Corso Integrato Patologia Sistematica II 2009

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Gustavo Mosca
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1 Corso Integrato Patologia Sistematica II 2009 Fisiopatologia asse ipotalamo-ipofisi ipofisi testicolo Prof. Costanzo Moretti Insegnamento di Endocrinologia (Andrologia)

Attività Didattica Integrativa Workshop teorico-pratico su infertilità maschile e problematiche nella gestione clinica della infertilità di coppia Prof. Costanzo Moretti 0672596665 moretti@med.

3 Attività Didattica Integrativa Workshop teorico-pratico su infertilità maschile e problematiche nella gestione clinica della infertilità di coppia Prof. Costanzo Moretti moretti@med.uniroma2.it Si accettano max 30 studenti Data orientativa Genn 2010 Obiettivi del corso... Il presente workshop teorico-pratico viene svolto come attività integrativa nell ambito del Corso di Patologia Sistematica II ed è dunque rivolto a studenti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell Università di TorVergata. Il corso monotematico presenta i seguenti obiettivi formativi: Affrontare il dilemma medico, basato sulla presentazione di casi clinici, della infertilità maschile e di coppia facendo riflettere sulla conduzione della impostazione clinica, diagnosi e gestione medica del maschio e della coppia infertile Dimostrare l importanza del supporto ultrasonografico nella valutazione clinica della coppia Dimostrare l importanza del Laboratorio nella valutazione clinica della coppia Valutazione del rischio-beneficio nella terapia medica in particolare nei casi presentati

4 Basi anatomiche del sistema riproduttivo maschile

6 Rapporti tra tunica vaginalis del testicolo ed epididimo

8 Organizzazione della vascolarizzazione del testicolo a livello della regione della corda spermatica dorsale

9 Struttura istologica del testicolo

10 Contributo di sistema escretorio ed organi g accessori alla produzione del liquido seminale

11 Asse ipotalamo-ipofisi-testicolo

12 Effetti recettore-mediati di gonadotropine e testosterone a livello dei tessuti-bersaglio LH / FSH TESTOSTERONE

13 Conversione periferica del testosterone

14 Cellula di Leydig Organi bersaglio

15 Azioni biologiche degli androgeni

16 Infertilità

18 Circa il 50% delle coppie concepiscono una prima gravidanza nell arco di 3-5 mesi Circa l 85% in 12 mesi Fattore maschile Fattore femminile il Coppia Circa l 85% in 12 mesi

19 Calo della fertilità maschile Il calo della fertilità maschile è un problema segnalato in vari studi epidemiologici. Peraltro questo calo, che è legato ad un peggioramento della qualità seminale, va ascritto a fattori ambientali ed alle condizioni i i di vita del mondo occidentale che possono influenzare negativamente la capacità riproduttiva maschile. Esso deve essere confermato con studi prospettivi controllati su altre popolazioni

20 Genetica della infertilità maschile

23 Classificazione i della infertilità maschile Tipo di infertilità Frequenza Deficit primitivo dei tubuli seminiferi Autoimmunità spermatozoi Azoospermia ostruttiva Deficit gonadotropine Disordini della funzione sessuale Effetti reversibili di tossine Oligospermia Astenospermia e teratozoospermia Normospermia con difetti i funzionali 12% 18% 10% 0.5% 0.5% 0.02% 35% 30% 5%

24 spermatogenesi dalle cellule primordiali agli spermatogoni Epiblasto Cellule embrionarie Linea delle cellule l germinali Segnale da ectoderma extra embrionario (Bone morphogenetic Protein-4?) morphogenetic Stem cell factor Cellule staminali della gametogenesi C-Kit

25 Schema della differenziazione sessuale 5-6 sett di gestazione

26 Adulto LA COMPOSIZIONE DELL EPITELIO SPERMATOGENETICO E DINAMICA MA ANCHE ALTAMENTE ORDINATA, ORGANIZZATA NEL CICLO SPERMATOGENICO DI DEFINITE ASSOCIAZIONI DI DIFFERENTI TIPI DI CELLULE GERMINALI (STADI). Il ruolo delle cellule di Sertoli è legato alla formazione della barriera emato- testicolare che crea uno specifico microambiente in cui si vericano lo sviluppo meiotico e post meiotico. Gli spermatociti primari sono trasportati attraverso questa barriera nel compartimento luminale, lasciando spazio nel compartimento basale ad una successiva generazione di spermatogoni che entrano nella meiosi. Gli spermatociti non sono cellule singole ma formano sincizi in cui le cellule sono connesse attraverso ponti citoplasmatici. Per quanto concerne gli spermatidi, quando questi si iniziano ad allungare sono strettamente attaccati attraverso le specializzazioni extracellulari ectoplasmiche alla cellula di Sertoli e vengono rilasciati nel lume (spermiazione)

29 Spermiogenesi

30 Gestione clinica della infertilità maschile

32 Condizioni cliniche che sono associate ad infertilità maschile Congenite Sindrome di Kartagener (immobilità degli spermatozoi) Fibrosi cistica (agenesia dei deferenti) Mutazioni di AR Criptorchidismo Acquisite Parotite infettiva (orchite) Gonorrea (ostruzione ed orchite) Epididimite da chlamydia (ostruzione) Tumori ipofisari i Farmaci Chemioterapici Corticosteroidi Anabolizzanti Antiandrogeni i ed antagonisti ti GnRH

34 La corretta impostazione clinica

35 Esame obiettivo

36 Esame fisico 1. Generale 2. Virilizzazione 3. Ginecomastia 4. Genitali esterni Volume Anomalie testicoli Anomalie epididimi Anomalie vasali Varicocele

37 Esame del cariotipo

38 SINDROME di KLINEFELTER

39 IL SUPPORTO del LABORATORIO L esame di laboratorio più importante nell inquadramento diagnostico dell uomo infertile è l analisi del liquido seminale. E estremamente importante che l esame sia eseguito da staff competente e la raccolta deve essere eseguita in luogo idoneo, senza usare contraccettivi, solo per masturbazione o attraverso un coito utizzando specifici condoms non tossici. In aggiunta informazioni importanti vengono date dall esame post-coitale del liquido seminale nel preciso momento preovulatorio

40 ESAME del LIQUIDO SEMINALE

41 Parametri aa di valutazione auta Volume (2-6 ml) Aspetto (lattescente) Fluidificazione (tra 30 e 60 min) ph H( (tra 72 7,2 ed d80) 8,0) Concentrazione (WHO >20x10 6 ) Motilità (rettilinea alla 2 ora >50%) Morfologia (atipie sino al 68-70%) Zone di agglutinazione (assenti) Leucociti (presenti <1x 10 6 ) Cellule spermatogenetiche (presenti) Corpuscoli prostatici e cellule di sfaldamento

42 APPROFONDIMENTI di LABORATORIO 1. Immunobead test t (IBT) : ricerca autoimmunità i spermatozoo 2. Sperm mucus penetration test : esame postcoitale con reazione di compatibilità 3. Kremer test : utilizza capillari per valutare la penetrazione degli spermatozoi ed indicazione di autoimmunità 4. Test di valutazione funzionale dello spermatozoo : test di interazione con la zona pellucida, test di penetrazione della zona pellucida, test di induzione della reazione acrosomiale da parte della zona pellucida, zona free Hamster oocyte penetration test.

43 Interazioni ea spermatozoo-oocita aoooooc a

44 STUDI GENETICI 1. Esame del cariotipo 2. Studi molecolari : Fibrosi cistica Microdelezioni Y Recettore androgeni (ripetizione triplette CAG e mutazioni)

45 Saper interpretare i dati dell esame del liquido seminale

46 Biochimica Clinica Testosterone - GnRH Emocromo VES Es Urine FSH Ipotalamo LH Testosterone 17 Te + βestradiolo PRL in profilo fte Inibina -30% B Adenoipofisi FT3 FT4 TSH - - Glicemia LH / FSH Insulina -50% Inibina B GC Leydig Tubuli Years TESTICOLO

47 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI e STRUMENTALE

48 Come arrivare a fare diagnosi

49 Le disfunzioni sessuali

50 Come comportarsi in caso di azoospermia

51 BIOPSIA TESTICOLARE Necessaria per valutare la spermatogenesi nell uomo con presunta ostruzione A. Viene iniettato un anestetico locale per bloccare la sensibilità testicolare B. Si utilizza un butterfly C21 che viene inserito nel testicolo. Un assistente applica alla inserzione del butterfly una siringa da 10 cc e viene aspirato materiale testicolare. C. Mantenendo la siringa in suzione viene delicatamente rimosso l ago ed il materiale che protrude dall ago, possibilmente trubuli seminiferi, viene raccolto con delle pinzette per evitare che si perda materiale nel momento del distacco.

52 Testicolo normale

53 A destra testicolo normale, a sinistra lieve ipospermatogenesi con spermatidi allungati ed alterata morfologia della testa

54 Arresto della differenziazione delle cellule germinali allo stadio dello spermatocita primario

55 Sindrome a sole cellule Sindrome a sole cellule di Sertoli

56 Atrofia delle cellule di Leydig evidenziate con AB anti-testosterone Arresto maturativo delle cellule germinali allo stadio spermatogoniale

57 IVF/ICSI

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