La voce amministrativa in periodo di Spending Review. Anna Flavia d Amelio Einaudi 10 giugno 2015

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1 La voce amministrativa in periodo di Spending Review Anna Flavia d Amelio Einaudi 10 giugno 2015

2 Welfare state Il Welfare State (o Stato Sociale) è un sistema di norme con il quale lo stato cerca di eliminare le diseguaglianze sociali ed economiche tra i cittadini E un sistema che si propone di offrire servizi e garantire diritti considerati essenziali (assistenza sanitaria, istruzione, indennità di disoccupazione e sussidi, accessi alle risorse culturali, difesa dell ambiente) Principali tappe evolutive 1601 in Inghilterra vengono emanate le «Poor Law» 1883 in Germania viene introdotta l «Assicurazione Sociale» 1942 Rapporto del sociologo ed economista Britannico William Beveridge (Report of the Inter-Departmental Committee on Social Insurance and Allied Service), cd. Rapporto Beveridge

3 Welfare state: classificazione Welfare residuale:tipico dei paesi anglosassoni (USA, GB, Canada e Nuova Zelanda); i diritti sociali derivano dalla dimostrazione dello stato di bisogno Welfare di tipo particolaristico:tipico degli stati dell Europa continentale e dell Italia (in una prima fase); i diritti sociali derivano dalla professione esercitata Welfare universalistico: tipico dei paesi scandinavi e dell Italia; i diritti sociali derivano dalla cittadinanza

4 Welfare state: la crisi Incremento spesa pubblica Sostanziale equilibrio fino alla fine degli anni 80 Sostenuta crescita del PIL Rafforzamento della classe media Prelievo fiscale I fattori di crisi Cambiamenti tecnologici ed evoluzione della produzione industriale Crisi del ceto medio Nuovi «paradigmi» Ammodernamento dei servizi offerti Economie di scala Tetto alla tassazione per favorire i consumi Problemi di sostenibilità del sistema

5 La crisi del WS: il settore sanitario In Italia la spesa del SSN storicamente è cresciuta del 4% annuo con un disavanzo medio del 4%. I dati del 2013 mostrano per la prima volta una riduzione rispetto al 2012 (- 1,2%) La diminuzione della spesa si associa ad una contrazione del PIL (-0,4%) con una riduzione del peso "spesa sanitaria pubblica/pil" dal7,3%del2012al7,2%del2013 In linea strettamente teorica i dati sembrano dimostrare che si è riusciti a bloccare la dinamica espansiva della spesa, riducendo il disavanzo, in linea con le ridotte capacità di spesa dello Stato Fonte: Rapporto Oasi 2014

6 Le leve d intervento: la sostenibilità Bloccooriduzionediinput:siainterminidivolumisiadicostiunitari di acquisto Blocco delle retribuzioni dei dipendenti pubblici Riduzione della spesa per la farmaceutica convenzionata Riduzione delle tariffe di rimborso per gli operatori privati accreditati Tetti all erogazione delle prestazioni Incremento degli output a parità di risorse: le tariffe sono rimaste stabilimanei fattisièchiestoalleaziendeditrattareancheicasipiù complessi a parità di risorse Contenimento degli output: ossia riduzione del volume di prestazioni da erogare, attraverso varie forme di governo degli accessi (liste di attesa/ tetti) Fonte: Rapporto Oasi 2014

7 Le leve d intervento: la sostenibilità Anche la compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria è una misura di contrazione della spesa pubblica e spesso nei dibattiti sulla sostenibilità si richiama la possibilità di assegnare ai consumi privati un ruolo più rilevante I dati degli ultimi anni evidenziano come questo non sia possibile: parallelamente alla riduzione della spesa pubblica infatti, si registra una riduzione della spesa privata (-1,5% nel 2012,-5,3% nel 2013) Ciòcheemergeècomeiticketsianorisultaticomeunaulteriore fonte di entrata piuttosto che come strumento di riduzione della domanda inappropriata Fonte: Rapporto Oasi 2014

8 BISOGNI NON SODDISFATTI: CAUSE DEL MANCATO SODDISFACIMENTO (2012 E 2007) PAESI Mancanza di contatto con un buon dottore Paura dei Mancanza di medici/ospedali/ tempo trattamenti 2012 Troppo caro Troppo lontano Lista d'attesa troppo lunga Decisione di aspettare per vedere se il problema si risolve da sé Belgio 0,0 0,1 0,2 4,5 0,0 0,0 0,6 0,2 Danimarca 0,5 1 0,2 4,5 0,0 1,4 2,3 2 Finlandia 0,0 0,1 0,0 0,3 0,4 5,7 0,0 2 Francia 0,0 0,9 0,9 4,8 0,2 0,3 1,6 0,6 Germania 0,2 0,3 1,3 2,2 0,2 1,1 1,9 2,6 Grecia 0,0 0,2 0,4 11,0 0,0 0,6 0,2 1,4 Irlanda n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d Italia 0,0 0,2 0,1 10,5 0,1 1,0 0,2 0,3 Lussemburgo 0,0 0,3 0,3 1,9 0,0 0,1 1,3 0,1 Olanda 0,2 0,0 0,2 0,2 0,2 0,4 0,0 1,1 Portogallo 0,1 0,8 0,5 4,9 0,3 0,5 0,9 0,5 Spagna 0,0 0,5 1,1 0,8 0,2 0,3 1,8 0,7 Svezia 1,0 0,3 1,7 1,5 0,1 1,1 6,0 2,6 UK 0,1 0,2 0,1 0,3 0,2 2,0 0,1 1,1 Norvegia 0,2 0,0 0,2 1,4 1,3 0,4 0,1 1,5 Svizzera 0,3 0,0 0,4 1,9 0,0 0,1 0,2 1,0 Repubblica Ceca 0,1 0,3 0,7 0,9 0,6 0,5 1,8 0,5 Polonia 0,2 1,0 1,6 6,2 0,9 4,0 2,0 0,6 Ungheria 0,1 1,1 1,3 5,9 0,4 0,4 5,9 0, Belgio 0,0 0,0 0,0 1,4 0,0 0,0 0,1 0,0 Danimarca 0,0 0,2 0,8 0,3 0,1 0,0 0,0 0,0 Finlandia 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 0,2 0,4 0,4 Francia 0,0 0,7 0,8 3,2 0,0 0,2 0,7 0,6 Germania 0,6 0,3 0,8 6,2 0,1 0,5 2,8 1,3 Grecia 0,0 0,5 0,4 9,0 0,3 0,5 0,7 0,6 Irlanda 0,1 0,1 0,1 3,3 0,0 1,7 0,2 0,4 Italia 0,1 0,2 0,4 7,0 0,2 1,9 0,8 0,3 Lussemburgo 0,0 0,6 0,9 1,0 0,0 0,4 0,7 0,2 Olanda 0,1 0,0 0,3 0,2 0,0 0,2 0,0 2,0 Portogallo 0,0 1,3 0,4 17,9 0,1 0,7 0,1 0,6 Spagna 0,0 0,4 0,6 0,0 0,0 0,1 0,6 0,2 Svezia 0,8 0,5 2,9 0,8 0,4 2,6 5,1 2,8 UK 0,1 0,0 0,1 0,0 0,1 1,0 0,2 2,3 Norvegia 0,0 0,0 0,0 1,1 1,3 0,2 0,1 1,9 Svizzera n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Repubblica Ceca 0,2 0,6 1,1 0,4 0,4 0,2 1,0 1,1 Polonia 0,2 0,8 1,7 0,6 0,6 2,0 1,2 0,4 Ungheria 0,3 1,5 1,9 0,4 0,4 0,5 4,3 1,2 Altro Fonte: Elaborazione Cergas su dati Eurostat 2014

9 Le leve d intervento: la sostenibilità Un ultima forma di intervento riguarda la modifica della tipologia e del mix dei servizi offerti Esempi di intervento sono lo spostamento di patologie dal regime di ricovero ordinario al DH all elaborazione di nuovi modelli di presa in carico del paziente, anche attraverso la creazione di percorsi clinico terapeutici per patologia Accanto alla riorganizzazione dei servizi e delle modalità di risposta ai bisogni, assumono sempre più importanza le valutazioni economiche associate a nuove cure e nuovi assetti

10 Limiti delle normative del SSN In questo scenario le aziende sanitarie, pubbliche e private, hanno avuto un ruolo fondamentale per la sostenibilità del sistema Infatti, numerose sono le contraddizioni normative che leaziendesisonotrovateasostenere.itaglilinearialla produzione infatti sono lasciati alla gestione delle singole aziende A fronte di tagli lineari si sono ingegnate, negli spazi di discrezionalità a loro concessi, al fine di assicurare la continuità dei servizi

11 Le risorse limitate: e le cure possibili? Il punto di partenza che non deve essere dimenticato nelle varie analisi e considerazioni è quanto avvenuto nel 1992 con l aziendalizzazione delle aziende sanitarie La legge 833 del 1978 ha costituito il Servizio Sanitario Nazionale. Il D. lgs. n. 502 del 1992 ha introdotto invece il concetto di risorse limitate e la necessità di operare nell ambito delle risorse disponibili Il sistema pubblico pertanto, anche a livello normativo, non prevede le migliori cure per tutti, ma le migliori cure possibili date le risorse a disposizione del sistema. Questo presupposto è essenziale per capire la complessità di gestione del sistema

12 Il XXI secolo: il secolo del paziente Un sistema sanitario efficiente ha bisogno di medici e di pazienti informati Il sistema sanitario ereditato dal XX secolo mostra limiti in entrambi i campi Sette peccati hanno contribuito a questa mancanza di conoscenza: sovvenzionamenti pregiudiziali articoli non oggettivi pubblicati su riviste mediche librettiinformativiadusodeipazientiedeimedia conflitto di interessi medicina difensiva formazione medica che non insegna ai medici a comprendere le statistiche sanitarie Aumentare le tasse o ridurre le cure sono spesso le uniche due misure usate per combattere l esplosione dei costi per la salute. Tuttavia vi è una terza possibilità: promuovendo la conoscenza sanitaria è possibile migliorare le cure a minor costi Il XXI secolo dovrebbe diventare il secolo del paziente Gerd Gigerenzer, BergamoScienza 2013

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