Le fratture periprotesiche del femore. Una dura prova per l ortopedico ed il traumatologo.

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1 Le fratture periprotesiche del femore. Una dura prova per l ortopedico ed il traumatologo. G. Badiani; M. Maritato ; G. Benelli U.O. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Santo Stefano di Prato ASL 4 (Dir. Giovanni Benelli)

2 Introduzione Le fratture periprotesiche rappresentano una patologia sempre più frequente nei nostri reparti la cui difficoltà di valutazione e trattamento mettono a dura prova le proprie abilità chirurgiche. Infatti esse necessitano sia di esperienze proprie della chirurgia protesica che di conoscenze traumatologiche proprie dell osteosintesi. Se da una parte la classificazione di Vancouver invidua precise tipologie di fratture essa mostra il limite della frequente discordanza con i reperti operatori che sono quelli che alla fine devono guidare l indicazione verso la revisione oppure verso la sintesi. Riportiamo la nostra esperienza a breve termine nel trattamento delle fratture periprotesiche del femore soffermandoci su i principi di tecnica chirurgica sia nelle revisioni che nella sintesi. Obiettivi Scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare i risultati a breve termine e di verificare la validità del nostro approccio nel trattamento delle fratture periprotesiche del femore.

3 Materiali e metodo. Dal 2009 a giugno 2013 abbiamo trattato chirurgicamente 43 pazienti affetti da frattura periprotesica d anca con un età media di oltre 82 anni e con prevalenza del sesso femminile. Le tipologie di frattura sono state classificate secondo la classificazione di Vancouver verificata intraoperatoriamente. In 21 casi con frattura tipo B2 è stata eseguita la revisione con lo stelo modulare Profemur R associata a cerchiaggi in 19 pazienti e la sintesi con placca LCP 4,5 in 2 casi. Le revisioni sono state eseguite in decubito laterale utilizzando l approccio laterale diretto. In 23 casi (18 casi tipo B1, 5 casi tipo C) abbiamo eseguito la sintesi con placca LCP 4,5 con montaggio standard, ibrido oppure tipo brindging plate. Ove necessario sono stati eseguiti cerchiaggi metallici sempre insieme alle viti. Per la sintesi invece abbiamo utilizzato in alcuni casi anche un decubito su letto da trauma con controllo amplioscopico, a secondo del tipo di frattura e dalla tecnica operatoria scelta (MIPO).Tutti i pazienti hanno eseguito protocollo di profilassi antibiotica e antitromboembolica e mobilizzati passivamente entro 1-2 giorni. I pazienti revisionati hanno iniziato deambulazione assistita con ausili solo nei casi in cui la presa distale dello stelo era giudicata affidabile insieme al grado di collaborazione. I pazienti operati con placca hanno iniziato il carico dopo almeno 6 settimane. Nella valutazione dei risultati ci siamo soffermati sul tempo di guarigione e sulla ripresa della deambulazione o del recupero dello stato funzionale precedente.

4 Risultati Tutti i pazienti sono stati seguiti radiograficamente e clinicamente fino alla guarigione della frattura ed alla ripresa della deambulazione per un tempo minimo di 6 mesi. Non riportiamo i risultati a medio termine per l alta mortalità dei pazienti vista l elevata età media che escluderebbe un numero elevato di pazienti compromettendo l analisi statistica. Nel gruppo di pazienti trattati con revisione dello stelo abbiamo assistito alla guarigione radiografica in un arco di tempo medio di circa 3 mesi. La ripresa della demabulazione è avvenuta all interno di un tempo medio di 1-6 settimane. Non abbiamo registrato nessuna infezione. In un solo caso si è verificata una lussazione a 7 mesi in un pazinte con ASA 4 con testa bipolare. Per quanto riguarda invece il gruppo di pazienti trattati mediante sintesi con placca abbiamo assistito alla guarigione nella totalità dei casi in un tempo medio di circa 8-12 settimane con una ripresa della deambulazione tra i 2 e 3 mesi. Analizzando i risultati clinici e radiografici a breve termine dei pazienti trattati possiamo ritenerci soddisfatti del nostro approccio al trattamento di questa tipologia di fratture. La classificazione di Vancouver se verificata intraoperatoriamente fornisce la giusta indicazione al trattamento di revisione qualora lo stelo sia mobilizzato e di osteosintesi nei casi in cui lo stelo è stabile.

5 Discussione e conclusioni Il trattamento delle fratture periprotesiche rappresenta un argomento molto complesso che richiede una certa esperienza chirurgica per la grande variabilità con la quale esse si presentano alla nostra attenzione. Le fratture periprotesiche sono sovente l esito di una caduta ma altrettante volte sono l esito una mobilizzazione misconosciuta dello stelo protesico. In questo senso la prevenzione puo svolgere un ruolo fondamentale. Mentre da un lato essa deve mirare alla prevenzione delle cadute, alla profilassi farmacologica ed al controllo dei fattori di rischio, dall altro deve puntare all istruzione dei pazienti portatori di impianti protesici a controlli radiografici periodici che potrebbero evidenziare in tempo utile quelli che sono i fattori di rischio per un intervento di revisione programmata che assicurerebbe un risultato ottimale. Per quanto riguarda la revisione dello stelo l utilizzo di uno stelo con elevata modularità come il Profemur R permette in primo luogo una ottimale presa distale, il ripristino del centro di rotazione, il giusto off-set e la metria dell arto ottenendo come risultato un articolazione stabile. Il nodo principale della sintesi invece è rappresentato dalla presenza dello stelo femorale protesico che può essere bypassato dall introduzione di viti standard anteriormente o posteriormente, dall utilizzo di viti monocorticali tronche o infine dalla apposizione di uno o più cerchiaggi metallici. In quest ultimo caso deve essere sempre associato alla presenza di almeno 4 viti monocorticali.

6 Discusione e conclusioni La sintesi con pacca a stabilità angolare insieme ai numerosi accessori sul mercato tipo il LAP (Locking Attachment Plate ) e gli inserti avvitati per il passaggio dei cerchiaggi offre essa stessa una ampia modularitài per la presa sul moncone prossimale. Certo non si può prescindere dal rispettare le regole peculiari della osteosintesi secondo la tecnica standard in compressione oppure ibrida, ma sosprattutto qualora si decidesse per una tecnica bridging sono da tener presenti: la lunghezza della placca, il numero delle viti, evitando una eccessiva rigidità del sistema.forti della nostra esperienza è fondamentale la verifica intraoperatoria della stabilità dello stelo che tranne che in rari casi ( 2 casi tipo B2 nella nostra casistica ove nonostante chiari segni radiografici di allentamento dello stelo è stata eseguita l osteosintesi con placca per il concomitante allentamento del cotile per pazienti con alto rischio operatorio non deambulanti) qualora risultasse mobile indica la revisione. Il trattamento delle fratture periprotesiche rappresenta un argomento molto complesso che richiede una certa esperienza chirurgica per la grande variabilità con la quale esse si presentano alla nostra attenzione. Le fratture periprotesiche sono sovente l esito di una caduta ma altrettante volte sono l esito una mobilizzazione misconosciuta dello stelo protesico. In questo senso la prevenzione puo svolgere un ruolo fondamentale. Mentre da un lato essa deve mirare alla prevenzione delle cadute, alla profilassi farmacologica ed al controllo dei fattori di rischio, dall altro deve puntare all istruzione dei pazienti portatori di impianti protesici a controlli radiografici periodici che potrebbero evidenziare in tempo utile quelli che sono i fattori di rischio per un intervento di revisione programmata che assicurerebbe un risultato ottimale.