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Timoteo Ignazio Antonini
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1 Al Direttore del C.I.S.A. OVEST-TICINO Via Gambaro Battista n Romentino (NO) Fax 0321/ RICHIESTA DI INTERVENTI ECONOMICI A FAVORE DELLE FAMIGLIE IN DIFFICOLTA A SEGUITO DELLA CRISI ECONOMICA Regione Piemonte D.G.R. n del 16 marzo 2009 con annessa DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA (Art. 46 e 47 d.p.r. 445/2000) Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. di il e residente a prov. di _ in Via/Strada/P.zza Codice fiscale _ Recapito/i telefonico/i: Casa Cell. _ Altro (precisare) CHIEDE di essere ammesso all assegnazione di interventi economici a favore delle famiglie in difficoltà a seguito della crisi economica, ai sensi della D.G.R. n del 16 marzo A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per falsità in atti e le dichiarazioni mendaci (Art. 76 del D.P.R. 445/2000), DICHIARA quanto segue:

2 che il proprio nucleo familiare è composto nel seguente modo: N. COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA PROFESSIONE che il proprio ISEE aggiornato con i redditi dell anno 2008, di cui si allega copia, è pari a : che, così come risulta la documentazione allegata, nell ambito del proprio nucleo familiare vi sono persone che: risultano in mobilità; risultano in cassa ; sono state licenziate; e precisamente:

3 N. COGNOME E NOME CONDIZIONE LAVORATIVA (barrare la voce che interessa) DATA DI INIZIO E DURATA IMPORTO MENSILE _ _ _ _ _ _

4 7 _ 8 _ 9 _ 10 _ che negli anni il proprio nucleo familiare: ha già richiesto ed ottenuto ha richiesto ed è tuttora in attesa di risposta oppure i seguenti contributi e/o agevolazioni economici: assegni familiari (INPS); assegno maternità (INPS); contributo sostegno al reddito (Regione Piemonte); agevolazione TARSU (Comune); rimborso spese di locazione (Regione Piemonte); rimborso caro-utenze (Comune); bonus energia (contributo Statale); bonus famiglia (contributo Statale); social card (contributo Statale); agevolazione Servizi Scolastici (Regione Piemonte):

5 buoni libri borse di studio agevolazione Servizi Refezione Scolastica (Comune); contributi vari da parte del Comune, specificare: aiuti (economici e non) da parte della Caritas; aiuti (economici e non) da parte della C.R.I.; agevolazione economica nell ambito del Progetto Sostegno alla genitorialità e/o alle famiglie che versano in situazione di difficoltà (C.I.S.A. Ovest-Ticino); agevolazione economica nell ambito del Progetto Carovita (C.I.S.A. Ovest-Ticino Comune Caritas); agevolazione economica per Famiglie con quattro o più figli (C.I.S.A. Ovest- Ticino); sussidio per Minori riconosciuti la sola madre (C.I.S.A. Ovest-Ticino); altro, specificare Luogo e data IL DICHIARANTE _ AVVERTENZA: Le informazioni da Lei fornite, saranno da noi registrate e custodite, realizzate al solo scopo dell erogazione delle prestazioni da Lei richieste. I dati che La riguardano, saranno conservati con la massima riservatezza e non verranno divulgati senza il Suo consenso, in conformità con la D.Lgs. n 196/2003, sulla tutela dei dati personali. Lei potrà in ogni momento chiedere la verifica, l contattando direttamente l Assistente Sociale, responsabile del procedimento.

6 MODALITA DI INCASSO DEL CONTRIBUTO, RELATIVO AD INTERVENTI ECONOMICI A FAVORE DELLE FAMIGLIE IN DIFFICOLTA A SEGUITO DELLA CRISI ECONOMICA, PRESCELTA E RELATIVA AUTORIZZAZIONE: ACCREDITO DIRETTO SU CONTO CORRENTE BANCARIO O POSTALE: Il/la sottoscritto/a tel. n. (allegare fotocopia carta d identità o passaporto) AUTORIZZA l accredito del contributo, erogato C.I.S.A. Ovest-Ticino, sul: CONTO CORRENTE N INTESTATO A: CODICE FISCALE DELL INTESTATARIO (allegare carta d identità o passaporto) Le coordinate bancarie sono le seguenti: BANCA: AGENZIA/FILIALE: PAESE: _ Codice IBAN Le coordinate postali sono le seguenti: UFFICIO POSTALE DI (indicare paese) CONTO CORRENTE N Codice IBAN Data Firma del contraente Firma dell intestatario del conto

7 RISCOSSIONE DIRETTA PRESSO LA TESORERIA CONSORTILE: RISCOSSIONE DIRETTA PRESSO LA TESORERIA CONSORTILE da parte dell interessato/a; C.F.: RISCOSSIONE DIRETTA PRESSO LA TESORERIA CONSORTILE da parte di eventuale altra persona autorizzata l interessato/a: Il/la sottoscritto/a (allegare fotocopia carta d identità o passaporto) AUTORIZZA alla riscossione diretta presso la Tesoreria Consortile (Banca Monte dei Paschi di Siena Agenzia Galliate Via XXV Aprile Codice Filiale n ) il/la Sig./Sig.ra _ residente a in Via codice fiscale _ (allegare carta d identità o passaporto) Data Firma del contraente Firma dell intestatario del conto Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003 avente per oggetto Codice in materia di protezione dei dati personali, si precisa che le informazioni da Lei fornite, saranno da noi registrate e custodite, realizzate al solo scopo dell erogazione delle prestazioni da Lei richieste. I dati che La riguardano, saranno conservati con la massima riservatezza e non verranno divulgati senza il Suo consenso. Lei potrà in ogni momento chiederne la verifica e/o l, contattando direttamente l Assistente Sociale, Responsabile di Procedimento. Vedere, nello specifico, Informativa art. 13 Decreto Legislativo n. 196/2003 avente per oggetto Codice in materia di protezione dei dati personali.

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