AHA-ACC SCIENTIFIC STATEMENT

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1 AHA-ACC SCIENTIFIC STATEMENT Guidelines for Preventig Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update (Circulation 2001; 104: ) Il trattamento aggressivo dei fattori di rischio aumenta la sopravvivenza dei pazienti, riduce le recidive e le procedure di rivascolarizazione, e migliora la qualità della vita dei pazienti

2 PRESCRIVIBILITA DELLE STATINE Nota 13 CUF Soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (soggetti con rischio a 10 anni >20%): - < 20, CH tot. <190: dieta + stile di vita - > 20, CH tot. <190, LDL <115: dieta + stile di vita - > 20, CH tot. >190, LDL >115: dieta + statine CATTEDRA DI GERIATRIA - BARI

3 LA TERAPIA IPOCOLESTEROLEMIZZANTE ALLA LUCE DELLE LINEE GUIDA ATP-III NCEP - ATP III National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III AHA-ACC Guidelines for Preventing Heart Attack cholesterol management secondary prevention

4 JAMA, May 16, 2001 Vol 285:

5 NCEP National Cholesterol Education Program ATP - ADULT TREATMENT PANEL 1) ATP- I (1988): prevenzione primaria a lungo termine livelli di LDL-cholesterolo, fattori di rischio 2) ATP- II (1993): prevenzione secondaria nell infarto, LDL-colesterolo <100 mg/dl 3) ATP- III (2001): prevenzione primaria in presenza di molteplici fattori di rischio, rischio a 10 anni, risk equivalents, più intensa terapia ipocolesterolemizz., HDL, TG, diabete

6 NCEP National Cholesterol Education Program ATP III - ADULT TREATMENT PANEL ) Focus su fattori di rischio multipli Diabete = CHD Rischio assoluto a 10 anni (dal Framingham) Pazienti con fattori di rischio multipli (sindrome metabol.) 2) Modificazioni della classificazione lipoproteica LDL-colesterolo <100 ottimale HDL-colesterolo basso, da 35 a 40 mg/dl TG maggiore attenzione ai modesti incrementi 3) Approccio diagnostico e terapeutico Profilo lipoproteico completo Incoraggiato l uso dei fitosteroli e delle fibre solubili Stile di vita

7 JAMA, May 16, 2001 Vol 285:

8 ATP - III JAMA, May 16, 2001 Vol 285:

9 ATP - III JAMA, May 16, 2001 Vol 285:

10 La relazione tra C-HDL e cardiopatia Framingham Study Per un valore fisso di C-LDL, il C-HDL aumentato correla con la ridotta incidenza di cardiopatia Rischio relativo di cardiopatia 3 LDL 220 mg/dl LDL 160 mg/dl LDL 100 mg/dl (mg/dl) HDL Adattato da Kannel WB, Carter BL. Am Heart J 118:1021, 1989

11 FATTORI DI RISCHIO DI ATEROSCLEROSI Colesterolo, fumo ipertensione art. diabete melito fumo, età avanzata sesso maschile, BPCO, familiarità infiltrazione parietale di macrofagi, linfociti e SMC aterosclerosi periferica aterosclerosi aortica CATTEDRA DI GERIATRIA - BARI

12 AHA-ACC SCIENTIFIC STATEMENT Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update (Circulation 2001; 104: ) Fattori di rischio Goal Fumo Cessazione Press. arteriosa <140/90 normale <130/85 scompenso cardiaco, insuff. renale <130/80 diabete Lipids: LDL se <100 mg/dl fibrati in caso di HDL basse o TG alti se somministrare statine se >130 mg/dl intensificare il trattamento (comb.) Lipids: TG se >200 mg/dl il colest. non-hdl deve essere <130 se aggiungere alle statine i fibrati. se > 500 mg/dl considerare la terapia con fibrati prima delle statine. Considerare gli? -3 come possibile terapia aggiuntiva per TG elevati

13 AHA-ACC SCIENTIFIC STATEMENT Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update (Circulation 2001; 104: ) Fattori di rischio Goal Attività fisica Ottimale: ogni giorno min Peso corporeo BMI kg/m 2 Diabete HbA1c <7%. Trattare gli altri fattori di rischio Antiaggreganti piastr. Aspirina mg/die. Clopidogrel o warfarin, se l aspirina non é tollerata Anticoagulanti Warfarin: INR = in post MI ACE Inibitori Indefinitam. nel post-infarto. Iniziare prima possibile nei pazienti ad alto rischio: MI, Killip classe II (rantoli basali, galoppo S 3, segni radiologici di scompenso cardiaco).?-bloccanti. Nel MI e sindrome ischemica, indefinitam.

14 GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CHD (CHD risk equivalents) 1) ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI: - ARTERIOPATIA PERIFERICA - ANEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE, - PLACCHE CAROTIDEE 2) DIABETE NCEP ATP - III JAMA, May 16, 2001 Vol 285: ) PIU FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE >20% A 10 ANNI

15 GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CHD (CHD risk equivalents) 1) ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI: - ARTERIOPATIA PERIFERICA - ANEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE, - PLACCHE CAROTIDEE 2) DIABETE NCEP ATP - III JAMA, May 16, 2001 Vol 285: ) PIU FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE >20% A 10 ANNI

16 GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CHD (CHD risk equivalents) 1) ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI: - ARTERIOPATIA PERIFERICA - ANEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE, - PLACCHE CAROTIDEE 2) DIABETE NCEP ATP - III JAMA, May 16, 2001 Vol 285: ) PIU FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE >20% A 10 ANNI

17 ANEURISMA AORTICO ADDOMINALE

18 PATOGNESI DELL ANEURISMA AORTICO ATEROSCLEROSI PERIFERICA ATEROSCLEROSI AORTICA rallentamento del circolo periferico formazione aneurisma aortico ridotto flusso laminare ridotto shear stress in aorta produzione di ROS frammentazione del collagene ed elastica attivazione di macrofagi produzione di MMPs e apoptosi delle SMC Miller FJ Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1948

19 ATEROSCLEROSI AORTICA Rottura della placca aterosclerotica e della lamina elastica interna Moreno P Circulation 2002; 105: 2504

20 ATEROSCLEROSI AORTICA Infiltrazione della media Moreno P Circulation 2002; 105: 2504

21 Activation of NF-?B Shear stress AGEs PMA PKC Cytokines ROS Generation LPS virus Ox-LDL NF-?B RelA-p65 c-rel p-50 p-52 RelB Antioxidants I-?B I?-B? I?-B? I?-B?/p105 I-?B?/p100 I?-B? ub ub Rel A I?-B-kinase I?-B PKA Rel A p-50 ub ub P P MEKKs Rel A p-50 p-50 P PKA I?- 26S Proteasome P Rel A p-50?-b sites VCAM-1 ICAM-1 E-Selectin GM-CSF,M-CSF MCP-1 IL-2, -6, -8 I?B-?

22 IPERLIPIDEMIE PRIMITIVE Fenotipo Lipoproteine elevate Colesterolo Trigliceridi Aterogenicità I Chilomicroni Normale -????? - IIa LDL?? Normale +++ IIb LDL-VLDL???? +++ III IDL????? +++ IV VLDL Normale -??? + V VLDL Chilomicroni?? -????? +

23 IPERLIPIDEMIE PRIMITIVE Fenotipo Lipoproteine elevate Colesterolo Trigliceridi Aterogenicità I Chilomicroni Normale -????? - IIa LDL?? Normale +++ IIb LDL-VLDL???? +++ III IDL????? +++ IV VLDL Normale -??? + V VLDL Chilomicroni?? -????? +

24 IPERLIPIDEMIE PRIMITIVE Iperlipidemia Fenotipo Frequenza Aterogenicità Ipercolesterolemia familiare Iperlipidemia familiare combinata (FCHL) Iperliproteinemia di Tipo III Deficit di lipoproteinlipasi Ila, IIb Ila, IIb,, IV III IV, V 1-2/ / / /

25 IPERLIPIDEMIE PRIMITIVE Iperlipidemia Fenotipo Frequenza Aterogenicità Ipercolesterolemia familiare Iperlipidemia familiare combinata (FCHL) Iperliproteinemia di Tipo III Deficit di lipoproteinlipasi Ila, IIb Ila, IIb,, IV III IV, V 1-2/ / / /

26 Ipercolesterolemia Ipotiroidismo Colestasi Sindrome nefrosica Gravidanza Porfiria acuta Grassi saturi Colesterolo Tiazidici Progestinici IPERLIPIDEMIE SECONDARIE Iperlipidemia mista Metaboliche Diabete mellito Sindrome nefrosica Insufficienza renale cronica Fattori alimentari Farmaci Tiazidici Corticosteroidi Progestinici Retinoidi Ipertrigliceridemia Obesità Diabete mellito Sindrome nefrosica Insufficienza renale cronica Paraproteinemia Carboidrati Abuso di alcolici Tiazidici Corticosteroidi b-bloccanti bloccanti Progestinici Estrogeni Retinoidi Ciclosporina