Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione. anno mese giorno

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2 pag.1/1 DR DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI RINNOVO Progressivo N.RO COPIE

3 DOMICILIO DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto diverso da persona fisica) DATI IDENTIFICATIVI DEL DOMICILIATARIO (da compilarsi nel caso si elegga domicilio presso soggetto persona fisica) pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE Ragione sociale/denominazione Denominazione abbreviata (eventuale) Comune di residenza/sede legale (del domiciliatario) Frazione (eventuale) C.A.P. Provincia (sigla) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)

4 RESIDENZA ANAGRAFICA DEL PROCURATORE DATI ANAGRAFICI DEL PROCURATORE pag.1/3 P PROCURATORE Sesso (barrare la relativa casella) M F Comune (o Stato Estero) di nascita C.A.P. Provincia (sigla) Data di nascita giorno mese anno Cittadinanza (barrare la relativa casella) Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera barrare unicamente la casella Italiana ) Comune (o Stato Estero) di residenza Frazione (o Comune Estero) di residenza C.A.P. Provincia (sigla) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) Fax (facoltativo) (facoltativo)

5 DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA DATI DELLA PROCURA pag.2/3 P PROCURATORE Procuratore Giusta procura n. di del giorno mese anno

6 DATI DEL/DEI SOGGETTO/I CHE CONFERISCE/SCONO LA PROCURA pag.3/3 P PROCURATORE

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