NEW ADDICTION. Vino novello in una vecchia bottiglia o vecchio vino in una nuova bottiglia?

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1 NEW ADDICTION Vino novello in una vecchia bottiglia o vecchio vino in una nuova bottiglia? Pierangelo Bertoletti DSM-DP Settore Psicologia Area Nord U.O. Sert Mirandola

2 Peter Fonagy (2011) Leggi la letteratura scientifica con attenzione, non credere a tutto quello che leggi e vai alla ricerca dei dati che potrebbero esserci e dovrebbero esserci

3 NUOVE VECCHIE DIPENDENZE DIPENDENZE DA SOSTANZE (Oppiacei, alcool, cocaina, nicotina, cannabis, amfetamine, fenciclidina, psico farmaci, caffeina, allucinogeni, inalanti) DIPENDENZE COMPORTAMENTALI (Gioco d azzardo, sesso, studio, lavoro, accumulo, shopping, esercizio fisico) DIPENDENZE DA TECNOLOGIA (Internet, videogioco, personal computer, smartphone) DIPENDENZE ALIMENTARI DIPENDENZE AFFETTIVE (Love Addiction\Disturbo di Personalità Dipendente) POLIDIPENDENZE CROSS-ADDICTION

4 DIPENDENZA GRATIFICA Cibo (Alcool) Gioco Sesso Shopping Internet Lavoro Sport MALATTIA DCA Alcolismo GAP (Cyber)Sex addiction\parafilia Shop. addiction\oniomania Internet addiction\hikikomori Workholic Exercise Addiction\Bigoressia

5 DIPENDENZA Fisiologica DEPENDANCE Uso dell'alcool come gratificazione Controllo volontario No assuefazione No astinenza No PAC Patologica ADDICTION Uso dell'alcool come piacere e gratificazione Discontrollo Assuefazione Astinenza PAC

6 PLAY GAMBLING Regole precise Fine: Vittoria Esito determinato dall abilità del giocatore Competenze derivate dall esperienza Regole precise Fine: Posta in palio Esito determinato dal caso Non è dato apprendere dall esperienza

7 DIPENDENZA PATOLOGICA COMPULSIVITA Impossibile resistere all impulso di mettere in atto il comportamento (Meltzer, Claustrum) CRAVING Sensazione crescente di tensione che precede immediatamente l inizio del comportamento (Khantzian, Self medication hyphothesis) DISCONTROLLO Percezione di perdita di controllo (Bowlby, MOI di un attaccamento insicuro) ACTING-OUT Piacere o sollievo durante la messa in atto (Steiner, Rifugi della mente) COAZIONE A RIPETERE Persistenza del comportamento nonostante le conseguenza negative (Freud, 'il gioco del rocchetto'; Winnicott, oggetti transizionali)

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9 In primis, chiariamo che cos è il Gioco (J. Huizinga, Homo ludens, 1938): E' una attività umana Libera: non si è obbligati a partecipare Separata: entro limiti di spazio e di tempo Incerta: lo svolgimento e il risultato non possono essere decisi a priori Improduttiva: non crea né beni, né ricchezze, né altri elementi di novità Dotata di Regole

10 Classificazione dei giochi 1) Agon (gr.: lotta) = competizione (es. sport) 2) Mimicry (ingl.: mimetismo degli insetti) = simulacro, imitazione (es. giochi di ruolo) 3) Ilinx (gr.: gorgo) = vertigine (es. montagne russe, free climbing) 4) Alea (lat.: gioco dei dadi) = ricerca della fortuna, legati al caso Roger Caillois I giochi e gli uomini. La maschera e la vertigine, 1958

11 I giochi d azzardo sono giochi di Alea, ovvero legati al caso. Tuttavia, devono essere presenti tre condizioni: Lo scopo del gioco è l ottenimento di un premio; Per parteciparvi è necessario rischiare una somma di denaro; La vincita è più dovuta al caso che all abilità del giocatore Esistono tuttavia giochi d azzardo dove è presente qualche elemento di abilità, così come è vero che certi giochi di abilità (come il calcio, il ciclismo, il biliardo) possono diventare d azzardo per il solo fatto di scommettere sul risultato. Il caso rimane comunque l elemento imprescindibile di qualunque gioco d azzardo.

12 DEFINIZIONE DI G.A.P. Gioco d azzardo che persiste nonostante gli effetti spiacevoli (di tipo economico, familiare e sociale) causati dal gioco stesso. Malattia cronica con tendenza a recidivare, caratterizzata dalla perdita di controllo sul gioco.

13 DSM III (1980) Il GAP viene inserito per la prima volta nel DSM-III (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) dall APA (American Psychiatric Association) Perde quindi la connotazione di vizio di cui vergognarsi ed assume la dignità di malattia, riconosciuto come tale dalla comunità scientifica internazionale.

14 DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI NON CLASSIFICATI ALTROVE (DSM-IV Tr, 1997) - Disturbo Esplosivo Intermittente - Cleptomania - Piromania - Gioco d Azzardo Patologico - Tricotillomania - Disturbo del Controllo degli Impulsi N.A.S. (shopping, tecnologie della comunicazione, automutilazione ripetitiva, sex, sport, studio, lavoro...)

15 Pattern relazionali: serio pericolo per la riluttanza dei famigliari; difficile relazione terapeutica ESPERIENZA INTERNA SOGGETTIVA DEL DCI Stati affettivi: oscilla tra vuoto e apatia, desiderio di eccitazione e conforto, e vergogna, paura e depressione Pattern cognitivi: assenza di pensieri più che pensieri problematici (pensiero operatorio);preoccupazione ossessiva di opportuna messa in atto; dissociazione dei processi di pensiero, diniego Stati somatici: ipo- e iperattivazione, palpitazioni, disturbi gastrointestinali

16 DSM 5 (2013) IL GIOCO D'AZZARDO PATOLOGICO INSERITO NEL CLUSTER DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE

17 DSM 5 DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE E DISTURBI DA ADDICTION DISTURBI NON CORRELATI A SOSTANZE Disturbo da gioco d'azzardo Specificare se: Episodico, Persistente Specificare gravità attuale: Lieve, Moderato, Grave

18 DSM 5 DISTURBI DA ADDICTION Disturbo da gioco d'azzardo unica addiction non correlata a sostanze Criteri uguali a DSM IV-Tr (ICD-11?) Sufficienti ricerche GA attiva aree cerebrali simili ai sistemi di ricompensa attivati da sostanze Altri comportamenti ripetitivi no peer-reviewed Solo il disturbo da gioco su Internet incluso sezione III DSM 5 come condizione che necessita di ulteriori studi

19 Criteri Diagnostici DSM-V (F63.0) A. Comportamento da gioco d azzardo problematico ricorrente e persistente che porta a stress o a un peggioramento clinicamente significativo, come indicato dalla presenza nell individuo di 4 (o più) dei seguenti sintomi per un periodo di almeno 12 mesi 1. Necessità di giocare una quantità crescente di denaro con lo scopo di raggiungere l eccitazione desiderata 2. È irritabile o irrequieto quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d azzardo 3. Ha effettuato ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o interrompere il gioco d azzardo 4. È spesso preoccupato per il gioco d azzardo (per esempio, ha pensieri persistenti di rivivere esperienze passate del gioco d azzardo, di problematiche o di pianificazioni future, pensando come ottenere denaro con cui giocare) 5. Spesso gioca quando si sente in difficoltà (per esempio, assenza di speranza, colpa, ansioso, depresso) 6. Dopo aver perso soldi al gioco, spesso torna un altro giorno (perdite inseguite ) 7. Racconta bugie per nascondere il coinvolgimento nel gioco d azzardo 8. Ha messo a repentaglio o ha perso una relazione significativa, il lavoro, lo studio o un opportunità di carriera a causa del gioco d azzardo 9. Si basa su altri per cercare denaro per alleviare le disperate situazioni finanziarie causate dal gioco d azzardo

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21 ICD-10 F60-F69 Disturbi della personalità e del comportamento F63 Disturbi delle abitudini e degli impulsi F63.0 Gioco d'azzardo patologico

22 F 63.0 Il disturbo consiste in episodi frequenti e ripetuti di GA che dominano la vita del soggetto a detrimento dei valori e degli obblighi sociali, lavorativi e familiari Differenziare antisociali e\o maniacali

23 CARATTERISTICHE DEL PENSIERO DEL GIOCATORE D AZZARDO PATOLOGICO - Convinzione che la vincita non sia casuale - La sorte può essere controllata con segreti rituali o col pensiero ( pensiero magico ) - La vincita è determinata dall abilità del giocatore - Memoria selettiva per gli eventi di vincita - Convinzione che comunque prima o poi la vincita avverrà - Negazione dell evidenza razionale dell improbabilità di vincere

24 Tipologie Gambler La mera diagnosi di dipendenza non aiuta il clinico a prevedere i bisogni del paziente e la evoluzione del quadro clinico complessivo eterogeneità personalizzazione del trattamento

25 Tipologie L eterogeneità dei giocatori patologici si basa soprattutto su fattori personali più che sul comportamento di gioco: Tratti temperamentali e di personalità Disturbi psichici comorbili Funzionamento psichico ma anche Fattori familiari / genetici Supporto sociale

26 Tipologie La tipizzazione ideale del giocatore dovrebbe consentire la migliore determinazione di: Gravità, evoluzione e prognosi Comorbilità psichiatrica Caratteristiche (neuro)psicologiche Obiettivi terapeutici Strategie terapeutiche e intensità delle cure

27 Presupposti metodologici Dipendenze Fattori com uni psicobiologici e com portam entali (es. craving, perdita del controllo, fattori familiari...) Fattori specifici correlati all'oggetto di dipendenza (es. alcool, cocaina, gioco d'azzardo, shopping...) Trattam enti trasversali (aspecifici) (es. counselling motivazionale, prevenzione ricadute...) Trattam enti specifici (es. m etadone, antabuse, coaching finanziario...)

28 Blaszczynski e Nower MODELLO PATOGENETICO TIPO I TIPO II Giocatori Condizionati Giocatori Emotivamente Vulnerabili TIPO III Giocatori Impulsivi Antisociali

29 Blaszczynski Giocatori condizionati: Condizionamento e schemi cognitivi distorti Assenza di psicopatologia primaria rilevante No temperamento impulsivo No vulnerabilità genetica Maggiore motivazione e compliance Minore gravità, migliore prognosi Efficacia trattamenti brevi Possibile ritorno al gioco controllato (?)

30 Tipo 1 di Blaszczynski Rinforzo motivazionale Psicoeducazione individuale e della famiglia Controllo comportamentale del sintomo Tutoraggio e monitoraggio finanziario Interventi sulle distorsioni cognitive Manuali di autoaiuto Interventi brevi, poco invasivi

31 Blaszczynski Giocatori emotivamente vulnerabili: Condizionamento e schemi cognitivi distorti Presenza di psicopatologia primaria rilevante e di esperienze traumatiche infantili Bassa autostima, precarie abilità cognitive Gioco come modulatore emotivo Gravità significativa Necessità di trattamenti a lungo termine sia per il gioco che per la psicopatologia di base Impossibile ritorno al gioco controllato: astinenza totale come obiettivo

32 Tipo 2 di Blaszczynski Controllo comportamentale del sintomo Psicoeducazione individuale e della famiglia Tutoraggio e Counselling finanziario Psicoterapia di Sostegno individuale Psicoterapia familiare Psicoterapia delle distorsioni cognitive Prevenzione delle ricadute (gruppale, individuale) Altri interventi di gruppo (GA ) Interventi su life skills / gestione del tempo libero Trattamento farmacologico comorbilità psichiatrica Trattamento farmacologico per il GAP

33 Blaszczynski Giocatori impulsivi antisociali: Condizionamento e schemi cognitivi distorti Predisposizione biologica all impulsività anche al di fuori del contesto di gioco Bassi livelli di funzionamento generale e/o comportamenti antisociali Gravità elevata, prognosi severa Bassa motivazione e compliance Risposta scarsa anche a trattamenti a lungo termine Difficoltà a mantenere l astinenza

34 Tipo 3 di Blaszczynski Controllo comportamentale del sintomo Psicoeducazione per familiari Tutoraggio (e Counselling) finanziario (Psicoterapia di sostegno individuale) Psicoterapia familiare Prevenzione delle ricadute individuale (o gruppale) Altri interventi di gruppo (GA ) Interventi life skills / gestione del tempo libero Trattamento farmacologico GAP Trattamento farmacologico comorbilità psichiatrica

35 Altri interventi Agli interventi strettamente clinici possono aggiungersi, secondo necessità e disponibilità, ulteriori azioni: Consulenza finanziaria professionale Consulenza legale Supporto creditizio Interventi di risocializzazione Interventi socioassistenziali Autoaiuto Supporto e recupero spirituale

36 Questioni aperte L impulsività non antisociale Disturbi psichici ad elevata impulsività Gli aspetti narcisistici e la competitività Gli aspetti ossessivo compulsivi Dipendenza da sostanze

37 Questioni aperte Il modello patogenetico di Blaszczynski e Nower non ha ancora trovato un supporto empirico convincente nonostante stimoli un notevole interesse nei clinici per la sua fruibilità In ogni caso il modello patogenetico non sembra risolvere tutti i problemi di inquadramento del gambler

38 Tipo13/31 Impulsività non antisociale Tipo 12/21 Narcisismo Competitività Tratti O-C Tipo 23/32 Dist. Narcisistico Dist. Borderline Dist. Istrionico Psicosi Disturbo bipolare

39 Cancrini, 1994 Tipologie - Ipotesi automedicazione - Dipendenze come insieme disomogeneo di situazioni personali e interpersonali unificate solo dal tipo di rimedio scelto - Dipendenze comportamento sintomatico al servizio del conflitto psichico e dei relativi MDF

40 Cancrini, 1994 Tipologie A. Area delle reazioni e del disturbo dell'adattamento B. Area delle nevrosi C. Area di situazioni limite e delle psicosi D. Area sociopatica

41 UN PO' DI NUMERI Italia terzo paese al mondo spesa procapite G Italia primo paese in Europa E-R quarta regione Modena seconda città\provincia Principale azienda italiana (53 miliardi 2009) 54-80% italiani giocato almeno una volta 20-30% con assiduità 1-6% problematico 0,5-3% GAP

42 Continuum dei problemi correlati al gioco d azzardo Categoria Descrizione Prevalenza lifetime nell adulto Prevalenza past year nell adulto Livello 1 Gioco d azzardo ricreazionale o assenza di gioco Si gioca d azzardo per ragioni sociali e raramente si va al di là dei limiti autoimposti 94.7 % 96.1% Livello 2 Gioco d azzardo con problemi Sono presenti alcuni sintomi o problemi correlati al giocare d azzardo 3.8% 2.8% Livello 3 Gioco d azzardo patologico Sono soddisfatti almeno 5 criteri diagnostici del DSM- IV-TR 1.7% 1.1%

43 Fattori scatenanti Il gioco d azzardo non è una cosa che accade di per sé, ma vi è una gamma di pensieri, luoghi, eventi che possono incrementare il desiderio di giocare. Questi possono essere di natura esterna: Avere denaro a disposizione o sapere che sarà presto disponibile (es. si avvicina il giorno di paga ) Alta presenza di luoghi in cui si può giocare nel proprio territorio Bere alcolici (o usare altre droghe) Avere contatti ricorrenti con persone che giocano Vedere ambienti di gioco/slot-machine Tempo libero a disposizione Conflitti, litigi con persone significative

44 Fattori scatenanti o di natura interna: Emozioni negative (solitudine, noia, frustrazione, rabbia, stress ) Noia, bisogno di stimolazioni, eccitazione Pensieri negativi e disfunzionali (Es. Se continuo a giocare, potrò recuperare tutto il denaro che ho perso )

45 STORIA NATURALE DEL G.AP. (Custer e Milt, 1985) 1. Fase vincente 2. Fase perdente 3. Fase della disperazione 4. Fase del crollo

46 1. FASE VINCENTE a) Gioco occasionale per divertirsi e passare il tempo b) Impressione di vincite frequenti: sviluppo del pensiero magico c) Eccitazione legata al gioco d) Il gioco si fa sempre più frequente e) Aumenta l ammontare delle scommesse f) Grossa vincita (uguale ad almeno un anno di stipendio) Durata: 3-5 anni

47 2. FASE PERDENTE a) Gioco solitario b) Episodi di perdite solitarie c) Pensa solo al gioco d) Negazione del problema e menzogne e) Fa tentativi di smettere di giocare, ma non ci riesce f) Problemi familiari g) Chiede forti prestiti e non riesce a risarcire i debiti Durata: circa 5 anni

48 3. FASE DELLA DISPERAZIONE Marcato aumento del tempo impegnato e del denaro dedicato al gioco b) Allontanamento dalla famiglia e dagli amici c) Panico d) Azioni illegali

49 4. FASE DEL CROLLO a) Tocca il fondo b) Pensieri e tentativi di suicidio c) Arresti d) Divorzio e) Abuso di alcolici o altre sostanze psicoattive f) Crollo emotivo g) Ultimatum che lo costringono al ritiro

50 PATOLOGIE CORRELATE AL G.A.P. - depressione (75%) - alcolismo e abuso di sostanze (50%) - tentato suicidio (25%) - stress - ipertensione - ulcera peptica - cefalea ed insonnia

51 CASISTICA GAP SERD PROVINCIA MODENA Anno 2014: numero pazienti in carico 154 (Sas 38, Carpi 34, MIR 23, Mo 22, Cfe 20, Vignola 13, Pavullo 4) Anno 2014: numero nuovi pazienti in carico uomini (range mediano aa) 36 donne (range significativo >50 aa) Primario New Slot Bar\Sale (37%) Canale invio autonomo 75%, MMG 10%, CSM 11%

52 CONCLUSIONI - Il G.A.P. è una dipendenza comportamentale - Il trattamento è sovrapponibile a quello di alcool e drug - Disturbo in espansione anche in Italia - Elevata pericolosità\disponibilità dei videogiochi - Largamente sottodiagnosticato e poco trattato - Necessari interventi preventivi e curativi - Benefici/Costi della cura sono 20:1