Il/La sottoscritto/a. residente in. prima iscrizione alla previdenza obbligatoria (INPS o altro ente) / /

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1 MODULO PER L ADESIONE E/O PER LE DISPOSIZIONI DI FINANZIAMENTO AL FONDO PENSIONE CASSA DI PREVIDENZA DEI DIPENDENTI DI SOCIETA DEL GRUPPO FONDIARIA-SAI Al Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti di Società del Gruppo FONDIARIA-SAI Via L. il Magnifico, FIRENZE All'Impresa Risorse Umane - Amministrazione del Personale Il/La sottoscritto/a Codice fiscale dipendente de (compilare solo in caso di prima iscrizione o nel caso di modifiche rispetto a quanto già comunicato al fondo) nato/a a residente in tel assunto/a in data il / / Via / / prima iscrizione alla previdenza obbligatoria (INPS o altro ente) / / VECCHIO ISCRITTO 1 DICHIARA di trovarsi nella condizione di: NUOVO ISCRITTO 2 non di prima occupazione NUOVO ISCRITTO 3 di prima occupazione Presa cognizione delle condizioni contenute nelle fonti istitutive, DICHIARA di avere preso visione della Scheda Informativa e dello Statuto del Fondo Pensione, accettandone le condizioni, e DI VOLER ADERIRE al Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti di Società del Gruppo Fondiaria Sai. Versione

2 POSIZIONE DELL ADERENTE (sezione da compilare solo per nuove iscrizioni) Io sottoscritto, avendo i requisiti per essere associato al Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti di Società del Gruppo Fondiaria-Sai, dichiaro 4 : che non sono mai stato iscritto prima d'ora a forme di previdenza complementare di cui al D.Lgs. 124/1993 (e successive modifiche) e al D. Lgs. 252/2005; che alla data del 28 aprile 1993, e precisamente dal / / ero iscritto alla forma di previdenza complementare denominata 5 già esistente alla data del 15 novembre 1992 dalla quale : ho richiesto o richiederò il trasferimento della posizione previdenziale maturata; ho riscattato la posizione previdenziale maturata; che dopo la data del 28 aprile 1993 precisamente dal / /, mi sono iscritto alla forma di previdenza complementare denominata 7 dalla quale : ho richiesto o richiederò il trasferimento della posizione previdenziale maturata ho riscattato la posizione previdenziale maturata DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI IN CASO DI PREMORIENZA AI SENSI DELL ART. 14, COMMA 3, DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 252/2005 L art. 14, comma 3, del D.Lgs. n. 252/2005, dispone che: in caso di morte dell'aderente ad una forma pensionistica complementare prima della maturazione del diritto alla prestazione pensionistica l'intera posizione individuale maturata è riscattata dagli eredi ovvero dai diversi beneficiari dallo stesso designati, siano essi persone fisiche o giuridiche. In mancanza di tali soggetti la posizione resta acquisita al fondo. Alla luce degli orientamenti forniti da COVIP con documento approvato in data 15/7/ 2008, se l aderente: non designa i beneficiari, la posizione è attribuita agli eredi; designa i beneficiari, la posizione è attribuita ai beneficiari indicati (possono essere indicati anche gli eredi tra i soggetti beneficiari in quanto la designazione prevale rispetto alle diverse regole di assegnazione dell eredità). In ogni momento è possibile riconsiderare eventuali designazioni già effettuate oppure provvedervi per la prima volta. COGNOME E NOME (*) DATA NASCITA CODICE FISCALE QUOTA % attribuita del beneficio (**) 1 / /, Domicilio 2 / /, 3 / /, 4 / /, 5 / /, Domicilio (*) Barrare le righe non utilizzate (**) In presenza di più beneficiari, se non indicato diversamente, le quote vengono assunte in misura uguale. Versione

3 MISURA DELLA CONTRIBUZIONE DELL ISCRITTO AL FONDO 6 Con riferimento a quanto stabilito dal CCNL vigente e dagli accordi collettivi aziendali in materia di previdenza complementare(barrare obbligatoriamente una casella): A) avendo conferito l intero tfr maturando al fondo pensione, il contributo obbligatorio a mio carico è da intendersi assorbito dal conferimento del tfr stesso 7 : B) ovvero dispongo che l'impresa effettui la trattenuta della quota contributiva a mio carico per l'anno - e salvo mia espressa modifica, da comunicare per iscritto entro il 30 novembre, anche per ogni anno successivo - nella seguente misura (comunque non inf. al minimo stabilito dal vigente CCNL) : B1) percentuale stabilita dal CCNL e dagli accordi collettivi aziendali 8 : in unica soluzione nel mese di dicembre; in dodici rate mensili di uguale importo a partire dal mese di gennaio. B2) del % della retribuzione annua (tabellare+indennità funzionari) in unica soluzione nel mese di dicembre 9. B3) di. (cifre) (lettere) suddivisa in dodici rate mensili di uguale importo a partire dal mese di gennaio. B4) di complessivi. (cifre) (lettere) di cui:. (cifre) (lettere) in dodici rate mensili di uguale importo a partire dal mese di gennaio e, separatamente,. (cifre) (lettere) in unica soluzione nel mese di dicembre e che venga calcolato sulla retribuzione annua convenzionalmente determinata ai fini della previdenza integrativa e versato al Fondo dall'impresa nel mese in cui è stata effettuata la trattenuta per utilizzarlo, unitariamente al contributo dell Azienda. SOSPENSIONE/RIATTIVAZIONE DELLA CONTRIBUZIONE In costanza di rapporto di lavoro, ai sensi dell art. 13.9) dello Statuto e della delibera COVIP del , chiedo: la sospensione della contribuzione a mio carico; la riattivazione della contribuzione a mio carico secondo le modalità indicate al precedente punto (misura della contribuzione). DESTINAZIONE DEL TFR (Sezione da compilare solo in caso di modifica di precedenti disposizioni o per nuove iscrizioni ) Con riferimento a quanto stabilito dall art. 8 del D. lgs. 252/2005 in materia di destinazione al Fondo del trattamento di fine rapporto, comunico di avere consegnato al datore di lavoro il Mod. TFR1/TFR2, ove previsto, contenente la seguente scelta 10 destinazione di tutta la quota di TFR nella misura del 100%; destinazione parziale nella misura pari a %; NON destinazione del TFR. Versione

4 ANTICIPAZIONE DEL TFR 11 Esistendo a mio favore un accantonamento del TFR intendo non intendo avvalermi della facoltà di utilizzarne una parte per il finanziamento della contribuzione, e precisamente nella misura massima consentita di. (cifre) (lettere) mediante anticipazione del T.F.R., consapevole delle ritenute fiscali a mio carico su tale anticipazione. Data Firma 1 Sono tali i dipendenti che risultano iscritti al ns. Fondo o ad altro Fondo Pensione entro il 28/4/1993, data di entrata in vigore del D. lgs 124/ Sono tali i dipendenti iscritti al ns. Fondo o ad altro Fondo Pensione successivamente al 28/4/1993 che anteriormente al 28/4/1993 erano iscritti alla previdenza obbligatoria (INPS o altro ente). 3 Sono tali i dipendenti iscritti al ns. Fondo o ad altro Fondo Pensione successivamente al 28/4/1993 che sono stati iscritti alla previdenza obbligatoria (INPS o altro ente) dopo il 28/4/ Barrare la casella del caso che ricorre. 5 Si prega indicare dati completi del Fondo e dell Ufficio Gestione. 6 Il contributo complessivo mensile e/o annuale versato dal dipendente non potrà essere superiore all imponibile fiscale delle competenze ordinarie del mese di riferimento. 7 In tal caso NON compilare i punti successivi. 8 Il contributo del datore di lavoro è stabilito nella misura del 4,50% della retribuzione (tabellare+ indennità funzionari) oltre a quanto previsto al paragrafo 2 dell art. 3 dell accordo Si prega di indicare percentuali pari ad un multiplo di 0,50%. 10 La quota di TFR destinato sarà versato al Fondo stesso mensilmente. La misura percentuale del TFR già destinata al Fondo Pensione non può essere successivamente ridotta. 11 Nei limiti di capienza della disponibilità del TFR accantonato, è consentita l anticipazione del TFR stesso per il finanziamento del contributo iscritto. Versione

5 I N F O R M A T I V A D A T I P E R S O N A L I In conformità dell art. 13 del Decreto Legislativo 30/6/2003 n. 196 (di seguito denominato Codice), il sottoscritto Fondo Pensione - in qualità di Titolare - La informa sull uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti (art. 7 del Codice) 1. Finalità del trattamento dei dati personali Il Fondo Pensione tratta i dati personali da Lei forniti o dallo stesso già detenuti, per l espletamento delle attività dirette a fornire ai propri iscritti e aventi diritto l erogazione di trattamenti pensionistici complementari al sistema obbligatorio pubblico, al fine di assicurare più elevati livelli di copertura previdenziale, conformemente al disposto del D.Lgs. 21/04/1993 n. 124 e s.m.i.. In tal caso, ferma la Sua autonomia personale, il conferimento dei dati personali da Lei effettuato potrà essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio) o prescritto da autorità od organi di vigilanza o di controllo; b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere. Qualora Lei rifiuti di fornire i dati personali richiesti, il Fondo Pensione non potrà accettare la domanda di adesione presentata o erogare le prestazioni garantite dal Fondo. 2. Modalità del trattamento dei dati Il trattamento dei Suoi dati personali potrà essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, con modalità e procedure strettamente necessarie al perseguimento della finalità sopra descritta; è invece esclusa qualsiasi operazione di diffusione dei dati. Il Fondo Pensione svolge il trattamento direttamente tramite soggetti appartenenti alla propria organizzazione o avvalendosi di soggetti esterni al Fondo Pensione stesso. Tali soggetti tratteranno i Suoi dati: a) conformemente alle istruzioni ricevute dal Fondo Pensione in qualità di incaricati, tra i quali indichiamo i componenti degli organi del Fondo Pensione stesso, nell ambito delle funzioni cui sono adibiti ed esclusivamente per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente informativa. L elenco aggiornato delle categorie di incaricati è conoscibile ai riferimenti sotto indicati (*); b) in totale autonomia, in qualità di distinti Titolari. 3. Comunicazione dei dati personali I Suoi dati personali possono essere comunicati - esclusivamente per le finalità di cui al punto 1 e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o per obbligo di legge - ad altri soggetti quali: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; banche depositarie o altri istituti di credito, altri Fondi Pensione, legali, società di servizi amministrativi e contabili, società di servizi informatici o di archiviazione, od altri servizi di natura tecnico/organizzativa; Società del Gruppo FONDIARIA SAI (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge), organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo, ISVAP, Commissione di vigilanza sui Fondi Pensione, Amministrazioni delle finanza, del tesoro e del lavoro e della previdenza sociale. L elenco dei soggetti a cui sono comunicati i dati è conoscibile ai riferimenti sotto indicati (*). 4. Trasferimento di dati all estero I dati personali potranno essere trasferiti verso paesi dell Unione Europea e verso paesi terzi rispetto all Unione Europea. 5. Diritti dell'interessato Ai sensi dell art. 7 del Codice Lei potrà esercitare specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal Fondo Pensione la conferma dell esistenza o meno dei propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. (*) elenco disponibile presso l Ufficio Privacy del Gruppo FONDIARIA-SAI (fax 011/ ) Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti del Gruppo Fondiaria-Sai Versione