PDTA decadimento cognitivo/demenza dell ASL di Brescia: attualità e prospettive

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1 Convegno Brescia e le Demenze: un modello clinico ed organizzativo Tavola rotonda PDTA decadimento cognitivo/demenza dell ASL di Brescia: attualità e prospettive Dott. Tarcisio Marinoni Responsabile U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura Dipartimento Cure Primarie Brescia, 19 settembre 2012

2 Brescia e le Demenze: un modello clinico ed organizzativo COSA È STATO FATTO COSA SI STA FACENDO PROPOSTE DI LAVORO

3 Brescia e le Demenze: un modello clinico ed organizzativo COSA È STATO FATTO: OLTRE 10 ANNI DI STORIA Contesto e integrazione delle iniziative ASL La Banca Dati Assistito 2002 e seguenti e Manuale di assistenza familiare > Progetti e pubblicazioni > Pubblicazioni ASL di Brescia > Collana editoriale Accordo ammissioni-dimissioni protette e Indicazioni tecnico-operative per la valutazione multidimensionale di base dei pazienti anziani in occasione di ricoveri ospedalieri > Operatori > Medici delle strutture o Medici delle cure primarie > Strumenti Professionali per Medici delle Strutture o per Medici Cure Primarie > Malati con bisogni assistenziali complessi

4 Brescia e le Demenze: un modello clinico ed organizzativo COSA È STATO FATTO: OLTRE 10 ANNI DI STORIA Organizzazione della rete integrata per le demenze nell'asl di Brescia e PDTA decadimento cognitivo-demenza > Operatori > Medici delle strutture > Strumenti Professionali per Medici delle Strutture > Malati cronici e PDT - STRUMENTI

5 FINALITÀ Migliorare, nel territorio bresciano, la gestione integrata del paziente con decadimento cognitivo/demenza e della sua famiglia attraverso una conoscenza più puntuale dei servizi esistenti ed un loro appropriato utilizzo, oltre ad una più organica integrazione tra servizi/strutture e tra operatori Definire i principali passaggi del percorso che il malato e la sua famiglia affrontano, in modo da migliorare il funzionamento del sistema di rete, ottimizzare l'utilizzo delle risorse e ridurre i disagi a carico del paziente e della sua famiglia

6 TAVOLO PER LE DEMENZE COMPOSIZIONE Rappresentanti ASL Referenti delle Strutture per le demenze Referenti dei MMG Rappresentanti dei responsabili sanitari delle RSA

7 PASSAGGI ISTITUZIONALI Assentito da: responsabili delle Strutture per le Demenze principali Organizzazioni rappresentanti le RSA (UPIA, UNEBA) Validato da: Comitato Aziendale della Medicina Generale Tavolo tecnico dei Direttori Sanitari delle Strutture di Ricovero e Cura Accreditate

8 DESTINATARI I pazienti affetti dai diversi tipi di decadimento cognitivo/demenza nelle varie fasi della malattia (dalla fase iniziale di sospetto diagnostico fino alla fase terminale) e le loro famiglie

9 PRINCIPALI ATTORI Strutture per le demenze ASTD - Ambulatorio Specialistico Territoriale Dedicato o delle Demenze e della memoria o Centro di primo livello; CD - Centro per le Demenze o delle Demenze e della memoria o Centro di secondo livello) MMG UCAM Unità di Continuità Ass.le Multidimensionale (équipe ASL) Strutture residenziali e semi-residenziali per anziani e disabili RSA Residenze Sanitario Assistenziali e CDI Centri Diurni Integrati RSD Residenze Sanitarie per Disabili e CDD - Centri Diurni per Disabili) Enti accreditati per l'erogazione dell'adi - Assistenza Domiciliare Integrata

10 STRUTTURE PER LE DEMENZE N. Struttura di appartenenza U.O. di afferenza Sede Classe 1 A.O. Spedali Civili di Brescia Clinica Neurologica Brescia CD 2 Fondazione Poliambulanza Dip. Medicina e Geriatria Brescia CD 3 Fondazione Poliambulanza - S. Orsola Dip. Medicina e Geriatria Brescia ASTD 4 A.O. Mellino Mellini U.O. Neurologia Chiari ASTD 5 IRCCS Centro S.Giovanni di Dio F.B.F. U.O. Alzheimer Brescia CD 6 Fond.ne Ospedale e C.di Riposo Richiedei U.O. Riabilitazione Palazzolo s/o. ASTD 7 Istituto Clinico S. Anna U.O. Medicina Brescia CD 8 Istituto Clinico Città di Brescia U.O. Neurologia Brescia CD 9 Istituto Clinico San Rocco Franciacorta U.O. Riabilitazione Ome ASTD 10 A.O. Desenzano del Garda Dip.to di Salute Mentale Manerbio ASTD ASTD = Ambulatorio Specialistico Territoriale Dedicato (1 livello); CD = Centro per le Demenze (2 livello)

11 FASE 1 Verifica sospetto diagnostico ed eventuale invio all'astd Obiettivo: diagnosi precoce di decadimento cognitivo Attori principali: MMG Compiti: individuazione dei soggetti affetti da sospetto decadimento cognitivo e screening Strumenti: questionario da applicare in caso di sospetto. Se risultato patologico, avvio processo di esclusione diagnostica/diagnosi differenziale con i seguenti esami strettamente necessari (VES, emocromo, sodio, potassio, glicemia, creatinina, AST, ALT, elettroforesi siero proteica, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, B12 e folati, TSH, esame urine, ECG, TC encefalo senza mezzo di contrasto) e invio ad ASTD

12 FASE 2 Conferma diagnostica, diagnosi differenziale ed eventuale avvio del trattamento Obiettivo: diagnosi certa ed eventuale avvio intervento terapeutico (farmacologico o non farmacologico) Attori principali: ASTD (se necessario anche 2 livello CD) Compiti: inquadramento diagnostico (esami strumentali di secondo livello, test neuropsicologici, strumenti diagnostici complessi quali RMN, PET/SPECT, esame liquorale) eventuale avvio del trattamento farmacologico (nota 85 CUF/AIFA) comunicazione della diagnosi informazione e supporto ai familiari impostazione del follow-up Strumenti: Linee guida per le demenze della Società Italiana di Neurologia - anno 2004 e della Società Italiana di Psicogeriatria - anno 2006

13 FASE 3 Post-diagnostica e di follow-up Obiettivo: garantire riferimenti a malato e famiglia; monitorare malattia e trattamento; gestire i problemi intercorrenti in modo integrato Attori principali: MMG e Struttura per le demenze di 1 livello ASTD (se necessario anche di 2 livello CD) Compiti MMG: controllo nel periodo intercorrente (6 mesi) tra visite ASTD (effetti collaterali, problemi clinici intercorrenti) Struttura per le demenze: redazione piano terapeutico, consulenza al MMG tramite telefono e/o , eventuale rivalutazione Strumenti MMG: breve relazione-raccordo anamnestico; Struttura: relazione per il MMG (accertamenti e piano di cura aggiornato).

14 MOTIVI DI CONTATTO TRA STRUTTURA PER LE DEMENZE, MMG/MEDICO DI RSA, UCAM Condizioni di urgenza/emergenza clinica legate alla terapia (soprattutto se nuovo avvio o recente modifica di terapia cognitiva e/o sedativa) ed eventuale necessità di modifica del piano terapeutico comparsa di effetti indesiderati da farmaci comparsa o peggioramento di disturbi del comportamento comparsa di nuove, significative comorbilità con le connesse possibili interazioni tra terapie farmacologiche modificazioni della situazione sociale e familiare (valutazioni effettuate con il coinvolgimento delle UCAM) qualsiasi altra condizione che richieda una consulenza e/o concordanza di atteggiamento fra i curanti (in particolare terapia sedativa)

15 PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA E VALUTAZIONE PER L INVALIDITL INVALIDITÀ CIVILE Qualificata presentazione dei pazienti affetti da demenza alle Commissioni Utilizzo di strumenti di valutazione uniformi e condivisi, elaborati in accordo tra le Strutture per le demenze, i Responsabili delle Commissioni per l accertamento dell invalidità civile e l INPS, che facilitano il lavoro delle Commissioni e garantiscono ai richiedenti risposte omogenee per tutto il territorio. Modulo accompagnato da riferimenti normativi e errori di percorso da evitare

16 CONDIZIONI CHE RICHIEDONO DI ATTIVARE I SERVIZI SOCIO-SANITARI SANITARI DELLA RETE TERRITORIALE (DIMISSIONE PROTETTA) Il paziente è solo o non dispone più di validi riferimenti familiari/caregiver; l'ambiente domestico necessita di adeguamento alle esigenze dal malato; i familiari/caregiver presentano un livello non sufficiente di conoscenza della malattia e/o degli strumenti di sua gestione e/o di capacità di utilizzo degli stessi; i familiari/caregiver sono in difficoltà o non in grado di gestire i problemi comportamentali del malato; il quadro del paziente subisce un aggravamento clinico o sociale che richiede la ricerca di nuove soluzioni; l'assistito con demenza è in fase terminale

17 LA CONDIVISIONE DELLE INFORMAZIONI E DEL SISTEMA INFORMATIVO QUALE PROCESSO DI INTEGRAZIONE Software on-line che permetta la condivisione delle informazioni attraverso almeno le seguenti funzioni: registrazione dei principali elementi anagrafici, diagnostici, di inquadramento multidimensionale, terapeutico-clinici, assistenziali (attivazione di servizi) supporto alle attività prescrittive (inserimento del Programma terapeutico con possibilità di stampa e/o di trasmissione) banca dati/registro demenze

18 Brescia e le Demenze: un modello clinico ed organizzativo COSA SI STA FACENDO Un anno di applicazione del PDTA Persistenza Significato della persistenza terapeutica nei trattamenti farmacologici (e non farmacologici) ma anche nella conduzione di iniziative e progetti

19 Brescia e le Demenze: un modello clinico ed organizzativo COMPLETAMENTO E MANUTENZIONE DEL PDTA Implementazione software web registro farmaci Campi: codifiche diagnostiche, MMSE, IADL, BADL, NPI, test neuropsicologici, sintesi TC e RM, farmaci, dosaggi, data inizio, data fine, motivo variazione, altro Brevi note di guida ai trattamenti farmacologici specifici e non (per MMG e specialisti) Report prestazioni Visita multidisciplinare Campi: codsan/codfisc, età, sesso, comune di residenza, iscrizione MMG/RSA-RSD, data prestazione, struttura erogatrice Elaborazione risultati sperimentazione interventi dedicati Predisposizione tracciato ed estrazione dati (inizio 2013) Verifica funzionalità modulo per invalidità (Servizio Invalidi, Responsabili Strutture per demenze)

20 Brescia e le Demenze: un modello clinico ed organizzativo PROPOSTE DI LAVORO Definizione linee guida RSA-CDI-SAD e loro diffusione attraverso la formazione Formazione e diffusione PDTA e linee guida a favore di tutti gli attori della rete Ricerca/predisposizione di materiale informativoformativo per operatori, familiari, care-givers e sua diffusione (filmati)