La scheda deve essere compilata dal medico Riabilitatore Respons abile del caso (e/o Borsista) Denominazione Struttura. Ospedale. UO 1.

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1 Allegato 4: scheda di rilevazione dat i della persona con lesione midollare La scheda deve essere compilata nei casi in cui la persona venga ricoverata in Unità Spinale o Centro di Riabilitazione in occasione di : - nuovo ricovero in acuto o rientro - eziologia traumatica e non traumatica - residenti presso la regione del centro e extra -regionali compone di due parti : T1: ingresso presso il centro spinale : dimissione dal centro spinale La scheda deve essere compilata dal medico Riabilitatore Respons abile del caso (e/o Borsista) T1: Compilazione scheda all ingresso della fase riabilitativa Dati generali di ingresso Data ingresso. ID n (n nosologico struttura in ingresso)... Denominazione Struttura. Dati Anagrafico/ Socio-Ambientali Dati sulla persona e percorso in acuto ID n (sologico Ospedale). Elenco UO di degenza fase acuta (TI, NCH, ORT, ecc) Sesso M F Ospedale. UO 1. Dal.al UO3. Dal al Età... UO 2. Dal..al.. UO4. Dal al.. Nazionalità. Residenza:

2 Nazionalità: Stato Civile: Evento Traumatico (vedi descrizione sotto) specificare 1 Italiana; 2 UE; 3 Extra UE; 4 n nota 1 Celibe/nubile; 2 Coniugato/a; 3 Divorziato/a; 4 separato/a; 5 Vedovo/a; 6 n noto Scolarità (anni Evento n Traumatico Dati anagrafici e socio ambientale T ipologia ricovero completati) Occupazione : specificare 1 Dipendente; 2 Lav. auton.; 3 Studente; 4 Casalinga; 5 Disoccupato/a; 6 Pensionato/a; 7 Altro (es. lavoro a termine); 8 n nota tuazione abitativa: specificare 1 Vive solo/a; 2 Familiari- Conviventi; 3 Persone assist; 4 Altro; 5 n noto infiammatoria; vascolare; neoplastica; degenerativa; Altro (spec.) Primo episodio di ricovero Se rientro specif. causa/e: Rientro 1 valutazione; 2 Urologici; 3 Cutanei; 4 Osteoarticolari; 5 Respiratori; 6 Dolore; 7 Spasticità; 8 Sessuali; 9 Ciclo Riabilitativo; 0 Altro; N ricoveri precedenti: Se primo episodio : Intervallo lesione - ricovero: In caso di evento trau matico e di primo ricovero dopo il trauma Data evento.. Ora evento.. Luogo evento Tipologia trauma Se sport Stradale Auto Sci Dati sul trauma Stradale Moto Ciclista/pedone Moto Auto

3 Violenza arma fuoco Tuffo Violenza arma bianca Parac/deltapl Caduta dall alto Rugby Tuffo in acqua Altro.. Sport Se caduta Edificio Caccia Albero Colpito da oggetto Scale Altro. Altro Infortunio sul lavoro te Infortunio domestico Tentato suicidio/autolesione

4 In caso di evento traumatico e di primo ricovero dopo trauma Tipo Ora allerta Ambulanza Ora intervento Elicottero Ora accesso PS Mezzo privato Modalità Soccorso te:. In caso di evento traumatico e di primo ricovero dopo trauma Lesione/i Vertebre. Traumi associati Livello neurologico. Completa Trauma Cranico Incompleta Tipo lesione vertebrale Frattura Scheletrici.. Lussazione Frattura-lussazione Lesione e Trattamento Lesione mielica Organi interni..

5 senza frattura altro Intervento Chirurgico Vertebrale.. Data. UO che esegue intervento NCH ORT CH vert Trattamento medico in acuto NASCIS Nessuno Altro. Presa in carico riabilitativa in fase acuta T1 Quadro neurologico e funzionale INGRESSO ASIA A B C D E Livello sensitivo Dx SCIM../100 Livello sensitivo Sn. te (zpp, ecc): Livello Motorio Dx. Livello motorio Sn te: Motor Upper limb./50 Motor Lower limb /50 Sensory pin prick../112 Sensory Light touch /112

6 POAN Retrazioni Lesioni da pressione se si n.. Sede:. Trombosi Venosa Profonda Embolia Polmonare: Infezioni T1 Danni secondari e complicanze Problematiche respiratorie Urologiche Altro T1 Necessità assistenziali in ingresso Tracheostomia Ventilazione meccanica Se si: quante ore/die:..

7 Resp. Spont. con O2 Resp spont. aria ambiente Catetere vescicale a Dimora/sovrapubico Altra modalità svuotam. Vescica: Spontanea Autocateterismo Percussione sovra pubica* Valsalva/credè* (*) con cateterismo di completamento CVC SNG PEG Alimentazione per bocca Alvo incontinente Autonomia intestino Utilizzo farmaci per alvo Manovre riflesse per alvo Posizionamento Materasso normale Materasso Antidecubito statico Materasso Antidecubito dinamico Posizionamento in carrozzina all ingresso Materasso ad aria fluidizzata

8 : Compilazione scheda all a dimissione della fase riabilitativa: Devono essere dati registrati a carico del medico riabilitatore responsabile del caso e/o del Borsista NB: da compilarsi alla uscita d efinitiva dalla fase riabilitativa. In caso di trasferimenti temporanei max di 15 giorni del paziente per problematiche intercorrenti, queste vanno descritte nella scheda, che non va chiusa. In caso di trasferimenti oltre i 15 giorni si considera un nuovo ricovero con compilazione di una nuova scheda Dati generali di dimissione Quadro neurologico e funzionale dimissione Data dimissione DECESSO data. Destinazione ID n (n nosologico struttura alla dimissione).... Causa.. Domicilio (precedente) Domicilio (diverso precedente) Struttura Assistenziale Altra UO ospedaliera Descr.. Lungodegenza Altro... Trasferimenti temporanei in altro reparto (> 15 gg) Se si per quale motivo? Urologico Vertebrale Respiratorio Vascolare Les pressione Ortopedico Settico Altro Descrivere ASIA A B C D E Livello sensitivo Dx SCIM../100 Livello sensitivo Sn. te (zpp, ecc): Livello Motorio Dx. Livello motorio Sn te: Motor Upper limb./50 Motor Lower limb /50 Sensory pin prick../112 Sensory Light touch /112 Danni secondari e complicanze presenti alla dimissione o intercorse e risoltesi POAN intercorsa e risolta Retrazioni intercorsa e risolta Lesioni da pressione intercorsa e risolta se si n.. Sede:.

9 Trombosi Venosa Profonda intercorsa e risolta Embolia Polmonare: intercorsa e risolta Infezioni intercorsa e risolta Problematiche respirat orie intercorsa e risolta Urologiche intercorsa e risolta Altro intercorsa e risolta Necessità assistenziali alla dimissione Tracheostomia Ventilazione meccanica Se si: quante ore/die:..

10 Resp. Spont. con O2 Resp spont. aria ambiente Catetere vescicale a Dimora/sovrapubico Altra modalità svuotam. Vescica: Spontanea Autocateterismo Percussione sovra pubica* Valsalva/credè* (*) con cateterismo di completamento CVC SNG PEG Alimentazione per bocca Alvo incontinente Autonomia intestino Utilizzo farmaci per alvo Manovre riflesse per alvo Posizionamento Materasso normale Materasso Antidecubito statico Materasso Antidecubito dinamico Quadro funzionale alla dimissione Trattamenti specialistici SCIM../10 0 Spasticità WISCI:.. Trattamenti Farmaci orali eseguiti per la spasticità Tossina botulinica Blocchi di nervo Baclofene intratecale Altro Dolore VAS../10

11 Eseguita consulenza x disfunzione sessuale Trattamenti specifici per vescica neurologica BTX detrusore BTX sfintere altro.. Ausili Ortesi prescritti alla dimissione Ausili Mobilità Ausili gestione urinaria Ausili funzioni vitali Presidi antidecubito Carrozzina Deambulatore Tetrapodi Sollevatore Cat. Monouso autolubrificati Ventilatore Materasso Carroz Elettrica cat dimora Aspiratore Cuscino Posture Letto elettrico Standing Ausili per la comunicazione Ausili gestione alvo.. minz spontanea Farmaci alla dimissione Tipologia Urologici Spasticità Alvo Coagulazione Respiratorio Dolore Antibiotici Osteoarticolare Cardiocircolatorio Altro Descrizione Aspetti socioassistenziali e di continuità Attivazione territorio Esiste un protocollo di continuità con il territorio predefinito? Addestramento care......

12 giver Previsto Controllo in Struttura di dimissione Esiste un Cargiver te tra.. Per /no se si Famigliare Altro

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