Università della Terza Età «Paolo Naliato» Udine. Dott. Alberto ROSA BIAN. Quaderno di Oncologia Vol. 2 CORSO DI ONCOLOGIA

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1 Università della Terza Età «Paolo Naliato» Udine Dott. Alberto RSA BIAN Quaderno di ncologia Vol. 2 CRS DI NCLGIA

2 NH 2 N N N N H HN N N UNIVERSITÀ DELLA TERZA ETÀ U.T.E. PAL NALIAT _ NH 2 N N HN UDINE Quaderni di ncologia Vol. II N N H 2 N P N NH N N CRS H 2 N DI N NCLGIA N DCENTE: DTT. ALBERT RSA BIAN P P N H 2 N NH N N P _

3 Impaginazione & stampa Tipografia Marioni Udine, aprile 2012

4 Prefazione al 2 Quaderno Considerato il successo ottenuto con l edizione del Quaderno di ncologia, quaderno che raccoglieva le lezioni accademiche (AA ) sulla Cellula, sulla trasformazione maligna della Cellula, sull Eziopatogenesi dei Tumori, si è dato corso alla pubblicazione di un successivo Quaderno (2 ), con le nozioni riguardanti le basi dell Immunologia oncologica; in particolare, sono affrontati i risultati della ricerca scientifica e della ricerca clinica, ai fini delle opportunità di difesa immunologica di ogni individuo di fronte all insorgenza e allo sviluppo del Tumore. Gli argomenti sono molto complessi; difficili sono la presentazione e la trattazione, giacché alcuni aspetti scientifici immunologici sono ancora da chiarire e definire. Per rendere più comprensibile la trattazione di questa materia, si è ritenuto opportuno allegare al presente Quaderno un Glossario/Vocabolario e alcune nozioni di base della Patologia oncologica. Il tutto come finalità: Conoscere i Tumori, per prevenirli. Dott. Alberto RSA BIAN Medico-ncologo 3

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6 LEZINI DI IMMUNLGIA CLINICA NCLGICA Premessa introduttiva Prime domande preliminari: Come può nascere il Cancro? Cos è il Cancro? Per Cancro, si intende accrescimento progressivo di un tessuto, determinato da proliferazione cellulare, incontrollata, afinalistica, senza scopo reattivo o riparativo. Il Cancro è una Malattia genetica delle cellule somatiche e delle cellule germinali. Cosa si intende per Malattia genetica? Per Malattia genetica, si intende Malattia, la cui base è nei Geni. NB: I Geni sono alla base del DNA, rappresentano il nostro codice di identità. gni DNA è composto da circa Geni. Questi Geni determinano quel che siamo e quel che saremo. gnuno di noi ha il suo codice. coda 5' _ P _ Adenina N N Timidina NH 2 HN N N N coda 3' H Struttura chimica del DNA P _ Scheletro fosfatodeossiribosio _ P N P _ NH 2 N HN H 2 N NH N N N _ P N N N _ H 2 N P N N N N _ H 2 N P N NH N N NH 2 H coda 3' Citosina Guanina _ P _ coda 5' 5

7 In qualche modo, i Geni sono il nostro destino. E, nel corso della vita della cellula, è da segnalare che: È pressoché impossibile che i Geni si riproducano all infinito tutti esattamente alla stessa maniera. La possibilità di errore (anche di un solo Gene su un milione di copie) è naturale. L errore può essere minimo; ma, in quanto ereditabile, costituisce una Mutazione che, come tale, si riprodurrà nella successiva replica; e così via. Fra tutte queste Mutazioni, ci sono: quelle che non hanno alcuna conseguenza; altri tipi di mutazione rendono la cellula non più funzionante, per cui è incapace di riprodursi (e tutto finisce lì); alcune mutazioni invece provocano una variazione nella cellula; e queste sono le mutazioni pericolose. Errore nella sequenza del DNA Caratteristiche della Mutazione. La Mutazione è un errore casuale, non cattivo ; anzi, può essere un fatto 6

8 assolutamente naturale, a volte a causa di agenti esterni. Se non ci fossero Mutazioni, non ci sarebbe l evoluzione. Una Mutazione, di per sé, non provoca il Cancro. Solo quando ad una Mutazione ne segue un altra e poi un altra ancora, il problema diventa serio, con la possibile insorgenza di un Tumore. Di solito, in particolari casi, ci sono state almeno 5 Mutazioni successive (e tutte casuali!). Le Mutazioni necessarie, che una data cellula deve accumulare per dare origine a un cancro, possiedono queste caratteristiche: L acquisizione dell autonomia moltiplicativa avviene per sopravvenuta incapacità a sottostare ai meccanismi regolatori della proliferazione cellulare. L assenza di inibizione alla moltiplicazione è dipendente dalla densità cellulare (le cellule normali si moltiplicano fino a una definita densità cellulare, raggiunta la quale diventano quiescenti). La ridotta capacità di adesione si confronta con altre cellule o con altre componenti tissutali. E, inoltre, le Mutazioni possono determinare: L assenza di matrice extracellulare (spesso digerita da Proteasi) che favorisce l invasione di tessuti normali adiacenti. La riduzione o perdita della capacità cellulare differenziativa. L angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi sanguigni per fornire ossigeno e fattori nutritivi alle cellule tumorali. L acquisizione della capacità di replicazione illimitata, per effetto dell espressione della Telomerasi. La riduzione o perdita della possibilità di andare incontro a morte cellulare programmata (Apoptosi). La perdita della cosiddetta Inibizione da contatto (tra cellule e cellule). BENIGNI Nei tumori benigni, le nuove cellule che si formano, restano aderenti alle prime. quindi. non danno metastasi. VI SN DUE TIPI DI TUMRI MALIGNI Nei tumori maligni, le cellule sono poco aderenti fra loro, infiltrano i tessuti circostanti, penetrano nei vasi sanguigni o linfatici e danno metastasi. 7

9 Nei tumori (con una gamma molto vasta di evoluzioni e sintomatologie) è costante l aumento del numero di cellule cancerose, per la maggiore velocità di riproduzione cellulare; pertanto, un maggior numero di cellule tumorali si moltiplica ed un minor numero di esse muore; in definitiva, quelle che sopravvivono continuano a moltiplicarsi. Di solito, la crescita di un tumore segue una legge geometrica: è molto lenta all inizio, ma accelera all aumentare della massa del tumore. La dimensione critica di un tumore è di circa 1 centimetro cubico: raggiunta tale dimensione, il tumore inizia a crescere molto velocemente e a dare luogo ai primi sintomi. Possiamo distinguere due tipi di danno al DNA: A) Danno endogeno; B) Danno esogeno. A) Il danno endogeno coinvolge la struttura primaria piuttosto che la struttura secondaria della doppia elica. Esso può essere suddiviso in quattro classi: ossidazione di basi [es. 8-oxo-7,8-diidroguanina (8-oxoG)] e generazione di interruzioni nei filamenti di DNA, ad opera di specie reattive all ossigeno; alchilazione di basi (generalmente metilazione), con formazione, ad esempio, di 7-metilguanina; idrolisi di basi, come la depurinazione e la depirimidinazione; mismatch (appaiamento errato) di basi, dovute ad una replicazione del DNA in cui la base scorretta è cucita nel filamento che formerà la nuova molecola di DNA. B) Il danno esogeno è causato da agenti esterni, quali: radiazioni ultraviolette provenienti dal sole [UV nanometri nm]; radiazioni di diversa frequenza, comprendenti i raggi-x ed i raggi gamma; idrolisi o distruzione termica; alcune tossine vegetali; mutageni chimici prodotti dall uomo, come gli idrocarburi derivanti dal fumo di sigaretta; chemioterapia o radioterapia. Quando la cellula normale invecchia, pur tuttavia, la velocità di riparazione del DNA decresce fino a che non può tenere più il passo con la creazione, di fronte del danno al DNA. A quel punto la cellula va incontro ad uno dei tre possibili destini: Uno stato di dormienza irreversibile, detto senescenza. Il suicidio della cellula chiamato apoptosi o morte cellulare programmata. 8

10 La carcinogenesi, ossia la formazione del cancro. Il danno al DNA altera la configurazione spaziale dell elica; e tali alterazioni possono essere rilevate dalla cellula. Una volta che è il danno è stato localizzato, molecole specifiche di riparo del DNA sono reclutate; vanno a legarsi su o presso il sito di lesione, inducendo altre molecole a legarsi fino a formare un complesso che rende possibile il riparo. I tipi di molecole coinvolte ed il meccanismo di riparo che viene attivato dipendono: dal tipo di danno al DNA, dal fatto che la cellula sia entrata o no in uno stato di senescenza, dalla fase del ciclo in cui si trova la cellula. Le cellule non possono tollerare un danno al DNA, che comprometta l integrità e l accessibilità di informazioni essenziali nel Genoma (Se i geni non essenziali mancano o sono danneggiati, le cellule restano in funzione). Una varietà di strategie di riparo si è evoluta per ripristinare l informazione perduta, secondo il tipo di danno inflitto alla struttura a doppia elica del DNA. Le cellule utilizzano, come stampo per il ripristino, il filamento complementare non modificato di DNA, oppure il cromosoma fratello. In mancanza di un accesso all informazione dello stampo, il riparo del DNA è soggetto ad errori (ma ciò può essere anche una via standard: molte rotture del doppio filamento nelle cellule di mammifero, ad esempio, sono riparate senza assistenza da parte di uno stampo). 9

11 TRAGUARDI RAGGIUNTI CN GLI INTERVENTI DI PREVENZINE ggi, possiamo confermare il conseguimento dell obiettivo che già da tempo ci si proponeva: i miglioramenti della sopravvivenza e della guaribilità. E ciò si è ottenuto mediante: Eccezionale sviluppo delle conoscenze scientifiche, Diagnosi precoce, Miglioramento delle procedure diagnostiche, Miglioramento delle terapie, Approccio multidisciplinare nella guerra contro il cancro. Non si deve però dimenticare l opportunità creata dagli interventi della Prevenzione. In aggiunta ai miglioramenti diagnostici e terapeutici, ci sarà sempre maggior bisogno di mettere in atto strategie appropriate di: Prevenzione primaria (contro il Fumo; per la Dieta equilibrata; per la giusta Attività fisica), Prevenzione secondaria, ad esempio: Screening mammografico, Pap-Test per il Collo dell Utero, RSF (Ricerca del Sangue occulto nelle feci, per il Colon-Retto), PSA (Antigene Prostatico Specifico, per la Prostata), ecc. Se è diminuita la mortalità, quella che non è cambiata è la incidenza! Ciò significa che stanno aumentando le cause che provocano i Tumori; e noi facciamo poco per identificare i fattori di rischio, correlati alla loro insorgenza. Le Terapie oncologiche sono: Chirurgia Radioterapia Chemioterapia antiblastica rmonoterapia Terapia biologica (con: Inibitori della Trasduzione di segnale; Anticorpi Monoclonali) Immunoterapia * Le suddette Terapie possono essere utilizzate da sole o in associazione, a seconda delle loro indicazioni (radicale, curativa, adiuvante, palliativa, citoriduttiva, ecc.). 10

12 Immunologia oncologica Note introduttive L Immunologia è una branca delle scienze biomediche che si occupa del sistema immunitario (o sistema immune) in tutti gli organismi. È lo studio di tutti gli aspetti delle difese dell ospite contro infezioni e le avverse conseguenze delle risposte immunitarie. Si occupa quindi delle funzioni fisiologiche del sistema immunitario (e dei suoi componenti): Durante una malattia, In condizioni di salute, Nelle situazioni di malfunzionamento del sistema immunitario stesso (malattie autoimmuni, allergia, ipersensibilità, deficienze immunitarie, trapianti). È una scienza piuttosto recente; e la sua nascita viene fatta coincidere con Edward Jenner, il quale scoprì, nel 1796, che l agente patogeno causa del vaiolo dei bovini poteva proteggere contro il Vaiolo umano, una malattia spesso fatale. Jenner inoculò quell agente patogeno preso dalle pustole direttamente in individui sani, proteggendoli quindi dall infezione del Vaiolo. La base dell Immunologia classica (e di tutta l Immunologia) poggia sullo studio dell interazione tra Antigene e Anticorpo e dei vari componenti del Sistema Immunitario, incluse le loro funzioni e le interazioni che ivi stabiliscono. Il Sistema Immunitario dell uomo è una complessa rete integrata di mediatori chimici e cellulari, sviluppatasi nel corso dell evoluzione per difendere l organismo da qualsiasi forma di insulto. Il tipo di insulto può essere: Chimico, Traumatico, Infettivo alla sua integrità. Una caratteristica fondamentale del sistema immunitario è quindi la capacità di distinguere tra: Strutture cellulari endogene e quelle esogene che non costituiscono un pericolo e che dunque possono o devono essere preservate (self) Strutture endogene e quelle esogene che invece si dimostrano nocive per l organismo e che devono quindi essere eliminate (non-self). Come viene effettuata la discriminazione? La discriminazione tra self e non self avviene a livello molecolare ed è mediata da particolari strutture cellulari (Recettori Toll-like, Recettori dei linfociti T, MHC, Anticorpi) Tali strutture cellulari consentono la presentazione ed il riconoscimento di componenti dell agente lesivo definite antigeni (letteralmente induttori di anticorpi). 11

13 ELEMENTI CRPUSCLATI NEL SANGUE EMCRM, cioè: Esame Emocromocitometrico Globuli Rossi Globuli Bianchi Granulociti Neutrofili G. Eosinofili G. Basofili Linfociti Monociti Pastrine /mmc /mmc 60% (= in numero assoluto) 8% (= 400) 2% (= 100) 25% (= 1.250) 10% (= 500) /mmc DALLA CELLULA STAMINALE EMATICA - LA DIFFERENZIAZINE 12

14 Cos è l Immunità? Per immunità s intende la capacità dell organismo di reagire alla penetrazione di agenti patogeni e di tossine, con la formazione di sostanze difensive, gli ANTICRPI. Anticorpo Struttura schematica: Le sostanze, che stimolano la produzione di Anticorpi, sono chiamate AN- TIGENI. Un individuo con quantità sufficienti di Anticorpi contro un determinato Agente patogeno è immune (all azione dell agente), cioè non si ammala allorché viene a contatto con questo agente. Questa azione difensiva (Immunità) è rigidamente specifica, cioè: ogni Anticorpo agisce nei confronti di un Antigene specifico. 13

15 Il Sistema immunitario. È costituito da cellule, dette Immunocompetenti, che (in presenza di sostanze estranee all organismo) mettono in atto una risposta specifica (risposta immunitaria). Tali cellule possono essere: Sparse nell organismo, Concentrate nel Midollo osseo, Timo, Linfonodi, Milza, Tonsille, Appendice, MAL (Linfociti associati alla Mucosa). Ci sono 2 tipi di Immunità. A) Immunità Aspecifica: Essa comprende mediatori chimici (responsabili dell infiammazione) e cellulari responsabili di una prima linea di difesa contro le aggressioni, con riconoscimento di un repertorio limitato di antigeni. Consta di generica condizione di pericolo, di allarme, che favorisce lo sviluppo dell immunità specifica. B) Immunità Specifica: Essa comprende mediatori chimici e cellulari responsabili di una risposta difensiva più potente e mirata (virtualmente in grado di riconoscere qualunque forma di antigene), ma più lenta, poggia sulla risposta aspecifica per numerose funzioni di presentazione e distruzione degli antigeni. Nel caso di Immunità specifica, è necessaria un ulteriore suddivisione: Immunità specifica umorale (cioè mediata da Anticorpi). Immunità specifica cellulo-mediata (cioè mediante Cellule immunocompetenti). Le Cellule Immuno-Competenti, a loro volta, si suddividono in: Linfociti B (e Pasmacellule), Linfociti T, Natural-Killer (NK), Monociti, Macrofagi. 14

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17 Granulocita Eosinofilo Granulocita Neutrofilo 16

18 Granulocita Basofilo Linfocita Monocita/Macrofago 17

19 Cellule Dendritiche. Sono i Monociti, che presentano l Antigene. Sono specializzate a catturare e processare l Antigene, in frammenti (complessati con le molecole del sistema MHC e presentati ai Linfociti T, per iniziare una risposta immunitaria). Essendo le cellule più potenti nell indurre una risposta T-linfocitaria, hanno un ruolo fondamentale per l induzione di risposta immune Ag-specifica, nella risposta contro i Tumori. Tracciato elettroforetico normale Nell Elettroforesi proteica, si trovano le: γ Globuline (pari a 18% della Protidemia totale), α-, β-globuline, altre frazioni proteiche. Inoltre, in circolo possono essere individuate le Citochine, rappresentate da: Interleuchina (IL-1, IL-2,, IL-12), Interferone α, Interferone β, Interferone γ, Anticorpi. ANTICRPI Cos è l Anticorpo? Per Anticorpo, si intende sostanza proteica a carattere reattivo difensivo, prodotta dall organismo per la presenza di un Antigene. È da ricordare che gli Anticorpi sono sempre specifici rispetto agli Antigeni. Un ANTICRP (più propriamente IMMUNGLBULINA) è una proteina con una peculiare struttura quaternaria che le conferisce una forma a Y. 18

20 Gli Anticorpi hanno la funzione, nell ambito del sistema immunitario di neutralizzare corpi estranei, virus e batteri, riconoscendo ogni determinante antigenico o epitopo legato al corpo come un bersaglio. In maniera schematica e semplificata, si può dire che ciò avviene perché al termine dei bracci della Y vi è una struttura in grado di chiudere i segmenti dell Antigene da riconoscere. gni chiusura ha una chiave diversa, costituita dal proprio determinante antigenico; quando la chiave (l Antigene) è inserita, l anticorpo si attiva. La produzione di anticorpi è la funzione principale del sistema immunitario umorale. Dal punto di vista funzionale, nell Anticorpo sono distinguibili due componenti fondamentali: una regione costante (C), che media l interazione dell anticorpo con il complemento o con cellule dell immunità innata (C è anche una porzione Fc ; Fc sta per frazione cristallizzabile) una regione variabile (V), che contiene il sito di combinazione con l Antigene e che è quindi variabile a seconda della specificità dell Anticorpo per un dato antigene (C è anche una porzione Fab, che si lega proprio all Antigene). Porzione Variabile Fab Le Catene dell Anticorpo 19

21 Catene Leggere Catene Pesanti Le immunoglobuline sono infatti costituite da quattro catene glicoproteiche: due catene pesanti H uguali fra di loro; due catene leggere L anch esse uguali fra di loro. Esistono inoltre 2 tipi di catene leggere indicate con kappa (κ) e lambda (λ). Le catene pesanti (che definiscono la classe anticorpale) vengono perciò suddivise in 5 classi strutturali denominate con le lettere greche gamma (γ), alfa (α), miu (μ), delta (δ), epsilon (ε) corrispondenti alle cinque principali classi funzionali di Anticorpi: rispettivamente IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Le Immunoglobuline umane sono suddivise in 5 classi principali, elencate in ordine decrescente di concentrazione sierica: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. IgG Sono la classe di anticorpi maggiormente presenti nel siero, rappresentando circa il 75% delle Immunoglobuline totali. Sono monomeri e hanno un peso molecolare di D. Attraversano la barriera placentare e quindi si trovano a concentrazione elevata già alla nascita, conferendo al neonato una certa protezione durante i primi mesi di vita. Si possono distinguere 4 sottoclassi: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4. Le sottoclassi 1 e 3 stimolano la reazione del complemento e intervengono nella risposta immunitaria secondaria. IgA Costituiscono circa il 20% delle Immunoglobuline seriche (e ben il 60-70% delle totali). Sono presenti principalmente nelle secrezioni esterne, quali saliva, colostro, lacrime, muco delle vie respiratorie e del tubo digerente. Nel siero sono monomeri, nelle secrezioni possono formare dimeri e trimeri. Le IgA rappresentano un importante mezzo di difesa contro le infezioni locali: 20

22 stimolano la reazione del complemento solo attraverso una via di attivazione alternativa; intervengono nella risposta immunitaria secondaria. IgM Costituiscono circa il 5-10% delle Ig totali. Nelle secrezioni formano dei pentameri, che compensano con l elevata avidità la scarsa affinità di cui sono dotati i singoli monomeri. Le IgM infatti costituiscono la classe di anticorpi che per prima viene sintetizzata al contatto con un nuovo antigene e sono quindi parte della risposta immunitaria primaria. Stimolano la reazione del complemento e non passano la barriera placentare. IgD Rappresentano lo 0,2% delle Immunoglobuline circolanti. Sono presenti sulla membrana cellulare dei Linfociti B dove, legato l Antigene per cui sono specifiche, inducono l attivazione della cellula a proliferare, maturare a Plasmacellula e a produrre in forma solubile anticorpi in grado di riconoscere gli stessi antigeni della Ig di membrana. IgE Sono presenti nel siero in concentrazione bassissima, e sono monomeri. Sono responsabili della risposta ai parassiti, delle reazioni allergiche. Il frammento Fc delle IgE si lega ai recettori di membrana dei Mastociti e dei Granulociti basofili. In tale sede, le IgE, dopo combinazione con gli antigeni corrispondenti, inducono la liberazione da parte delle stesse cellule dei mediatori responsabili delle reazioni allergiche di I tipo. 21

23 Risposta anticorpale In seguito all incontro con un antigene estraneo, l organismo reagisce con la produzione di anticorpi specifici per quell antigene e con l instaurazione della memoria immunologica. Risposta anticorpale primaria e secondaria. L Antigene infatti stimola un particolare clone di Linfociti B a proliferare e a differenziarsi in Plasmacellule con la susseguente secrezione di anticorpi (risposta anticorpale primaria). Una successiva introduzione dello stesso Antigene agirà su un sistema immunologico già predisposto e quindi la risposta anticorpale sarà più pronta e più energica (risposta secondaria). La risposta primaria è bifasica: inizialmente vengono prodotti anticorpi di classe IgM e successivamente quelli di classe IgG. La risposta secondaria è invece di tipo IgG. I modificatori di tipo biologico della risposta immune. Essi sono: INTERFERNI (IFN) INTERLEUCHINE (IL) Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) Interferoni Sono Proteine prodotte dalle Cellule Eucarioti, i risposta ad infezioni virali o altri stimoli. Sede di produzione: Macrofagi, Linfociti. La produzione è stimolata da induttori (naturali, sintetici). Attività: antivirale, modulazione dell espressione di Antigeni di superficie, risposta immunitaria, differenziazione/proliferazione cellulare. 22

24 Interleuchina Una volta che è stato presentato l Antigene da parte del Macrofago, è prodotta la Interleuchina- 1 (IL-1). I Linfociti T attivati producono Linfochine, che regolano: Attività di vari organi e cellule, Differenziazione dei Linfociti B (mediante IL-2, IL-4, IL-6, IFN-γ), Proliferazione dei Linfociti T (mediante IL-2, IL-4), IFN-γ, IL-2 (che attivano le cellule dell Immunità non specifica: Macrofagi, Cellule NK). Tumor-Necrosis-Factor α (TNF). Il TNF è un mediatore fondamentale dei processi infiammatori, dotato di attività diverse, che da una parte favoriscono la distruzione cellulare e tissutale,e che dall altra parte promuove la ricostruzione dei tessuti. Il TNF promuove la Apoptosi e il danno ai tessuti. Il TNF favorisce la crescita dei Fibroblasti. Il TNF (se somministrato a livello locale, o con endotossine batteriche che inducono la sintesi di TNF) può causare danno vascolare, provocando la necrosi emorragica selettiva dei Tessuti tumorali. Il TNF, prodotto dalle cellule tumorali, non solo favorisce la crescita tumorale, ma anche l invasione tumorale loco-regionale (ca.ovaio). Situazioni particolari e funzioni favorenti lo sviluppo di tumori. L IL-1 può promuovere la crescita tumorale, favorire la metastatizzazione (ca.ovaio, ca.mammella, ca.prostata). L IL-6 favorisce la crescita tumorale e la resistenza alla terapia (mieloma). 23

25 VACCIN Per VACCIN, si intende Preparazione (*) la cui somministrazione induce una risposta immunitaria attiva specifica verso l Antigene, senza però indurre una situazione di malattia. * Preparazioni di: Microrganismi vivi, a ridotta virulenza, Microrganismi uccisi, Porzioni cellulari del Microrganismo (Parete batterica), Sostanze prodotte dai Microrganismi stessi (Tossine). CMPLEMENT Il Sistema del Complemento (assieme con gli Anticorpi) rappresenta l elemento essenziale dei meccanismi di difesa umorali contro gli agenti infettivi. L attivazione a cascata delle sue proteine solubili è alla base di attività biologiche varie, come la lisi cellulare, batterica o virale. Durante l attivazione del Complemento si ha il reclutamento di varie cellule immunocompetenti: Cellule fagocitarie (Monociti/Macrofagi, Granulociti polimorfonucleati), Linfociti B, Linfociti T. Come avviene l attivazione? L attivazione del complemento avviene con un meccanismo, detto a cascata, per attivazione sequenziale dei vari componenti complementari che circolano in forma inattiva. L attivazione porta alla formazione del Complesso di Attacco della Membrana (MAC), il quale, legandosi alle membrane cellulari dei microorganismi, ne determina la lisi osmotica. Attacco del MAC (Complesso di Attacco alla Membrana, formato dalle componenti C5,C6,C7,C8,C9 del complemento) ad una membrana cellulare. In questo modo, avviene la distruzione osmotica della cellula stessa. ANTICRP vs ANTIGENE Reazione Antigene Anticorpo (schematica) 24

26 ANTIGENE Cos è l Antigene? Per Antigene, si intende ogni sostanza che, introdotta nell organismo per via parenterale,sia capace di provocare la formazione di Anticorpi specifici, di interagire con essi e di indurre una risposta immunitaria specifica, umorale o cellulo-mediata. Gli Antigeni possono essere: Batteri, Tossine batteriche, Virus, Sieri, Proteine eterologhe, Farmaci. Gli Antigeni esogeni sono gli antigeni entrati nel corpo dall esterno (per inalazione, ingestione o iniezione). La risposta del Sistema immunitario ad Antigeni esogeni è spesso subclinica. Con Endocitosi o Fagocitosi, gli Antigeni esogeni sono catturati dalle Cellule Presentanti l Antigene (APC) e trasformati in frammenti. Gli APC poi presentano i frammenti alle Cellule T helper (CD4 +), mediante fattori di Istocompatibilità di classe II (MHC). Le Cellule T helper si attivano e cominciano a secernere Citochine. Le citochine sono sostanze che possono attivare Linfociti T citotossici (CTL), Linfociti B (che secernono Anticorpi), Macrofagi. Gli Antigeni endogeni sono Antigeni prodotti dalle cellule normali per: Alterato metabolismo, Alterazione del DNA, Causa virale o batterica intracellulare (infezione). Una volta individuati gli ANTIGENI, i loro frammenti sono poi presentati sulla superficie delle cellule del complesso MHC di classe I. Se attivato, le Cellule T citotossiche (CD8 +) li riconoscono; e cominciano a secernere varie Tossine, causando la Lisi o l Apoptosi della cellula alterata/infettata. Gli Antigeni tumorali sono sulla superficie delle Cellule tumorali presentati da MHC I o MHC II. Si suddividono in: Antigeni tumorali specifici (CST) e, in generale, il risultato di una mutazione tumore-specifica. Antigeni associati al tumore (TAA), più comuni, presenti in Cellule tumorali. I Linfociti T citotossici riconoscono questi Antigeni; distruggono le Cellule tumorali prima che proliferino o che provochino l insorgenza di Metastasi. Gli Antigeni tumorali possono anche essere, sulla superficie del tumore, sotto forma di Recettore mutato. In questo caso sono riconosciuti da Linfociti B. 25

27 In caso di Tumori: Attacco da parte delle Cellule Immunocompetenti (NK, Linfociti B e T, Macrofagi/Monociti); Attacco da parte delle GlicoProteine (Immunoglobuline) e delle sostanze prodotte (Interleuchine, Interferoni, TNF-α); Quindi: Lisi, Apoptosi, Scomparsa delle Cellule tumorali. È stato riscontrato in un organismo sano il possibile successo di sorveglianza immunologica, con eliminazione quotidiana di cellule tumorali al giorno (in condizioni di salute; adottando interventi di prevenzione primaria: stili di vita corretti, alimentazione corretta, abolizione del fumo di tabacco). Non è stata ancora validata l ipotesi definita e completa dei meccanismi della Immuno-sorveglianza. C è evidenza, però, che il Tumore induca risposte immuni naturali, le quali possono eliminare le cellule tumorali. Per il suo sviluppo, il Tumore sviluppa anche dei meccanismi che rendono inattive le risposte immuni, allorquando invade i tessuti (senza però attivare gli stessi meccanismi che potrebbero ben distruggere il Tumore). Il Tumore ha la capacità di cambiare, di spostarsi come su una bilancia tra Attivazione e Induzione alla tolleranza. Per il Tumore è essenziale violare/rompere la Tolleranza immunologica. L Immunotolleranza (in caso di Tumore) mima, è simile ai meccanismi di immunotolleranza dei tessuti normali. La suddetta considerazione influisce sulla natura dell interazione tra lo sviluppo dei Tumori e il sistema immune, tanto da aprire un nuovo scenario, nuova finestra in ambito terapeutico. Le cellule tumorali differiscono dalle cellule normali fondamentalmente da: Composizione antigenica, Quadri biologici. Nella cellula normale, ci sono i Geni guardiani (gli nco-soppressori) mantegono stabile il Genoma. Con ciò, è garantita la stabilità biochimica e il profilo degli antigeni. Il marchio molecolare della Carcinogenesi è instabile. L instabilità genetica è conseguenza della delezione/perdita di geni di controllo (p53). Livelli elevati di p53 sono stati riscontrati nelle cellule tumorali. Tale situazione è correlata alle proteine di carattere tumorale. La over-espression di p-53 (super espressione genetica) favorisce la trasformazione da cellule normali a cellule tumorali. Ad esempio: Ca. del colon non poliposico ereditario e il Ca. mammario familiare. Il loro sviluppo è favorito dalla mutazione che si verifica nei Geni che sono responsabili del controllo e della risposta in caso di danno al DNA. Quindi: l Instabilità genetica significa che nuovi antigeni sono costantemente prodotti dal Tumore. Il Tumore progressivamente si sviluppa e progredisce. 26

28 p53 e carcinoma E in caso di invasione, di metastasi? Le Cellule tumorali determinano un elevata elaborazione di segnali pro-infiammatori, chiamati Citochine. Esse affrontano le suddette cellule, quando esse proliferano e metastatizzano. Le Citochine si interfacciano con il sistema immunitario dell ospite. Le Citochine, presenti in circolo in massiccia quantità, de-sensibilizzano i recettori e rendono difficile il reclutamento leucocitario. Si instaura così l immunotolleranza. Le Citochine sono così usate per la strategia di sovversione e di diversione del sistema immunitario. Affinché i Tumori possano proliferare, è determinante che: Il Tumore non esprima Antigeni tumorali (quindi, non è riconosciuto). Gli Antigeni tumorali siano mascherati da molecole polisaccaridiche. Le cellule tumorali (attivando il sistema della coagulazione) siano rivestite da fibrina. Ci sia perdita della espressione delle molecole MHC-1. Il Tumore non possieda molecole pro-infiammatorie. Il Tumore produca Citochine anti-infiammatorie ed immunosoppressive. Ci sia l attivazione di Linfociti-T soppressori. Il Tumore altera gli equilibri bio-umorali dell organismo ospite. Quali modificazioni? Si riscontrano modificazioni a livello di: Midollo osseo, Cellule del sangue. Coagulazione. Indicatori del metabolismo osseo. Elettroliti, ph, Metabolismo energetico. Produzione di rmoni (ectopici). 27

29 Indicatori di Infiammazione. Indici di Funzionalità di organi e apparati. In particolare, con: - Aggregazione delle piastrine, azione sull endotelio vascolare, liberazione di citochine (IL-1, TNF-α), Prostaciclina, interazione con Macrofagi, produzione di Fattori tissutali, Fattori della coagulazione. Quindi trasformazione della Protrombina a Trombina. - Alterato equilibrio dell azione degli steoblasti (neoformazione di osso) e degli steoclasti (riassorbimento di osso). I possibili Indicatori bio-umorali sono: Fosfatasi alcalina, steocalcina, Peptidi carbossi terminali; Fosfatasi acida, Piridolina, ecc.). E, poi, è possibile: - Iper-Calcemia (distruzione dell osso, per le Prostaglandine stimolanti il riassorbimento osseo), Ipo-Sodiemia (perdita di liquidi, eccesso di liquidi extracellulari), Ipo-Glicemia (massa tumorale di grandi dimensioni), Iper- Fosfatemia, Iper- Magnesemia, ecc. - Il Tumore può essere in grado di sintetizzare prodotti differenziati del tessuto di origine, con rimodulazione della funzione e degli effetti biologici. - Alterazioni di indicatori di tipo infiammatorio: Concomitanza di situazioni infiammatorie o infettive; oppure associazioni a quadri auto-immunitari (artrite reumatoide, sclerodermia). Lo sviluppo di qualsiasi tumore determina processi infiltrativi ed espansivi che: Sostituiscono, Ledono, Comprimono gli organi, le strutture di sostegno, le strutture di trasporto. Quindi, alterazioni della funzionalità epatica e renale, del tratto gastro-enterico, del quadro endocrino, dell equilibrio idro-elettrolitico, del metabolismo in generale. Il primo trattamento immunologico efficace per combattere il Tumore è rappresentato dall uso di Anticorpi Monoclonali. E se è evidente che il Tumore induca tolleranza immunologica, oggi sono spiegati: la operatività dei Linfociti-T; il loro potenziamento dell Immunità cellulo-mediata. È emergente il ruolo centrale delle Cellule dendritiche nell iniziare la risposta immunitaria. L interazione tra sviluppo tumorale e il suo ambiente immunologico è un qualcosa di attivo, non passivo. 28

30 Con lo sviluppo, il Tumore acquisisce alterazioni genetiche e altera modelli di espressione genetica. Ma, un gran numero di antigeni tumorali sono riconosciuti dal Sistema immune. A disposizione ci sono: I Linfociti-T citotossici tumore-specifici, Altri Linfociti che non sono specifici contro ogni antigene tumorale (e questi non attaccano le cellule tumorali). Il riconoscere questi antigeni da parte del nostro sistema immune è: Inizio dell attività immunologica? oppure Inizio della tolleranza immunologica? I Linfociti specifici: Riconoscono i complessi di Istocompatibilità del tumore. Attaccano i complessi tramite l attivazione di diverse molecole di adesione cellulare. I Linfociti citotossici creano delle porosità a livello della membrana cellulare tumorale, tramite la Perforina. Così, possono entrare nelle cellule tumorali gli enzimi (Proteasi), oltre ad altri enzimi citotossici. Il Sistema immune possiede una notevole diversità di processi immunitari e un ampio campionario di attività. I Linfociti-T e i Recettori per i Linfociti-T possono generare differenti potenziali specificità, pari a unità (10 alla 18). E, così anche i Linfociti-B: Anticorpi specifici differenti (10 alla 23). Sia i Recettori per Linfociti-B, sia le Immunoglobuline, possono riconoscere sulla superficie cellulare le differenze molecolari singole e anche di piccola entità, come i gruppi metilici, ovvero (- CH ³ ). L Immunità naturale e l Immunità adottiva utilizzano varie e differenti molecole cito-cide, ad esempio: Super-ossidi, Effettori aggiuntivi (Fas-Ligandi, TRIAL). Questi inducono la morte delle cellule tumorali tramite i recettori dell apoptosi estrinseca. Altri sistemi (Sistema del Complemento, Immunità citotossica attivata dai Natural Killer, dai Macrofagi) usufruiscono di un potente e diverso repertorio citotossico. 29

31 Immuno-Diagnosi ncologica Esami diagnostici con metodi RadioImmunologici In vitro In Laboratorio d Analisi: A) Indagini con metodi radio-immunologici (ad esempio: RIA, Radio-Immuno-Assay); Indagini con metodi immuno-radio-metrici (ad esempio: IRMA, Immuno-Radio-Metric- Assay), si considerino: Markers, Indagini cito-istologiche. B) Tecniche di somministrazione di Radio-Farmaci, per: lo studio, la rappresentazione della loro cinetica e della loro distribuzione nell organismo. In vivo Nelle Sale di Radiologia e di Medicina Nucleare: Per conoscere le caratteristiche intrinseche della malattia tumorale; e, in particolare: Morfologia. Funzione del tumore (sede, estensione, atteggiamento biologico circa la sua aggressività). Modificazioni indotte dal tumore sugli organi e apparati (limitrofi, distanti). Informazioni sulla misura del segnale biochimico di presenza del tumore. Le modificazioni (del segnale), nel tempo. Cosa si utilizza? Radio-farmaci a tropismo tumorale, composti che raggiungono concentrazioni elevate nel tessuto neoformato, con immagine calda. Radio-farmaci a tropismo d organo, con rappresentazione tumorale come immagine negativa. Quali sono i Parametri per una buona definizione delle immagini? 1. Quantità di Radioattività somministrata; 2. Modalità di Ripartizione del Radio-composto nel focolaio ed attorno al focolaio; 3. Velocità di accumulo del Radio-farmaco; 4. Velocità di dismissione del Radio-farmaco. Quindi: Valori di Concentrazione focale e perifocale, al momento dell esame. 30

32 ggi, abbiamo a disposizione: a) ImmunoScintigrafia, b) PET-TAC(Tomografia ad emissione di Positroni; Tecnica che ha assunto un grandissimo rilievo, per la definizione dell espressione biologica e fisiologica loco-regionale, mediante immagini tomografiche. Caratteristiche della PET-TAC. Potenzialità applicative e di ricerca. Elevato valore diagnostico. Informazioni biologiche e metaboliche del tessuto tumorale. Valenza anche prognostica. Vantaggi? Migliore efficienza di conteggio delle emissioni di positroni (di solito, Positroni con emissione di β+, con il Fluoro-18). Elevata risoluzione spaziale delle immagini ( fette di 5 mm). Quantificazione delle concentrazioni del Radio-farmaco. PET - TAC Apparecchiatura, Schema 31

33 Immagini con PET - TAC (Encefalo, normale) PET - TAC della mammella Ca. mammario Per la Patologia della Tiroide, oggi è disponibile lo studio mediante Radiofarmaci gamma-emettitori, con Iodio-131. Lo Iodio è fissato dal tessuto tiroideo. Il Radio-isotopo è visualizzato da tutti quei tumori che mantengono la caratteristica di sintesi di ormoni tiroidei (tumori differenziati della tiroide, follicolari e papilliferi). Altro Radio-farmaco: Tecnezio-99m, sottoforma di Ione Pertecnetato. 32

34 Scintigrafia ssea SCINTIGRAFIA Si basa sulla proprietà fisica di alcuni tipi di cristallo di generare dei FTNI di luce visibile (scintille, da cui il nome di scintigrafia) quando colpiti da RADIA- ZINI (X o gamma). Mediante particolari accorgimenti tecnici quali l uso di Fotomoltiplicatori, gli impulsi luminosi registrati dalla gamma camera vengono trasformati in impulsi elettrici e ricostruiti in forma di immagini analogiche su schermo consentendo quindi di rappresentare come immagine la distribuzione del Radio-Farmaco all interno del corpo. La LinfoScintigrafia pre-operatoria con RadioColloide (per lo studio del flusso e del drenaggio linfatico). Il RadioColloide (aggregati albuminici con 99mTc) è iniettato per via endolinfatica; tale metodica è utile per lo Studio del Linfonodo Sentinella (esame intra-operatorio), nel ca. mammario e nel melanoma (con RadioColloide con 99mTc). Anticorpi radio-marcati* (Radio-Immuno-Scintigrafia, RIS): Anticorpi monoclonali: Anti-CEA, Anti-TAG, Anti-Antigene del Melanoma Anti-Antigene dell vaio. * con 131Iodio, con 99mTecnezio Utili per la diagnosi differenziale; ma il loro utilizzo oggi è notevolmente ridotto per la versatilità della PET. 33

35 RADI-IMMUN-ASSAY (RIA) MARCATRI TUMRALI (MARKERS) ovvero i Biomarcatori in ncologia. Per Bio-Marcatore, si intende ogni segnale biologico, correlato alla presenza di una Neoplasia. I marcatori tumorali, ottenuti mediante prelievo venoso, sono valori ematici; sono da non considerarsi, nella maggior parte dei casi, una spia precoce d insorgenza della neoplasia, perché presenti anche nelle persone sane e perché notevolmente incrementati in situazioni patologiche non tumorali. Classificazione biologica/biochimica. a) Biomarcatori di Interazione Tumore/spite, quale espressione di invasione/danno metabolico e di risposta immune. b) Biomarcatore di Presenza e/o Estensione del Tumore, con struttura molecolare nota, identificati per via immune, come componente delle Cellule tumorali. c) Biomarcatore di Funzione, quali Proteine codificate da ncogéni, quali Fattori della Neo-Angiogenesi. d) Biomarcatore di Rischio, sia genetico, sia metabolico. Abbiamo a disposizione vari marcatori: 1) Indicatori precoci, quali informazione per identificare soggetti a rischio di sviluppare malattia neoplastica. 2) Indicatori diagnostici, per definire la presenza/assenza di malattia. 3) Indicatori prognostici, per identificare pazienti con probabilità differente di sopravvivenza. 4) Indicatori predittivi, con informazioni sulla efficacia della terapia. 5) Bersagli terapeutici, per identificare i bersagli molecolari di terapie innovative. Che caratteristiche dovrebbe possedere il Bio-Marcatore tumorale ideale. Dovrebbe essere: Espresso specificatamente nelle lesioni maligne e/o premaligne. Presente in tutti i pazienti affetti da una specifica patologia neoplastica. Rilevabile anche nelle fasi precoci della malattia. Indicativo dell estensione della malattia e del suo comportamento clinico-biologico. In grado di monitorare le variazioni della malattia (progressione, regressione, in corso di trattamento). Misurabile, standardizzato, riproducibile, validato. E, poi, dovrebbe avere una minima incidenza di falsi positivi. 34

36 Perché utilizziamo i Bio-marcatori? Si utilizzano in: A) Analisi istologica (per la definizione dell istotipo), B) Diagnosi differenziale (per differenziare i vari tipi di Adenoca.: ovarico? intestinale? ppure, Ca. squamoso: del cavo orale? del polmone?) C) Terapia (per la scelta del programma terapeutico), D) Prognosi (sulla base della classificazione in base all origine). Per la differenziazione istologica: Grado di atipia, Grado di malignità/aggressività, Grado di invasione/metastasi. E, poi, per derimere: Attività mitotica, Indice di proliferazione. Questi ultimi rappresentano l unico indicatore biologico di significato prognostico. Per lo stadio di malattia tumorale: A volte, la stadiazione della malattia può fornire risposte parziali ed approssimative sul trattamento. L associare i Bio-Marcatori può fornire un quadro completo, prognostico/predittivo. Ad esempio: HER-2, nei ca.mammari. α-fp e β-hcg, nei ca. testicolari Ci sono situazioni in cui l informazione di specifici marcatori bio-molecolari si integra con i dati clinico-patologici. Ciò per la disponibilità di terapie biologiche indirizzate su bersagli molecolari presenti nelle cellule tumorali. Ad esempio: CD20 nei Linfomi, RE e RPg, nei ca. mammari, c-kit nei GIST, EGFR nei ca. colorettali. In ncologia, i Markers tumorali sono sostanze riscontrabili nel sangue (ma, anche nelle urine o nei tessuti cellulari). Possono presentare una elevata concentrazione in alcuni tipi di Cancro. Esistono molti diversi marker tumorali. Vengono misurati nella Diagnostica oncologica per determinare la presenza del Cancro. I Markers tumorali possono essere prodotti direttamente da cellule tumorali o non tumorali. I marker specifici per un tessuto sono correlati a tessuti specifici, che vanno incontro a infiammazione oppure allo sviluppo di lesioni 35

37 espansive benigne o maligne. In genere, queste sostanze non sono specificamente correlate ai tumori; possono essere presenti, anche con livelli elevati, quando nessun tipo di cancro è presente, ma segnalano problemi del tessuto/organo specifico. La tecnica del dosaggio radioimmunologico (nota comunemente come RIA dall inglese Radio Immuno Assay), è una tecnica di laboratorio utilizzata per dosare qualsiasi composto immunogenico disponibile in forma pura e marcabile radioattivamente. Il RIA possiede un elevata sensibilità (ordine dei pg/ml), elevata specificità, elevata precisione. Presenta alcuni svantaggi come: il costo elevato per apparecchiatura e reagenti, la durata dei reagenti, i pericoli radiologici collegati all uso dei reagenti radioattivi. I componenti del metodo RIA sono: L Anticorpo (Ab) specifico per l Antigene da determinare (Ag); l Ag; l Ag marcato. La specificità è elevata, essendo legata alla caratteristica dell Anticorpo usato per il riconoscimento dell Antigene (sostanza da misurare) e basandosi su una reazione immunologica specifica per definizione. Le principali cause non oncologiche di incremento Ma perché se parla? Ci sono Variazioni legate ad eventi clinici non associati a presenza di Tumore; in particolare: Cause cliniche Eventi fisiologici e abitudini voluttarie: Gravidanza (AFP, Ca125, TG) Ciclo mestruale (Ca125) Attività sessuale (PSA) Fumo (CEA, TG, SCC) Alcool (CEA, Ferritina, SCC) Attività fisica pesante (PSA) Uso della bicicletta (PSA) Malattie non-oncologiche: Epatopatie (CEA, Ca19.9, Ca15.3, Ca125, CYFRA 21.1) Colelitiasi (Ca19.9) Ittero (CEA, Ca19.9, Ca125, Ca15,3, Ferritina, CYFRA21.1) Pancreatite acuta (Ca19.9, Ca125) Pancreatite cronica (Ca 19.9) Malattie respiratorie croniche (CEA, CYFRA21.1) Malattie benigne della tiroide (TG) Ipertrofia prostatica benigna (PSA) Prostatite (PSA) 36

38 Ritenzione acuta d urina (PSA) Ascite (Ca125) Pleurite (Ca125) Infarto cerebrale (NSE) Psoriasi (S100) Malattie reumatiche e autoimmuni (Ca19.9) Ipertensione arteriosa (CromograninaA) Scompenso cardiaco congestizio (Ca125) Condizioni, in cui i biomarcatori sono indicati per il monitoraggio di malattie non-oncologiche: Endometriosi (Ca125) Psoriasi (SCC) Prostatite (PSA) Ipertrofia prostatica benigna (PSA) Fibrosi cistica (Ca19.9) Sofferenza cerebrale post Cardio-Chirurgia (S100) Cause iatrogene Cistoscopia Cateterismo vescicale Agobiopsia prostatica Agobiopsia tiroidea Interferone Tossicità epatica da CT Radioterapia Traumatismo chirurgico sul peritoneo Esplorazione rettale Cause analitiche Valori di biomarcatori spuri, per interferenze con il sistema analitico: AutoAnticorpi anti-tireoglobulina (in caso di Tiroidite auto-immune), Somministrazione parenterale (concomitante) di Anticorpi MonoClonali (MoAC), Effetto gancio (per Concentrazioni molto elevate di Marker). Un altro marker specifico, che può essere ricercato in alcune cellule tumorali, per esempio nel Ca. del Colon-Retto o nel Ca. del polmone (non a piccole cellule), è rappresentato dallo stato mutazionale del Gene che codifica per la Proteina K-ras, il proto-oncogene K-ras (omologo dell oncogene virale del sarcoma 2 di Kirsten nel ratto). Le mutazioni del Gene K-ras in determinati punti caldi (principalmente i codoni 12 e 13) comportano l attivazione costitutiva della proteina K-ras indipendentemente dai segnali dell EGFR, rendendo virtualmente inefficace un farmaco anti-egfr. Il test per l individuazione di questo marker (test K-ras), quindi, può predire la ri- 37

39 sposta del tumore a una specifica terapia personalizzata, permettendo così di riservarla ai soli pazienti in grado di rispondere efficacemente. Nessuno dei bio-marcatori tumorali è in grado di soddisfare tutti i requisiti di sensibilità, di specificità.! Perché? E quali? Per i costi elevati. Infatti, si deve effettuare la valutazione di utilità clinica in termini di costo/beneficio (spesso difficile da effettuare, in correlazione all incidenza di patologia, alla gravità di malattia). Inoltre, è molto difficile definire in termini assoluti la rilevanza clinica del PSA. Nonostante ciò, possiamo affermare che l utilizzo dei Marcatori tumorali a portato a: Migliore definizione prognostica. Predittività sulla risposta dei trattamenti. Trattamenti innovativi, con farmaci contro bersagli molecolari. Migliore livello di qualità di vita. Utilizzo A) Si possono però considerare un utile strumento per valutare l evoluzione di una già nota patologia oncologica o l efficacia di un eventuale terapia. B) Il loro utilizzo nel monitoraggio dell andamento della malattia e della risposta alle terapie è da considerarsi con molta cautela ed è da interpretarsi dal medico specialista tenendo conto anche di altri esami. C) I marcatori non hanno utilità nello screening, cioè nella ricerca di una malattia neoplastica in un soggetto sano asintomatico, ad eccezione del PSA per il carcinoma della prostata. Per una maggiore comprensione delle potenzialità e dei limiti della diagnostica, sono presentati alcuni marcatori di comune utilizzo clinico, sulla base di: 1) ESAME; 2) VALRE NRMALE; 3) INDICAZINE CNDIZINI NN NEPLASTICHE IN CUI PUÒ AUMENTARE. - α-fp (alfa-fetoproteina); v.n.: 0-10 ng/ml Utilizzo: Neoplasie del testicolo (non-seminoma). Patologia non oncologica in cui si riscontra l aumento: Epatocarcinoma, Epatopatie, Gravidanza. Falsi positivi (ovvero, principali cause non oncologiche di incremento): Cirrosi epatica; Gravidanza. - PSA tot (antigene prostatico specifico); v.n.: 0-4 ng/ml Utilizzo: Carcinoma prostatico. 38

40 Patologia non oncologica in cui si riscontra l aumento: Patologie prostatiche benigne e infiammatorie. Falsi positivi: Ipertrofia prostatica benigna; Prostatite acuta; Cistite; Traumi perineali. - PSA free (antigene prostatico specifico, frazione libera); v.n.:> 0.18 % Utilizzo: Carcinoma prostatico. Patologia non oncologica in cui si riscontra l aumento: Patologie prostatiche benigne e infiammatorie. - CA 125; v.n.: 0-35 U/ml Utilizzo: Carcinoma ovaio Patologia non oncologica in cui si riscontra l aumento: Infiammazione peritoneale e pleurica. Falsi positivi (ovvero, principali cause non oncologiche di incremento): Mestruazioni; Cirrosi epatica ascitogena; Versamenti pleurici, peritoneali, pericardici; Scompenso cardiaco congestizio. - CA 15-3; v.n.: 0-25 U/ml Utilizzo: Carcinoma mammario. Patologia non oncologica in cui si riscontra l aumento: Epatopatie, Ittero colostatico. Falsi positivi (ovvero, principali cause non oncologiche di incremento): Lesioni ossee benigne. - CA 19-9 o GICA; v.n.: 0-37 U/ml Utilizzo: Carcinoma pancreatico, epatobiliare, gastrico, colo-rettale. Patologia non oncologica in cui si riscontra l aumento: Ittero, Pancreatiti, Epatopatie, Nefropatie diabetiche. Falsi positivi (ovvero, principali cause non oncologiche di incremento): Dislipidemie; Diabete scompensato. - CEA; v.n.: 0-5 ng/ml Utilizzo: Carcinoma colo-rettale, pancreatico, gastrico, biliare, mammario, ovarico, polmonare non a piccole cellule. Patologia non-oncologica, in cui si riscontra l aumento: Cirrosi, Patologie infiammatorie del Colon, Gastriti, Ulcere gastriche, Polipi rettali. Falsi positivi (ovvero, principali cause non oncologiche di incremento): Episodi influenzali; Patologia benigna del fegato, del polmone, del tratto gastro-enterico; Insufficienza renale cronica. - CALCITNINA; v.n.: < 11.5 pg/ml Utilizzo: Carcinoma midollare della tiroide. 39

41 - NSE (Enolasi Neuronale Specifica); v.n.: < 13 U/ml Utilizzo: Neoplasie polmonari a piccole cellule, Tumori neuroendocrini. - CRMGRANINA A; v.n.: < 20 U/ml Utilizzo: Neoplasie polmonari a piccole cellule, Tumori neuroendocrini. Situazione in cui si riscontra l aumento: uso di farmaci della Pompa protonica. - FERRITINA; v.n.: ng/ml Utilizzo: Morbo di Hodgkin, Leucemie. Patologia non-oncologica, in cui si riscontra l aumento: Emocromatosi, Infiammazioni croniche. - β-hcg (o Gonadotropina Corionica Umana, frazione β); v.n.: < 5 mu/ml Utilizzo: Neoplasie del Testicolo (Seminoma). Patologia non-oncologica, in cui si riscontra l aumento: Gravidanza. - SCC (Antigene del Carcinoma a cellule squamose); v.n.: < 2.5 ng/ml Utilizzo: Carcinoma della cervice uterina. Patologia non-oncologica, in cui si riscontra l aumento: Psoriasi. - TIREGLBULINA; v.n.: 0-55 ng/ml Utilizzo: Neoplasie differenziate della Tiroide. Patologia non-oncologica, in cui si riscontra l aumento: Gozzo, Ipertiroidismo, Tiroiditi. - β2-micrglbulina; v.n.: mg/ml Utilizzo: Neoplasie linfatiche. Patologia non-oncologica, in cui si riscontra l aumento: Insufficienza renale. - CYFRA 21-1; v.n.: < 3 ng/ml Utilizzo: Carcinoma polmonare non a piccole cellule. Patologia non-oncologica, in cui si riscontra l aumento: Sindrome adreno-genitale, Sindrome di Cushing. 40