Alessandro Squizzato
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1 La terapia anticoagulante old and new : gestione perioperatoria e degli eventi emorragici Varese 18 dicembre 2014 Gestione perioperatoria dei nuovi anticoagulanti (NOACs NOACs) Alessandro Squizzato Centro di Ricerca Malattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università dell Insubria - Varese
2 rischio tromboembolico rischio emorragico
3 Problema complesso per avks Bisogna conoscere bene: 1.Rischio emorragico della procedura (Chirurgo) 2.Rischio trombotico (Cardiologo) 3.Farmaco Farmaco-dinamica e farmaco-cinetica cinetica degli anticogulanti (Anestesista)
4 Rischi per avks 1. Lo scoagulo poco (Chirurgo) 2. Lo scoagulo scoagulo troppo (Cardiologo) x 2 a tutti (Anestesista)
5 E per i NAO (AOD))?
6 Caso clinico F, 77 aa apixaban (5 mg x 2 / die) per FAnv In previsione protesi d anca Che fare?
7 Risposte 1. Sospendo 5 giorni prima 2. Sospendo 2 giorni prima 3. Sospendo 1 giorno prima 4. Mancano dei dati
8 Quali dati mancano? 1. Rischio trombotico? 2. Funzione renale? 3. Plt? 4. Test di coagulazione?
9 EVIDENZE (?)
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11 Temporary interruption 1. n 10% of patients per year 1. only a minority of patients (<10%) receiving bridging therapy
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15 La bridging therapy Sospensione e sostituzione, nel perioperatorio, dei farmaci antagonisti della vitamina K (warfarin o acenocumarolo) con farmaci anticoagulanti più maneggevoli (come Eparine a basso peso molecolare (EBPM) o Eparina non frazionata (ENF))
16 Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)
17 Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)
18 Farmaco -dinamica / -cinetica Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Target Time to C-max (hrs) IIa (thrombin) Xa Xa Xa Xa Half-Life h 9-13h 12-15h 15h 8-10h 19-20h Renal Elimination Interactions 80% 33% 27% 50% 17% P-gp P-gp and CYP3A4 P-gp and CYP3A4 P-gp P-gp CYP = cytochrome P450
19 Nuovi e Vecchi Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) X TF/VII IX Vecchi Antagonisti Vitamina K VIIIa IXa Rivaroxab an Apixaban Edoxaban Betrixaba n Dabigatran Xa II IIa Va Warfarin Acenocuma rolo Fibrinogeno Fibrina Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007
20 Due domande pre-intervento 1. È necessario interrompere nel perioperatorio la terapia anticoagulante? (rischio emorragico della procedura) 2. Se la TAO viene interrotta, è necessaria una bridging therapy? (rischio trombotico della patologia di base) ACCP Guidelines. Chest 2008;133
21 QUINDI
22 si sospende se il rischio NAO emorragico è elevato
23 Il paziente NO ad alto rischio trombotico (anche se non tutti la pensano deve cosi fare ) l eparina a dosi alte alte?
24 Dincq AS et al BioMed R I 2014
25 QUINDI (2)
26 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO 2. Ci serve una terapia ponte? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO 3. Qual è la farmacocinetica? Stop AVK 4-5 gg EBPM stop EBPM (12-) 24 ore
27 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO 3. Qual è la farmacocinetica?
28 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? NO 3. Qual è la farmacocinetica?
29 Se non sospendo 1. Faccio l intervento/procedura dopo l ultima dose (bid o qd) o 2. Salto una dose nel bid (18-24 ore dopo l ultima dose) e ricomincio 6 ore dopo Europace (2013) 15, doi: /europace/eut083
30 Gong IY et al. Can J Cardiol 2013; 29:S24-33
31 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? SI 3. Qual è la farmacocinetica?
32 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? SI 3. Qual è la farmacocinetica? Stop NAO X gg
33 Heidbuchel H. Europace 2013; 15:
34 Emivita EHRA Practical Guide, Europace 2013
35 Europace (2013) 15, doi: /europace/eut083
36 to TEST or NOT to TEST YES! (but )
37 Test pre-operatorio WARFARIN se INR > giorni prima, somministrare vitamina K ACCP Guidelines. Chest 2008;133 NAO??
38 Test semiquantitativi (urgenza) Dabigatran Rivaroxaban aptt PT ratio Apixaban PT/PT ratio/aptt (?)
39 Dabigatran e aptt
40 Test quantitativi (non-urgenza) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Tempo di trombina (meglio diluito) test cromogenico att. anti-xa test cromogenico att. anti-xa
41 Picco o valle? Al fine di identificare accumulo eccessivo di farmaco è consigliato determinare i livelli di valle
42 Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)
43 Quando dipende riprendo da come AO è? andato l intervento
44 Regole generali 1. A tutti la profilassi!! 1. Riprendere l AO appena possibile
45 Profilassi 1. EBPM (o NAO) 1. Aumentare la dose di EBPM (o NAO) appena possibile
46 AO 1. Se warfarin: embricare con dose di EBPM decisa nel pre-operatorio fino a che INR > 2 (2.5) 1. Se NAO: quando inizio interrompo EBPM
47 Ne discutiamo ma l EBPM (o il NAO) (io, a dosi intermedie personalmente, sono posso/devo favorevole farlo )?
48 Le fasi della bridging therapy (AVK) Pre-operatoria Controllo INR Intra-operatoria Post-operatoria Controllo INR 5-4 gg 3 gg 24 h h. Stop EBPM Inizio EBPM profilattica e poi terapeutica Inizio EBPM Inizio Tao Stop Tao Stop EBPM
49 Le fasi della sospensione (NAO) Controllo TEST Pre-operatoria Intra-operatoria Post-operatoria ore?? h h. Inizio EBPM/NAO profilattica Stop NAO Inizio NAO
50 I may not speak, but I have much to say The Angel Pietro
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