L alimentazione del bambino

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1 Pediatria Prof.ssa Ferrara L alimentazione del bambino Il neonato viene definito tale fino ai primi 30 giorni di vita, prima era fino a 15 giorni La medicina oltre che curare deve prevenire e nessuna prevenzione è migliore di quella che si può fare nell infanzia, proprio durante l età evolutiva, quindi è necessaria un attenzione particolare a quelli che sono i problemi del bambino in particolare alla nutrizione. Voi sapete che noi siamo quello che mangiamo, quindi la nutrizione è importantissima e dipende sia da fattori genetici, sia da fattori metabolici individuali. I fabbisogni nutritivi possono variare da individuo a individuo, in relazione a dinamiche innescate proprio da fattori genetici e ambientali. Noi come facciamo a valutare lo stato di nutrizione di un bambino? In base al livello di accrescimento del bambino, in rapporto al peso e all altezza, ma non solo, anche in rapporto alla funzionalità psichica del bambino. Se un bambino è alimentato male, se ha delle carenze, potrà avere anche dei problemi per quel che riguarda lo sviluppo psicologico. Per esempio le carenze di ferro, quindi le anemie ferro-carenziali, si riflettono anche, soprattutto nei primi anni dell età evolutiva, sulla psiche, con carenze intellettive.queste possono essere risolte precocemente se si interviene con una alimentazione adeguata. Vanno valutati anche gli eccessi di nutrizione dato il diffondersi dell obesità infantili dovuto agli eccessi alimentari per alimentazioni squilibrate. Potrebbe apparire scontato, ma non possiamo alimentare allo stesso modo un bambino della Scandinavia ed uno del meridione, perché diverse sono le condizioni climatiche. RICHIESTA DI NUTRIENTI È regolata da: caratteristiche genetico-metaboliche: chi svolge un attività intensa avrà bisogno di un maggior importo calorico Deve portare ad un accrescimento ottimale senza stati di insufficienza energetica,minerale o vitaminica: oggi non assistiamo a più squilibri vitaminici e minerali, come avveniva fino a anni fa, perché adesso molti alimenti per l infanzia sono addizionati con ferro, calcio, con un rapporto calcio-fosforo adeguato alle necessità, vitamine La dieta nell infanzia deve essere varia In Europa i fabbisogni alimentari sono stati identificati dall ESPGAN In Italia l Istituto per la Nutrizione ha stabilito i Livelli di Assunzione Raccomandata di Nutrienti (LARN) più elevati Dai 5 ai 12 mesi il LARN di proteine è di g, di ac.grassi essenziali omega 3 di 4g ed omega 6 di 0,5g: questi sono coinvolti nella prevenzione di malattie quali ateriosclerosi, ipertensione, ecc. ACQUA Il contenuto in acqua del lattante è superiore a quello di un adulto,pari al 75-80% contro il 55-60%. Sono soprattutto liquidi extracellulari per cui le perdite devono essere reintegrate celermente: se ci sono perdite del 10-15%, come negli stati diarroici, il bambino può andare incontro a vari squilibri, quindi queste devono essere rapidamente reintegrate con un pronto intervento) Il fabbisogno dipende da : consumo metabolico(5-10% del totale) perspiratio insensibilis(40-50%del totale) Urine (40-50 % del totale) feci(3-10% del totale) Il lattante necessita quindi di maggiore quantità di acqua/kg peso rispetto alle altre età Fabbisogno liquidi lattante 13-15%del peso contro il 2-4% dell adulto Questo fabbisogno si riduce man mano nel tempo Il rene mantiene l equilibrio idro-elettrolitico variando,a seconda dell età e delle situazioni,l osmolarità (da 300 a 1000 mosm/l e il volume delle urine. L osmolarità ematica varia in limiti ristretti

2 FABBISOGNO MEDIO DI ml/24h ml/kg ACQUA <10gg >10gg >3mm >6mm >9mm >1aa CALORIE Il fabbisogno calorico varia a seconda dell età e delle condizioni. Nel I anno è di circa 100 cal/kg a 6 anni è di 80 cal/ Kg a 12 anni è di 60 a 18 è di 40. Il fabbisogno decresce con l età perché il bambino è un organismo in accrescimento e ha necessità plastiche maggiori. Il fabbisogno calorico per una crescita ottimale è tuttavia individuale. Ci sono bambini che mangiano di più e bambini che mangiano di meno in rapporto alle necessità. L apporto di macronutrienti nei primi 6 mesi nell allattamento al seno è coperto per il 6-8% dalle proteine, 41-43% dai carboidrati e 52-54% dai grassi Successivamente il totale delle calorie dovrebbe essere cosi ripartito PROTEINE 8-12%; CARBOIDRATI 52-62%; GRASSI 30-34% 1g carboidrati = 4 Kcal 1g proteine = 4 Kcal 1g grassi = 9 Kcal PROTEINE formata da amminoacidi AA essenziali non sintetizzabili dall organismo e che devono essere introdotti Per esempio la fenilalanina è un aa essenziale, voi sapete che esiste una patologia connessa al metabolismo di questo aa, la fenilchetonuria. In bambini affetti da questa patologia però è impensabile abolire la fenilalanina dalla dieta, ci limiteremo a ridurne le quantità) AA non essenziali l organismo li sintetizza Le proteine vegetali hanno un valore biologico inferiore(25-30%) rispetto a quelle animali CARBOIDRATI Partecipano in maggior misura alle spese energetiche. In mancanza vengono mobilizzati grassi e proteine. Per esempio negli stati febbrili il bambino non mangia e va in chetosi e nel bambino il fenomeno è ben apprezzabile dall alito, dall odore di frutta marcia. Vengono immagazzinati nei muscoli e nel fegato come glicogeno e liberati con processi glicogenolitici. Si trovano nel latte,nella frutta,nei vegetali ecc. GRASSI Sono rappresentati essenzialmente da trigliceridi e sono i principali costituenti delle membrane cellulari. Rappresentato la maggiore fonte energetica Veicolano alcune vitamine(a,d,e,k): quando ci sono malattie con diarree che determinano carenze alimentari come nella celiachia, nella fibrosi cistica, c è uno stato di malassorbimento di grassi e con questi anche di vitamine liposolubili. I grassi polinsaturi non sono sintetizzati dall organismo sono l ac.linoleico e l ac.linolenico che sono essenziali per la sintesi di ac. arachidonico che permette un normale sviluppo e funzionamento del SNC Il latte materno contiene il 4-5% del totale calorico di ac.grassi essenziali Igrassi sono contenuti sia negli alimenti di origine animale che di origine vegetale. L olio di oliva contiene ac.oleico,mentre i polinsaturi sono contenuti in gran quantità nell olio di mais,girasole e soia. Tante volte noi diciamo alla madre di utilizzare per l alimentazione del bambino mezzo cucchiaino di olio di oliva e mezzo cucchiaino di olio di mais

3 CRESCITA DEL LATTANTE Nel 1 trimestre la crescita del lattante varia da 25-30g/die ( g/sett) Nel 2 trimestre da 20-25g/die ( g/sett) Urine = dopo 1-3 gg (1-3 pannolini) Dopo 4-5gg (4-5 pannolini con urine chiare ed inodori) Dopo >6gg (>6 pannolini) Feci = 1-3 gg (verde scuro ed appicicose) 4-5gg (più chiare quasi gialle) >6 (2 o più scariche/die) Dalla 3 sett può evacuare anche 1v/die (il bambino può evacuare ad ogni poppata perché il latte materno contiene lattosio) ALLATTAMENTO Circa 90% delle madri iniziano l allattamento al 1 mese <45% proseguono al 3-4 mese A 6 mesi solo 1 mamma su 3 continua ad allattare Poppate di soluzione fisiologica prima della montata lattea che avviene dopo h dal parto. Problemi di buon avvio dell allattamento: Assenza di rooming in ed allattamento a richiesta con il bambino vicino fin dai primi giorni la madre è favorita e inoltre può effettuare un allattamento a richiesta,quindi non ad orari prestabiliti come per l allattamento artificiale, ed è importante perchè i nutrienti del latte materno variano durante la giornata) Istruzioni fuorvianti alla dimissione Mancanza di adeguato supporto dopo la dimissione Ritardato contatto con il proprio pediatra La mamma vuole: Essere rassicurata che il latte sia sufficiente Essere aiutata a superare le difficoltà dell allattamento Essere aiutata e non colpevolizzata se non vuole e/o non può allattare L allattamento al seno per i primi 6 mesi assicura un adeguato fabisogno nutrizionale e non c è la necessità di introduzione di multivitaminici, ferro e vit D Non c è relazione tra allattamento e depressione in quanto riduce l ansia materna e migliora l autostima Non vi è controindicazione all attività sportiva Allattamento non è correlato a perdita di capelli Consente di riprendere la forma fisica

4 LATTE MATERNO Per la sua ricchezza compositiva e l equilibrio qualitativo dei suoi nutrienti risulta IRRIPRODUCIBILE Il latte umano non è identico ad ogni poppata infatti modifica continuamente i suoi ingredienti non solo in rapporto alla dieta materna ma soprattutto in funzione delle differenti esigenze del piccolo Fattori bioattivi (ormoni, fatt. crescita, citochine, nutrienti quali nucleotidi e lattoferrina) La lattoferrina è una proteina importantissima che lega il ferro ed impedisce la colonizzazione intestinale del bambino di alcuni germi come l E.coli,è importante quindi per la salute del bambino.se noi diamo al bambino un eccesso di ferro, blocchiamo la lattoferrina che non può più svolgere la sua attività. Lattoferrina è una proteina che reagisce bene all azione degli enzimi, con azione battericida, viricida, fungicida, batteriostatica ed immunomodulante. Colostro: Prodotto nei primi 5gg di vita, nutre adeguatamente il piccolo e lo difende accuratamente Funzione protettiva è superiore a quella del latte umano e viene svolta dai macrofagi (80%), neutrofili, linfociti e anticorpi (Ig ed IgA secretorie) Funzione nutritiva risulta preziosa per l alto contenuto di PROTEINE E SALI MINERALI, minimo contenuto di lipidi, glucidi e calorie (67kcal/100ml), più proteico per dare la spinta iniziale Latte di transizione :dal 6 al 10 giorni Latte maturo:successivamente e contiene: caseina 40%, sieroproteine 60%. Il cotenuto di caseina è inferiore a quello del latte vaccino e questo lo rende più assimilabile e digeribile. I nucleotidi sono abbondanti, i lipidi subiscono variazioni individuali e giornaliere Abbondano gli ac. grassi insaturi (oleico e linolenico), l ac. palmitico è esterificato in posizione 2 Zuccheri= Lattosio (glucosio + galattosio) Calcio e fosforo in quantità abbondante Ferro è scarso, il contenuto vitaminico è sufficiente eccetto vit D Calorie 75kcal/100ml ALLATTAMENTO AL SENO Garantisce adeguatezza nutrizionale Garantisce lo sviluppo Riduce le m. allergiche: quelle contenute nel latte non sono proteine eterologhe. Le allergie alle proteine del latte vaccino sono frequentissime Azione antinfiammatoria Previene l ipercolesterolemia Previene la carenza di ferro: ci sono fattori che ne riducono l assorbimento e fattori che lo favoriscono, se un latte è troppo ricco di calcio sarà ridotto l assorbimento di ferro, la vitamina C ed il lattosio ne aumentano l assorbimento. Ovviamente dopo il sesto mese un allattamento solo al seno provoca carenze di ferro Facilita la costituzione della flora batterica ottimale Nella madre: Favorisce lo smaltimento del grasso ottenuto in gravidanza Stimola il rilascio di ossitocina che induce le contrazioni uterine DIETA MATERNA NELL ALLATTAMENTO AL SENO Incremento apporto energetico proporzionale al latte prodotto(circa 750 ml/die,corrispondenti a 500 kcal/die) Nei primi 6 mesi dopo il parto perdita di peso materna di circa 0.5kg/mese con riduzione fabbisogno calorico di 120kcal/die. Bisogna anche considerare il fabbisogno calorico aggiuntivo(conversione energia introdotta con gli alimenti in energia trasferita al latte) che varia dalle 450 kcal/die nel I mese alle 565kcal nel II-III mese.dopo il VI mese incremento calorico di kcal/die in base alla dieta adottata per il bambino

5 REGOLAZIONE DELLA SECREZIONE LATTEA Due componenti regolano la secrezione lattea: 1)NERVOSA 2)ENDOCRINA Stimolazione terminazioni nervose del capezzolo con la suzione Riflesso di Secrezione Ipotalamo Ipofisi Secrezione di: 1. Prolattina(agisce sui dotti e acini della gh. mammaria) 2. Ossitocina(contrazione e involuzione utero) Se al bambino nei primi giorni viene data un alimentazione artificiale questa componente endocrina nella madre non si attiva ALLATTAMENTO AL SENO L allattamento va iniziato più precocemente possibile non oltre le prime 6-8h di vita I capezzoli vanno detersi solo con acqua tiepida Prima della poppata sarebbe necessario massaggiare il seno facendo leggere compressioni per favorire la fuoriuscita di latte Il piccolo va attaccato alla mammella che ha lavorato per ultima in modo da svuotarla completamente Non esiste una posizione ideale per allattare Nel giro di 2 min il lattante è in grado di estrarre 50% e vuotarla in 4min. Tempo d allattamento è min non di più per evitare alterazioni alla mammella che non permetterebbero ulteriori allattamenti Al termine della poppata, posizione verticale per ruttino L allattamento al seno dovrebbe Iniziare entro le 12 ore dalla nascita ed il piccolo dovrebbe essere portato alla madre ogni 3 ore di giorno e 4 ore di notte. Lo svuotamento gastrico varia da 1 a 4h o più e ciò implica differenza nel desiderio di cibo di un lattante nelle diverse ore del giorno Lo schema ideale è basato sull autoregolazione Nella maggior parte dei lattanti la richiesta è di 6-8 pasti/die alla fine della prima sett L intervallo tra le poppate si aggira sulle 3-4h in base allo svuotamento gastrico Dovrebbe succhiare da entrambe le mammelle e ad ogni poppata (15-20 min) Parametri per valutare se mangia: Comportamento del lattante(se piange e perché piange) Feci (v.n. 2-7 v/die) Urine (v.n. 5-7 v/die) Buon accresimento(il peso) Apice del calo ponderale fisiologico è del 10% max in 3 giornata I piccoli allattati al seno presentano una crescita minore rispetto agli allattati artificialmente, mal bambino allattato artificialmente più facilmente diventerà obeso) QUANTITA DI LATTE L incremento ponderale va verificato ogni 7gg Metodo numerario: aggiungere 250 alle prime 3 cifre del peso del lattante per calcolare la quantità giornaliera di latte materno nei primi mesi di vita (se un bambino pesa 4,5 Kg dovrà assumere 700g di latte al giorno: ) Allattamento misto se il latte materno è insufficiente ALIMENTAZIONE INTEGRATIVA NELL ALLATTAMENTO AL SENO Se l allattato al seno nei primi 3 mesi di vita cresce meno di 150g/sett.,si potrà introdurre un supplemento alimentare costituito da latte artificiale. Si inizia con aggiunta di 50g alle ultime 3 poppate della giornata. Se la madre deve tornare a lavorare il latte artificiale verrà somministrato nelle ore centrali In caso di impossibilità di allattamento al seno si procederà con quello artificiale

6 COSA PASSA NEL LATTE MATERNO Nel latte passano sostanze come l alcool e le molecole di alcuni alimenti che danno un particolare odore e sapore. Inoltre molte droghe e molti farmaci. La maggior parte dei farmaci puo essere,tuttavia,somministrata con sicurezza alla madre che allatta in dosi terapeutiche,tranne quei farmaci che passano in grande quantità nel latte e quelli che hanno effetti collaterali gravi anche a basse dosi. Farmaci che richiedono un attenta valutazione sono alcuni analgesici. (il paracetamolo può essere somministrata, infatti è somministrato anche nel lattante con febbre), antimicrobici (CAF,tetracicline, che possono danneggiare il midollo), teofillinici, nicotina, antidepressivi e litio (sono ammessi i triciclici), chemioterapia, farmaci endocrini ed ormoni (fatta eccezione per insulina e tiroxina),immunosoppressori. PROBLEMI E DIFFICOLTA Cause materne: Ipogalattia(frequente) o agalattia (rare) Anomalie del capezzolo (piatto o introflesso) Ingorgo mammario per inadeguato svuotamento, borsa d acqua calda scioglie l ingorgo e nel giro di pochi min si risolve il problema Capezzolo dolente in 2-3 giornata per irritazione dei dotti galattofori Moniliasi infiammazione per candidosi orale Ragade: fissurazione dolorosa. La profilassi deve avvenire già in gravidanza con prodotti elasticizzanti Mastite (è una infiammazione da batteri che possono anche trasferirsi al latte) Cause neonatali: Rigurgito Riniti Colichette Malformazioni CONTROINDICAZIONI ALL ALLATTAMENTO Materne permanenti: macrosomia del capezzolo, cardiopatia scompensata, nefropatie, epatopatie, ulcera, emopatie, alcoolismo, tumori, endocrinopatie, difterite, TBC attiva, pertosse, epatite A, B, C, HIV, tossicodipendenza Materne temporanee: mastite suppurativa, ragadi, MPR(morbillo, parotite, rosolia), scarlattina, polmonite, bronchite, Herpes Zoster, EBV, epatite C Rischio di contagio Madri HCV Ab + 0% Madri HCV Ab + HCV RNA + 1-2% Madri HCV Ab + HCV RNA + ed ipertransaminasemia 8-10% L allattamento al seno potrebbe essere consentito ai piccoli le cui mamme rientrano nel 1 e 2 gruppo Una gravidanza in corso di allattamento non ne richiede l immediata cessazione, ma comunque andrebbe sospeso entro la 20 sett di gestazione La somministrazione di 0.5 mg di vit K per via parenterale alla nascita e dal 15 gg alla 14 sett 25 µg/die è necessaria negli allattati al seno In bambini allattati al seno con sporadica comparsa di iperbilirubinemia indiretta prolungata, l interruzione dell allattamento per 2-3 gg provoca abbassamento di tali livelli con ripresa dell allattamento La MEN non controindica l allattamento al seno

7 ALLATTAMENTO ARTIFICIALE Igiene del biberon Riscaldare la bottiglia fino a portare il latte a temperatura corporea Durata della poppata 5-25 minuti In base alle richieste caloriche(in media 100kcal/kg nei primi 6 mesi-range kcal/kg),poiché un latte adattato fornisce 65 kcal/dl,nelle 24 ore il lattante dovrebbe assumerne 160ml/kg da dividere per il n. di pasti es.:b.di 5.200kg totale latte nelle 24 ore=5.2x160 ml=832ml che suddivisi in 6 pasti corrispondono a 140ml/pasto LATTE VACCINO: È altamente sconsigliato per i bambini almeno fino ad 1 anno di età perché può dare problemi.le formule sono quelle che più si avvicinano al latte materno, perché appositamente formulate in laboratorio e sono quelle che consigliamo oggi come alternativa Contenuto proteico maggiore rispetto al latte umano (> caseina) Il contenuto in lipidi è leggermente inferiore, ma diversa è la composizione qualitativa (ac. grassi insaturi sono più bassi mentre prevalgono i saturi irritanti la mucosa GI, con possibile insorgenza di emorragie GI, che possono aggravare un anemia ferro-carenziale, dato il deficit di ferro in questo alimento. L ac.palmitico è esterificato in posizione 1 e 3 + Ca feci cretacee Lattosio in quantità inferiore Minerali sono presenti in quantità triple( che insieme all eccesso di proteine possono dare sovraccarico renale) Ferro è scarso VitD è scarso, le vitamine idrosolubuli sono più elevate Valori per 100ml Latte materno Latte vaccino Acqua 87,1g 87,2g Proteine 1,1g 3,5g - Caseina 40% 80% - Sieroproteine 60% 20% Lipidi 4,5g 3,7g - Saturi 49% 67% - Insaturi 51% 33% Lattosio 6.8g 4,9g Minerali 0.2g 0.7g Calori Il latte vaccino non viene più consigliato nel primo anno di vita perché: Determina microemorragie intestinali Eccesso di ac. grassi saturi e difetto di essenziali Elevato carico proteico Elevato carico di Sali Si preferiscono latti artificiali preparati riducendo il carico proteico e i Sali e sostituendo i grassi saturi con oli vegetali ricchi di ac. grassi insaturi. Vengono aggiunte vitamine e, spesso, ferro Il comitato per la nutrizione della società europea di gastroenterologia pediatrica e di nutrizione (ESPGAN) formula alcune raccomandazioni cui gli stati membri della comunità europea devono attenersi affinchè le formule impiegate nei primi mesi di vita e quelle di proseguimento siano adatte.

8 Un alimento per lattante è un prodotto destinato ad un bambino nei primi 4 mesi di vita che da solo fornisce il fabbisogno nutritivo adeguato; il latte di proseguimento è un prodotto alimentare destinato all alimentazione dopo il 4-6 mese di vita e rappresenta il componente principale nell alimentazione di un bambino che abbia iniziato il divezzamento Le formule possono essere in confezione liquida o in polvere; in tal caso vengono diluite con acqua naturale oligominerale. Queste formule in Italia costano tanto, il doppio del latte vaccino, mentre negli altri Paesi europei questa discrepanza è stata risolta. Purtroppo molte famiglie con difficoltà economiche, soprattutto al meridione,allattano ancora con latte vaccino. Attenzione nell allattamento al seno anche alla alimentazione materna. Se un neonato è stato allattato con latte vaccino prima di essere attaccato al seno,può essersi sensibilizzato. Una madre che mangia grosse dosi di latte vaccino può provocare il passaggio di proteine di latte vaccino nel latte materno scatenando nel lattante reazioni allergiche LATTI ADATTATI: Derivano tutti dal latte vaccino opportunamente trattato e devono avere le seguenti caratteristiche: Non devono contenere amido, farine, miele, sostanze addensanti, fatt di crescita Non devono essere acidificati (erano dati prima) Devono essere a bassa concentrazione salina (Na 12mEq/L) Valore calorico Kcal/dl Grassi tali da fornire il 50% delle calorie tot pari a g/dl con 50% di grassi insaturi (3-6% delle calorie deve essere fornito da ac. linoleico Le proteine devono essere intorno al 10% delle calorie ( g/dl) con rapporto caseina/sieroproteine <1 I carboidrati sono costituiti da lattosio g/dl Il rapporto Ca/P deve essere 1.2/2,Ferro mg/dl L osmolarità totale non deve eccedere del 10% quella del latte materno (270 mosm/l) LATTI PARZIALMENTE ADATTATI: Hanno un contenuto di grassi leggermente inferiore agli adattati, proteine lievemente superiori e contengono oltre al lattosio altri carboidrati quali maltodestrina, amido saccarosio e monosaccaridi. Sono indicati in caso di eccessiva fermentazione del lattosio LATTI ACIDIFICATI: L acidificazione permetterebbe una migliore flocculazione della caseina Fanno parte della vecchia tradizione LATTI DI PROSEGUIMENTO: Dal 5-6 mese vengono utilizzate queste formulea valore calorico 60-80Kcal/dl con g/dl di proteine, g/dl dio carboidrati e 2.7-4g/dl di grassi,con più del 2.7% del totale delle calorie come ac.linoleico. Aggiunta di ferro( mg/dl) LATTE DI SOIA: utilizzato per i bambini con allergie al latte vaccino o altri alimenti Le allergie si manifestano nel bambino con sintomi dermatologici dietro il padiglione auricolare o alle guance, ai gomiti, alla zona poplitea e alle caviglie sottoforma di eczema acuto. Si possono verificare alternativamente una rinite con prurito al naso, manifestazioni asmatiche o ancora manifestazioni gastroenteriche Discreta palatabilità, costo basso, accrescimento comparabile a quelli nutriti con latte vaccino (utilizzato inizialmente nei bambini con allergia al latte vaccino, si è visto che dopo alcuni mesi provocava manifestazioni allergiche per sensibilizzazione anche alle proteine della soia perciò adesso non è quasi più usato)

9 LATTE A BASE DI RISO: Poco usato. Il riso è un alimento poco allergizzante non bisogna dimenticare che la frequenza delle allergie alimentari è in relazione al consumo degli alimenti stessi IDROLISATI PROTEICI SPINTI : Molto usato. Trovano precisa indicazione nei lattanti con sicura diagnosi di IPLV (allergia al latte vaccino) (il latte è sottoposto ad alta temperatura per denaturare le proteine) LATTI POVERI DI LATTOSIO: Si usano nelle intolleranze secondarie al lattosio per diarrea con alterazione dei villi intestinali e quindi delle attività enzimatiche LATTE A BASE DI AA DI SINTESI: Avvenieristico. A base di AA la cui componente proteica è rappresentata solo da AA di sintesi e costituiscono in teoria la migliore garanzia di assenza di allergenicità Dimostrata efficacia clinica nelle APLV e nell allergia agli idrolisati estensivi Ottimo potere nutrizionale. Scarsa palatabilità. Molto costosi LATTE ALTERNATIVO DI ORIGINE ANIMALE: Hanno tutti proteine allergizzanti Capra: possibile alternativa anche se c è una notevole percentuale di omologia con quella del LV e di pecora Pecora: impropriamente consigliato nell APLV in quanto è un potente allergizzante Cavalla: ottimo sostituto, ma non può essere conservato LATTE PER IL PRETERMINE: Componente proteica più elevata (2-2.2 g)(per dare la spinta iniziale) Lattosio e maltodestrine Grassi MCT(a media catena) e polinsaturi a catena lunga Aggiunta di taurina e carnitina DIVEZZAMENTO Si indica con divezzamento il passaggio da una dieta esclusivamente lattea ad una dieta nella quale gradualmente vengono introdotti altri cibi, per lo più solidi,a partire da 6 mese.(qualche decennio fa c era una tendezza assurda a divezzare il bambino già al 3 mese. In realtà c è un ritmo fisiologico specifico, quando compaiono i denti allora è pronto ad alimentarsi. Ci sono molti casi di bambini allergici per divezzamenti precoci. Il glutine per esempio dato in periodo precoce puù scatenare celiachia. Inoltre gli alimenti vanno introdotti graduatamente per verificare che il bambino non abbia allergie. E importante non mettere sale per evitare che poi in futuro ne richieda sempre di più) E necessario tener conto: 1)degli usi regionali 2)degli usi della famiglia 3)delle preferenze dimostrate dal bambino. Se il bambino non vuole qualche cibo è bene non forzarlo perché magari il motivo per cui lo rifiuta è che non lo digerisce bene 4)delle dosi che devono essere elastiche in modo da evitare iperalimentazione 5)dell appetito del bambino che è il miglior indice della dose giusta (il bambino deve mangiare quello che vuole, non di più).

10 PRIMA PAPPA 3-4 pasti di latte 1 pasto con pappa in brodo vegetale che consiste in: ml di brodo in cui aggiungiamo 3-4 cucchiai di crema di riso o mais e tapioca, 5 g o ½ vasetto di liofilizzato di carne bianca (agnello, coniglio, tacchino) e 1 cucchiaino di olio extravergine d oliva + 1 vasetto di frutta omogeneizzata o 1 frutto fresco grattugiato (pera o mela) Brodo: fare bollire in 1 litro d acqua 1 patata + 1 carota + 1 zucchina a fuoco lento per circa 2 or ( fino a far dimezzare della metà il contenuto della pentola) infine filtrare le verdure N.B. Non aggiungere sale e/o dado nella pappa; Dopo 15 gg aggiungere anche 1 cucchiaino di parmigiano alla pappa. Questo tipo di alimentazione va praticato per 3-4 settimane La pappa può essere sostituita da una farinata lattea o pappa lattea. SECONDA PAPPA (dopo un mese, un mese e mezzo) 2 pasti di latte 2 pappe ml di brodo di verdure o verdure e carne (pollo, coniglio) 1 cucchiaio di passato di verdure colate 3-4 cucchiai rasi di semolino o pastina tipo zero 10 g liofilizzato o 1 vasetto di omogeneizzato o 40g di carne fresca (primo taglio: vitello, manzo, tacchino) da omogeneizzare o 40 g formaggino (ipolipidico) o 40 g prosciutto cotto (liofilizzato o omogeneizzato) 1 cucchiaino di parmigiano 1 cucchiaino di olio extravergine d oliva + un cucchiaino di olio di mais o di girasole o soia(ac.grassi polinsaturi essenziali) 1 frutto omogeneizzato o grattugiato PAPPA 8-10 MESI 2 pasti di latte 2 pappe 1 merenda : dessert di latte e frutta (no il fruttolo!!!) o 1 vasetto di yogurt Pappa: ml di brodo di carne e/o verdure o 40 g di verdure passate e/o legumi 30 g di pastina o semolino 50 g di carne omogeneizzata o g di formaggino o g di cotto o 80 g di pesce (trota) 1 cucchiaino di parmigiano 1-2 cucchiaini di olio d oliva extravergine 1 frutto omogeneizzato o grattugiato (mela, pera, banana) PAPPA MESI 2 pasti di latte (250 ml) 2 pappe 1 merenda : dessert di latte e frutta (no il fruttolo!!!) o 1 vasetto di yogurt Pappa: ml di brodo di carne e/o verdure o 40 g di verdure passate e/o legumi 30 g di pastina o semolino 60 g di carne omogeneizzata o 50 g di formaggino o g di cotto o 80 g di pesce (trota) o 1 tuorlo d uovo 1 cucchiaino di parmigiano 2 cucchiaini di olio d oliva extravergine 1 frutto omogeneizzato o grattugiato (mela, pera, banana,cc)

11 LEZIONE 2 NEONATOLOGIA Prof. Tripodi È mio compito introdurvi il corso di pediatria, ovvero la clinica medica del bambino. La neonatologia dovrebbe essere considerata a parte perché è una scienza che si interessa del neonato, un esserino alquanto importante perché se non iniziamo dalla nascita non possiamo capire poi come si arriva a anni in condizioni di benessere. C è poca attenzione ancora oggi da parte di tutti gli organi preposti al counseling prematrimoniale e al counseling genetico per cui i figli nascono ancora per caso con affezioni che spesso si potevano prevedere e prevenire. Come si fa ad avere un bimbo sano in termini psicofisici se non si ha una coppia di genitori sana? Come si fa ad avere un bimbo sano se non si ha una coppia di genitori? Obama l altro giorno non ha approvato ancora una volta la legge che avrebbe permesso a due omosessuali di avere riconosciuta la maternità e paternità,o due maternità o due paternità, riconoscendo come la coppia sia un elemento fondamentale per uno sviluppo psico-fisico ottimale del neonato, anzi ancora prima del neonato come si fa ad avere un embrione, un feto, un bimbo, un adolescente, un giovane, un uomo sano con l utero in affitto? Come si fa a risolvere il problema della genitorialità, ovvero soddisfare il desiderio di avere un figlio quando un organo specifico lo vieta? qualche tempo fa ho avuto sotto osservazione una coppia di bambini nati in Sudamerica da due omosessuali napoletani che hanno preso in affitto due uteri; questi due signori, benestanti, che svolgono un attività professionale molto stimata in città, hanno fatto nascere contemporaneamente con seme misto di entrambi, due bambini. Hanno selezionato anche il sesso scegliendo di avere un maschio e una femmina; attualmente questi bambini hanno tre anni e io mi sforzo quando li osservo (perché li seguo come pediatra) di cercare di capire le differenze rispetto a bambini di coppie normali. Ma quali sono le coppie normali? Sarebbe un discorso troppo lungo per cui torniamo a parlare della neonatologia. La neonatologia comprende anche la perinatologia l embriologia, di cui avete sentito parlare mentre della psicologia del feto nessuno ne parla Dire cosa è la neonatologia non è possibile senza spiegare cosa è la perinatologia, cioè lo studio della vita del feto dalla sett di età gestazionale fino alle due sett postpartum. Arriva in ambulatorio un bambino, portato dalla mamma per un bilancio di salute. Partiamo dall anamnesi familiare: il feto non è altro che il frutto della esperienza genetica e ambientale di quella famiglia. Ipotizziamo che vi sia un anamnesi positiva per malattie allergiche (ad es. il padre del bambino ha una rinite vasomotoria per cui la mattina si alza e ha salve di starnuti stimolati e accentuati dalle variazioni climatiche e ad es. la sorella del padre ha una tosse cronica che si accentua quando si reca in campagna per la presenza della parietaria o erba di muro ) e un anamnesi da parte materna che rivela una Broncopneumopatia cronica (ad es. il nonno). È facile a questo punto inquadrare la familiarità per malattie atopiche; ma se il bambino ancora non ci evidenzia nulla perché può tornarci utile questa informazione? Perché la mamma ci ha portato un lattantino che la mattina fa qualche colpo di tosse e che magari a livello cutaneo ha qualche espressione di dermatite atopica (esfoliazione dermoepidermica piuttosto frequente nei bambini che rappresenta l inizio della marcia allergica). A questo

12 punto la domanda che bisogna fare è signora che latte state dando? E lei risponde: dottore questa è la seconda gravidanza e poiché alla prima avevo sofferto un poco stavolta ho preferito fare il taglio cesareo, che tra l altro mi è stato consigliato anche dal mio ostetrico, anche perché ho 37 anni. Per questo motivo che ho avuto una scarsa montata lattea e quindi ho sopperito dando un latte vaccino anche detto latte industriale. QUINDI riassumendo il nostro lattantino di gg nasce da una genitorialità con storia tipica di atopia e presenta a livello cutaneo una manifestazione di eczema atopico. Alla visita rileviamo il peso (il bimbo è intorno al percentile), l altezza, la circonferenza cranica non c è alcun problema però il bambino piange moltissimo, la mamma dice che non trova mai pace e che deve averlo in braccio notte e giorno per cercare di calmarlo. Durante la visita emerge che l addome del neonato è abbastanza a rana o globoso, chiaramente dovuto a una distensione delle anse coliche per una cospicua presenza di gas responsabile dell addome balloniforme; inoltre sono presenti manifestazioni cutanee eczematose e qualche crosticina gialla a livello del cuoio capelluto (la mamma dice quella è la crosta lattea uguale a quella che il padre aveva da piccolo e che poi è andata via ). In realtà non è nient altro che eczema del cuoio capelluto, altro elemento quindi di dermatite atopica che, mentre in altri distretti si manifesta con eritema e squame, a livello del cuoio capelluto dà una lesione gialla seborroica secca. Ci sono quindi tre elementi per cominciare ad orientarsi oltre all anamnesi. La mamma inoltre dice che il figlio si calma quando gli dà altro latte. Probabilmente oltre ai problemi atopici il bimbo ha un reflusso gastro-esofageo. L incontinenza transitoria del cardias è fisiologica nel neonato e nel lattante, con rigurgito fisiologico 2-3 volte al giorno e non è un problema,invece lo diventa se rigugita 5 volte al giorno; questo perché il latte rigurgitato è latte acidificato ricco di HCl con ph intorno a 4-5 e poiché l esofago non ha barriere che gli permettono di difendersi da questo reflusso acido si va incontro ad esofagite da reflusso. Il reflusso determina dolore retro sternale e tosse per cui sicuramente un altro collega visitando lo stesso bambino avrebbe già prescritto il classico sedativo della tosse, pensando a un episodio stagionale acuto da virus influenzale e non considerando anche l addome balloniforme e il pianto continuo del bimbo. Quindi abbiamo già fatto diagnosi di esofagite da reflusso grazie alla tosse, che è una manifestazione del reflusso, all addome balloniforme, che potrebbe essere ricondotto a processi di fermentazione con eccessiva produzione di gas (perché la digestione di caseina e lattosio, due costituenti essenziali del latte, non è ottimale perché il soggetto sta cominciando a sviluppare intolleranza alle proteine del latte vaccino). Nel 2020 questo bambino non può nascere per caso da una gravidanza non assistita (l ostetrica dovrebbe saperlo). Noi durante la gravidanza dobbiamo cercare di ridurre quanto più possibile l allergenicità di questo feto. Oggi numerose ricerche sono rivolte alla riduzione dell immunogenicità o allergenicità; non potete immaginare che il feto si formi senza avere alcuna relazione fisica con la madre, non è un corpo estraneo. Le sostanze allergizzanti attraverso il circolo materno-fetale arrivano agli organi del feto per cui quando il feto diventa neonato ha già un buon assetto immunologico sia per quel che riguarda l immunità specifica che aspecifica. Quindi l ostetrico avrebbe già dovuto far fare una dieta ipoallergizzante anche se la letteratura non accetta questo e secondo molti autori la dieta ipoallergizzante non ha alcun effetto immunogenico del feto mentre secondo altri tale dieta è efficacie. In poche parole cosa

13 bisogna dire di evitare alla madre? Prima di tutto avremmo dovuto già chiedere alla madre a che cosa fosse allergica (ad es. parietaria o sostanze alimentari: nelle nostre zone le noccioline, la crema di nocciola, la nutella così come la soia sono ubiquitarie oppure la caseina del latte vaccino ) facendole minimizzare l introduzione di queste sostanze. Invece la mamma ha fatto dieta libera anzi su consiglio della suocera ha mangiato anche qualcosa in più per evitare la cosiddetta voglia,ad es. di cioccolato (ovviamente sono tutte fesserie!) con la suocera che lei ha portato un bicchiere di nutella o una tavoletta di cioccolato a nocciola. Durante la gravidanza la donna dovrebbe evitare le sostanze allergizzanti mentre nel nostro caso clinico la signora, nonostante affetta da raffreddore allergico, non si è neppure mai sottoposta alle prove allergiche pensando che l allergia sia una malattia fissa. Invece l allergia ha sì una componente genetica ma l espressività allergica è quanto mai temporale: si può avere a 10 anni l allergia alla parietaria, a 20 alle graminacee e a 50 al pesce. C è chi dice che da piccolo era allergico ma che col tempo non ha più niente: è una sciocchezza perché chi nasce allergico muore allergico anche se l espressività della malattia varia nel tempo. Ritornando al nostro caso clinico valutiamo cosa avrebbe dovuto fare l ostetrico. Prima di tutto una buona anamnesi; poi l ostetrico avendo individuato che la signora era allergica, avrebbe dovuto quanto meno prescriverle una dieta ipoallergenica o priva di sostanze istaminergiche come ad es. il pomodoro, i legumi, la cioccolata, i crostacei, gli insaccati, le fritture, il vino bianco ricco di bisolfito di sodio. La nostra paziente invece non ha seguito alcuna dieta perché nessuno le ha fornito le indicazioni corrette a cui attenersi. Se la donna allergica in gravidanza assume probiotici, ovvero quei bacilli buoni che rappresentano la maggior parte della nostra flora batterica intestinale e che si oppongono ai bacilli anaerobi anch essi presenti nel nostro intestino, migliora la propria permeabilità intestinale riducendo così l assunzione di sostanze proteiche immunogeniche per il feto. La dieta, i probiotici, i cambiamenti nelle abitudini di vita come ad es. non trascorrere molto tempo in ambienti polverosi poichè i dermatofagoidi aumentano la responsività IgE mediata del feto. Sono tutte cose importanti da non sottovalutare. Altro intervento di profilassi ambientale è ad es. evitare l eccessivo riscaldamento degli appartamenti in inverno perché ciò, insieme alle muffe sulle pareti, è spesso causa di tosse cronica e disturbi polmonari nei bambini. Ricapitolando abbiamo parlato dell importanza della dieta, della componente ambientale ma anche la modalità del parto ha una sua rilevanza. La paziente di cui abbiamo parlato fin ora, consigliata dall ostetrica, ha preferito sottoporsi a un parto cesareo. Il parto cesareo ha prima di tutto statisticamente una mortalità più elevata del naturale; è un intervento chirurgico e in quanto tale ha complicanze immediate e future. Nel neonato da parto cesareo non avviene nulla di fisiologico a differenza del neonato da parto naturale, anche se in quest ultimo caso è importante il ruolo di chi fa assistenza al parto, ovvero l ostetrico. Il parto deve avvenire per via spontanea attraverso il canale del parto e non deve essere indotto. Apriamo poi una parentesi sul luogo dove dovrebbe avvenire il parto: in Italia, eccetto due oasi nel nord del paese, non abbiamo una Casa del parto cosa che invece hanno i Finlandesi, gli Svedesi e i Canadesi. La casa del parto è una entità che dovrebbe essere presente a livello locale per accogliere nel modo migliore possibile un neonato sano, consentendo alla donna di avere vicino a sé il marito e

14 i propri genitori in un ambiente discreto ( con aria, luci e colori giusti). Il 30% delle donne soffre di depressione post-partum perché non sono preparate nè seguite adeguatamente dal punto di vista psicologico né dall ostetrica, né dalla famiglia, né dai corsi che fortunatamente si cominciano a organizzare. In Campania poi per interesse economico la percentuale di tagli cesarei è del 42% mentre nella Casa del parto non supera il 6-7%. Ritornando al nostro caso clinico, valutiamo anche i problemi che potrà avere il neonato da parto cesareo; prima di tutto problemi polmonari come una polipnea transitoria, affezione caratterizzata dalla presenza di quantità non trascurabile di liquido o muco nel sistema bronco-polmonare del neonato. In gravidanza si dice che il feto non respira: fa qualche atto respiratorio ma la maggior parte dell ossigenazione avviene per via placentare; appena nasce, il passaggio dalla respirazione fetale a quella neonatale, con l aumento delle resistenze polmonari, favorisce la chiusura del dotto arterioso e l ossigenazione dei tessuti. Dallo spazio bronco alveolare poi va via tutto il liquido polmonare che il neonato aveva in parte formato ingoiando il liquido amniotico. Non posso non aprire una parentesi sul liquido amniotico: esso è fondamentale per la sopravvivenza del feto, non serve solo ad attutire urti e rumori ma il feto attraverso di esso si ossigena, si nutre, elimina le sue scorie, si immunizza. Uno studio dimostra che i figli di donne che nell ultimo periodo della gravidanza hanno stimolato il feto con canti e musica, hanno minori problemi scolastici quindi il feto attraverso il liquido riesce a sentire, non è isolato né sordo ma addirittura risponde a tali stimolazioni. Quando facciamo il cesareo il feto non ha la possibilità di adattarsi gradualmente al mondo esterno come avviene durante le ore di travaglio. Il feto deve attraversare il canale del parto perché deve avere una serie di accomodazioni che non riesce ad avere attraverso il cesareo. Nelle 6-8 ore di travaglio il feto viene spinto nel canale del parto dove ha una stimolazione percutanea attraverso dei barocettori presenti sulla cute del feto che servono a preparare i barocettori ipotalamici al primo atto respiratorio del neonato, il quale per inspirare deve vincere una pressione endoalveolare estremamente elevata. Normalmente l inspirazione porta a una depressione nello spazio interpleurico di 6 cm di acqua mentre il primo respiro porta a una depressione di cm di acqua. Se il feto non passa attraverso il canale del parto non ha la preparazione giusta per cui spesso il primo atto respiratorio non avviene spontaneamente ma in seguito all acidosi spinta che si verifica nel neonato da cesareo. Quindi nel neonato da parto naturale sia la stimolazione percutanea che quella del cordone portano ad una preparazione dell apparato cardiorespiratorio alla nascita e alla liberazione di endorfine, oppioidi endogeni che danno al neonato maggiore tranquillità e la capacità di affrontare la pressione del mondo esterno in modo molto più modulato. In un parto naturale di vertice quando il neonato arriva con la testina sul piano sagittale, la prima cosa che fa è aprire la bocca come in un atto di suzione perché grazie alle stimolazioni già avute, è pronto alla suzione. L embrione a settimane è già capace di succhiare, cioè ha già il riflesso di suzione; a 40 settimane (da 37 a 42 parliamo di parto a termine) il neonato da parto naturale apre la bocca e questo suo movimento veniva sfruttato per l inserzione dell aspiratore, cosa che oggi si è rivelata essere un errore fondamentale perché il bambino deve aspirare il liquido perineale della madre costituito da feci, muco e sangue che gli servono per le difese immunologiche. Ecco perché il

15 neonato da parto cesareo avrà più infezioni neonatali perché una volta estratto è portato nella nursery dove ci sono germi ambientali mentre il neonato da parto naturale aspira il muco materno contenente ormoni, fucosio che lo proteggono maggiormente dal punto di vista immunitario. Il neonato da parto naturale va meno incontro allo sviluppo di malattie allergiche rispetto al neonato da parto cesareo sia a causa degli allergeni ambientali della nursery cui viene esposto, sia a causa dell altro grande errore spesso commesso: l allattamento. La donna sottoposta a cesareo solitamente allatta 2-3 giorni dopo il parto mentre il neonato subito si attacca al seno della madre dopo il parto naturale perché sente l odore della sua mamma. La suzione del capezzolo come sapete è il miglior input per stimolare una ottimale secrezione di prolattina così che la madre dopo alcune ore già alimenta il neonato col colostro. Il colostro contiene sia fattori nutritivi comuni a tutte le donne, sia fattori specifici che dipendono dall alimentazione della madre e da molte altre sue caratteristiche peculiari. Nella nursery invece ai nati da cesareo subito danno la bottiglina per evitare il pianto, creando un ulteriore danno immunitario ai neonati. Infatti la caseina contenuta nel latte vaccino danneggia la mucosa intestinale sensibilizzando così subito la sottomucosa e portando poi alla formazione di anticorpi antipelle, antibronco ecc. responsabili delle classiche forme allergiche che conoscete ma anche di patologie come l artrosi del vecchio, il Chron, enterocoliti e poliposi intestinali. In conclusione chi nasce da parto cesareo avrà maggiori problemi esistenziali, avrà paura del mondo che lo circonda perché non vi è stato introdotto in modo graduale ma è stato estratto in modo violento dalla pancia della madre per essere messo in una nursery con luce abbagliante, rumorosa e soprattutto lontana dalla sua mamma.

16 Lezione del professore Tripodi, con la nutrizionista M. Cimino La scorsa lezione dicemmo che c è anche una prevenzione delle malattie metaboliche e quindi in qualche modo bisogna educare la coppia all igiene alimentare, x quello che può incidere l alimentazione in corso di gravidanza sull unità embrio - fetale. Oggi condivido la mia lezione con una mia collaboratrice esterna, nutrizionista, dottoressa Monica Cimino, e l impegno suo è quello di valutare la nutrizione della mamma in gravidanza. La nutrizione del feto in gravidanza in qualche modo è l esatta corrispondenza della nutrizione della mamma in gravidanza, e poi abbiamo particolare attenzione x la nutrizione del neonato, nei primi mesi di vita, perchè l adulto è quello che mangia da bambino, ma non solo, è anche quello che mangia in utero, ed è la risultante di tutto ciò che avviene prima del concepimento, durante e dopo il concepimento; poi durante la vita embrionale, durante la vita fetale, neonatale ed infantile! Quindi NOI SIAMO QUELLO KE MANGIAMO! Prima, però, devo darvi qualche Input di carattere infettivologico: L ambiente interferisce sicuramente, con la sua eziopatogenesi, sulla nascita di un baby sano. Oggi noi abbiamo una grossa % di baby che nasce sotto peso. Questa % va, a seconda delle popolazioni, intorno all 8-10%. Quindi immaginando che in Campania l anno scorso sono nati 55 mila baby, il 10% di 55 mila ( 550 baby ) nasce sotto il peso giusto dell età gestazionale, e nasce soprattutto anzi termine, prima del termine. Una gravidanza a termine, ricordiamolo, è compresa tra la 37 settimana dell età gestazionale e la fine della 41 settimana dell età gestazionale, computata rispetto all ultima mestruazione. In questo arco di tempo possono succedere tante cose. Ci può essere il baby che nasce prima del termine ed è appropriato x l età

17 gestazionale o è piccolo x l età gestazionale. Quali sono grossomodo le cause? Un baby nato a 30 settimane ( 2 mesi prima rispetto alla norma ), x esempio, può avere delle patologie che possono essere limitanti x la sua vita futura definitivamente! Molte paralisi cerebrali sono legate alle condizioni di asfissia neonatale ( perinatale ) o addirittura di asfissia, cioè di deficit di nutrizione e/ o di ossigenazione del tessuto nobile, cerebrale, durante la vita fetale. Ed hanno un impatto sociale notevole queste nascite! Abbiamo esigenze assistenziali che debbono poi essere supportate da condizioni economiche molto valide, perchè per portare avanti un disabile sono necessarie molte organizzazioni al fine di ottimizzare l assistenza ad un disabile e non sempre si riesce ad ottenere risultati quoad valetudinem ottimale. Cioè a dire spesso noi abbiamo nascite con baby che presenta delle patologie che si possono ripercuotere x tutto il resto de giorni soltanto perchè non abbiamo fatto una buona profilassi pre- concezionale. Un esempio è quello che vi feci la volta scorsa, cioè nella coppia di soggetti atopici c è una prevalenza di manifestazioni atopiche nei primi anni di vita nel neonato. Se andiamo a monte, dobbiamo raccontarci anche che probabilmente un ottimizzazione futuristica della nascita può essere quella di programmare ( il baby è un atto di amore, ma esiste anche la programmazione di un atto spontaneo di amore ); ci sono delle situazioni in cui è possibile ridurre la patologia del baby se la sua nascita è programmata. Il baby con genitori che sono soggetti atopici forse è meglio che nasca in autunno e non in primavera. Questo perché il neonato, che nasce da genitori che sono soggetti atopici, ha il rischio del 50% di essere atopico e, se nasce in primavera, + facilmente si sensibilizzano le mucose respiratorie. Osservazione che può essere banale, ma è una buona osservazione. Un concetto importantissimo: Un consiglio che do a tutte le donne è che se la donna programma la gravidanza con la nascita del baby previsto in autunno inverno, è fondamentale che la stessa si vaccini contro l influenza!!! Quindi, fare vaccinazioni profilattiche contro malattie stagionali se esistono.

18 Allora prevenzione della patologia EMBRIO- FETO- NEONATALE, patologia infettiva, valutando l incidenza delle malattie infettive anche regionali. Oggi non abbiamo un allarme x il rotavirus! Se andiamo nelle zone sud africane e/ o asiatiche noi abbiamo una grossa prevalenza di infezione da rotavirus che sono responsabili, badate bene, della + alta incidenza di mortalità neonatale (nei primi 2 o 3 mesi di vita).nel mondo occidentale ancora non c è. Tenuto conto del flusso di magrebini che si verifica nell italia meridionale, io già sto vaccinando i miei neonati per i rotavirus, già da un paio d anni. C è una convivenza intima continua con persone di altra nazionalità cmq possono essere portatori di malattie infettive. Pertanto, malattie infettive pre gravidanza, in gravidanza e subito dopo la nascita del baby possono determinare patologie embrio-fetoneonatale! Quindi, in Pre- gravidanza cerchiamo di consigliare alla nostra coppia tutto ciò che può essere l immunoprofilassi attiva attraverso le vaccinazioni. Ed è importante che voi ricordiate: x tutte le vaccinazioni che oggi esistono non ci sono complicanze e nè riserve! Si può dire ke non ci sono risposte, e allora o hanno sbagliato le tecniche di vaccinazione o il vaccino non era conservato bene. Per cui non c è motivo x non fare la vaccinazione. Poi ci sono le profilassi ambientali abbiamo detto la coprocultura ci permette di vedere se c è la salmonella nell intestino di questa donna ( magrebina); poi ci sono le possibilità di prevenzione della colonizzazione da batteri con i famosi pro-biotici e poi c è l osservazione epidemiologica, opportuna e sistematica, del posto di nascita. Queste famose infezioni sono quelle che in qualche modo inficiano la sopravvivenza dei baby in rapporto alla loro età gestazionale. Questo grafico vi vuole dire come aumenta la sopravvivenza dei neonati in rapporto all età gestazionale. Vedete come a 42 settimane sopravvive quasi il 100%, mentre oggi su 24 settimane dell età gestazionale abbiamo una mortalità dell 80%, ma non muoiono i baby; le cause di

19 questa mortalità e/o morbilità sono rappresentate prevalentemente da alcune patologie che sono + o meno presenti in rapporto all età gestazionale, che possono essere + o meno sinteticamente dette: - Distress respiratorio - Sepsi - Enterocolite necrotizzante - Ivh (emorragie intraventricolare ) La sepsi è una delle > cause che possono determinare mortalità del neonato. Ma un altra affezione molto ingravescente e che può causare molti problemi è proprio la broncodiplasia polmonare, che associata alla retinopatia pretermine può inficiare la quoad valetudinem del neonato stesso. Abbiamo bambini che hanno difetti oculari dovuti ala prematurità; difetti oculari che possono arrivare sino alla cecità e allora vi rendete conto come un disabile cosi grave, un non vedente che poteva essere prevenuto se solo noi avessimo avuto un atteggiamento profilattico diverso, cioè soltanto se noi avessimo curato una nascita a termine. Questo perché sia la broncodisplasia che la retinopatia sono essenzialmente legati non tanto alla noxa infettiva che ne ha determinato la maturità, ma sono sostanzialmente legate all immaturità dei tessuti che è tanto + elevata quanto il neonato è pre-termine. Per ridurre la mortalità neonatale e quindi anche la patologia nell adulto dobbiamo fare molta attenzione a quelle che possono essere le prevenzioni delle infezioni perinatali anticipandole, quindi intervenendo sia sull ambiente in cui si sviluppa la gravidanza, sulla coppia, e poi ci sono i comportamenti sessuali che poi affronteremo. Se noi riduciamo l impatto settico, l infezione, ne ridurremmo sicuramente la mortalità neonatale, xkè ne riduciamo la morbilità ( riducendo la nascita pre-termine ) e quindi avremo sicuramente un adulto + sano, per avere un adulto sano noi dobbiamo mangiare bene. Ora la dottoressa ci dice come dobbiamo mangiare.

20 (Ci lascia le slide) L allattamento: Il latte materno è un sistema biologico che rappresenta il processo specie specifico del bambino in funzione - Delle sue capacità digestive ridotte - Del suo metabolismo - Dei suoi fabbisogni calorici Che cos è il latte materno? È un alimento vivo che cambia a mano a mano che cambiano le esigenze del bambino. Vi dico una cosa: il 98% delle mamme può allattare eppure è mai possibile che in quel 2 % ricadono tutte quelle persone che noi conosciamo e che ci raccontano che hanno dovuto smettere di allattare xkè il latte era insufficiente, xkè il bambino non cresceva perché il latte non era adeguato? non credo, c è qualcosa che non va! Dove voglio arrivare? Al concetto che affinché l allattamento al seno vada a buon fine è fondamentale l azione dell informazione durante la gravidanza e della puerpera quando ha partorito, da parte del personale specializzato che deve essere erudito su questo e che deve avere la sensibilità di capire le difficoltà della mamma. Voglio farvi vedere i risultati di un progetto: hanno fatto un lavoro e hanno messo a confronto 2 popolazioni ci coppie mamma-bambino, una nata nel 20 novembre del 95, l altra coppia nel 2000 e sono andati a vedere fino a quando andava avanti l allattamento. Dal confronto il trend è in aumento. Le raccomandazioni dell organizzazione mondiale della sanità sono di continuare l allattamento x tutto il primo anno di vita, addirittura fin al 2, 3 anno. Per cui al sesto mese di vita non se ne parla proprio di smettere l allattamento. Invece, andate a vedere al 3 mese, guardate la percentuale delle mamma che allatta: è il 50 %,

21 allora capirete che c è qualcosa che non funziona. Perché ci sono anche le mamme che hanno piacere ad allattare e che non hanno informazioni sufficienti. Xkè non funziona l allattamento? Pensate un po al disagio della mamma: in gravidanza sopporta i fastidi della gravidanza, ma di sua spontanea volontà non può fare niente se non seguire uno stile di vita corretto e una alimentazione corretta, il baby cresce, e lei non deve fare nulla. Nel momento in cui il bambino nasce, ci si aspetta che questa mamma riconosca immediatamente dal pianto quando ha fame o quando vuole stare vicino alla mamma; e in tutto l entourage della mamma, con affetto, ma senza una preparazione scientifica adeguata, spesso fa commenti e dice mah, questo bambino vuole stare sempre attaccato al seno, ma forse non hai abbastanza latte forse non hai abbastanza latte? ma vi rendete conto una mamma che ha appena partorito, ha il bambino che si gira, cerca il seno e si sente dire ciò? Ossia che il suo latte non lo soddisfa! Apriti cielo! La mamma non si prende il rischio che il figlio sia denutrito, allora va dal medico e si prescrivere il latte adattato. Come darle torto. Ora io medico, indipendentemente da quale specializzazione deciderò di fare, le domande che devo considerare sono: io medico, so valutare se tu stai allattando bene il bambino? So spiegarti come funziona? So darti gli strumenti x proteggerti dai commenti da cui inevitabilmente una mamma viene circondata? Andiamo + nello specifico: la mamma e il bambino. Un bambino attaccato correttamente al seno, che succhia, stimola nella mamma il sistema di controllo ormonale e il sistema di controllo periferico. Andiamo a vederli. Il sistema di controllo ormonale coinvolge 2 ormoni : la prolattina e l ossitocina. Vediamo in che modo. Il bambino è attaccato al seno,

22 succhia correttamente e stimola l entrata in circolo della prolattina, la prolattina cosa fa? che si va a legare ai recettori specifici presenti sulla superficie delle cellule epiteliali della mammella. Segue un processo di internalizzazione e si ha l avvio della sintesi del latte. Per cui, per chiarire, il bambino succhia, bene e correttamente, non fa nient altro e induce la sintesi del latte. Allora xkè io devo dire che la mamma deve bere il brodo, la birra, il latte x fare latte? Non c entra niente! l unico fattore che influenza la produzione del latte è la prolattina. Da cosa è stimolata? Dall attacco del bambino! Il latte non esce: il bambino succhia o piange, viene stimolato un altro ormone, l ossitocina. L ossitocina ha diversi target, a noi interessa come target primario dell allattamento, le cellule mio epiteliali che circondano gli alveoli. Che cosa succede? Quando raggiungono il target inducono una contrazione e il latte viene versato nei dotti. Poi l altro target è la muscolatura liscia dell utero, x cui in questo senso l allattamento contribuisce alle contrazioni dell utero e quindi al fatto che la mamma ritorni nelle sue forme originarie. Ribadisco il concetto: Il bimbo succhia e stimola la prolattina e fa produrre il latte. Il latte non esce, esce xkè viene coinvolta l ossitocina. Qual è il problema? Il problema è che l ossitocina è sensibile allo stress! Allora la mamma che non ha ricevuto un informazione adeguata e anche un sostegno, una comprensione nella difficoltà dell avvio di questa pratica, può avere ansia, stress. E il latte potrebbe non uscire, perché viene inibito il controllo di emissione del latte. Io vi dico che mi capita spesso che le mamme vengono da me e dicono e vabbè io ho fatto la prova col tiralatte e il latte non è uscito! secondo voi xkè? X l ansia! Vi servono la risposta sul piatto d argento : la prova col tiralatte non è una

23 prova attendibile, xkè se tu già hai un aspettativa talmente alta di non avere latte, tu involontariamente inibisci la fuoriuscita del latte. Andiamo a vedere un altro sistema di controllo, sempre regolata dal bambino. Nel latte c è un alta concentrazione di una proteina che si chiama FIL. Quando il seno è pieno, la concentrazione è alta. E che cosa fa questo FIL? Fil compete con la prolattina al legame col recettore, x cui quando il seno è pieno, la concentrazione di FIL è alta, i recettori x la prolattina sono bloccati, sono mascherati e quindi non si ha la sintesi del latte. Quando il bambino succhia, svuota meccanicamente il seno, la concentrazione di FIL diminuisce e la prolattina, ke è andata in circolo, è libera di dare il via alla sintesi del latte. Durante la gravidanza la ghiandola mammaria deve acquisire la capacità di secernere latte e quindi si ha un differenziamento. Però non viene prodotto latte, xkè in quel frangente la prolattina è inibita da inibitori specifici ( come il progesterone). al momento del parto, si ha l espulsione della placenta, i livelli di questi ormoni crollano e la prolattina non subisce + l inibizione da parte di questi competitore e può dare il via alla sintesi del latte. Prima della montata lattea, fuoriesce il colostro, che è un liquido giallo e denso, fondamentale x il bambino x il suo contenuto in leucociti. Quindi è fondamentale sia x la quota di carboidrati e proteine che contiene, che x la copertura immunologica del neonato. Segue una fase in cui la mamma e il bambino hanno bisogno di regolarsi a vicenda, quindi la mamma non può riconoscere ad una settimana dalla nascita se il bambino piange xkè ha fame, o perché è nervoso, o perché trova disagio. L importante è che lo attacca al seno. In quella fase il sistema si mette a punto. Dopo di che, in una fase successiva, al sesto mese, quando verrà inserita un alimentazione complementare, quindi sostituita una poppata con un altro tipo di alimentazione, comincia l involuzione della ghiandola

24 mammaria, cioè verrà prodotto meno latte. ( come abbiamo detto, meno lo attacco al seno, meno latte produco ). Ciò spiega anche il fatto che la mamma che dubita di non avere latte, quando cede al consiglio del medico che da il latte adattato, poi dice vabbè ma effettivamente poi il latte è andato via Grazie! Allora quali sono le regole x allattare con successo? Per fortuna la maggior parte delle cliniche ed ospedali adopera la tecnica del rooming in: il contatto mamma - bambino permette di attaccarlo al seno ogni volta che vuole, liberamente. Allattare in modo esclusivo vuol dire non dare tisane e cose varie, che possono dare fastidio al bambino e che non risolvono niente di coliche o altro; non usare ciuccio e biberon e allattare con posizione corretta. Come si fa ad attaccare correttamente un bambino? La mamma deve stare seduta, deve stare rilassata, fa un bel respiro e posizionare il bambino pancia contro pancia, sostenerlo x bene, in modo tale che stia comodo. Dopo di che la madre stimolerà il riflesso di ricerca, toccando da un lato o dall altro della guancia, il bambino si girerà dal lato del tocco e nel momento in cui il bambino apre la bocca, la mamma deve offrirgli il seno in modo tale che gran parte dell areola sia presa nella bocca del bambino. come facciamo a valutare questo? Attacco sbagliato: il bambino non stimola bene, perché succhia solo il capezzolo e ciò è motivo di ragadi, per cui quando da voi viene una mamma che ha delle ragadi, a voi sicuramente deve venire in mente che probabilmente non è attaccato correttamente, xkè va soltanto a stimolare il capezzolo, che va a provocare dei tagli, molto fastidiosi x la mamma. Quali sono le valutazioni quindi? Sulla posizione: dobbiamo valutare che il bambino stia comodo, il bambino deve avere di faccia il seno della mamma. Dopo di che la bocca del bambino deve essere ben aperta; il labbro inferiore deve essere estroflesso; e un altro concetto rispetto all aureola, è che l attacco deve essere asimmetrico, vale a dire che la parte di sotto dell areola sarà per la maggior parte nella bocca del bambino, mentre

25 il labbro libero è la parte superiore. E deve esserci assenza di pic ( suono ), vuol dire che c è il vuoto e succhia anche aria. Legge slide : quando è sconsigliato allattare Solo temporaneamente: vuol dire che nel periodo in cui la mamma è affetta da lesioni da herpes o varicella, o deve fare esami con radioisotopi, deve temporaneamente interrompere l allattamento. Nei casi dei farmaci, è importante che il paracetamolo o ibuprofene, sono da prendere appena dopo la poppata. Si può continuare ad allattare con le ragadi, si cura posizionando bene il bambino! Ecco la parte + importante: l allattamento al seno non influenza soltanto la crescita a breve termine, ma ha effetti anche sull età adulta. E ciò è fondamentale proprio come prevenzione di una serie di patologie che adesso vediamo. Ho riassunto il concetto nella frase grow now, pay later! cioè cresci adesso, mangia adesso, tanto poi paghi dopo, da adulto! La velocità di crescita di un bambino allattato al seno è LENTA, è giusta. La regola è a 5 mesi il peso (dalla nascita ) raddoppia e all anno triplica. Bambini allattati con latte adattato hanno una velocità di crescita maggiore e vedremo che la velocità di crescita può essere considerato un marker primitivo x l obesità. I vantaggi x la mamma: legge la slide. I vantaggi x il bambino sono diversi, su alcuni le comunità scientifiche non sono ancora certe, x questo voi siete il futuro. L allattamento al seno è indicato come prevenzione di malattie allergiche, obesità, diabete, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia. Non sono cose da poco.

26 Un flash sulla differenza tra latte materno, adattato e vaccino. Guardate le proteine: latte materno 1 = il latte materno è il nostro riferimento; il rapporto calcio/ fosforo: x essere biodisponibile deve essere 2, qui è rispettato. Andate a vedere un attimo il sodio, come profilassi x l ipertensione arteriosa il sodio è basso nel latte materno. Solo pochi di questi elementi possono bastare x dire promuoviamo l allattamento al seno! Composizione immunogenica: rende il latte difficilmente riproducibile. Ci sono fattori ( come adiponectina..) che possono avere degli effetti sul metabolismo del bambino Infatti è stato visto, che la grelina, nel plasma dei bambini allattati al seno è + bassa. La lattoferrina, ormone che lega molto bene il ferro è che ha funzione battericida e batteriostatica su gram + e gram -, ha effetti antifungino, antiparassitario, favorisce la crescita della flora intestinale buona; oligosaccaridi, nucleotidi svolgono un ruolo fondamentale, infatti adesso le formule infantili vengono addizionate con nucleotidi, proprio xkè hanno un effetto positivo sulla crescita dei villi intestinali e sulla riparazione se sono danneggiati. Nel latte vaccino c è la b- lattoglubulina, che è una proteina altamente allergizzante, x questo l organizzazione mondiale della sanità dice no al latte vaccino, x lo meno prima dell anno. Anche x questo. E vedete che la lattoferrina e le immunoglobuline sono + elevate nel latte materno. In caso di Celiachia: della celiachia ancora non si conosce bene l eziopatogenesi, cioè è una malattia multifattoriale, ha una componente genetica e ambientale, l unica indicazione che danno adesso è di introdurre il glutine tra il 4 e 7 mese assolutamente durante l allattamento. E l allattamento deve perdurare x almeno 2 o 3 mesi dopo l introduzione del glutine.

27 L obesità: abbiamo accennato prima il concetto che il latte materno ha una giusta proporzione di proteine e di fattori che influenzano l obesità e anche xkè, il bambino allattato al seno, ci avete mai pensato, il fatto che il piccolo si deve regolare da solo ( può stare attaccato quando vuole, ogni volta che vuole, per il tempo che vuole ) significa che lui si deve fidare del suo senso di fame e di sazietà. Mentre il bambino che prende il biberon vuol dire che si deve finire quello che il pediatria ha deciso che deve prendere. Infatti è stato fatto un esperimento: bambini ad un anno di età, superato l anno di età, che prendono tutti il biberon. Un gruppo di bambini era stato in precedenza allattato al seno, un gruppo di bambini invece da sempre allattati col latte adattato. Ebbene, questi bambini, superato l anno di età e che prendono il biberon, il gruppo di bambini che era stato allattato al seno lascia sempre un po di latte nel biberon. E senza che la mamma si faccia prendere il nervoso, questa è una cosa fondamentale! Ci dice io mi so regolare! Sono sazio, basta. La mamma deve avere un atto di fiducia e dire ok. Sulla questione del discorso futuristico: l aspetto dei contaminanti ambientali sul programmino, ma diciamo proprio sul Dna. Ma in che modo? Epigenetica vuol dire genetica sopra. Vale a dire ke sono quelle modificazioni, come la metilazione del Dna che vanno ad intaccare, a modificare la struttura della cromatina. Quindi una modificazione epigenetica è una modificazione ke non intacca la sequenza nucleotidica del Dna, la differenza è che muta la struttura della cromatina. Questo che significa? Che se prima un locus genico era protetto dalla metilazione degli istoni, x esempio, una modificazione che va a cambiare la struttura della cromatina può accendere un gene che prima era silente e viceversa. Quindi, per chiarire, l epigenetica ha un influenza a carico del fenotipo senza intaccare il genotipo! E a noi che importa? Importa xkè le cellule hanno una memoria dell espressione genica, x cui sebbene non sia una modifica

28 nucleotidica, nella progenie questa modificazione epigenetica viene portata avanti. E che effetto può avere? x esempio i fattori come i folati, la vitamina B12, lo Zinco possono avere effetti epigenetici e quindi accendere dei geni che prima erano spenti! Un esempio è il bisfenolo A che induce ipometilazione ed è stato visto ke è associato ad un alto peso alla nascita ( nei topi ). È presente nelle plastiche, nei giochi dei bambini. Dall altra parte è stato visto che topi trattati con acido folico e genisteina hanno un effetto di ipermetilazione e quindi bilanciavano l ipometilazione indotta dal bisfenolo. Quindi l effetto di quello che mangio in gravidanza e durante l allattamento può avere effetti sulla progenie! ET Sostanze ambientali tossiche: sono dei contaminanti che vanno a mimare l effetto degli ormoni e che se ad alte concentrazioni possono essere cancerogene o teratogene, a basse concentrazioni hanno un effetto epigenetico. Il guaio qual è? è che sono lipofili, il latte è ricco di grassi, x cui è un veicolo magnifico. Sono presenti ovunque: nelle plastiche, nei pesticidi, nei conservanti. E qual è il concetto, non bisogna + allattare? No, i benefici che da l allattamento al seno, specialmente in termini immunologici, riescono a dare una copertura tale al bambino che riesce a proteggersi anke da questi contaminanti. Tutte le cose sono veleno e nulla è senza veleno, solo la dose decide o no che qualcosa sia velenosa. Per questo motivo, interviene la ricerca per poter capire qual è la dose che possa avere un effetto dannoso su di noi, sulla nostra progenie. Cosa deve mangiare questa madre che allatta? Dieta varia ed equilibrata. Deve utilizzare possibilmente prodotti biologici. A cosa deve stare attenta? Anche alle padelle che usa; deve evitare 2 tipi di alimenti: Cibi che veicolano infezioni pesce crudo, crostacei, uova crude, maionese, tiramisù

29 Cibi dal sapore intenso xkè passano al latte e può dare fastidio al piccolino E poi la categoria dei cibi istaminergici, specialmente se, come diceva il prof, uno dei 2 genitori è atopia, quindi ha qualche forma di malattia allergica, deve assolutamente evitare gli alimenti quali: cioccolata, insaccati, pomodoro crudo, spinaci Vi lascio con questo concetto: il neonato ha bisogno solo di 3 cose: - Il calore della mamma - Il cibo del suo seno - La sicurezza che ella è presente. L allattamento soddisfa tutti e 3! E voi dovete essere portatori di questo messaggio.

30 COAGULAZIONE La coagulazione è uno dei sistemi più calibrati del nostro organismo perchè noi abbiamo una bilancia emostatica per cui ci sono dei fenomeni di coagulazione che intervengono allorché si determinano delle soluzioni di continuo a carico dei tessuti e fanno si che non avvengano emorragie, le quali vengono arginate. Oltre ai fenomeni di coagulazione dobbiamo considerare anche il meccanismo di tipo fibrinolitico che fa si che non si formino dei coaguli in circolo così che il sangue possa circolare liberamente. Dall interazione tra questi due meccanismi, dipende il nostro sistema coagulativo. L emostasi è un meccanismo di difesa dell organismo che permette l arresto di un emorragia allorché si sia creata una lesione a carico di un vaso. Questo fenomeno di difesa avviene attraverso l interreazioni di processi dinamici cioè dei processi che si sviluppano man mano. A seconda della lesione vascolare che può essere più o meno importante a seconda che sia interessato un vaso importante o un piccolo vaso, noi abbiamo l intervento di questi fenomeni emostatici. Le componenti principali dell emostasi sono 3: 1) Vasi sanguigni 2) Piastrine 3) Fattori plasmatici della coagulazione Successivamente ci sono poi i fenomeni fibrinolitici FASI DELL EMOSTASI 1) FASE VASCOLARE: quando si ha l interruzione di un vaso ad esempio per un fenomeno traumatico o per qualsiasi fenomeno, c è vasocostrizione cioè il vaso cerca di arginare il fenomeno emorragico con una vasocostrizione. Se il vaso è di piccolissimo calibro la sola vasocostrizione può essere in grado di arginare il fenomeno di perdita di sangue. Se invece la lesione interessa un vaso più importante allora devono intervenire tutte le altre fasi. 2) FASE PIASTRINICA: le piastrine vanno ad aderire al collagene del sottoendotelio, poi hanno un agglutinazione, poi una metamorfosi viscosa ed infine la retrazione del coagulo. In questa fase piastrinica si ha la formazione di un trombo bianco che da solo non è in grado di arginare un fenomeno importante. 3) FASE COAGULATIVA: alla fase coagulativa segue poi la fase post-coagulativa. La fase coagulativa consiste nella formazione della tromboplastina, della trombina, del fibrinogeno e poi la strutturazione e la retrazione del coagulo ed infine la lisi del coagulo stesso. Le prime due fasi e cioè la fase vascolare e la fase piastrinica sono quelle che noi chiamiamo FASE PRIMARIA DELL EMOSTASI, mentre la terza fase cioè la fase coagulativa è definita FASE SECONDARIA DELL EMOSTASI. Come si aggregano le piastrine? Le piastrine liberano adenosindifosfato o ADP e adrenalina e quindi si aggregano e si forma un tappo emostatico o trombo bianco che non è compatto. Il tappo per diventare compatto ha bisogno dell intervento della trombina quindi la formazione di trombina attraverso la fase coagulativa. L azione della trombina è resa possibile dall attivazione della via intrinseca ed estrinseca della coagulazione.

31 ALTERAZIONI DELLE PIASTRINE Le piastrine sono importantissime nel processo coagulativo e se sono inefficaci o perchè sono poche o perchè sono alterate da un punto di vista qualitativo, abbiamo dei difetti della coagulazione. Si distinguono anomalie quantitative e qualitative. Le quantitative sono le trombocitopenie, le qualitative sono le trombocitopatie. TROMBOCITOPENIE Le trombocitopenie rappresentano una delle malattie ematologiche più frequenti in pediatria (ma anche nell adulto come ad esempio le trombocitopenie croniche che si verificano soprattutto in soggetti adulti di sesso femminile). Nel bambino si parla di trombocitopenie quando i valori delle piastrine sono <150x10alla3/dl. Che cosa significa questo? Significa che molto spesso noi abbiamo dei soggetti che hanno per esempio , piastrine e se queste piastrine sono da un punto di vista qualitativo efficaci noi possiamo non accorgerci della trombocitopenia perchè in genere non si hanno manifestazioni di tipo emorragico in questi soggetti. Anche piastrine, anche oppure piastrine possono essere sufficienti a meno che non si abbia qualche traumatismo di una certa importanza. Le trombocitopenie rappresentano una delle più frequenti cause di alterazione dell emostasi e possono essere acquisite ed ereditarie. Da un punto di vista fisiopatologico, per quello che riguarda le trombocitopenie, noi ci possiamo riportare a quelli che sono i meccanismi che determinano le anemie. Quando noi abbiamo un anemia possiamo avere: - un anemia centrale cioè il midollo non produce più oppure un midollo che è stato invaso da cellule neoplastiche e che quindi non riesce più a produrre la serie eritrocitaria - un anemia periferica per esempio le forme emolitiche La stessa cosa si verifica nelle trombocitopenie, le quali possono essere ricondotte: 1) ad una ridotta produzione midollare, che rientra nelle forme centrali. I megacariociti che sono i precursori delle piastrine sono ridotti o completamente assenti e ciò può avvenire nell ambito di aplasie midollari che possono essere congenite (come l anemia di Fanconi che è una forma congenita di pancitopenia) o acquisite per infiltrazioni oppure per impiego di farmaci o sostanze che hanno un azione tossica a livello del midollo osseo oppure le irradiazioni, le infezioni virali (soprattutto le infezioni da virus dell epatite possono determinare un aplasia midollare o forme di pancitopenie e in questo caso tutti e 3 gli stipiti cellulari sono interessati) oppure ci possono essere disturbi della trombopoiesi. I disturbi della trombopoiesi si verificano come quelli dell eritropoiesi cioè ci può essere la morte intramidollare dei megacariociti 2) ad anomalie di pooling o di distribuzione per sequestro in un organo ipertrofico come si verifica nelle grosse splenomegalie. La produzione di megacariociti può aumentare oppure può essere anche normale e l emivita piastrinica è modicamente ridotta. L emivita può essere anche normale perchè perifericamente le piastrine ci sono, solo che vengono inglobate nella milza ingrossata, sono le cosiddette forme da ipersplenismo. Queste forme si possono verificare per esempio nelle sindromi bantiane oppure nel soggetto talassemico. Nella talassemia una delle caratteristiche cliniche è rappresentata dalla splenomegalia, con l andare avanti degli anni man mano questa milza diventa sempre più grossa e si ha un ipersplenismo e quindi le piastrine ci sono, vengono prodotte, ma vengono ad essere immagazzinate in questa sacca che è la milza. Oltre alle piastrine, vengono immagazzinate nella milza anche i globuli rossi e i globuli bianche, quindi ci sarà una riduzione delle 3 forme cellulari (eritrociti, globuli bianchi e piastrine) non perchè non vengono prodotte dal midollo ma perchè vengono immagazzinate nella milza che è aumentata di volume.

32 La splenectomia risolve il problema della trombocitopenia perchè le piastrine non vengono più ad essere immagazzinate. 3) ad aumentata distruzione. Queste sono le forme più frequenti e si riflettono in un aumentata produzione centrale di megacariociti. Quindi se andiamo a fare un puntato midollare troviamo che i megacariociti sono aumentati e troviamo le figure di campeggiamento. Noi prima queste forme le definivamo come forme di trombocitopenia idiopatica, adesso invece si sa che la maggior parte di queste forme hanno una loro origine immunologica. Le definivamo idiopatiche perchè non riuscivamo a vedere quale fosse la causa effettiva, adesso sappiamo che sono delle forme immunologiche perchè si forma il complesso antigene-anticorpo sulla superficie della piastrina e quindi la piastrina viene ad essere distrutta. Insieme a queste forme ci sono anche forme da autoanticorpi che si possono verificare nell ambito ad esempio di malattie autoimmuni come il LES. Nell ambito di malattie autoimmuni quindi quando ci sono queste forme bisogna sempre verificare che non ci troviamo di fronte ad una malattia di tipo autoimmune 4) tra le forme non immunologiche ed acquisite abbiamo le forme che si verificano in corso di CID, da processi microangiopatici, in corso di infezioni, trasfusioni massive etc. Come si può arrivare alla trombocitopenia? Si può verificare: 1) ipoplasia della cellula staminale, ci può essere cioè una ridotta produzione che può essere dovuta ad un alterazione dello stimolo trombopoietico. Lo stimolo trombopoietico: - può non esserci perchè c è questa alterazione a livello della produzione e quindi i megacariociti non vengono ad essere prodotti a livello midollare dalla cellula staminale perchè lo stimolo emopoietico agisce sulla cellula staminale - oppure lo stimolo trombopoietico può agire a valle e quindi si ha una trombopoiesi inefficace e quindi questi megacariociti vengono distrutti a livello midollare stesso. Queste sono le forme centrali. La ridotta produzione può essere dovuta anche ad una infiltrazione midollare. Le forme più frequenti che noi vediamo, sono le forme dovute ad una infiltrazione midollare ed è per questo che noi dobbiamo stabilire se c è una ridotta produzione oppure meno e prima di iniziare una qualsiasi terapia nelle forme di trombocitopenia è opportuno eseguire un puntato midollare perchè con il puntato midollare possiamo vedere se ci sono delle cellule neoplastiche. Se per esempio facciamo una terapia per le trombocitopenie per esempio una terapia corticosteroidea e il paziente ha una forma neoplastica, possiamo mascherare ad esempio la leucemia, il bambino sta meglio però la leucemia va avanti. Quindi il puntato midollare è molto importante. 2) anomalie di pooling (pool di piastrine circolanti e il pool di piastrine spleniche) o di distribuzione come il sequestro in un organo 3) da accelerata distruzione 4) la senescenza delle piastrine Tenete presente che quando si ha infiltrazione midollare da parte di cellule neoplastiche, succede che la prima serie ad essere interessata e proprio quella megacariocitaria e quindi la prima riduzione che abbiamo in circolo è proprio la riduzione delle piastrine. Le prime manifestazioni che noi abbiamo sono quelle emorragiche perchè le piastrine hanno emivita breve e quindi una volta distrutte, i megacariociti non ci sono e quindi si ha emorragia. PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA La porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) dopo l anemia da carenza di ferro è la malattia ematologica più frequente. E una trombocitopenia nella quale non è evidenziabile chiaramente un fattore etiologico.

33 Caratteristico è l incremento dei megacariociti al mielogramma quindi questo ci dice che noi dobbiamo procedere ad un puntato midollare per stabilire quella che è la causa della trombocitopenia; se è una forma periferica, troviamo un aumento dei megacariociti. Attualmente le PTI vengono inquadrate su base autoimmune. FISIOLOGIA DELLA PTI È importantissima l anamnesi dalla quale emerge che una quindicina di giorni prima il bambino ha avuto una forma virale come una varicella, un influenza, la rosolia, ecc. Quindi l infezione precede di circa 15 giorni la comparsa della porpora, questo perchè c è la latenza che è caratteristica di tutte le forme immunologiche. Dopo l infezione si forma il complesso antigene-anticorpo che si posiziona sulla superficie delle piastrine, le quali vanno in circolo e passano attraverso gli organi che sono ricchi di sistema reticolo endoteliale. I macrofagi posseggono il recettore Fc per le immunoglobuline e quindi quando arriva la piastrine, che sulla sua superficie ha il complesso antigene-anticorpo, il macrofago fagocita la piastrina insieme al complesso antigene-anticorpo grazie al recettore Fc. Una volta fagocitata la piastrina viene ad essere distrutta insieme al complesso antigene-anticorpo. Come risposta a ciò il midollo produce più megacariociti e quindi abbiamo questa iperplasia megacariocitaria. D altra parte l anticorpo può provocare anche alterazione vascolare e quindi il difetto dell emostasi per alterazione vascolare come ad esempio a carico dei capillari. CLASSIFICAZIONE DELLE PTI Possono essere classificate in forme acute e croniche. Le forme acute sono quelle forme che si presentano d amblè, sono delle forme molto spesso drammatiche quando si presentano però vanno incontro a guarigione nello spazio di alcuni mesi. Se la trombocitopenia perdura per oltre 6 mesi, dobbiamo definirla come trombocitopenia cronica che rappresentano le forme più difficili da curare. Differenze tra forme acute e croniche. FORME ACUTE Incidenza per età: interessano i bambini piccoli di età compresa tra 2-6 anni Prevalenza per sesso: nessuna Precedenti infezioni: 1-3 settimane prima sono frequenti. Quando andiamo a fare l anamnesi di questi bambini che ci arrivano con manifestazioni emorragiche, nei quali poi evidenziamo una trombocitopenia, noi possiamo rilevare che ci sono state delle forme infettive. Alcune volte hanno fatto delle vaccinazioni 1-3 settimane prima quindi è molto importante fare l anamnesi perchè è il primo elemento che ci può dare informazioni su quelle che sono le caratteristiche di una malattia. È importante ascoltare la madre perchè ci mette sempre sulla giusta strada. Inizio delle emorragie: l emorragia è improvvisa, questi bambini cominciano ad avere epistassi, gengivorragie, alcune volte ematuria, ematemesi, melena ed anche manifestazioni cutanee che sono importanti Presenza di vescicole emorragiche al cavo orale: presenti Eosinofilia e linfocitosi: frequenti Durata: 2-6 settimane, raramente vanno oltre Remissioni spontanee: sono abituali nell 80-85% dei casi

34 FORME CRONICHE Incidenza per età: sono tipiche degli adulti di età compresa tra anni ma anche dei bambini più grandi Prevalenza per sesso: hanno una predilezione per il sesso femminile (3:1) Precedenti infezioni: non abituali, anche perchè la forma cronica alcune volte decorre da tempo e noi non ne abbiamo notizia Inizio delle emorragie: le emorragie sono insidiose Presenza di vescicole emorragiche al cavo orale: assenti Eosinofilia e linfocitosi: rare Durata: mesi o anni Remissioni spontanee: non abbiamo remissioni QUADRO CLINICO L esordio è improvviso nelle PTI acute, subdolo nelle croniche. All anamnesi sono spesso evidenziabili infezioni antecedenti circa 3 settimane dall esordio (m. esantematiche, virosi respiratorie, etc.) o vaccinazioni effettuate 2/3 settimane prima. Le manifestazioni emorragiche caratteristiche delle trombocitopenie sono le petecchie. Le petecchie sono manifestazioni di colorito rosso-violaceo, non scompaiono alla digitopressione e sono presenti soprattutto nelle zone sottoposte a maggiore pressione ad esempio a livello delle cinture, degli elastici dei calzini. Accanto a queste manifestazioni cutanee, sono presenti anche vescicole emorragiche al cavo orale. Le ecchimosi sono piccole e diffuse su tutta la superficie cutanea. Rari sono gli ematomi ma comunque noi troviamo anche gli ematomi nelle trombocitopenie. Gli ematomi sono elementi caratteristici dei difetti della fase plasmatica della coagulazione, ma anche nella trombocitopenia troviamo degli ematomi. Manifestazioni emorragiche tipo gengivorragie, epistassi, ematuria micro-macroscopica, ematemesi e melena, emorragie sub-congiuntivali e retiniche che sono correlate all entità della piastrinopenia. In età pediatrica le emorragie a carico del SNC sono rare (<1%) e sono per lo più subaracnoidee. Le emorragie a carico del SNC sono rare perchè non ci sono delle alterazioni dei vasi cerebrali nel bambino, manifestazioni aterosclerotiche non ci sono nel bambino. Le emorragie a carico del SNC sono più frequenti nell adulto. La diagnosi differenziale con le manifestazioni emorragiche da alterazione dei fattori plasmatici della coagulazione. Come si fa la diagnosi differenziale delle manifestazioni emorragiche tra le porpore e i disturbi della coagulazione? PORPORE Petecchie: sono caratteristiche Ematomi: rari Ecchimosi superficiali: piccole e multiple Emartri: rari Emorragie ritardate: rare Emorragie da piccole scarificazioni: persistenti, spesso profuse Sesso del paziente: più comuni nelle donne Anamnesi familiare: raramente positiva nelle porpore mentre nelle trombocitopenie vedremo che esistono delle trombocitopenie familiari legate al cromosoma X che molto spesso non sono riconosciute come forme familiari

35 DISTURBI DELLA COAGULAZIONE Petecchie: sono rare. Quando parleremo dei disturbi della coagulazione, parleremo della malattia di Von Willebrand, nella quale ci sono delle alterazioni qualitative della funzionalità delle piastrine e quindi in questa malattia possiamo riscontrare manifestazioni petecchiali Ematomi: caratteristici Ecchimosi superficiali: grosse ecchimosi isolate Emartri: caratteristici Emorragie ritardate: comuni, tenete presente che nell emofilia alcune volte si formano dei coaguli a livello del cavo orale e quando il coagulo si stacca riprende l emorragia. Emorragie da piccole scarificazioni: minime Sesso del paziente: nella maggior parte dei casi i disturbi della coagulazione sono legate al cromosoma X quindi sono frequenti nei maschi (80-90% dei casi) Anamnesi familiare: comune DECORSO E PROGNOSI Nell 80% dei casi la porpora trombocitopenia idiopatica guarigione spontaneamente nell arco di 4 settimane-4 mesi dall esordio e molto spesso non c è bisogno di terapia. Nei casi in cui la remissione non si è verificata spontaneamente si può avere guarigione nell arco di 2 mesi dall inizio della terapia. Nelle forme croniche, a distanza di 6 mesi dall esordio, la guarigione non si verifica né spontaneamente né dopo terapia. Sono forme che resistono alla terapia. TERAPIA Pazienti a rischio di emorragie o che arrivano alla nostra osservazione con emorragie e pazienti che arrivano con un numero di piastrine <20x10alla3/ml dovrebbero essere trattati. Quando ci arriva un bambino con emorragia in atto, abbiamo il dovere di fargli un concentrato di piastrine perchè dobbiamo evitare che il bambino muoia per anemia acuta che si verifica dopo emorragia. Il concentrato di piastrine non dobbiamo farlo se il bambino non ci arriva con un emorragia in atto perchè le piastrine hanno un emivita molto breve ed è inutile andare ad immunizzare questo bambino con un concentrato di piastrine. Il concentrato di piastrine è una terapia d urgenza che si fa quando arriva un bambino con emorragia in atto. Altro presidio terapeutico molto importante quando un bambino arriva con un numero di piastrine molto basso e c è rischio di emorragia è quello delle immunoglobuline endovena ad alte dosi e cioè mg/kg/die per 5 giorni. Qual è il razionale di questa terapia? Il razionale di questa terapia dipende dal fatto quando abbiamo un bambino con una trombocitopenia e ci siamo assicurati che c è un numero di megacariociti aumentato e quindi è una forma periferica e non centrale, noi dobbiamo bloccare la lisi delle piastrine cioè la fagocitosi delle piastrine da parte dei macrofagi. Quando andiamo a fare le immunoglobuline, le immunoglobuline contengono il frammento Fc e allora arrivano a livello dei macrofagi e vanno ad occupare il recettore Fc dei macrofagi. Quando arriva la piastrina con il suo complesso antigene-anticorpo, essendo il frammento Fc del macrofago già occupato, il complesso antigene-anticorpo viene spiazzato. Quindi con le immunoglobuline endovena noi andiamo a bloccare il recettore Fc, la piastrina passa attraverso gli organi ricchi di sistema reticolo endoteliale (milza, fegato ecc) tranquillamente perchè trova il recettore Fc occupato. La terapia con immunoglobuline endovena non ha una durata illimitata perchè le immunoglobuline non vengono prodotte dal soggetto ma vengono iniettate nel soggetto per cui sono passive e quindi dopo 15 giorni vengono ad essere distrutte, quindi dopo 15 giorni bisogna ripetere per una sola volta la terapia.

36 La terapia con immunoglobuline è molto costosa quindi deve essere fatto soltanto se c è un rischio emorragico (piastrine < mm3), se non c è un rischio emorragico non deve essere fatta. Tenete presente che alcune volte viene un bambino con un numero basso di piastrine e noi facciamo il trattamento con immunoglobuline endovena prima ancora di fare il puntato midollare. Quando il numero delle piastrine risale dopo il trattamento vuol dire che ci troviamo di fronte ad una forma periferica e non centrale perchè la forma centrale non produce megacariociti mentre nella forma periferica le piastrine vengono prodotte ma vengono distrutte quindi noi andando a bloccare il recettore Fc posto sul macrofago, blocchiamo il consumo periferico delle piastrine. La terapia classica prevede l utilizzo dei corticosteroidi e questa terapia si intraprende solo nelle forme con rischio emorragico. Se abbiamo una forma acuta con un numero di piastrine tali da non rappresentare un rischio emorragico, il bambino non dobbiamo toccarlo ma dobbiamo ricoverarlo così da poterlo monitorizzare facendo un esame emocromocitometrico giornaliero, lo teniamo lontano da traumi, da situazioni che possono essere nocive per il bambino con numero di piastrine basso e poi vediamo se man mano il numero delle piastrine si normalizza. Molto spesso, nell 80-85% dei casi, il numero di piastrine risale da solo, senza bisogno di nessun intervento. Se ci troviamo di fronte ad un bambino con piastrine faremo un puntato midollare per accertarci che non ci siano malattie neoplastiche, infiltrazioni midollari dopodiché aspettiamo e nell arco di 15 giorni vedremo che il numero di piastrine man mano si innalza. Se invece il numero di piastrine è basso e c è rischio di emorragia somministriamo le immunoglobuline. Le immunoglobuline dobbiamo somministrarle anche se il bambino ci arriva con un emorragia. I corticosteroidi rappresentano un arma importantissima in queste forme di trombocitopenia e dobbiamo somministrare 2 mg/kg fino a raggiungere un numero di piastrine sufficiente, intorno a , riducendo poi man mano la dose di corticosteroidi. Questa terapia deve essere eseguita per un periodo di almeno giorni oppure 4 mg/kg/die per os o endovena per 7 giorni, riducendo gradualmente la dose nei seguenti 7 giorni. In caso di emergenza emorragica possiamo somministrare: metilprednisolone 8-10 mg/kg endovena o desametasone 0.5-1mg/kg endovena o per os associato con Ig endovena o trasfusione di piastrine. Altro presidio terapeutico che abbiamo sono le immunoglobuline anti-rh per i soggetti Rh FORME REFRATTARIE: possiamo avere delle forme che non rispondono alla terapia ed in questi casi si ricorre all uso di solfato di vincristina, azatioprina, metilprednisolone ciclico ad alte dosi o desametasone o danazolo. Tenete presente che questi trattamenti cerchiamo di non farli ai bambini però molte volte dopo un anno da quando diagnostichiamo la malattia, un bambino che ha episodi emorragici ricorrenti dobbiamo prendere in considerazione la splenectomia perchè con la splenectomia c è un altissima probabilità che la trombocitopenia si risolva. Attualmente le forme croniche vengono trattate con la splenectomia. La splenectomia è un intervento che cerchiamo di non fare prima dei 5 anni di età per evitare che si possano avere delle alterazioni immunologiche. Prima di fare la splenectomia vanno fatte tutte le vaccinazioni così da evitare problemi al bambino; tra le vaccinazione si fa quella anti-pneumococcica che poi va ripetuta ogni 4-5 anni, la vaccinazione per il meningococco e poi prima di procede alla splenectomia andiamo a fare una titolazione anticorpale per l epatite B perchè molte volte anche i bambini che sono stati vaccinati possono presentare una riduzione degli anticorpi tale da far si che il bambino non sia più immune verso la malattia oppure possono essere dei bambini non responsivi alla vaccinazione.

37 Dopo la splenectomia nella maggior parte dei casi abbiamo una restitutio ad integrum però abbiamo anche dei casi in cui non si ha questa restitutio ad integrum ed in questi casi si interviene con il solfato di vincristina, azatioprina, danazolo. TROMBOCITOPENIE DA FARMACI Alcuni farmaci come il cloramfenicolo, il fenilbutazone, le ossitetracicline che possono agire a livello del midollo osseo sopprimendo la produzione di piastrine. Altri farmaci invece agiscono perifericamente come il sedormid, la chinina, i sali d oro possono provocare la formazione di anticorpi anti-piastrine con un meccanismo di tipo allergico in cui il farmaco agisce da aptene. Quando sospendiamo il farmaco si ha una restitutio ad integrum perchè sospeso il farmaco non c è più l aptene e quindi il processo immunologico viene bloccato. Diverso è invece il caso del cloramfenicolo, del fenilbutazone in cui si può determinare un danno neurotossico di una certa importanza. TROMBOCITOPENIE EREDITARIE Delle forme ereditarie X recessiva, la sindrome di Wiskott-Aldrich rappresenta una forma importante e poi abbiamo anche altre trombocitopenie legate al cromosoma X recessivo ma che però non si accompagnano alla sintomatologia eclatante come quella della sindrome di Wiskott-Aldrich. La sindrome di Wiskott-Aldrich è una malattia immunologica gravissima che viene trasmessa con un carattere X-cromosomico recessivo. Quello che caratterizza la malattia è una triade sintomatologica rappresentata: - dal infezioni ricorrenti gravi che possono interessare l apparato respiratorio, le orecchie (sono frequenti otiti gravi, otiti purulenti), il rene - porpora trombocitopenica - manifestazioni eczematose Molto spesso questi bambini presentano un allergia alle proteine del latte vaccino. Non sono forme rare e il gene mutante responsabile della malattia è sito al Xp11,4 e p Il disturbo immunologico è caratterizzato da insufficiente risposta agli antigeni lipopolisaccaridici, da progressiva riduzione del numero e della funzione dei T linfociti, bassi livelli di IgM. I bassi livelli di IgM bassi in genere non si hanno nei primi anni di vita ma si instaurano solo successivamente. Sono presenti alterazioni della membrana cellulare dei T linfociti (deficit di CD43) e della glicoproteina della membrana piastrinica (GpIb) con microtrombocitopenia. Quello che caratterizza queste forme è il volume ridotto delle piastrine. I bambini che sopravvivono oltre i 10 anni, hanno un rischio molto elevato di sviluppare malattie linfoproliferative. La splenectomia migliora la trombocitopenia, ma aumenta il rischio di gravi infezioni, spesso mortali. In questi bambini non è tanto la trombocitopenia ma sono le infezioni gravissime che si manifestano. Questi bambini si riconoscono subito perchè hanno l eczema, la porpora e le manifestazioni di tipo infettivo. Il trapianto di midollo osseo o cellule staminali da donatore compatibile segna un goal contro la malattia. Accanto alla forma di Wiskott-Aldrich esistono delle forme sempre legate al cromosoma X che sono delle forme familiari con un numero di piastrine che alcune volte e molto basso mentre altre volte non è basso, con una microtrombocitopenia ma che hanno sfumate manifestazioni di tipo infettivo e di tipo allergico.

38 TROMBOCITOPATIE La forma più importante è la tromboastenia di Glanzmann. La tromboastenia di Glanzmann è un disordine ereditario della funzionalità piastrinica, a carattere autosomico recessivo, caratterizzato da un prolungato tempo di emorragia (TE). Tutte le forme di trombocitopatie sono caratterizzate da un tempo di emorragia prolungato. Se abbiamo un soggetto con normale numero di piastrine ma presenta un TE prolungato, dobbiamo sospettare che ci sia un alterazione qualitativa delle piastrine. Nella tromboastenia di Glanzmann il difetto è a carico dell aggregazione piastrinica perchè c è un deficit di integrina. Che cosa sono alterate? Sono alterate le glicoproteine IIb e IIIa della membrana, inoltre sono alterati anche il CD41 e il CD61. Le manifestazioni cliniche sono varie, si possono verificare precocemente e alcune volte possono essere anche delle manifestazioni sfumate. Precocemente abbiamo la comparsa di petecchie, ecchimosi, epistassi, gengivorragie, menorragie in età pubere. L elemento diagnostico fondamentale è la completa insufficienza dell aggregazione piastrinica in risposta a tutti gli agonisti (ADP, collagene ecc.) per il difetto delle glicoproteine delle membrane perchè queste glicoproteine, in particolare le IIb, sono dei recettori per il fibrinogeno. Se questi recettori per il fibrinogeno sono alterati oppure non esistono, succede che l aggregazione delle piastrine non si verifica più. In questi casi la terapia prevede la trasfusione di sangue, quando la perdita di sangue è molto importante, e poi tutte quelle precauzioni che devono essere poste per un soggetto che in seguito a traumatismi può avere delle lesioni. EMOSTASI SECONDARIA L emostasi secondaria rappresenta la fase conclusiva coagulativa e si esplica attraverso una serie di reazioni, alcune delle quali di natura enzimatica, che avvengono tra i fattori coagulanti presenti nel sangue e che man mano vengono ad essere attivati. Due sono le vie della coagulazione, l estrinseca e l intrinseca, ed entrambe portano all attivazione del Fattore X e la formazione quindi della trombolisina. Nella via estrinseca il Fattore VII in presenza del suo cofattore che è il fattore tissutale (FT), attiva direttamente il Fattore X. La via più importante è la via intrinseca. Nella via intrinseca l esposizione dei fattori di contatto tra cui il Fattore XII alla superficie, porta all attivazione del Fattore XI che attiva il Fattore IX che a sua volta in presenza di Fattore VIII attivato, attiverà il Fattore X. Entrambe le vie portano all attivazione del Fattore X. Il complesso protrombinasi (Fattore X attivato, Fattore V attivato, Fattore P3 e il calcio) agisce sulla protrombina con formazione di trombina che, a sua volta, trasformerà il fibrinogeno in fibrina. L emostasi è un fenomeno complesso in equilibrio perchè se si formassero soltanto dei trombi, il sangue non riuscirebbe più a scorrere attraverso i vasi e quindi ci sarebbe un grave danno per l organismo, è quello che si manifesta né più né meno nella CID dove i fattori della coagulazione vengono ad essere depositati in sito e quindi si formano dei trombi e c è un sistema fibrinolitico che non agisce efficacemente. Il sistema fibrinolitico è in equilibrio dinamico con il sistema coagulativo e quindi man mano i depositi di fibrina che si possono formare vengono ad essere eliminati, così il letto vascolare viene ad essere libero e quindi il sangue fluisce liberamente nei vasi. MALATTIA di VON WILLEBRAND È una malattia molto comune e se ne accorgono molto bene i dentisti quando vanno a tirare i denti. È disordine della coagulazione trasmesso ereditariamente con carattere autosomico

39 dominante o recessivo. Il gene codificante è situato sul braccio corto del cromosoma 12. Le emorragie si verificano per alterazione dell adesività piastrinica al collagene del sottoendotelio e per riduzione del Fattore VIII, in seguito alla riduzione o disfunzione del Fattore di Von Willebrand. Come agisce questo Fattore? Il Fattore di Von Willebrand ha 2 funzioni: 1) fa da ponte tra il collagene sottoendoteliale e le piastrine e quindi se non c è questo Fattore le piastrine non aderiscono all endotelio 2) il Fattore di Von Willebrand circola con il Fattore VIII e lo protegge da un rapido allontanamento dal circolo, quindi ha una funzione protettiva sul Fattore VIII Rappresenta il più comune disordine ereditario della coagulazione, ma solo il 10% delle persone affette presenta sintomatologia emorragica che può manifestarsi quando vanno dal dentista. Le manifestazioni cliniche più comuni sono i sanguinamenti muco-cutanei, le epistassi, le gengivorragie, le ecchimosi e le menorragie. Molto spesso un soggetto adulto che presenta delle menorragie potrebbe avere una alterazione del Fattore di Von Willebrand. Si distinguono 3 forme di malattia di von Willebrand: Tipo I: è la forma più frequente (75-80%) ed è caratterizzata da una riduzione del Fattore di von Willebrand. Questa riduzione è di tipo quantitativo e non qualitativo. I pazienti affetti dalla malattia presentano emorragie modeste. I test di laboratorio mostrano allungamento del tempo di emorragia perchè c è un adesività delle piastrine che è alterata, una attività del Fattore VIII alterata solo nei casi a sintomatologia più grave, anche l aggregazione piastrinica indotta da ristocetina è alterata Tipo II: include 4 sottotipi, è meno frequente del tipo I (10-15%). Il Fattore di von Willebrand è qualitativamente alterato perchè esistono delle sostituzioni molecolari. I test di laboratorio evidenziano alterazione del tempo di emorragia, un attività del Fattore di von Willebrand più marcatamente ridotta rispetto all antigene e una riduzione dell aggregazione piastrinica indotta da ristocetina. Il fattore VIII può essere normale o ridotto. Tipo III: è raro e si presenta con grave deficit di Fattore di von Willebrand, un moderato deficit di Fattore VIII. Le mutazioni sono per lo più delezioni. I test di laboratorio evidenziano alterazioni del tempo di emorragia, notevole riduzione dell attività del Fattore di von Willebrand e dell antigene, alterazione dell aggregazione piastrinica da ristocetina. Il Fattore VIII è circa il 5%, quindi l alterazione del Fattore VIII non è gravissima ma comunque è ridotto notevolmente. Molto spesso quando si fa diagnosi di emofilia se non si fa anche la determinazione del Fattore VIII si può essere indotti in errore cioè si può fare una diagnosi di emofilia sbagliando perchè si può trattare del tipo III della malattia di von Willebrand. TERAPIA In genere sono pochi i pazienti che necessitano di essere curati. I pazienti possono essere trattati con: - desmopessina acetato - terapia sostitutiva con concentrati plasma-derivati di Fattore VIII e Fattore di von Willebrand nelle forme gravi - terapie con agenti antifibrinolitici e farmaci ad azione topica La maggior parte dei pazienti però trae beneficio dal trattamento con desmopessina acetato che può essere fatto anche mediante spray nasale. EMOFILIA L emofilia rappresenta una malattia ereditaria rarissima X cromosomica recessiva e può dipendere da deficit del Fattore VIII (emofilia A) e deficit del fattore IX (emofilia B).

40 Tenete presente che oltre all emofilia ereditaria esistono anche delle forme in cui il Fattore VIII è ridotto perchè ci sono degli inibitori quindi sono delle forme acquisite di emofilia però noi parleremo della forma ereditaria. Il deficit del Fattore VIII prevale 5 volte in più rispetto al deficit del Fattore IX. La prevalenza nel mondo è di 1: :50000 L emofilia è stata studiata tanto perchè erano stati colpiti i reali. L alta incidenza relativa di emofilia A è dovuta all alta quantità di mutazioni e al pattern legato al cromosoma X. In 1/3-1/2 di bambini con nuova diagnosi non si riscontra storia familiare del disordine e dobbiamo pensare ad una neo-mutazione. Il Fattore VIII ed il IX agiscono nella formazione del fattore X attivato e della trombina, quindi il fenotipo è identico sia per il deficit di Fattore VIII sia per il deficit di Fattore IX. L emofilia può essere distinta in 3 forme: - forma grave, in cui la concentrazione di Fattore VIII e Fattore IX è <0.01 IU/ml - forma moderata, in cui la concentrazione di Fattore VIII e Fattore IX è compresa tra IU/ml e quindi sono ridotte al 2-5% del nomale - forma modesta, in cui la concentrazione di Fattore VIII e Fattore IX è compresa tra IU/ml e quindi sono ridotte al 5-40% del normale SINTOMATOLOGIA Forma grave: emorragie spontanee a livello di articolazioni, muscoli, SNC, testa, collo, ed emorragie dopo traumi o vaccinazioni o sforzi. A livello dei muscoli, a livello dell ileo-psoas è molto frequente. Tenete presente che molto spesso quando si ha il riassorbimento si ha febbre, il dolore è fortissimo; molto spesso per un emorragia a carico dell ileo-psoas la diagnosi differenziale, se non si conosce la malattia, è quella con un appendicite retrocecale perchè il dolore è fortissimo. Oltre all ileo-psoas può essere colpito anche il quadricipite femorale, i muscoli dorsali, a livello del bicipite. Le più frequenti sono le emorragie a carico delle articolazioni, in particolare del ginocchio; sono delle manifestazioni che si possono ripetere ed è meglio intervenire perchè a lungo andare queste emorragie a carico delle articolazioni portano ad una alterazione funzionale dell articolazione perchè si ha un alterazione dei capi ossei che diventa irreversibile. A livello dei capi ossei si ha prima atrofia delle trabecole, poi un ingrossamento epifisario, un interessamento della sinovia ed infine delle alterazioni irreversibili. Forma moderata: emorragie post-traumatiche, post-estrazioni dentarie ma anche emorragie spontanee occasionali ad esempio a livello cutaneo possiamo avere delle ecchimosi, a livello delle mucose (quando si stacca il coagulo si ha nuovamente emorragia) Forma modesta: spesso non diagnosticabile fino all adolescenza o età adulta DIAGNOSI Allungamento di APTT Normale PT Attività del Fattore VIII o del Fattore IX è diminuita Una variante di deficit del Fattore VIII C misurato con i comuni standard coagulativi risulta normale mentre è ridotto con metodi diversi per esempio con il metodo cromogenico. Questo ci dice che alcune volte troviamo dei soggetti che appartengono a famiglie nelle quali è stata fatta diagnosi di emofilia, andiamo a fare le indagini e viene fuori che questi soggetti hanno una sintomatologia riconducibile all emofilia ma quando andiamo a fare le indagini troviamo il Fattore VIII normale. In questi casi dobbiamo fare l indagine cromogenica, non ci dobbiamo fermare.

41 GENETICA È una malattia legata al cromosoma X. La madre portatrice ha il 50% di possibilità di avere un figlio maschio affetto e un 50% di possibilità di avere una figlia femmina portatrice. Se la mutazione nella figlia femmina è grave allora noi possiamo avere anche concentrazioni di Fattore VIII e IX nell ordine dello IU/ml. Alcune volte nelle donne la malattia può manifestarsi perchè ci può essere un inattivazione a caso del cromosoma X oppure perchè c è un ereditarietà paterna oppure una sindrome di Turner. I difetti genetici del Fattore VIII e IX possono essere suddivisi in diverse categorie a seconda delle alterazioni che si vengono a creare. Per identificare lo stato di portatore è importante: fare l albero genealogico, vedere i livelli di Fattore VIII e IX, fare un analisi delle mutazioni con indagine molecolare e infine importantissimo è il consultorio genetico nel caso si desiderino altri figli TERAPIA Fin dal 1840 trasfusioni di sangue perchè i reali dovevano essere curati. Dal 1950 plasma che però conteneva piccole quantità di Fattore VIII Dal 1964 i crioprecipitati ricchi di fattore antiemofilico, rapido congelamento di plasma fresco -4 C, un piccolo volume contenente alte quantità di fattore e possibilità di trattare a domicilio il paziente dopo il trauma e quindi l incidenza delle deformità, soprattutto quelle che si verificavano per un emartro a carico del ginocchio, erano ridotte. Successivamente i fattori liofilizzati concentrati che potevano essere conservati a casa però per ottenere questi fattori liofilizzati erano necessari molti donatori e quindi si è avuta la trasmissione da HIV ed epatite C. Il primo caso di HIV nei soggetti con emofilia si è avuto nel 1982, successivamente si sono selezionati i donatori, testati gli acidi nucleici e quindi c è stata la monofiltrazione quindi i liofilizzati sono sicuri. Molto minore è stata l incidenza dell HIV nei soggetti politrasfusi per esempio i talassemici che erano politrasfusi e in una popolazione di talassemici abbiamo avuto un solo caso di infezione da HIV. Le emorragie nella forma modesta e severa possono iniziare dopo la nascita, ad esempio con la circoncisione Per l emostasi il minimo livello di Fattore VIII è tra 30 e 50%. I pz con grave deficit presentano ripetute e spontanee emorragie, emartri e se non trattati adeguatamente possono evolvere in sinoviti croniche ed artropatie gravi. La terapia si basa su una somministrazione adeguata ed immediata di Fattore VIII 1 IU/Kg che aumenta il Fattore VIII del 2%. Quanto se ne fa? Unità di Fattore VIII richiesta = Peso(Kg) * livelli che desideriamo raggiungere * 0.5. La desmopressina viene usata nelle forme moderate con una risposta del 57-77% e agisce soltanto nei soggetti che hanno un deficit di Fattore VIII ma non in coloro che hanno un deficit di Fattore IX. TEST DI LABORATORIO I test di laboratorio utili per la diagnosi di disturbi dell emostasi sono: - identificazione e diagnosi dei disordini emorragici - indagini sugli stati protrombotici e monitoraggio della terapia antitrombotica Per la diagnosi dei disordini emorragici abbiamo i test di screening di I e di II livello. Quelli di I livello sono alla portata di ogni laboratorio. Per esplorare in maniera sufficiente i disturbi dell emostasi è necessario che siano effettuati contemporaneamente 3 test:

42 1) tempo di emorragia (TE) che esplora l emostasi primaria che è alterato in caso di alterazione delle piastrine. Si pratica con un incisione sull avambraccio ed è patologico se il sanguinamento supera i 10 minuti. Questo test è prende il nome di test di Ivy. Possiamo praticarlo anche al lobo dell orecchio ma è meno sicuro ed è patologico se il sanguinamento supera i 4 minuti 2) tempo di protrombina o di Quick (PT) esplora la via estrinseca della coagulazione cioè esplora i Fattori VII, X, V, protrombina e fibrinogeno 3) Tempo di Tromboplastina Parziale attivato (aptt) che esplora la via intrinseca della coagulazione e risulta alterato per carenza dei Fattori XII, XI, IX, VIII, V, X, protrombina e fibrinogeno. In conclusione PT ed aptt indagano su un gruppo comune di Fattori: V, X, protrombina e Fibrinogeno; mentre solo il PT è sensibile alla carenza di Fattore VII. Se troviamo un PT alterato e l aptt è normale noi dobbiamo pensare che sia alterato il Fattore VII. I test specifici o di II livello si eseguono se i test di screening sono alterati per fare una diagnosi etiologica. Quindi facciamo prima i test di I livello e poi in base alla risposta dei test di I livello ci indirizziamo verso quelli di II livello. Se abbiamo TE alterato con PT ed aptt normali, dobbiamo pensare: - ad una alterazione delle piastrine - se è ridotto il numero delle piastrine ci troviamo di fronte ad una trombocitopenia - se è normale ci troviamo di fronte ad una anomalia funzionale La valutazione viene fatta mediante analizzatore della funzione piastrinica (il sangue viene trattato con citrato e incontrerà una membrana con apertura centrale che contiene collagene ed epinefrina o ADP. L adesione e l aggregazione piastrinica porta alla chiusura dell apertura ed il tempo di chiusura viene valutato in secondi). Il test è sensibile alla presenza del Fattore di von Willebrand ed è prolungato in presenza di anemia o trombocitopenia. Se l alterazione riguarda il PT e/o l aptt è necessario considerare 2 eventualità: 1) la carenza di uno o più Fattori 2) la presenza di inibitori o anticoagulanti che per esempio possono essere presenti nelle forme autoimmuni Si procede quindi alle prove di correzione e si ripete il test usando plasma del paziente da solo e miscelato con plasma normale. Che cosa può succedere? Se è carente un Fattore e usiamo il plasma normale, si corregge il difetto della coagulazione Se invece il difetto della coagulazione non si corregge significa che sono presenti inibitori Se la prova di correzione è positiva si procede alla determinazione del Fattore carente impiegando plasmi e substrati carenti nei vari Fattori, con determinazione quantitativa del Fattore carente; questi sono i metodi immunologici.

43 Lezione pediatria 24/03/11: ESAME EMOCROMOCITOMETRICO prof. Nobili Come sapete io mi occupo di ematologia pediatrica. Cominciamo dall inizio, da un indagine apparentemente banale, anche se io dico che l esame emocromocitometrico è l esame più richiesto e meno letto. Che cosa intendo? Voi sicuramente, in questo momento, state ancora dalla parte dell utente, del malato. Ecco, quante volte, anche quando eravate piccoli, vi hanno portato a fare un esame del sangue?! Iniziava la solita canzoncina: emocromo, azotemia, glicemia ecc; l emocromo dinnanzi a tutto. Sembra strano, ma il medico, proprio l emocromo, non lo sa leggere! Ecco perché nell ematologia, in particolare pediatrica, bisogna iniziare dall alfabeto, appunto dall esame emocromocitometrico. Nell emocromo troviamo molte sigle strane. E importante conoscere dalla sigla, ai numeri, alla diagnosi. Stiamo parlando sicuramente di un esame di primo livello, tutto sommato banale, però comporta la necessità di sapersi orientare, come vi dicevo prima, tra tante sigle e tanti numeri; numeri che, quando parliamo di bambini, sono differenti in rapporto alle varie età pediatriche. Non è, quindi, come il medico dell adulto che ha dei valori stabilizzati per cui al di sopra o al di sotto, si va nel campo della patologia. I valori normali, in età pediatrica, variano dal neonato, al lattante, all adolescente. Allora, come vedremo successivamente, la conoscenza corretta di questi valori consente di non sbagliare diagnosi, e quindi anche di non fare esami inutili. Per non prenderla troppo alla lontana, iniziamo con qualche secolo fa! Il sangue è costituito in parte da elementi liquidi, i parte da elementi corpuscolati. Questa scoperta risale alla seconda metà del 600, per una gloria della nostra medicina, quando cioè Malpighi e un olandese dal nome impronunciabile, attraverso il microscopio, scoprirono che il sangue non era un liquido ma una sospensione in cui erano contenute delle particelle che oggi conosciamo. E stato però solo nel 1877 che il microscopio ottico e l impiego dei coloranti in diagnostica, ha fatto sì che fossero riconosciute quelle che sono le cellule del sangue, quindi abbiamo avuto la cosiddetta era morfologica del ematologia. Certo, da qui in poi, si è proceduto molto rapidamente, giungendo il secolo scorso alla caratterizzazione di metodi standardizzati per la valutazione dell ematocrito. Si è arrivati poi a quella che è una valutazione delle caratteristiche qualitative del globulo rosso (e non solo quantitative), ad esempio: - indici di WINTROBE (MCV, MCHC, MCH) - curve di distribuzione volumetrica eritrocitaria - citogrammi volume/concentrazione dell emoglobina. Gli indici di Wintrobe non sono altro che queste paroline che voi già conoscete: MCV,MCH,MCHC. Vediamo cosa significano e ricordiamo che la corretta interpretazione di questi valori, ci consente già un orientamento diagnostico in una determinata direzione. Cosa significa MCV? Sono le iniziali di VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO. Non è altro che la rappresentazione numerica del volume medio dei GR. In base a questo parametro noi diciamo che il globulo rosso è piccolo, vale a dire microcitico, che è normale o normocitico, grande o macrocitico. Questo può sembrare di poco conto, invece vedremo l importanza clinica di mettere

44 vicino al termine anemia, quello di microcitica, macrocitica o normocitica. Un bambino con un anemia macrocitica, sicuramente non ha una carenza di ferro, quindi questo ci permette di intraprendere una via ed escluderne un altra..cioè andare in questo caso ad indagare sul metabolismo del ferro è perfettamente inutile in quanto un anemia da carenza di ferro è sempre microcitica. Quà(immagine) ho compiuto una scorrettezza, cioè ho espresso questo valore in fentolitri e poi ho scritto una cosa che, vedrete, mi rimangerò successivamente quando parleremo di valori normali,ho messo infatti :questo è vero, ma quando si parla di adulti, io sono un pediatra quindi questa diapositiva non vale! C è poi l MCH, che esprime la CONCENTRAZIONE CORPUSCOLARE MEDIA DI EMOGLOBINA, cioè riflette il contenuto emoglobinico nei globuli rossi. (vedete, questa è un altra formuletta che non credo oggi dobbiate imparare!) L MCHC invece, misura la CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA MEDIA dei globuli rossi. Vedete, uno è un valore assoluto, l altro è un valore percentuale. Prima questi calcoli li facevamo a mano, oggi vengono dati in tempo reale dal conta globuli elettronico. Le cellule vengono contate in rapporto alle caratteristiche delle dimensioni, delle caratteristiche chimiche. Quando abbiamo cominciato ad usare questi conta globuli, essi davano altre sigle ed altri valori. Si è arrivati a quella che si chiama la curva di distribuzione volumetrica eritrocitaria : non tutti i globuli rossi, evidentemente, hanno lo stesso volume, perché il globulo rosso nasce come una grossa cellula che è il reticolocita, poi nelle senescenza(dopo120 giorni) diventa una piccola cellula. Vedete quindi come un istogramma, che rappresenta l intera popolazione eritrocitaria, abbia un picco in rapporto a quello che è il volume medio del maggior numero di cellule, poi cellule più piccole, e cellule più grandi. Questa slide mi serve invece per darvi un nuovo concetto, cioè bene o male mcv, mch, mchc le avete già sentite; ma qui c è un altra sigla: RDW= Red Distribution Width. Width, in inglese, significa ampiezza. Parliamo cioè dell ampiezza di distribuzione della curva volumetrica dei globuli rossi. L MCV= 80 micron cubici(o fentolitri), ma questo è un valore medio; non tutte le cellule hanno 80 di volume corpuscolare! Ci stanno alcune che avranno 75, altre 85, 70, 90. Questo valore consente di vedere di quanto le cellule differiscono tra di loro, in rapporto a quello che è il volume corpuscolare. A che cosa serve allora questo RDW? Una volta c era il morfologo che guardava al microscopio i GR e parlava di ANISOCITOSI, che esprime la differenza di volume esistente tra le cellule. Oggi, questo concetto qualitativo che descriveva il morfologo con la sua vista, può essere anche quantificato in un numero che è proprio l RDW. Ora facciamo un esempio: un soggetto con un anemia sideropenica, ha una microcitemia, cioè ha il globulo rosso più piccolo. Un portatore di beta-talassemia lo stesso è microcitemico. Quest ultimo ha il globulo rosso più piccolo perché parte del suo patrimonio eritrocitario,una metà viene da un genitore, l altra metà dall altro genitore. Se il soggetto è portatore, è evidente che o il papà o la mamma di questo bimbo è microcitemico. Quindi la sua popolazione eritrocitaria è fatta metà da GR normali, metà da GR più piccoli. Il suo volume corpuscolare è la media fra il volume dei GR del padre(normale o portatore), e della madre, viceversa.

45 Parliamo adesso della ANEMIA DA CARENZA DI FERRO, che pure comporta una microcitemia. E evidente che un soggetto che ha un anemia da carenza di ferro non lo diventa dalla sera alla mattina! Si può essere carente di ferro perché non lo si introduce, perché no lo si assorbe o anche perché lo si perde. Quando si instaura una condizione del genere, inizia un meccanismo, cioè l organismo comincerà a prendere ferro dai depositi, quindi all inizio la sua eritropoiesi non ne risentirà, farà ancora dei GR normali. Ma man mano che lo perde, non lo introduce o non lo assorbe, anche le riserve verranno ad essere scarse e quindi questo soggetto farà GR sempre più piccoli perché il volume dipende dal contenuto di emoglobina, e se non c è il ferro per fare l emoglobina, questi GR saranno sempre più piccoli in rapporto alla disponibilità di ferro. Quindi se io stamattina faccio il prelievo di sangue a Pasqualino per sapere se è anemico, se è anemico da carenza di ferro, egli avrà i globuli rossi fatti 100 giorni fa in cui non c era carenza di ferro, quindi GR normali, e c avrà i GR fatti ieri mattina, molto piccoli per la carenza di ferro. Quindi il soggetto farà GR via via sempre più piccoli. In questo caso quindi l RDW, (cioè quanto differiscono tra loro i GR) sarà molto più ampio. Se al soggetto microcitemico, mettiamo vicino quest altro concetto, cioè quello dell RDW, possiamo già immaginare se Pasqualino è portatore o se è carente di ferro. Esiste poi l RDH. Qui ci riferiamo all emoglobina. Cioè così come il globulo rosso risente del contenuto di emoglobina per quanto riguarda il volume, così ne risente per quanto riguarda la concentrazione stessa di emoglobina. Dario Sarracino fa una domanda circa un valore. Il prof risponde che aveva omesso di dire che l RDW può essere espresso sia come deviazione standard, sia come coefficiente di variazione (CS). Cioè la deviazione standard esprime quella che è l anisocitosi assoluta, ossia semplicemente di quanto le cellule differiscono tra di loro. Il coefficiente di variazione invece, quantifica la differenza, perciò vedete che il primo è espresso in valore percentuale, il secondo in un valore numerico (in fentolitri). Da questo grafico abbastanza chiaro vediamo come nel nostro sangue noi abbiamo un anisocitosi e un anisocromia che è fisiologica e che è in rapporto ai vecchi, ai medi, ai nuovi globuli rossi; quindi i GR hanno un volume medio che è il contributo dei grandi e dei piccoli. Lo stesso dicasi per la concentrazione emoglobinica. Infine parliamo di un altro parametro qualitativo : il rapporto volume/concentrazione di emoglobina. Voi vedete che i conta globuli moderni sono i citofluorimetri. Che cosa significa? Cioè sono delle apparecchiature che vanno a separare le cellule in base a quelle che sono le loro caratteristiche chimiche. Questa che vi faccio vedere è la rappresentazione di un emocromo tutto sommato normale, la maggior parte delle cellule sono normocromiche e normocitiche. Esistono delle cellule macrocitiche-ipocromiche: sono i RETICOLOCITI, cioè i GR giovani, molto molto grandi; fino ad arrivare ai gerociti che sono i GR ormai in procinto di essere distrutti dal sistema reticolo-endoteliale. Sono cellule piccole, microcitiche e poiché hanno l emoglobina concentrata in un volume piccolo, sono ipercromiche. Questa quindi è tutta la storia del globulo rosso: il globulo rosso nasce grande (reticolocita o oleocita), mano mano che cresce, il suo volume diminuisce ma, mano mano che cresce la densità della concentrazione emoglobinica cresce altrettanto. Quindi

46 arriviamo alle microcitiche-ipercromiche, partendo dalle macrocitiche-ipocromiche. E il destino della vita, dei 120 giorni del globulo rosso. Il moderno contaglobuli ci dà una panoramica dell intera popolazione eritrocitaria, ci permette anche di vedere le doppie e le triple popolazioni, le sottopopolazioni reticolocitarie. Un altra croce e delizia della diagnostica ematologica sono i RETICOLOCITI! I reticolociti sono i globuli rossi più giovani. Si chiamano così perché evidentemente al loro interno hanno ancora del materiale ribosomiale che non è altro che il residuo degli organi citoplasmatici. Sapete che i GR non hanno nucleo, quindi quando vengono colorati, questi granuli precipitano e formano questo reticolo : da qui il nome di reticolociti. Ora io qua come al solito sono provocatorio, chi vuole rispondere risponda! Qual è il valore normale dei reticolociti?! L 1%. Ma l 1% di che? Se l 1% di reticolociti è un valore normale, se io ho 2 milioni di GR e l 1% di reticolociti, quanti reticolociti ho in valore assoluto? 20000; evidentemente non sono tanti. Se viceversa io ho sempre 2 milioni di GR e il 10% di reticolociti, quanti ne ho? Identificare, quindi, nell 1% un valore normale, è un errore grossolano. Nei 2 esempi che vi ho fatto noi ci troviamo di fronte a due patologie opposte: nel soggetto che ha 2 milioni di GR e ha l 1% di reticolociti, la causa della sua anemia dove la vado a trovare secondo voi? Nel midollo; quindi in questo caso noi abbiamo a che fare con un anemia arigenerativa. Viceversa, il soggetto che ha sempre 2 milioni di GR ma il 10% dei reticolociti, è anemico perché? Evidentemente la causa della sua anemia è da ricercare in periferia, perché il midollo, quando funziona, è un organo eccezionale, capace di aumentare, in condizioni di necessità, la sua produzione di GR anche di 6-8 volte. Quindi in condizioni di midollo normale, e con una causa periferica, (sia immune sia di altro tipo), riesce a sopperire alla carenza di GR aumentando la sua produzione. Se è il midollo stesso la causa, capite che questo non avviene. Vedete allora come semplicemente questo valore, permette di orientare le indagini in una direzione anziché nell altra. L equivoco viene dal fatto che, quando ci riferiamo al soggetto normale, che ha più o meno 4,5-5 milioni di GR, è vero che ha l 1% di reticolociti( ) che non è altro che la quota di ricambio giornaliero dei nostri GR. Cioè ogni giorno noi cambiamo 1/50 della nostra massa ematica totale, tanti reticolociti diventano GR, quanti gerociti vengono distrutti dal sistema reticoloendoteliale. Tra questa nascita e questa morte abbiamo l equilibrio. Quindi, in un soggetto con un numero di GR normali, il valore reticolociti=1%, molto molto per le orecchie, lo possiamo accettare come un valore normale! Ma dobbiamo specificare l 1% di che, perché ha un valore perfettamente differente in alcuni casi. Da qui la necessità di valutare questo valore non solo in percentuale, ma anche in valore assoluto. Da questo deduco che in un soggetto che ha reticolocitosi non ci vado a fare il midollo, che glielo faccio a fare? Viceversa in un soggetto con reticolociti non vado a fare un test di coombs per vedere se c è anemia emolitica, sarebbe perfettamente inutile. Altre informazioni importanti che ci dà il contaglobuli, riguardano i GLOBULI BIANCHI,(white blood cells). L apparecchio li divide anche in base a caratteristiche volumetriche, vedete come sono differenti in rapporto al loro volume. I primi apparecchi conta globuli elettronici li dividevano in tre popolazioni: basofili, neutrofili e linfociti. Successivamente, con il miglioramento delle tecnologie citofluorimetriche, quelle che erano chiamate cellule miste, sono state selezionate e separate in rapporto a caratteristiche citochimiche in quelli che conoscete: basofili, eosinofili e monociti.

47 Quindi oggi l apparecchio dà il valore assoluto e la formula di queste cellule. L apparecchio ci dà anche un altro valore, quello delle LUC (iniziali di grosse cellule non colorate ). Queste, nell immaginario collettivo, è diventato un po il segnale d allarme. Non capita raramente che nel nostro ambulatorio di ematologia pediatrica arrivano famiglie allarmate per valori elevati di queste LUC, spesso dopo infezioni virali, in particolare la mononucleosi che possono appunto dare un aumento delle LUC (cioè nell immaginario collettivo queste LUC sono sinonimo sempre di cellule atipiche, di blasti ma spesso non hanno questo significato catastrofico che gli si vuole dare). Il contaglobuli ci dà anche quelle che sono le PIASTRINE, con il loro volume corpuscolare e vedete che da quest altro lato (immagine)è messo anche l istogramma dei globuli rossi. Questo è messo per un semplice motivo. Facciamo prima una premessa: le piastrine hanno lo stesso volume dei microciti, spesso capita che, in un soggetto microcitemico, il conta globuli, che è un apparecchio diligente ma non intelligente, và a contare per piastrine, quelli che sono microciti, dando spesso valori di piastrine! Se noi però andiamo un po a vedere l MCV, vediamo che queste piastrine non sono altro che GR piccoli. Quindi anche in questo caso vediamo l importanza di mettere a confronto i dati che l emocromo ci fornisce. Qui vediamo invece il volume piastrinico medio(mpv), importante perché alcune patologie sono caratterizzate da particolari pattern di volume piastrinico; esistono le forme congenite con micropiastrinopenia o viceversa le forme di piastrinopenie autoimmuni con grosse piastrine. Sapete che la piastrina viene dal megacariocita, quella grossa cellula che mano mano si frammenta fino a buttare questi pezzetti, appunto le piastrine, in circolo. E evidente che quando c è una condizione di piastrinopenia periferica, autoimmune sempre, per sopperire a quella che è la mancanza di piastrine, questa fabbrica non riesce ad arrivare alla fine del suo ciclo di produzione a butta fuori anche dei pezzi di piastrine che sono funzionali ma sono più grossi, ecco perché noi avremo un MPV aumentato(quindi la megacariocitopoiesi non arriva in fase terminale). Arriviamo adesso al significato cruciale. Fino ad ora vi ho un po spiegato i significati, le caratteristiche, qualche elemento fondamentale di diagnostica, però vi ho detto all inizio di questa chiacchierata che noi abbiamo a che fare con dei soggetti particolari: i bambini! L età evolutiva non è mai uguale a sé stessa, né per le piastrine, né per i globuli bianchi ecc. Ecco perché è importante che il pediatra sappia quali sono i valori normali in età pediatrica. Non so se li avete studiati in statistica: ce lo avete il concetto di PERCENTILE?! Vabbè, ci ritorniamo tra poco. Alla domanda: qual è il valore normale dell emoglobina in età pediatrica, come rispondereste? Varia a seconda dell età. Vedete come le cose cambiano profondamente nelle prime 2 settimane di vita. Qui, nel cordone ombelicale il valore medio di Hb è 16.8 e vedete come già in prima giornata si arriva ad un valore di 18.4; un valore a cui nessuno arriverà mai, nessun ciclista, si può fare quello che volete voi, doping, eritropoietina, non arriverà mai a questo valore di Hb! Quindi non fate l errore di riferirvi ai valori normali dell adulto: un neonato che in prima giornata ha 13 di Hb è profondamente anemico. Nel giro di una due settimane si arriva al valore del cordone, e lo stesso si ha per l ematocrito, vedete come il globulo rosso del neonato ha un volume enorme:107, sono molto grandi! E poi vedete questa sigla: NUC, sta per nucleate. Vi ho detto che il GR non ha nucleo. Nel pattern di GR del neonato, esistono ancora cellule rosse nucleate che possono essere normali nel cordone, in prima giornata, ma devono scomparire completamente entro 3-4 giorni. La persistenza di queste cellule è ovviamente indizio di una patologia. I contaglobuli moderni

48 segnavano i GR nucleati, gli eritroblasti, cioè quelli molto immaturi, che si avevano in alcune patologie. Diamo un attimo il concetto di percentile. L altezza per esempio la esprimiamo in percentili. Ad es. questo bambino sta al cinquantesimo percentile, al decimo percentile, al trentesimo percentile. Che cosa significa? In natura esistono dei parametri biologici: uno di questi è l altezza, un altro è l emoglobina, un altro è l MCV, la stessa glicemia, la pressione arteriosa. Graficamente, in uno studio popolazionistico, possono essere rappresentati con quello che è il sistema dei centili. Che cosa significa? Se io rappresento su un grafico un fenomeno del genere, cioè vado a contare a tutti quanti noi l MCV e lo metto in un grafico, è evidente che la maggior parte delle persone avranno un MCV che è quello più frequente, poi mano mano verso destra e verso sinistra le persone che hanno globuli rossi più piccoli o più grandi. Cioè io ottengo quindi una CURVA GAUSSIANA. Questa è una curva simmetrica che ha un apice e due code dette asintotiche cioè che tendono verso l ascissa ma non la raggiungono mai. Si dice che questi parametri sono normali quando sono compresi fra le +2 e le -2 deviazioni standard, vale a dire fra il terzo centile, -2deviazioni standard e il 97esimo centile,+2deviazioni standard. Ma come viene fuori questa cosa? La curva gaussiana ha una caratteristica, che MEDIA, MODA E MEDIANA, che sono i più semplici parametri di valutazione statistica, coincidono e sono lo stesso numero. Per esempio se noi ci affidiamo solo alla media, molto spesso non abbiamo dei dati che sono aritmeticamente corretti, possono non rappresentare la realtà di una situazione. Esempio: io ho a che fare con una popolazione di 5 persone, 4 di 10 anni una di 60 anni; qual è l età media di questa popolazione? 20 anni. Questo è corretto dal punto di vista aritmetico, però se vado a valutare questo dato io che cosa penso? Che ho a che fare con 5 giovani, invece sono 4 giovani e un anziano. La popolazione:18,19,20,21 e 22 qual è l età media? Sempre 20, ma in questo caso ho a che fare con 5 ragazzi. Quindi la media, sebbene aritmeticamente corretta, non è sempre rappresentativa. Ecco nel caso degli esempi di prima, la media non è rappresentativa perché si tratta di due realtà differenti. E proprio qui che entra in gioco il concetto della DEVIAZIONE STANDARD che rappresenta di quanto i valori si discostano dalla media, cioè più grossa è la deviazione standard, maggiore è la dispersione dei dati. Ritornando all esempio di prima, è evidente che la deviazione più grossa sta accanto alla media del primo. Altro concetto è la MODA. Che significa? In un insieme di numeri, la moda è quel valore di più frequente riscontro. La MEDIANA invece cos è? È quel valore che divide in due parti una serie di osservazioni. Nel sistema della curva di distribuzione gaussiana, questi tre valori coincidono e sono il cinquantesimo centile, cioè l apice della curva. Quindi mano mano che ci allarghiamo verso destra o verso sinistra, questi valori vanno a diminuire. Il sistema biologico fa sì che questi valori possano essere ritenuti normali qualora cadano tra il terzo e il 97esimo centile. Adesso vi faccio vedere la necessità di andare a vedere quelli che sono i valori normali di tutti i parametri di cui prima vi ho parlato. Essi sono rappresentati come media e sotto le -2 deviazioni standard, cioè il valore al di sotto del quale noi possiamo parlare di un dato patologico. Vedete che un bambino di 2 mesi è NON anemico anche se la sua emoglobina è al di sotto di un valore di 10 grammi, che è un valore quasi ritenuto da catastrofe naturale, se ovviamente non si conoscono i valori normali per quell età! A due mesi infatti si produce fisiologicamente quello che è il minimo storico della produzione di globuli rossi. Alla nascita c è una poliglobulia enorme, poi la poliglobulia viene meno per diversi motivi, tra i quali una scarsa produzione di eritropoietina perché nella vita fetale l eritropoietina è prodotta a livello del fegato. Dopo la nascita c è uno switch e la produzione passa

49 dal fegato al rene. Capita molto spesso che questo processo avviene in maniera torpida per cui si assiste ad una caduta di EPO e quindi ad una riduzione dei GR che raggiunge il punto più basso proprio al secondo mese di vita per poi ricominciare a crescere. Quali sono i limiti inferiori della norma? Vi ho detto: -2deviazioni standard. Voglio andare adesso su un altro valore che viene spesso interpretato come patologico. Qual è il limite inferiore dell MCV normale? Vedete sulla tabella. Dopo i primi due mesi, anche l MCV ha raggiunto il valore più basso e comincia a risalire. Vedete in questo caso come è importante l età, come si fa a vedere questa tabella? (immagine): c è la divisione in femmine e maschi, sulle ordinate, superiormente, c è il valore(in grammi) dell Hb, in basso sono riportati i valori dell MCV; sulle ascisse è riportata l età del bambino. Dobbiamo quindi imparare a giocare alla battaglia navale (!), abbiamo le coordinate! Esempio: maschio di 4 anni, 11.2 di Hb com è? È giusto ai limiti della norma. Lo stesso valore in un bambino di 10 anni è un valore patologico. Quindi la necessità di non avere un numero di riferimento, ma di avere il numero di riferimento per età e man mano che andiamo avanti per quanto riguarda le femmine in fase adolescenziale, per ovvi motivi fisiologici, anche per quanto riguarda il sesso. Quindi: tabelle del neonato, tabelle del primo anno di vita, tabelle dei percentili fino all adolescenza. Il concetto qual è? È che un valore può essere normale ad una determinata età, non esserlo qualche anno più avanti; la non conoscenza di questo può portare ad un interdettismo quando il valore è normale, o a trascurare un dato che è patologico. E importante che capiate quindi l importanza di essere muniti di tabelle che vi permettono di non sbagliare quando avete a che fare con bambini! Un altra cosa: noi siamo abituati ad essere strabici! Vi spiego, non è che voglio fare lezione di oculistica! Sempre per l MCV, abbiamo detto che il valore normale è tra il terzo e il 97esimo centile, al di sotto del terzo abbiamo a che fare con una microcitemia, al di sopra del 97esimo con una macrocitosi. Se noi diciamo sempre che valore normale è , guardate che grosso guaio facevamo in questo caso: un bambino di 2 anni con un MCV di 87-88, chi di voi istintivamente dice che è un valore patologico?! Noi abbiamo commesso una grossa inadempienza, perché se è vero che uno che è microcitemico può essere carente di ferro, può essere un portatore, ma in genere, quando è presente una macrocitosi, è sempre un indice di allarme ed espressione di uno stress midollare, cioè il midollo non fa dei GR di buona qualità. Se ci va bene, può avere una reticolocitosi, abbiamo visto infatti che i globuli rossi giovani sono più grossi; può avere anche una macrocitosi fisiologica. Ma se non ha questo, è un soggetto che sicuramente ha un midollo sofferente e la sua sofferenza la esprime con la produzione di GR di volume aumentato, e possiamo andare da una banale miodisplasia, a delle anemie congenite molto molto gravi (Fanconi, anemie diseritropoietiche ecc). Perciò vi dicevo siamo strabici, essere strabici ci permette di vedere contemporaneamente tutte e due le parti del grafico che vi ho mostrato!! Qualcuno fa una domanda: Per quanto riguarda il binomio macrocitosi-sofferenza midollare, in quel caso la sintesi di emoglobina è normale? Risposta prof: non è detto questo, anzi, se ricordi bene nella reticolocitosi, il citogramma in alto a destra riportava cellule macrociti cheipocromiche. Abbiamo abbondantemente parlato dei valori normali, anche per quanto riguarda i GR. Bene, le stesse problematiche riguardano i globuli bianchi; anche in questo caso i valori sono molto

50 differenti in rapporto a quella che è l età pediatrica. Vedete come al di Hb, fa pandan, nelle prime 24h, la media dei GB in totale di cellule e vedete come è normale un neonato che ha 25000,30000, fino a globuli bianchi. Anche in questo caso il non sapere che si tratta di valori normali, ci porterà lungo strade impensabili. Successivamente questi valori tendono a diminuire, però comunque ad esempio nel caso di un bambino di 4 anni con bianchi, il medico andrà in cerca di un infezione che molto probabilmente non c è. A 4 anni noi arriviamo come limite max anche a senza che si venga a configurare una leucocitosi patologica! Questo non vuole essere un segnale che può poi diventare negativo, mi spiego: sapete bene che un bambino con un appendicopatia acuta ha una leucocitosi. Quindi se io visito un bambino di 4 anni che ha dolori addominali, ha una diagnostica positiva per appendicopatia (tipo Mc Burney positivo), vado a fare l emocromo e trovo globuli bianchi, in questo caso fregatevene e di Bruno Nobili e delle tabelle che vi ho fatto vedere e mandatelo dal chirurgo! Cioè non vorrei che poi uno va ad interpretare le tabelle con i paraocchi, la clinica deve sempre andare a coincidere con quello che è il dato di laboratorio. Vi ricordo che il contaglobuli segna in rosso qualsiasi valore che esce fuori dal range che tu hai impostato. Se tu hai messo: range normale = , ed esce 78, quello te lo segna in rosso; il conta globuli non sa quello che sta leggendo, non sa se è la provetta di un bambino o è quella di un anziano. Vedete un po questa slide: una bambina di 6 mesi, nome di fantasia Martina, ha questo emocromo con 10.1 di Hb e per quello che vi ho detto voi lo vedete, è un soggetto che sicuramente non è anemico perché il valore minimo è 9.5, nemmeno due deviazioni standard, quindi Martina, a 6 mesi, con questo emocromo e questo MCV di 73(vn:68-91), è una bambina perfettamente normale. Gli stessi valori, portati a Giacomo che ha 10 anni, sono patologici. Ancora una volta la necessità di rapportare quello che leggiamo all età del bambino. Vedete che il limite minimo nella norma, per un bambino di 10 anni, per quanto riguarda l Hb è Il valore minimo dell MCV a 10 anni è 77. Un altro concetto che vi voglio dare è che neanche la formula leucocitaria è la stessa in tutta l età pediatrica. Fino ai 4 anni predomina una linfocitosi che è fisiologica; a 4 anni linfociti e neutrofili più o meno hanno lo stesso valore; la formula leucocitaria raggiunge gli stessi valori percentuali dell adulto ad 8 anni. Quindi ricordate: 1)linfocitosi fisiologica; 2) a 4 anni equiparazione linfociti e neutrofili; 3) ad 8 anni, formula di tipo adulto. L esame emocromocitometrico va valutato in quella che è la sua globalità: guarderemo i GR se cerchiamo un anemia, i linfociti se cerchiamo un infezione, le piastrine se quello ha ecchimosi, petecchie. Non guardiamo il valore nella sua esclusività, ma valutiamo l esame nella sua globalità, le caratteristiche quindi di tutti e tre i componenti. Prima cosa, il dato è vero o è falso? Per esempio per quanto riguarda le piastrine, può capitare che all emocromo abbiamo un numero di piastrine basso, può essere un reperto accidentale, tu fai spogliare il bambino con piatrine e te lo vai ad immaginare con tutta una diatesi emorragica, petecchie, ecchimosi, mentre invece non ha perfettamente niente. In questo caso io prima di dire che si tratta di una piastrinopenia, ci penserei diverse volte! Se poi a questo si aggiunge che il bambino è un poco cicciottello, l infermiera è un po meno brava per cui quando incide con il butterfly, l ago inizia a trafficare, il sangue non viene tirato bene e questo trauma fa sì che già al momento del prelievo, c è un aggregazione piastrinica che porta addirittura ad un ammasso di piastrine. Questo bambino, al contaglobuli, verrà dato come

51 piatrinopenico. Allora voi domandate: signora ma il sangue è uscito facilmente quando avete fatto fare il prelievo a vostro figlio? e quella classicamente risponde dottò, veramente l infermiera non prendeva la vena. Questa risposta già ci deve far pensare. Conoscete l EDTA? E l anticoagulante che si mette nelle provette dove si raccoglie il sangue per l esame emocromocitometrico. Molto spesso, per un processo biochimico di cui in questo momento mi sfugge il nome, questo stesso EDTA, può determinare un aggregazione piastrinica che poi al conta globuli fa dare un numero basso di piastrine senza che in realtà ci sia una piastrinopenia. Se abbiamo questo sospetto, possiamo ripetere il prelievo, però invece di usare l EDTA, mettiamo nella provetta un po di eparina, agitiamo dolcemente e vediamo che se era una piastrinopenia dovuta ad aggregazione da EDTA, questa volta le piastrine saranno normali. Quindi: necessità di confrontare il dato numerico con quella che è la clinica. Studiando l emocromo del bambino dobbiamo quindi capire se è interessata solo la linea rossa, la bianca, le piastrine, se tutte e tre insieme, quindi ultimo concetto importante da ricordare: necessità di una valutazione globale dell esame.

52 Pediatria Prof. Miraglia del Giudice ASMA L asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale, solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia. È dovuta ad iper-reattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare l infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. La persistenza dell infiammazione determina il rimodellamento della struttura bronchiale; per questo motivo possiamo avere degli esiti irreversibili nel soggetto che soffre di asma in maniera persistente. Si verifica l infiltrazione di cellule infiammatorie come eosinofili, rilascio di mediatori dell infiammazione e rimodellamento strutturale delle vie aeree. La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche Epidemiologia L asma è una delle patologie più diffuse al mondo, ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell atopia e della reattività bronchiale In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni probabilmente per motivi genetici ed ambientali, e sembra essersi stabilizzata. Fino agli anni 90 la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini, ma all inizio dell ultimo decennio, il trend dell asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti suscettibili Negli ultimi anni però, la prevalenza dell asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti. Ciò probabilmente dipende dal fatto che l asma è correlato all inquinamento e alle allergie. Nei paesi industrializzati ad esempio si osserva una mancanza di aria nelle abitazioni perché si usano infissi a taglio termico e ciò determina ristagno di gas, di particelle che vengono dalle vernici;questo crea,a lungo andare, un irritazione delle vie respiratorie che predispone all asma. Anche l inquinamento outdoor (ambientale) lo favorisce. Quindi l asma è una malattia dei paesi ricchi, con stile di vita occidentale. L asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta L attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Costi diretti (ad es. per i farmaci) è pari all 1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti (ad es. se il bambino con asma non sta bene e deve restare a casa i genitori non possono andare a lavorare) rappresentano oltre il 50% della spesa totale Sono costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

53 Epidemiologia dell asma negli immigranti: la prevalenza dell asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo è maggiore rispetto ai nativi italiani e si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall arrivo in Italia L asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato, anche perché per motivi genetici e razziali sono più predisposti all asma dei caucasici. Anatomia patologica Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell asma bronchiale Desquamazione dell epitelio Ispessimento della membrana basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi Vasodilatazione e neoangiogenesi Tappi di muco endobronchiali La muscolatura liscia bronchiale si modifica da tre punti di vista: 1. Tono: contrazione o rilasciamento 2. Struttura: proliferazione, ipertrofia, trasformazione 3. Secrezione: citochine, chemochine, fattori di crescita, alterazioni del surfactant, edema della mucosa 4. Aumento dei riflessi nervosi locali e centrali. Fattori di rischio Individuali: predispongono l individuo all asma come la predisposizione genetica all iperreattività bronchiale,che è legata a molti geni non tutti conosciuti, condiziona la familiarità con cui si presenta questa malattia; per cui spesso un bambino asmatico avrà i genitori o fratelli o sorelle affetti da asma. Sono: Predisposizione genetica: molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell asma, ma nessuno di questi è capace di predirne la comparsa. I geni candidati per l asma ad oggi identificati sono più di 100 e possono essere suddivisi in 4 gruppi: 1. geni coinvolti nella presentazione dell antigene e nell inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14) 2. geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori) 3. geni identificati tramite positional cloning : ADAM 33, DPP10 4. geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni) Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti. È verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma Atopia: Solo per l asma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni) Iperreattività bronchiale Sesso Etnia

54 Obesità: negli obesi non solo l asma ha una maggiore incindenza, ma è anche motlo più difficile da curare, e rispondono molto meno ai corticosteroidi. La riduzione del peso comporta anche il miglioramento dell asma. Rinite: nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite e la rinite stessa è un fattore di rischio per la comparsa di asma. Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree e quando coesistono le due patologie è necessaria una precoce strategia terapeutica combinata In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica Ambientali: Sono fattori che influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, scatenano le riacutizzazione e causano la persistenza dei sintomi Allergeni: la maggior parte dei sogg asmatici è allergica allergici. La reazione allergica è dovuta ad una reazione di tipo IgE che vede la partecipazione di cellule quali gli eosinofili che sono le principali cellule implicate nell asma allergico e nell allergia. Nel sogg allergico dobbiamo considerare il concetto di marcia allergica : il bambino allergico durante le prime epoche di vita comincia a soffrire di allergia al latte, allergia alimentare, nelle epoche successive invece questa allergia alimentare si trasforma in allergia verso gli acari della polvere, verso i pollini, parietaria e le manifestazioni si trasformano da manifestazioni di allergia alimentare, che colpiscono soprattutto la cute o l apparato gastrointestinale(diarree), in manifestazioni respiratorie come rinite e asma. Cioè comincia a sensibilizzarsi agli inalanti, acari, pollini, e sviluppa tali manifestazioni respiratorie Allergeni implicati sono: acari del pelo di animali, insetti, miceti, piante erbacee (graminacee, urticacee). La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma(in un sogg allergico alla polvere e anche ai pollini la sintomatologia sarà più grave perché la stimolazione dell albero bronchiale dura tutto l anno) Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco: è stato dimostrato che è in grado di scatenare l asma in quanto agisce come irritante Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie : durante i periodi di epidemie (gennaio-febbraio) i virus respiratori possono scatenare l asma. Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci: mancanza di vitd, utilizzo eccessivo di fans antipiretici Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali

55 Clinica: Dispnea espiratoria: è il sintomo più importante,dove si ha il fenomeno dell intrappolamento di aria a livello polmonare Dispnea mista: nei casi più gravi di asma, cioè sia di tipo inspiratorio che espiratorio Respiro sibilante: (detto anche weezing, o fischio, fischietto) è caratteristico dell infanzia ed è espressione dell ostruzione bronchiale. Si può simulare soffiando all interno di una cannuccia, e stringendola in tutta la sua lunghezza; vedrete che produrrà un suono sibilante ed è lo stesso suono che si ascolta nell asma, legato alla chiusura dei bronchi per cui l aria ci passa aumentando in velocità per la ristrettezza bronchiale e quindi si ascolta questo sibilo Ostruzione bronchiale revertibile con broncodilatatori Tosse con scarso espettorato chiaro: è un meccanismo di difesa delle vie aeree per liberarle da tappi di muco, detriti e materiale estraneo. Nell asma però si ha edema della mucosa bronchiale,produzione di muco,tappi di muco e quindi si ha tosse Senso di costrizione toracica: dovvuto al fatto che l aria non riesce a passare bene attraverso le vie respiratorie ristrette, e quindi c è l attivazione dei muscoli addominali e respiratori cercando di cacciare l aria; la fatica dovuta all attivazione muscolare causa il senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente Iperreattività bronchiale: capacità del bronco di reagire in maniera abnorme a stimoli che non hanno lo stesso effetto su soggetti normali; nel soggetto asmatico la crisi può essere scatenata ad esempio dal fumo o dalla corsa Diagnosi Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria: predice la comparsa di esacerbazioni sia nell adulto che nel bambino Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio La spirometria predice la comparsa di esacerbazioni sia nell adulto che nel bambino. Se c è ostruzione si esegue test di reversibilità, mentre se non c è ostruzione si esegue un test di provocazione bronchiale. Il rimodellamento delle vie aeree si può verificare già in bambini di 3-4aa, ed è assente in bambini di età inferiore ai due anni.

56 Rispetto all adulto il bambino presenta caratteristiche differenti : il suo apparato respiratorio è caratterizzato da una maggiore collassabilità delle strutture bronchiali, il polmone del bambino è meno elastico, tecnicamente si dice meno compliante. Per questo è molto più facile confondere l asma con altre patologie. Mentre nell adulto la presenza del respiro sibilante vi permette di essere certi che si tratta di asma, nel bambino spesso questo sintomo può verificarsi anche in presenza di un semplice raffreddore o di un reflusso. Nel bambino possiamo avere quadri transitori perché non si è ancora instaurato un quadro di infiammazione cronica; nell adulto invece l infiammazione è ormai cronica ed in genere dura tutta la vita. Esistono infatti 3 fenotipi di wheezer (fischiatori): Wheezer precoci transitori: l asma insorge tra 0-3anni. Sono i bambini che nascono di basso peso. Il bambino che nasce di basso peso ha i bronchi più piccoli, per questo motivo durante i primi 3 anni di vita questo bambino se si raffredda andrà spesso incontro al wheezing che però non è asma, perché man mano che il bronco cresce vedete che a 3 anni il wheezing scompare; crescendo il bronco questa sintomatologia che simula l asma, ma che non è asma andrà via. In questo caso il wheezing e la sintomatologia asmatica non è legata all infiammazione cronica, non è legata agli eosinofili, ma è semplicemente legata alla ristrettezza delle vie aeree che questi soggetti hanno alla nascita perché sono nati di basso peso. Così come un altro fattore di rischio aggravante per questi soggetti è il fumo materno. La madre che fuma in gravidanza è come se sensibilizzasse il bronco del bambino già in utero e questi sono soggetti che tenderanno ad avere un wheezing più frequente durante le prime epoche della vita. È importante distinguerli perché questi bambini guariscono quindi se li riuscite ad identificare potete dire ai genitori che crescendo il loro bambino guarirà. Wheezers non atopici: 3-6anni sono dei soggetti in cui non c è l infiammazione eosinofila; sono dei bambini che magari hanno un infezione respiratoria importante durante le prime epoche della vita. Generalmente le infezioni capaci di determinare sintomatologia simile all asma durante queste epoche della vita sono quelle da atipici ad es. Micoplasma e Clamidia. Le infezioni da Micoplasma e Clamidia durante l epoca prescolare è in grado di scatenare una sintomatologia che somiglia molto all asma ma non hanno infiammazione eosinofila per cui anche questi mano mano andranno a guarire. Wheezer asmatici: 6-11anni sono soggetti atopici, che cioè hanno l allergia, che hanno l infiammazione eosinofila, quelli che durante le prime epoche della vita magari erano allergici al latte, alla alimentazione e mano mano crescendo diventano allergici anche alla polvere, ai pollini oppure ai miceti e in questi soggetti si stabilisce l infiammazione eosinofila tipica dell asma, avranno episodi ricorrenti caratterizzati dalla sintomatologia che vi ho descritto e questi sono quelli a cui noi dovremo dedicarci di più perché questi non guariranno. E importante identificarli perché dovranno essere trattati proprio per evitare che l asma possa perseguitarli per tutta la vita.

57 Diagnosi differenziale nei bambini con Wheezing ricorrente nei primi anni di vita si deve fare con: Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare primaria Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie Prove di funzionalità respiratoria Fondamentale per fare diagnosi di asma nel bambino Spirometria: possibile anche in bambini di 3-5 anni RINT Spirometria: si soffia attraverso un apparecchiatura, un pneumotacografo. Ci dà informazioni importanti per quanto riguarda l ostruzione, il grado di ostruzione bronchiale, e ci aiuta così nella diagnosi di asma. Non è fattibile in tutte le età, è un analisi che richiede un minimo di collaborazione quindi generalmente si può fare dopo i 6 anni di età. Questo perché la spirometria ci aiuta assieme all auscultazione ad identificare questi soggetti e ci consente anche il monitoraggio dell asma infatti va ripetuta nel tempo. Se ho un bambino che ha tosse, dispnea, intolleranza allo sforzo, sospetto che sia un soggetto asmatico e lo sottopongo ad una spirometria. Se vedo un quadro di tipo ostruttivo, ci sono particolari caratteristiche che identificano il quadro ostruttivo come la forma della curva che è concava ed i parametri che sono ridotti.- Test di reversibilità (incremento FEV1 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Poiché l asma è caratterizzato da un ostruzione reversibile, gli diamo un broncodilatatore, salbutamolo. Se il soggetto è asmatico l ostruzione sarà reversibile, cioè il soggetto recupererà e a quel punto facciamo la diagnosi di asma. Se questo non avviene si fanno dei test per individuare l iperreattività bronchiale.- Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica. È più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina. Così riusciremo a diagnosticare l asma nel bambino; in realtà questo si fa anche nell adulto. Prick-test: importante per diagnosticare ed identificare l allergia. Sono praticamente delle punturine che si fanno sul braccio utilizzando estratti allergenici per vedere se un soggetto è allergico. Analisi sul siero: è possibile anche fare la valutazione dell allergia sul sangue, utilizzando le IgE specifiche.

58 Valutazione della gravità: Non tutti i soggetti asmatici sono uguali, ci sono soggetti che hanno asma lieve moderato, grave, ci sono poi soggetti che hanno asma intermittente. Possiamo usare questo tipo di classificazione che si basa sulla sintomatologia: Class. di gravità Step Sintomi Sintomi notturni FEV1 Variabilità PEF 4 Grave persistente Continui, limitata >1 volta a settimana 60-80% >30% attività fisica 3 Moderato persist Quotidiani, limitata >1 volta a settimana 60-80% >30% attività fisica 2 - Lieve persistente >1volta/settimana, >2volte al mese 80% 20-30% <1volta/giorno 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2volte al mese 80% del predetto <20% La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilità della storia naturale dell asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. La gravità dell asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica Asma intermittente L asma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione L asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.), insorge soprattutto nell infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. Il controllo dell asma L obiettivo principale del trattamento è ottenere il controllo dell asma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell asma Riduzione degli effetti collaterali dovuto a terapia prolungata con farmaci La rivalutazione periodica dell ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down, dove nella terapia sono considerati 5 step che progressivamente si effettuano al migliorare o al peggiorare dei sintomi.

59 AUMENTO RIDUZIONE scaricato da Progetto Mondiale ASMA 2010 LIVELLO DI CONTROLLO TRATTAMENTO D AZIONED controllato parzialmente controllato non controllato trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo riacutizzazione trattare come riacutizzazione RIDUZIONE STEP 1 STEP DI TRATTAMENTO STEP 3 STEP 2 STEP 4 AUMENTO STEP PROGETTO LIBRA Perché si fa questo Sali-scendi con la terapia? Perché i farmaci che si utilizzano per il controllo dell asma, i più potenti e i più importanti, sono i corticosteroidi, farmaci che hanno molti effetti collaterali, tra cui le interferenze sulla crescita, quindi nel bambino è importante cercare la dose minima di farmaci da utilizzare per il controllo. Progetto Mondiale ASMA 2010 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ASMA NELL ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) β 2 -agonisti a breve azione al bisogno Scegliere uno: CSI a bassa dose Antileucotrieni * Cromoni Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Antileucotrieni Teofilline-LR Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Antileucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell ambito della strategia SMART 2010 PROGETTO LIBRA 108

60 Terapia farmacologica Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci per il controllo dell asma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß2-agonisti a lunga durata d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici L uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi è controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni * * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010) 2010 PROGETTO LIBRA Corticosteroidi: Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell asma e sono raccomandati per l asma persistente ad ogni livello di gravità. I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalità per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e l uso addizionale di farmaco d emergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono l infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell asma Noi usiamo i corticosteroidi inalatori, non quelli sistemici proprio per i grossi effetti collaterali; il vantaggio di questi è che tendono a localizzarsi dove serve: c è infiammazione a livello bronchiale, diamo il farmaco a livello bronchiale e in questa maniera abbiamo il massimo effetto sull infiammazione bronchiale con minimi effetti collaterali, perché ovviamente una quota di farmaco viene assorbita e quindi va nel circolo sistemico però è certamente minore che se voi somministrate un farmaco per via orale. Allo step3 nei bambini >12anni si preferiscono alte dosi di glucocorticoidi Teofillina: poco usata in pediatria perché poco maneggevole. Antileucotrieni: agiscono in maniera sinergica con gli steroidi ma sono meno potenti. B2-long acting: broncodilatatori a lunga durata d azione che però possono essere usati dal bambino dopo i 4-6 anni. Teofillina e glucocorticoidi orali si riservano per le forme gravi.

61 Terapia dell attacco Ad un bambino che viene in ospedale con una crisi asmatica do il cortisone e un broncodilatatore, tutto quello che è necessario, anche l ossigeno per risolvere la crisi. Ma questo glielo faccio fare per giorni, massimo 7 giorni, dopo di che quella cura finisce, è una cura di emergenza che non può essere protratta nel tempo. Il discorso è che questo soggetto deve poi essere messo in trattamento altrimenti ritorna in ospedale dopo 7-10 giorni con un altra crisi asmatica. Come si somministrano i farmaci nel bambino? L aerosol è facile da fare per i bambini: noi mettiamo i farmaci nell ampolla, la mamma gli mette la mascherina e il bambino respira e in 5-6 minuti, con gli apparecchi veloci che ci sono in commercio, si riesce a fare la terapia. Spesso però il bambino si secca di stare con la mascherina per 5 minuti per questo motivo anche nel bambino usiamo le bombolette spray. Poiché il farmaco esce dalla bomboletta a una velocità di circa 180Km/h, è difficile farlo arrivare giù ai bronchi, soprattutto per il bambino che non coordina bene la spruzzata con l inspirazione, molto spesso questo farmaco rimane in gola, impatta a livello del rinofaringe. Per questo motivo esistono dei distanziatori, cioè delle camere, sono dei tubi, spesso si usa anche un bicchiere capovolto o la bottiglia bucata da dietro e servono a ridurre la velocità; dall altro lato c è la mascherina, si spruzza il farmaco in questo serbatoio e il bambino respirando tranquillamente lo inala. Wheezing virus-indotto La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma. Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non consigliato uso continuativo degli ICS possibile impiego del montelukast su base individuale Per il trattamento delle riacutizzazioni confermato l utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria non è raccomandato l uso dello steroide orale. Tale trattamento va considerato in ospedale per pazienti gravi. Altre strategie per la terapia dell asma nel bambino Ci sono recenti evidenze che: l uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato l uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie

62 Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L obiettivo è l autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente Informazioni rilevanti da dare al paziente Informazioni sulla natura della malattia Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento Informazioni sulle opzioni terapeutiche Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci) Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche) Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario giornaliero) Gestione dell attacco d asma Come e quando richiedere l intervento medico Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di assunzione delle terapie Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Legati ai farmaci Difficoltà nell utilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Non legati ai farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina Tradizionale Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo)

63 Bronchiolite È una broncopatia ostruttiva acuta tipica dell infanzia, ad eziologia virale, a carattere epidemico stagionale. Si presenta come un virus discendente dell apparato respiratorio. Colpisce i bambini sotto i 2 anni di età, il 70% nei primi 6 mesi. Epidemiologia 66% dei bambini contraggono l infezione da RSV nel primo anno di vita. 82% entro il secondo anno di vita. Solo il % dei bambini infetti sviluppa bronchiolite 1-2% ha bronchiolite grave. I bambini che hanno difese più forti o che hanno meno agenti irritanti molto spesso sviluppano un raffreddore e non bronchiolite. Altri hanno forme lievi di bronchiolite che si curano a casa. Una minoranza di soggetti più predisposti vengono invece ricoverati in ospedale. Noi parliamo di bronchiolite solo in alcuni periodi dell anno (periodi di epidemia), il periodo della bronchiolite comincia con i mesi invernali. Ci sono delle differenze tra nord e sud; al sud i periodi di picco massimo sono gennaio, febbraio, marzo, ad aprile il picco si spegne. L andamento epidemiologico dell infezione è importante per la diagnosi. Eziologia La bronchiolite è una malattia virale; è un virus che prende l apparato respiratorio. Il virus tipico è il virus respiratorio sinciziale (RSV), responsabile del %dei casi. In una minoranza possiamo avere anche altri virus: virus parainfluenzali, virus dell influenza, adenovirus, micoplasma (nel bambino più grande). Nei primi 6 mesi il RSV la fa da padrone e poi successivamente nel bambino di 2-3anni ci sono i virus influenzali. RSV: è un Paramixovirus a RNA a unico filamento, ci sono due sottotipi: A e B. glicoproteine: G -> è quella che permette la fusione del virus alle cellule respiratorie F -> responsabile della penetrazione del virus nella cellula ospite e della formazione di sincizi Infesta le cellule cilindriche epiteliali del naso e in 2-4 giorni può raggiungere le vie aeree inferiori, nel senso che si prende per via aerogena, si aggancia alle cellule nasali e poi scende giu fino ai bronchioli dove determina la bronchiolite. Si diffonde con le secrezioni nasofaringee, la porta di ingresso è data dalle mucose e può sopravvivere fino a 7 ore sulle superfici non porose. La trasmissione del virus avviene abitualmente per contatto diretto, è possibile anche il contatto con le mani o con oggetti contaminati (per questo motivo è importante lavarsi le mani perché durante i periodi di epidemia il virus si può trasmettere facilmente; l infezione è contagiosa e i bambini se la possono passare tra di loro). Nell adulto invece il virus determina spesso soltanto una rinite.

64 Fattori di rischio Fattori di tipo sociale Fratelli/sorelle più grande in età scolare che possono prendere il virus e trasmetterlo al bambino piccolo che farà la bronchiolite Mancanza di allattamento materno(che è fondamentale perché fornisce strumenti di difesa al bambino) Frequenza all asilo Fumo passivo (perché ha un azione infiammatoria sulla mucosa respiratoria e può predisporre a bronchiolite) Patogenesi I sintomi della bronchiolite sono i sintomi dati dall ostruzione bronchiale. L ostruzione in questo caso è legata al rigonfiamento della parete del bronchiolo. Infatti l infezione virale (perché la bronchiolite è una malattia virale) determina edema con infiltrato leucocitario, necrosi epiteliale e ipersecrezione mucosa. L edema con l infiltrato leucocitario riduce lo spazio attraverso il quale passa l aria, riduce il lume del bronchiolo e quindi anche qui l aria passerà in maniera difficoltosa e ciò rappresenta la caratteristica fondamentale della bronchiolite. Clinica: sibili e rantoli crepitanti diffusi al termine della fase espiratoria dell auscultazione (rumori umidi, che indicano la presenza di un processo infettivo, accanto ai sibili che sono tipici e legati al rigonfiamento). rantoli fini e silenzio respiratorio nei casi in cui abbiamo un coinvolgimento anche degli alveoli e in questo caso la sintomatologia si aggrava notevolmente per cui in questi bambini c è anche tachipnea e desaturazione. La bronchioalveolite, cioè il coinvolgimento anche degli alveoli è più tipico dei bambini sotto i 6 mesi di età nei quali l immaturità del sistema immunitario e la ridotta produzione di surfattante facilitano la discesa dell infezione fino alle sezioni più piccole delle vie aeree. Sintomi respiratori (cronologia) Rinorrea: dopo 6-7 giorni dall inoculazione del virus. Naso che cola. Per infezione delle alte vie respiratorie. Tosse E poi prende le basse vie e abbiamo Polipnea Wheezing Quindi la sintomatologia è discendente.

65 Diagnosi Bambini nei primi 2 anni Periodo epidemico Prevalenza nel sesso maschile Febbre (possibile, non obbligatoria) Rinite Tosse Difficoltà ad alimentarsi perche il bambino non respira bene, è irrequieto Tachipnea Rientramenti respiratori (fossette che sono spia dell insufficienza respiratoria; fatica a respirare perché i bronchi sono pieni di tappi di muco, ha l affanno) al giugulo, epigastrici, visibili quando fate stendere il bambino Sibili e rantoli crepitanti diffusi(perché non c è un focolaio ma interessa in maniera diffusa i bronchioli) Se l infezione si ferma, bene. Se l infezione procede perché il bambino non riesce a contrastare l infezione abbiamo un peggioramento delle condizioni generali, la comparsa di Dispnea Cianosi Crisi di apnea È un bambino che va ospedalizzato. Che cosa dobbiamo fare? RX torace, è generalmente inutile a meno che non sospettiamo uno pneumotorace (complicanza) Esami di laboratorio Test per sapere se c è RSV. Non serve cioè non cambia l atteggiamento terapeutico, può essere utile per isolare il bambino e ridurre l uso degli antibiotici perché se ho la dimostrazione della presenza del virus non dovrò dare antibiotici. Segni di gravità Febbre elevata Frequenza respiratoria maggiore di atti/minuto Condizioni generali compromesse Rifiuto dell alimentazione Cianosi Crisi di apnea In presenza di questi segni dovete ospedalizzare il bambino. Il miglior parametro per valutare il RISCHIO è la determinazione della saturazione di ossigeno: saturazione di ossigeno < 92% : ospedalizzato saturazione di ossigeno > 92% curato a domicilio altri fattori di rischio (criteri di ospedalizzazione): nascita pretermine displasia bronco polmonare deficit immunitari cardiopatie broncopatie croniche fumo passivo

66 Terapia Oltre a correggere l idratazione (almeno 80cc di liquidi al giorno) si fornisce l apporto calorico necessario, l O2 terapia è l unico presidio terapeutico confermato. Nel senso che lo sappiamo da sempre che è l unica cosa che funziona nella bronchiolite perché questa, essendo una malattia virale, si autolimita, il bambino guarisce da sè (se non c è sovrainfezione batterica). Basta dare O2 per evitare che il bambino si aggravi. Se la saturazione di O2 < 92% si usa la O2 terapia con una miscela di O2 che deve essere riscaldata e umidificata. Viene interrotta quando la saturazione risale oltre il 94 %. In letteratura vi sono vari lavori in cui hanno usato in bambini con bronchiolite broncodilatatori, cortisonici, antibiotici, elio, adrenalina. Broncodilatatori: tutti i lavori fino al 2010 dicono che non migliorano la saturazione di O2 non riducono la degenza in ospedale, non riducono neanche il tempo di risoluzione se curata domicilio. Possono dare eventi avversi. Corticosteroidi: si è pensato di usarli perché c è edema ma anche questi non sono raccomandabili. Sia per quelli sistemici che per quelli inalatori non si ha beneficio, non c è rilevanza clinica. Un certo beneficio si ha utilizzando l adrenalina assieme al desametasone ma i dati sono pochi. Antibiotici: non ci sono evidenze per usarli nella bronchiolite perché sono implicati sempre virus (è un infezione virale). Vanno dati solo in caso di complicanza (polmonite). Elio: si fa per via inalatoria usando miscele di elio e O2. qusta può dare benefici però deve essere approfondita poiche gli studi clinici sono pochi. L elio agisce risolvendo le turbolenze dovute all ostruzione bronchiale. Adrenalina: per via inalatoria, sembra essere l unico presidio in grado di dare benefici soprattutto perché agisce sull edema cioè determina una vaso costrizione delle arteriole precapillari e va a ridurre l edema della mucosa e quindi l ostruzione. Il dosaggio è 0,1 ml/kg, mezza fiala in 13 cc di soluzione fisiologica in bambino< 1anno. Alcuni studi hanno dimostrato che migliora la saturazione di O2, lo score clinico, le resistenze polmonari. Lo svantaggio è che ha un breve durata d azione per cui quando finisce l effetto il bambino peggiora quindi è parzialmente utile. Per questo motivo si cerca di usarla solo in ospedale in associazione a O2

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68 Apparato respiratorio Prof. Miraglia del Giudice Apparato respiratorio del bambino È ormai largamente accettata la visione secondo la quale la patologia respiratoria cronica può rappresentare in larga misura l effetto di eventi nocivi che hanno agito alterando la crescita e lo sviluppo del polmone. Per cui è importante definire in quali circostanze il processo di sviluppo polmonare può essere considerato normale, ritardato o in fase di crescita compensatoria Nel tentativo di definire queste normalità, un momento importante è quello di confrontare il polmone di un neonato con quello di un adulto per vedere se differenze strutturali tra neonato ed adulto sono esclusivamente attribuibili a differenze di dimensioni e le implicazioni che tali differenze potrebbero avere sulle funzioni d organo Il polmone del neonato deve andare incontro a marcati cambiamenti strutturali al fine di raggiungere la morfologia che avrà nell adulto. Per cui è importante ricordare che: il polmone del neonato non è una miniatura in scala del polmone dell adulto Anatomia Vie aeree superiori Nel neonato l epiglottide è larga e può coprire il palato molle, il chè comporta una respirazione quasi esclusivamente con il naso obligatory nasal breathing In seguito, con le crescita, le modificazioni anatomiche delle vie aeree sup. perfezionano anche la respirazione orale e la funzione fonatoria Coste Alla nascita le coste sono composte essenzialmente di cartilagine. La gabbia toracica è a sezione circolare ed è meccanicamente meno efficiente di quella dell adulto Muscoli respiratori Rispetto all adulto il diaframma del neonato sembra poco adatto al carico del lavoro respiratorio. Il suo aspetto piatto, infatti, dovuto a un differente angolo di inserzione, comporta una contrazione meno efficiente e una ridotta espansione del torace Nel neonato, la scarsità di fibre di tipo I e la presenza elevata di fibre di tipo IIc, pongono il diaframma vicino alla sua soglia di affaticabilità muscolare Ciò comporterebbe una ridotta resistenza e un eccessivo affaticamento in tutte quelle condizioni che richiedono uno sforzo muscolare prolungato

69 Polmone Alcuni fattori che influenzano la crescita del feto nell ultimo trimestre di gravidanza e durante i primi anni di vita sembrano avere particolare importanza per lo sviluppo polmonare. Tra questi è importante ricordare: fumo materno ipossia fattori nutrizionali (restrizione calorica prenatale) basso peso alla nascita obesità Nei primi mesi di vita e nell infanzia l accrescimento delle vie aeree è più lento di quello del parenchima polmonare (crescita dissinaptica) Questa differente armonia di crescita potrebbe rappresentare un fattore predisponente per patologie respiratorie La grandezza delle vie aeree in confronto a quella del polmone è maggiore nelle femmine rispetto ai maschi prima della pubertà; dopo la pubertà tale rapporto si inverte Alveoli Approssimativamente alla nascita sono presenti 50 milioni di alveoli. In seguito il loro numero aumenta progressivamente, fino a circa 10 volte, grazie ad un processo noto come alveolarizzazione. Tale processo continua fino ad essere completo fra le età di 3-8 aa. con ampie variazioni individuali Anche le dimensioni aumentano progressivamente con la crescita (fino a 4 volte) Vie aeree La muscolatura liscia bronchiale è presente già alla nascita arrivando spesso sino ai bronchioli respiratori Rispetto all adulto la parete è più sottile e il contenuto di ghiandole mucose è in proporzione maggiore Il diametro medio aumenta progressivamente con la crescita del % Alcuni autori suggeriscono che nei bambini di età < 5 anni le vie aeree periferiche sono sproporzionatamente piccole Dopo i 5 aa. le dimensioni delle vie aeree periferiche aumentano in misura maggiore rispetto a quelle centrali

70 Altre strutture Nell adulto esistono vie aeree collaterali come i pori di Kohn tra un acino e l altro e i canali del Lambert tra bronchioli terminali e alveoli adiacenti Queste strutture sono presenti nel polmone del bambino, ma in numero insufficiente e mentre nell adulto probabilmente non hanno un grande significato ventilatorio, nel bambino possono contribuire con maggiore frequenza alla formazione di aree disventilatorie Fisiologia Proprietà elastiche Le proprietà elastiche del polmone si modificano con l età. Ciò potrebbe dipendere dal progressivo aumento dell elastina e del collagene (scarsi alla nascita) in rapporto alla progressiva maturazione alveolare Compliance: Elevata compliance dell apparato respiratorio con scarsa resistenza all espansione, maggiore nel lattante e nel piccolo bambino rispetto all adulto Resistenze: Elevate resistenze totali che mediamente diminuiscono di circa 10 volte dalla nascita all adolescenza FRC: Nel neonato, durante il normale ciclo respiratorio, la maggiore compliance della parete toracica potrebbe portare i polmoni vicino al completo collasso se non intervenissero due meccanismi atti a rallentare l espirazione e mantenere costante la FRC: il restringimento della glottide durante l espirazione e/o un attività postinspiratoria del diaframma Alcuni studi suggeriscono che le vie aeree del lattante e del bambino sono più reattive alla metacolina e all istamina di quelle dell adulto (Martinez 1995, Tepper 1994). Tale condizione potrebbe dipendere da: ridotto recoil elastico polmonare ridotto spessore della parete delle vie aeree Il polmone del bambino pertanto possiede molte delle caratteristiche del polmone asmatico importanti nel determinare la frequenza del wheezing a questa età. Il sistema respiratorio del neonato presenta caratteristiche strutturali che ne limitano l efficienza meccanica e spiegano la frequente necessità di supporto di fronte ad un aumento del lavoro respiratorio

71 Polmoniti Si presentano come infiltrati polmonari alla Rx-torace associati ad uno o più dei seguenti segni: Dolore toracico Confusione mentale Segni semeiologici di addensamento polmonare Globuli bianchi > ml³ Tosse Febbre > 37,8 Espettorato Fattori di rischio Giovane età < 2aa Basso livello socioeconomico Malnutrizione e basso peso alla nascita Permanenza in luoghi chiusi ed affollati Alti livelli di inquinanti indoor Patologie cardio respiratorie Anatomia Patologica Polmoniti alveolari: presenza di essudato e ricca componente cellulare, estensione lobare o a focolaio, frequente compromissione bronchiale, etiologia per lo più batterica Polmoniti interstiziali : interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria, etiologia per lo più virale, da Micoplasma o Chlamydia Classificazione nosologica Polmoniti acquisite in comunità (CAP): Infezione acuta del parenchima polmonare che si associa almeno ad alcuni sintomi di infezione acuta ed alla presenza nella Xgrafia del torace di un infiltrato acuto polmonare ( oppure a caratteristiche auscultatorie tipiche della polmonite) che si verifica in persone che non sono state ospedalizzate o residenti in strutture di lungo-degenza da almeno 14 giorni dall inizio dei sintomi Polmoniti acquisite in ambiente ospedaliero (NAP): Esse si manifestano oltre 72 ore dopo il ricovero e non sono in incubazione né si verificano al momento dell accesso all istituto per degenza Polmoniti ab ingestis: Polmonite favorita da particolari condizioni quali: la perdita di coscienza,disturbi neurologici che compromettono la deglutizione, disturbi disfacici, vomito, endoscopia ed intubazione tracheale Polmoniti in pz neutropenico: in pz con granulociti e neutrfili < 500ml³

72 Classificazione clinica Polmoniti lievi: o Anamnesi negativa per precedenti patologie respiratorie rilevanti o Condizioni generali poco compromesse o Assenza di impegno respiratorio evidente o Modesti segni di localizzazione parenchimale o Febbre non elevata da poco insorta o Buona ed immediata risposta alla terapia Polmoniti moderate: hanno le stesse caratteristiche lievi, ma con la presenza di rientramenti intercostali Polmoniti gravi: o Anamnesi respiratoria positiva e presenza di condizioni anatomo-immunologiche predisponenti o Condizioni generali scadenti o Polipnea e altri segni di insufficienza respiratoria imminente o Reperti clinico-radiologici importanti (addensamenti estesi, versamenti pleurici, ) Eziologia CAP S.pneumoniae 45% H.influenzae 14% Virale 13% Altri batteri 12% Micoplasma 7% Legionella 5% Chlamidia 4% ( Qui si interrompe la registrazione, e non sono riuscito a trovare qualcuno che l abbia registrata tutta, quindi quello che segue è preso pari pari dalle slides che il prof ha proiettato a lezione.) Lo Streptococcus pneumoniae è la causa batterica più frequente di polmonite nel bambino, seguita da Mycoplasma e Chlamydia In una significativa percentuale dei casi alla base delle CAP c è un infezione mista Nel 20-60% dei casi il patogeno responsabile non è identificato La mortalità per CAP nei bambini di paesi sviluppati è bassa Diagnosi eziologica in base all età: Fino a 3 mesi: Streptococchi, E.coli, Listeria monocytogenes, Chlamidia trachomatis, ureaplasma urealiticum, citomegalovirus Da 3mesi a 5 anni: virus (rsv, adenovirus, influenza, parainfluenzae), pneumococco, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, stafilococco aureo, Haemophilus influenzae. Oltre i 5 anni: mycoplasma oneumoniae, pneumococco, virus

73 Streptococco pneumoniae: è un gram+ presente in coppia o in catena, sempre più resistente a β-lattamici e macrolidi. È il principale patogeno di: Polmonite contratta in comunità Sinusite acuta AECB Haemophilus influenzae: bacillo gram-, importante patogeno del tratto respiratorio, sensibile a β-lattamici. È causa di: Otiti e sinusiti Polmoniti contratte in comunità Meningite Epiglottite Moraxella catarrhalis: cocco gram-, sempre più importante nelle patologie respiratorie. Produce β-lattamasi. È causa di: sinusite acuta polmonite contratta in comunità Staphylococcus aureus: Cocco gram-positivo. La sua incidenza può aumentare in seguito ad epidemie influenzali. È causa del 2 10% dei casi acuti di polmonite contratta in comunità La maggior parte dei ceppi produce -lattamasi e ben il 20% dei ceppi può arrivare a presentare resistenza ai macrolidi. Klebsiella pneumoniae: Bacillo gram-negativo. Colpisce, di solito, i pazienti anziani più deboli o i pazienti con compromissionedel sistema immunitario. Presenta una sempre maggiore resistenza multipla ai farmaci. Haemopohilus parainfluenzae: Bacillo gram-negativo Presente nella gola del 10 25% dei bambini. Causa sintomi clinici, in genere, simili a quelli da H. influenzae. La maggior parte dei ceppi risulta sensibile all ampicillina, nonostante la produzione di -lattamasi sia in continuo aumento. Legionella pneumophila: Bacillo gram-negativo, maggiormente presente nei fumatori anziani, nei pazienti affetti da patologie renali e nei trapiantati. I principali sintomi delle patologie da Legionella sono: febbre alta, senso di malessere, mialgia, brividi, tosse secca Le epidemie sono sporadiche e, in genere, limitate alle comunità ed ai mesi estivi Mycoplasma pneumoniae: Patogeno gram-negativo, aerobio obbligato. Comune causa di polmonite fra i pazienti in età scolare e nei giovani (5 35 anni di età) Elevati tassi di incidenza nelle comunità chiuse (studenti universitari, reclute militari, detenuti) La maggior parte dei casi sono auto-limitanti con cicli ogni 4 anni. Chlamydia pneumoniae: Patogeno intracellulare gram-negativo, obbligato. Sempre più frequente causa di CAP (responsabile per ~10% di tutti i casi di polmonite). Può agire come cofattore nelle infezioni respiratorie. È uno dei più diffusi agenti infettivi a livello mondiale (~50% degli adulti presentano sieropositività)

74 Difficoltà nella diagnosi eziologica: Almeno il 40% resta senza diagnosi di eziologia infettiva. Importante l influenza della tecnica di prelievo e di trasporto; delle capacità tecniche del Laboratorio L esame colturale dell espettorato e del tampone faringeo possono essere contaminati da batteri saprofiti orofaringei La diagnosi eziologica giunge spesso intempestiva La presenza di un agente infettivo isolato non esclude la contemporanea importanza eziologica di un altro agente infettivo. Clinca Polmonite batterica: Inizio rapido Tosse produttiva Aspetto tossico Rapida variazione Xgrafia torace Leucocitosi > mmc Polmonite virale: Inizio graduale Rinite caratteristicamente virale Tosse non produttiva Broncospasmo reattivo Minori segni clinici generali Sintomi Percussione: Ipofonesi (da broncopolmonite estesa, con interessamento pleurico), oppure iperfonesi (intrappolamento aereo) Auscultazione: riduzione del murmure vescicolare, rantoli fini, soffio bronchiale, reperto asmatiforme Una polmonite batterica va sospettata in bambini di età >3 aa con febbre > 38,5 C con rientramenti toracici ed una frequenza respiratoria >50 atti/min Per bambini piu grandi una difficoltà respiratoria è piu suggestiva di infezione di altri segni clinici Se è presente wheezing in bambini in età prescolare la polmonite batterica non è verosimile Tachipnea: nei Bambini < 2 mesi: >60 atti/min Bambini 2-12mesi: >50 atti/min Bambini >12 mesi: > 40 atti/min Batteriche Virali Mycoplasma Età Qualsiasi Qualsiasi 5-15anni Stagione Inverno Inverno Tutto l anno Insorgenza Improvvisa Variabile Insidiosa Febbre Alta Variabile Bassa Tachipnea Comune Comune Non comune Tosse Produttiva Non produttiva Non produttiva Sintomi associati Lieve raffreddore Raffreddore Faringite Dolori addominali Segni fisici Rantoli Variabile Fini rantoli e sibili Leucocitosi Comune Variabile Non comune Segni radiografici Addensamento Infiltrati diffusi bilater Variabile Diffusione pleurica Comune Rara (adenovirus) Rara (10-20%)

75 Diagnosi In presenza di un quadro clinico lieve non sono necessari esami, nel quadro clinico medio-grave si effettuano esami invasivi o, se è il caso, anche esami invasivi come fibroscopia con BAL e agoaspirato. Indagini microbiologiche: non c è l indicazione per eseguire indagini microbiologiche in bambini affetti da CAP Emocolture: dovrebbero essere eseguite in tutti i bambini con sospetta polmonite batterica Aspirato naso-faringeo in bambini < 18mesi per rilevare antigeni virali. Hanno specificità del 100%, ma sensibilità scarsa ed identificano il 10% solo dei casi Agoaspirato: utile se è presente significativo versamento pleurico Laboratorio: ematochimici, microscopici, ricerca di antigeni, sonde di acidi nucleici, colture Conta dei leucociti: sebbene anche gravi polmoniti possono avere una conta normale, o addirittura linfopenia PCR e VES: bassa sensibilità e specificità, non sono di routine e non distinguono una polmonite virale da una batterica. Radiologia: La Xgrafia del torace non dovrà essere eseguita di routine in bambini con infezioni acute del tratto respiratorio inferiore non complicate I quadri radiografici non depongono per una etiologia precisa Una Xgrafia di follow-up va eseguita solo in forme importanti e se i sintomi persistono. 1- Definire presenza, sede ed estensione 2- Compatibilità tra quadro ed ipotesi d infezione 3- Condizioni predisponenti locali 4- Guidare accertamenti diagnostici 5- Chiarire quadri complessi 6- Diagnosticare le complicanze 7- Valutare l efficacia della terapia Si possono osservare vari quadri a seconda della sede anatomica: Bronchiale-bronchiolare: ipertrasparenza con iperdistensione e opacità lineari peribronchiali Alveolare: riduzione della trasparenza, broncogramma aereo, opacità flocconose bilaterali Interstiziale: opacità lineari disseminate, circolari o rettilinee Pleurica: immagine densa a limiti netti Quadri anatomo-radiologici: Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non segmentale, che evolve in opacità lobare, frequente broncogramma aereo, senza riduzione di volume del parenchima colpito Broncopolmonite: Opacità nodulari maldefinite che corrispondono a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come consolidamento peribronchiale. Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie e broncogramma aereo generalmente assente. Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture bronco-vasali, noduli, opacità reticolari o reticolonodulari diffuse o localizzate, aree di atelettasia subsegmentale. Vi è anche consolidazione alveolare.

76 Prognosi 3 settimane per la restitutio ad integrum Xgrafia torace: si ripete se la malattia si prolunga o se peggiora Risoluzione in 4-8 settimane Prognosi generalmente buona In caso di complicanze come empiemi o ascessi sono necessari 6 mesi per guarire Complicanze Si può pensare allo svilupparsi di complicanze quando si osserva: Aumento frequenza respiratoria Ipotensione arteriosa( sist. e dias. ) Aumento della frequenza cardiaca Bassa saturazione di O 2 arteriosa o cianosi Shock settico Le complicanze polmonari possono essere: Ascesso Versamento pleurico (GB > 1000/ml, rapporto proteine fluido /siero > 0,5, LHD fluido/siero >0,6) Le complicanze extrapolmonari: Disidratazione (< apporto idrico) Rush scarlattiniforme(inf. strept.) Ascessi cutanei( inf. stafil.) Cardite, meningite, meningoencefalite( inf mycopl. Pneum) Inappropriata secrezione di ADH Terapia Il successo di una terapia antibiotica dipende da un accurata diagnosi clinica e batteriologica La sola diagnosi clinica, supportata da conoscenze epidemiologiche (di carattere generale, su base ospedaliera o, meglio, divisionale), può essere sufficiente per iniziare un trattamento antimicrobico (terapia empirica). Successivamente il laboratorio di Microbiologia orienterà nella scelta del farmaco più appropriato La sede dell infezione va considerata attentamente germi prevalenti, adeguate concentrazioni del farmaco nel sito d infezione Lo stato dell ospite è determinante nel decidere quando iniziare la terapia antibiotica (un ritardo può essere fatale in pz. febbrili neutropenici o splenectomizzati, pz. con sepsi grave, meningite, infezione da anaerobi o necrotizzante rapidamente progressiva) Un associazione di antimicrobici può essere consigliabile, per ottenere rapidamente la più ampia copertura, quando: l agente eziologico non è chiaramente identificabile l agente eziologico sospettato ha suscettibilità variabile agli antimicrobici il fallimento della terapia empirica sarebbe associato a grave morbidità e mortalità La durata della terapia dipende dalla natura dell infezione e dalla severità della presentazione clinica.

77 Un infezione acuta non complicata dovrebbe essere trattata per almeno 72 ore dallo sfebbramento e dal miglioramento netto delle condizioni cliniche. In caso di CAP deve durare circa 14 gg. Per impostare correttamente una terapia antibiotica empirica si tiene conto: Antibiotici ad attività tempo dipendente: β-lattamici, glicopeptidi, macrolidi naturali Antibiotici ad attività concentrazione dipendente: aminoglucosidi, macrolidi sintetici Terapia empirica CAP: Polmonite lieve: amoxicillina + cefotaxime + macrolidi (se può essere atipica) Polmonite grave: cefotaxime o ceftriaxone + macrolidi Sospetta polmonite atipica: macrolidi per almeno 10-14giorni Polmonite nosocomiale: cefalosporina + aminoglucosidi Terapia empirica CAP nei bambini < 3mm Ceftriaxone im Ceftriazone im + amoxicillina (durata del trattamento 10gg) Eritromicina os (durata 14gg) Teoria empirica CAP bambini 3 mm 5anni (in tutte durata di 10gg) Amoxicillina ac. Clavulanico Amoxicillina os Eritromicina os Cefalosporina 3 gen im Cefalosporine 2 gen os o im Terapia empirica CAP bambini > 5 anni (in tutte durata 10gg) Amoxicillina ps Amoxicillina ac clavulanico Ampicillina Eritromicina Cefalosporine 2 gen