Come migliorare il controllo della pressione arteriosa in italia: dati attuali e prospettive. C. Borghi

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1 Come migliorare il controllo della pressione arteriosa in italia: dati attuali e prospettive C. Borghi

2 Claudio Borghi Dipartimento di Medicina Interna, dell Invecchiamento e MalattieRenali Università degli Studi di Bologna

3 Numero dei pazienti con ipertensione di 20 o più anni di età per regione geografica nel 2000 (in alto) e nel 2025 (in basso) (972 M) (1560 M) Kearney PM et al Lancet 2005;365:

4 Fattori di rischio maggiori in Italia: livelli medi e prevalenza Italian Atlas of Cardiovascular Diseases, Ital Heart J 2003

5 Prevalenza di aumentati livelli di pressione arteriosa* in pazienti con malattia cardiaca coronarica (CHD) nel EUROASPIRE-2 survey 75% P= % 25% 0% Survey 1 Survey 2 Survey 3 Repubblica Ceca 64,4% 51,8% 69,2% Finlandia Francia Germania Ungheria Italia Olanda Slovenia TUTTE 59,0% 55,7% 71,3% 51,4% 60,7% 56,3% 60,7% 69,5% 55,0% 57,2% 45,5% 55,5% 57,6% 54,7% 63,9% 56,3% 56,9% 63,4% 59,2% 56,9% 63,4% 58,1% 68,4% 58,7% SBP/DBP 140/90 mmhg per i non-diabetici o 130/80 mmhg per i diabetici S2 vs. S1 : P=0.99 S3 vs. S2 : P=0.30 S3 vs. S1 : P=0.30

6 Stime del rischio relativo di CHD e stroke (ictus) nei trials con un singolo farmaco antipertensivo differente secondo la classe di farmaci (escludendo gli eventi CHD nei trials con beta-bloccanti in pazienti con storia di pregressa malattia coronarica) Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665

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8 Consapevolezza di ipertensione arteriosa aggiustata per età, trattamento e controllo in pazienti ipertesi trattati con età di anni e soglia 140/90 mmhg Consapevolezza Controlli nella popolazione generale Trattamento Controlli fra gli ipertesi trattati 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 USA Canada Inghilterra Germania Spagna Svezia Sweden Wolf-Maier K et Al, Hypertension 2004

9 Consapevolezza di ipertensione arteriosa, trattamento e controllo della PA nella popolazione dello SMOOTH study Monotherapy= 53.7% (abs.31.5%) Combination= 46.3% (abs.27.1%) Mancia G et al, J Hypertens 2006

10 N= n=6.233 n= n= Percentuale dei pazienti ipertesi trattati che raggiungono un controllo della PA (i.e. Livelli di PA <140/90 in studi osservazionali sulla ipertensione in Italia

11 Percentuale di controllo della PAS/PAD in sottogruppi di pazienti arruolati nel SILVIA Study che differiscono per una varietà di caratteristiche Mancia G et Al., J Hypertens 2004

12 Prevalenza di pazienti affetti da Sindrome Metabolica (MS) o Diabete Mellito (DM) o entrambi con Ipertensione Arteriosa controllata o non controllata nel Survey sul Profilo di Rischio Cardiometabolico Globale in Pazienti con Ipertensione Kjeldsen SE et al J Hypertens 2008

13 Fattori che regolano l espressione del AT1R attraverso il controllo della stabilità del mrna Elton and Martin. Hypertension. 2007;49

14 Percentuale di patienti con Ipertensione Arteriosa controllata o non controllata nel BHS Survey confrontando il 2004 vs 2008 Non controllati Controllati Non controllati Controllati Anno 2008 Anno 2004 Non controllati Controllati Anno 2008 BHS data base, 2009

15 % dei pazienti Percentuale del controllo della PA nel Brisighella Heart Study ( ) ,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Controllo della PA C.Borghi, A.Dormi, BHS data base 2009

16 Controllo terapeutico della pressione arteriosa* 75% 50% P= % 0% Survey 1 Survey 2 Survey 3 Repubblica Ceca 64,4% 51,8% 69,2% Finlandia Francia Germania Ungheria Italia Olanda Slovenia TUTTE 59,0% 55,7% 71,3% 51,4% 60,7% 56,3% 60,7% 69,5% 55,0% 57,2% 45,5% 55,5% 57,6% 54,7% 63,9% 56,3% 56,9% 63,4% 59,2% 56,9% 63,4% 58,1% 68,4% 58,7% * PAS/PAD < 140/90 mmhg per i non-diabetici o < 130/80 mmhg per i diabetici S2 vs. S1 : P=0.98 S3 vs. S2 : P=0.36 S3 vs. S1 : P=0.37

17 % di pazienti Consapevolezza della Ipertensione Arteriosa, trattamento e controllo in una popolazione di adulti ipertesi negli USA: NHANES III e NHANES A=consapevolezza T=trattamento, C= controllo , , , , , , , ,0000 0,0000 A T C A T C A T C Totale Uomini Donne Cutler J et al. Hypertension 2008

18 Curve di sopravvivenza relative alla mortalità per CVD e CHD dopo classificazione dei soggetti in trattati e non trattati secondo i livelli di PA PA Controllata 140/90 mmhg PA Non Controllata > 140/90 mmhg X Controlli Normotesi Trattati,controllati Trattati, non controllati Non trattati, non controllati Benetos A et Al., J Hypertens 2003

19 Quali possibili soluzioni?

20 ESC-ESH 2007 Guidelines; J Hypertens 2007;

21 Variabili individuali che influenzano il controllo della PA nella popolazione del BHS-2008 Variabile PA controllati PA non controllati 2p valore Età (ys) 69.7±8 67.8± BMI 20.02±4 28.2± T.Col (mg/dl) 199.5± ± TG (mg/dl) 124.8± ± HDL-C (mg/dl) 41.9± 42.4± S.Glucosio (mg/dl) 108.1±21 104± S.Creatinina (mg/dl) 1.04± ± % Monoterapia P<0.001 % Combinata P<0.001

22 Rapporto tra il numero degli effetti incrementali di abbassamento della PA osservati ed il numero di quelli attesi aggiungendo un farmaco o raddoppiando la dose secondo la classe di farmaci Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:

23 % di pazienti Trend nella prescrizione di farmaci antipertensivi e controllo nel tempo della PA nel Brisighella Heart Study P<0.01 for trend P<0.01 for trend P<0.01 for trend Uominni 1 farmaco 2 farmaci 3 o + farmaci Contorllo della PA P<0.01 for trend P<0.01 for trend P<0.01 for trend Donne 1 farmaco 2 farmaci 3 o + farmaci Contorllo della PA

24 Uso della terapia combinata, controllo della PA e sopravvivenza libera da eventi nel Brisighella Heart Study 1,000 0,940 Sopravvivenza libera da ev 0,880 0,820 0,760 0,700 0,640 0,580 0,520 0,460 PA Controllati (2-3 farmaci > ) PA Non Controllati (1 farmaco > ) 0, Anni di Follow up Borghi C et al, J Hypertension 2004

25 Distribuzione del trattamento antipertensivo nel BHS ,5 32,7 52,4 Monoterapia 2 farmaci 3 farmaci 4 o più farmaci BHS data base 2009

26 Numero di farmaci usati nel trattamento della Ipertensione Arteriosa nel NHANES III STUDY Monoterapia 64% 26% Due Farmaci 10% Tre o più farmaci From NHANES II, III (Ph.1), III (Ph-2),2006

27 % di pazienti % di pazienti Percentuale di pazienti trattati con monoterapia o con una combinazione di farmaci antipertensivi e profilo di rischio CV basale 75,0 50,0 25,0 0,0 52,0 42,3 38,7 36,6 28,6 24,3 22,0 13,8 14,3 9,3 8,3 0,0 1 farmaco 2 farmaci > 2 farmcai Basso rischio Medio rischio Alto rischio Molto alto rischio Uomini 75,0 50,0 25,0 0,0 48,2 41,2 10,6 0,0 46,6 26,5 28,4 16,8 11,8 22,2 32,2 17,2 Basso rischio Medio rischio Alto rischio Molto alto rischio Donne 1 farmaco 2 farmaci > 2 farmaci Borghi C et al, J Hypertension 2004

28 Esiti clinici non aggiustati per la percentuale di visite con controllo della pressione in pazienti con Ipertensione Arteriosa nell INVEST Study Mancia, G. et al. Hypertension 2007;50:

29 Rischio non aggiustato di eventi primari per la percentuale di visite con controllo della pressione arteriosa: (A) pazienti sopra e sotto la mediana basale di PA e (B) pazienti sopra e sotto la mediana di riduzione della PA Mancia, G. et al. Hypertension 2007;50:

30 Tasso di mortalità età- e sesso-aggiustato per Ictus (s), Insufficienza Cardiaca (c) e Infarto Miocardico Acuto (a) in relazione al numero totale delle prescrizioni di antipertensivi in Canada tra il 1996 e il 2003 Campbell, N. R.C. et al. Hypertension 2009;53:

31 Tasso di ospedalizzazione età- e sesso-aggiustato per Ictus (s), Insufficienza Cardiaca (c), e Infarto Miocardico Acuto (a) in relazione al numero totale delle prescrizioni di antipertensivi in Canada tra il 1996 e il l 2003 Campbell, N. R.C. et al. Hypertension 2009;53:

32 Ragioni maggiori per cambiare o interrompere un trattamento antipertensivo secondo l opinione del medico E.Ambrosioni et al, J Hypertens ;18, 2000

33 % di pazienti Percentuale di distribuzione del controllo della PA con differenti classi di antipertensivi, nel BHS ( ) C.Borghi, A.Dormi, BHS data base 2009

34 Trends nel tempo dell uso di differenti classi di antipertensivi e controllo della PA in pazienti con Ipertensione Arteriosa nel Cardiovascular Health Study (CHS) 70 Diuretici Beta-bloccanti ACE Inibitori Calcioantagonisti Alfa-bloccanti % dei controllati 60 P<0.001 % di pazien P< P< Anni Psaty BM et al, Arch Int Med, 2002

35 Effetti della classe iniziale di farmaci antipertensivi sulla incidenza cumulativa di interruzione della terapia Corrao G et al, J Hypertens 2008

36 Event rate (%) Olmesartan vs Placebo: Eventi Avversi Olmesartan (n=2540) Placebo (n=555)

37 Tasso di persistenza del trattamento antipertensivo con differenti farmaci in monoterapia N = 523 *,**,** p<0.05, 0.01, vs ARB s *** * ** ** *** ** Borghi C et al, Clin Exp Hyp 2008

38 Percentuale del controllo della PA con differenti combinazioni di farmaci nel BHS-2008 P<0.001 for trend RR= 2.08 P<0.01 RR= P<0.01 RR= 1.41 P<0.01 RR= 1.32 P<0.01 BHS data base 2009

39 Hazard rates cumulativi Studio ONTARGET: frequenza di interruzione definitiva del trattamento in studio Ramipril Telmisartan Anni di Follow-up Yusuf S et al, N Engl J Med 2008

40 Percentuale di pazienti Discrepanza tra stima reale e percezione del rischio CV nella popolazione % % 41.3% Rischio globale percepito Rischio globale calcolato % % 15.2% % 7.0% 0 Low Medium High Very high Mancia G. et al., J Hypertens 2004; 22: 51-57

41 Percentuale di conoscenza dei fattori di rischio (RF) nella popolazione generale Soggetti che conoscono almeno 1 RF Fumo IMA Colestorelemia Ipertensione Cattiva alimentazione Ictus Sedentarietà Sovrappeso/obesità Total (n=5044) % Alcol Stress Diabete Malattie Cardiache Malattie CV Soggetti che non identificano RF Soggetti che non conoscono RF 50 GFK EURISKO,2006

42 Sondaggio: L ipertensione arteriosa 1. Qual è la percentuale dei tuoi pazienti ipertesi in trattamento con valori di pressione arteriosa sotto controllo (< 140/90 mmhg)? Nessuna risposta < 70% > 70% 30%-50% 20%-30% 50%-70%

43 Pazienti che assumono statine Terapia Preventiva e aderenza al trattamento Studio di coorte usando dati sulla popolazione aggregata dell amministrazione dell Ontario, Canada (N=143,505). Tempo (mesi) Jackevicius CA et al. JAMA. 2002;288:

44 Ricorrenza di MI (Hazard Ratio) Aderenza alla terapia e ricorrenza di Infarto del Miocardio (MI) Studio di coorte utilizzando il database di associazione raccolto a Tayside, Scozia (N=5590). *P <.001 in comparazione con pazienti che non assumevano statine Wei L et al. Heart. 2002;88:

45 Motivi dei pazienti alla base della non complianza/aderenza al trattamento farmacalogico Solo dimenticanza Non penso sia necessario tutte le volte Odio assumerli Non voglio diventare dipendente I farmaci mi danno effetti collaterali Non penso che stiano funzionando Troppo costosi Non mi piace che mi si dica cosa devo prendere Studio con interviste prospettiche, in aperto condotto nelle farmacie (N=821) della area metropolitana di New York L effetto dura più a lungo Altro Cheng JWM et al. Pharmacotherapy. 2001;21:

46 Fattori in grado di migliorare la aderenza/persistenza al trattamento antiipertensivo Intervenire con le misure terapeutiche in fase precoce Indirizzare l intervento in maniera precisa Conoscere le caratteristiche del paziente Interagire spesso con il paziente Educare il paziente alla terapia ed al controllo Incoraggiare le interazioni paziente/ sistema sanitario Ricompensare il paziente per la sua aderenza Coinvolgere il paziente nel processo decisionale