Alessandro Squizzato

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1 La terapia anticoagulante old and new : gestione perioperatoria e degli eventi emorragici Varese 18 dicembre 2014 Gestione perioperatoria dei nuovi anticoagulanti (NOACs NOACs) Alessandro Squizzato Centro di Ricerca Malattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università dell Insubria - Varese

2 rischio tromboembolico rischio emorragico

3 Problema complesso per avks Bisogna conoscere bene: 1.Rischio emorragico della procedura (Chirurgo) 2.Rischio trombotico (Cardiologo) 3.Farmaco Farmaco-dinamica e farmaco-cinetica cinetica degli anticogulanti (Anestesista)

4 Rischi per avks 1. Lo scoagulo poco (Chirurgo) 2. Lo scoagulo scoagulo troppo (Cardiologo) x 2 a tutti (Anestesista)

5 E per i NAO (AOD))?

6 Caso clinico F, 77 aa apixaban (5 mg x 2 / die) per FAnv In previsione protesi d anca Che fare?

7 Risposte 1. Sospendo 5 giorni prima 2. Sospendo 2 giorni prima 3. Sospendo 1 giorno prima 4. Mancano dei dati

8 Quali dati mancano? 1. Rischio trombotico? 2. Funzione renale? 3. Plt? 4. Test di coagulazione?

9 EVIDENZE (?)

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11 Temporary interruption 1. n 10% of patients per year 1. only a minority of patients (<10%) receiving bridging therapy

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15 La bridging therapy Sospensione e sostituzione, nel perioperatorio, dei farmaci antagonisti della vitamina K (warfarin o acenocumarolo) con farmaci anticoagulanti più maneggevoli (come Eparine a basso peso molecolare (EBPM) o Eparina non frazionata (ENF))

16 Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)

17 Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)

18 Farmaco -dinamica / -cinetica Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Target Time to C-max (hrs) IIa (thrombin) Xa Xa Xa Xa Half-Life h 9-13h 12-15h 15h 8-10h 19-20h Renal Elimination Interactions 80% 33% 27% 50% 17% P-gp P-gp and CYP3A4 P-gp and CYP3A4 P-gp P-gp CYP = cytochrome P450

19 Nuovi e Vecchi Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) X TF/VII IX Vecchi Antagonisti Vitamina K VIIIa IXa Rivaroxab an Apixaban Edoxaban Betrixaba n Dabigatran Xa II IIa Va Warfarin Acenocuma rolo Fibrinogeno Fibrina Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007

20 Due domande pre-intervento 1. È necessario interrompere nel perioperatorio la terapia anticoagulante? (rischio emorragico della procedura) 2. Se la TAO viene interrotta, è necessaria una bridging therapy? (rischio trombotico della patologia di base) ACCP Guidelines. Chest 2008;133

21 QUINDI

22 si sospende se il rischio NAO emorragico è elevato

23 Il paziente NO ad alto rischio trombotico (anche se non tutti la pensano deve cosi fare ) l eparina a dosi alte alte?

24 Dincq AS et al BioMed R I 2014

25 QUINDI (2)

26 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO 2. Ci serve una terapia ponte? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO 3. Qual è la farmacocinetica? Stop AVK 4-5 gg EBPM stop EBPM (12-) 24 ore

27 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO 3. Qual è la farmacocinetica?

28 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? NO 3. Qual è la farmacocinetica?

29 Se non sospendo 1. Faccio l intervento/procedura dopo l ultima dose (bid o qd) o 2. Salto una dose nel bid (18-24 ore dopo l ultima dose) e ricomincio 6 ore dopo Europace (2013) 15, doi: /europace/eut083

30 Gong IY et al. Can J Cardiol 2013; 29:S24-33

31 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? SI 3. Qual è la farmacocinetica?

32 1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? SI 3. Qual è la farmacocinetica? Stop NAO X gg

33 Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

34 Emivita EHRA Practical Guide, Europace 2013

35 Europace (2013) 15, doi: /europace/eut083

36 to TEST or NOT to TEST YES! (but )

37 Test pre-operatorio WARFARIN se INR > giorni prima, somministrare vitamina K ACCP Guidelines. Chest 2008;133 NAO??

38 Test semiquantitativi (urgenza) Dabigatran Rivaroxaban aptt PT ratio Apixaban PT/PT ratio/aptt (?)

39 Dabigatran e aptt

40 Test quantitativi (non-urgenza) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Tempo di trombina (meglio diluito) test cromogenico att. anti-xa test cromogenico att. anti-xa

41 Picco o valle? Al fine di identificare accumulo eccessivo di farmaco è consigliato determinare i livelli di valle

42 Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)

43 Quando dipende riprendo da come AO è? andato l intervento

44 Regole generali 1. A tutti la profilassi!! 1. Riprendere l AO appena possibile

45 Profilassi 1. EBPM (o NAO) 1. Aumentare la dose di EBPM (o NAO) appena possibile

46 AO 1. Se warfarin: embricare con dose di EBPM decisa nel pre-operatorio fino a che INR > 2 (2.5) 1. Se NAO: quando inizio interrompo EBPM

47 Ne discutiamo ma l EBPM (o il NAO) (io, a dosi intermedie personalmente, sono posso/devo favorevole farlo )?

48 Le fasi della bridging therapy (AVK) Pre-operatoria Controllo INR Intra-operatoria Post-operatoria Controllo INR 5-4 gg 3 gg 24 h h. Stop EBPM Inizio EBPM profilattica e poi terapeutica Inizio EBPM Inizio Tao Stop Tao Stop EBPM

49 Le fasi della sospensione (NAO) Controllo TEST Pre-operatoria Intra-operatoria Post-operatoria ore?? h h. Inizio EBPM/NAO profilattica Stop NAO Inizio NAO

50 I may not speak, but I have much to say The Angel Pietro

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