) o azioni mentali (come pregare, contare o ripetere mentalmente delle parole) che hanno lo scopo di prevenire o ridurre il senso di malessere che accompagna un ossessione. 71

72 Il DOC è abitualmente ritenuto un disturbo dell età adulta con frequenza stimata intorno al 2,5%. Recenti ricerche hanno messo in evidenza che esso si presenta i età evolutiva con una prevalenza dello 0,5%. In relazione all età evolutiva sembra esistere una distribuzione bimodale con un primo picco di incidenza intorno ai 7 anni e con maggiore frequenza nel sesso maschile ed un secondo picco intorno agli 11 anni con prevalenza nel sesso femminile. 72

73 Manifestazioni di tipo ossessivo si possono riscontrare fisiologicamente in età evolutiva con modalità variabile a seconda dell età. Le ossessioni sono da considerarsi patologiche quando: Sono anacronistiche (inadeguate per caratteristiche e contenuto a livello di sviluppo) Diventano insistenti Presentano carattere angosciante Sono caratterizzate da contenuti insoliti Si sviluppano su una personalità di fondo peculiare 73

74 Caratteristiche di una personalità insolita: Spiccata tendenza agli scrupoli ed al dubbio Facilità a manifestare crisi di coscienza Perfezionismo Eccesso di controllo dell affettività con conseguente inibizione dei contatti sociali o marcata timidezza. 74

75 Disturbi depressivi (DSM 5) Disregolazione dell umore dirompente; Disturbo depressivo maggiore; Disturbo depressivo persistente (distimia); Disturbo disforico pre-mestruale; Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci; Disturbo depressivo da condizione medica Disturbo depressivo con altra specificazione e disturbo depressivo NAS 75

76 La caratteristica comune di tutti questi disturbi è la presenza dell umore triste, vuoto o irritabile, accompagnato a modificazioni somatiche e cognitive che incidono in modo significativo sul funzionamento dell individuo. Le differenze tra essi consistono nella durata, nella distribuzione temporale o nella presunta etiologia. 76

77 Novità del DSM 5 Ai disturbi depressivi nei bambini di età inferiore ai 12 anni è stato aggiunto il disturbo da disregolazione dell umore dirompente che si caratterizza per irritabilità ricorrente e frequenti episodi di discontrollo del comportamento estremo. Questi bambini sviluppano frequentemente in età adulta disturbi dell umore unipolari o disturbi d ansia. 77

78 Criteri diagnostici del disturbo da disregolazione dell umore dirompente Frequenti scoppi di collera che avvengono tipicamente in risposta alla frustrazione e possono essere verbali o comportamentali; Devono verificarsi frequentemente in almeno due contesti e devono essere inappropriati allo stadio di sviluppo; Nel periodo che intercorre tra i gravi scoppi di collera, l umore deve essere persistentemente o cronicamente arrabbiato.78

79 Conseguenze funzionali Difficoltà nel rendimento scolastico; Incapacità a partecipare ad attività solitamente divertenti per i bambini sani; La loro vita familiare è gravemente disturbata dai loro scoppi di collera ed irritabilità; Hanno difficoltà nell iniziare le amicizie; Sono presenti comportamenti pericolosi di tipo suicidario, grave aggressività e ricovero psichiatrico. 79

80 Diagnosi differenziale Disturbi bipolari; Disturbo oppositivo-provocatorio; ADHD; Disturbi depressivi maggiori; Disturbi d ansia; Disturbi dello spettro autistico. 80

81 DISTURBI DEPRESSIVI Nei soggetti in grado di verbalizzare il loro stato vengono fornite descrizioni del tipo mi sento depresso, mi sento triste, mi sento scoraggiato, mi sento senza speranza, etc. Nelle situazioni in cui il soggetto non è in grado di verbalizzare il suo stato o non è disponibile a farlo, il tono dell umore si manifesta con un esperienza di tristezza, caratterizzata da povertà della mimica, sguardo inespressivo, rarità del sorriso, pianto per motivi futili. 81

82 Sono frequenti anche perdita di interessi riduzione dei livelli di attività (scarsa iniziativa, inibizione e rallentamento motorio); comportamenti ipercinetici e condotte aggressive; 82

83 I disturbi depressivi compromettono la qualità dell interazione sociale, in quanto questi bambini tendono ad evitare le occasioni di incontro con gli altri e quando inseriti nell ambito del gruppo tendono ad assumere atteggiamenti passivi o ad isolarsi. La depressione compromette il rendimento scolastico, che risente delle difficoltà di memoria e di concentrazione e dell eccessiva preoccupazione per l insuccesso presentato dal bambino depresso. 83

84 In tale contesto emozionale sono abituali i disturbi somatici: Eccessiva faticabilità; Alterazioni del ritmo sonno-veglia; Disturbi del comportamento alimentare; Dolori vaghi, riferiti allo stomaco, alla testa o alle gambe. 84

85 I sintomi depressivi descritti possono associarsi in maniera differente dando luogo a quadri clinici diversi per modalità, esordio e durata: Disturbo distimico: quadro clinico caratterizzato da umore cronicamente depresso per un periodo di almeno un anno (in età adulta due anni). Nei bambini tuttavia è più frequente una condizione di umore irritabile più che depresso. 85