Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione. anno mese giorno

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1 SID Sistema Informativo Demanio marittimo Modello Domanda D2 - per la compilazione vedasi Guida alla compilazione del Modello Domanda D2 (Rinnovo concessione) - BOLLO AMMINISTRAZIONE COMPETENTE Quadro principale DOMANDA DI RINNOVO CONCESSIONE Codice Fiscale del richiedente (D.P.R. 02/11/76 n.784 s.m.) Concessione oggetto di rinnovo Amministrazione che ha rilasciato il titolo Numero concessione Anno concessione Tipo concessione: (Barrare la casella di interesse) L F Durata anni mesi giorni Estremi domanda precedente (eventuale) Amministrazione a cui è stata presentata Numero di protocollo Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione Data registrazione: anno mese giorno QUADRI INTEGRATIVI COMPILATI DR DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI RINNOVO E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE P PROCURATORE INTERCALARI UTILIZZATI (N.RO) Il sottoscritto dichiara che la concessione oggetto di rinnovo non ha subito variazione alcuna rispetto ai dati forniti all Amministrazione competente. Dichiara, altresì, anche a nome degli eventuali cointestatari della concessione, che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere. Luogo e data FIRMA Spazio riservato all Ufficio Numero di protocollo Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione Data registrazione: anno mese giorno FIRMA DEL RESPONSABILE

2 pag.1/1 DR DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI RINNOVO Progressivo N.RO COPIE

3 DOMICILIO DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto diverso da persona fisica) DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto persona fisica) pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE Ragione sociale/denominazione Denominazione abbreviata (eventuale) Comune di residenza/sede legale (del domiciliatario) Frazione (eventuale) C.A.P. Provincia (sigla) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)

4 RESIDENZA ANAGRAFICA DEL PROCURATORE DATI ANAGRAFICI DEL PROCURATORE pag.1/3 P PROCURATORE Sesso (barrare la relativa casella) M F Comune (o Stato Estero) di nascita C.A.P. Provincia (sigla) Data di nascita giorno mese anno Cittadinanza (barrare la relativa casella) Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera barrare unicamente la casella Italiana ) Comune (o Stato Estero) di residenza Frazione (o Comune Estero) di residenza C.A.P. Provincia (sigla) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)

5 DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA DATI DELLA PROCURA pag.2/3 P PROCURATORE Procuratore Giusta procura n. di del giorno mese anno

6 DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA pag.3/3 P PROCURATORE

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