Livelli di trattamento e terapia farmacologica dei disturbi alimentari. Dott. Alessandro Del Debbio UOC Psichiatria Az. USL 12 di Viareggio

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1 Livelli di trattamento e terapia farmacologica dei disturbi alimentari Dott. Alessandro Del Debbio UOC Psichiatria Az. USL 12 di Viareggio

2 L intervento terapeutico L intervento terapeutico nei disturbi alimentari viene deciso sulla base di una valutazione clinica che prende in considerazione i seguenti elementi: - il tipo di disturbo dell alimentazione, la sua durata e la sua gravità - le condizioni fisiche generali del paziente e le eventuali alterazioni degli indici di funzionalità organica - il profilo psicopatologico e personologico del paziente (compresa la prevedibile aderenza alla cura) - l eventuale coesistenza di altre patologie psichiatriche e/o mediche - la storia di eventuali trattamenti precedenti - le dinamiche familiari e la situazione socio-ambientale (compresa la prevedibile collaborazione dei familiari e delle altre persone significative nei confronti dell intervento terapeutico)

3 La valutazione - La valutazione deve essere interdisciplinare ed effettuata da un equipe specialistica - Gli elementi critici possono essere suddivisi in: > diagnosi internistico-nutrizionale: definire le problematiche internistiche e nutrizionali del caso, fornire un giudizio medico sulla possibilità di continuare il percorso in ambito ambulatoriale o la necessità di avviare il paziente a terapie in regime ospedaliero/residenziale (ricovero in un reparto di medicina interna o in strutture residenziali o semiresidenziali per la riabilitazione dei disturbi dell alimentazione) > diagnosi psicologico-psichiatrica: mirata alla diagnosi del disturbo, da cui ricavare anche un eventuale indicazione per un invio in ambito psichiatrico (es. in comorbidità psichiatrica, rischio di suicidio, abuso di sostanze), valutazione dei vissuti ambientali e delle possibili interferenze dell ambiente familiare e sociale del paziente nei confronti dell eventuale processo terapeutico

4 Livello minimo dell appropriatezza ripristino di uno stato nutrizionale sano e di comportamenti alimentari fisiologici e salutari interruzione dei comportamenti non salutari di controllo del peso supporto psicologico in merito alla possibilità di modificare i comportamenti alterati di nutrizione identificazione e gestione degli aspetti psicologici e relazionali della malattia identificazione e trattamento delle condizioni di comorbidità

5 Criteri di appropriatezza dell equipe multidisciplinare approccio muldimensionale, pluriprofessionale integrato medico nutrizionista educatore psichiatra interdisciplinare, psicologo infermiere dietista Equipe multidisciplinare

6 Criteri di appropriatezza del contesto di cura molteplicità dei contesti di cura ambulatorio day-hospital degenza condizioni fisiche GRAVITA condizioni psicologiche condizioni familiari

7 Organizzazione dell assistenza medico di medicina generale o pediatra di libera scelta terapia ambulatoriale specialistica terapia ambulatoriale intensiva o centro diurno riabilitazione intensiva residenziale o riabilitazione psichiatrica (incluse le comunità terapeutico-riabilitative) ricoveri ordinari e di emergenza

8 L unità ambulatoriale specialistica nucleo fondamentale terapeutica dell attività diagnostica e fase diagnostica controllo periodico per i soggetti che non hanno presentato elementi clinici tali da richiedere trattamenti intensivi ma che hanno comunque fattori di rischio da non trascurare consente un contatto diretto con la popolazione promuove la ricerca epidemiologica rappresenta un punto di riferimento per l informazione e l educazione delle categorie a rischio e delle figure con esse a più stretto contatto (genitori, insegnanti e medici di medicina generale) formazione delle figure professionali

9 Terapia ambulatoriale specialistica creazione di una rete terapeutica attraverso tecniche motivazionali escludere la presenza di complicanze mediche e di un rischio psichiatrico acuto! gestire le complicanze mediche prima che sia necessario un ricovero ospedaliero ordinario: es. prescrizione di supplementi nutrizionali orali trattare sintomi psichiatrici in comorbidità come depressione, sintomi ansiosi e ossessivo-compulsivi, suicidalità, disturbi del controllo degli impulsi: es. trattamenti psicofarmacologici e, nei casi più gravi, ricovero in ambiente psichiatrico utile il coinvolgimento dei genitori, fondamentale nel caso di pazienti molto giovani, o del partner

10 Terapia ambulatoriale specialistica Rischio fisico Rischio psichiatrico - peso corporeo molto basso (indice di massa corporea < 15 kg/m2) - elevata frequenza di episodi di autolesionismo grave - rapida perdita di peso (> 1 kg a settimana per almeno 6 settimane) - depressione grave con o senza rischio suicidiario che non risponde al trattamento ambulatoriale - elevata frequenza autoindotto di vomito - elevata frequenza di uso improprio di lassativi e/o diuretici - elevata frequenza di esercizio fisico eccessivo e compulsivo (indice di massa corporea < 17.5 kg/m2) - elevata impulsività - uso continuativo di sostanze

11 L unità ambulatoriale intensiva o centro diurno per pazienti che non ambulatoriale tradizionale rispondono al trattamento visite mediche psicoterapie cucina sala da pranzo (dove attuare l alimentazione assistita) sala ricreativa

12 Terapia ambulatoriale intensiva o centro diurno affrontare specifici ostacoli al trattamento ambulatoriale standard: -incapacità di affrontare il recupero del peso -incapacità di ridurre la frequenza degli episodi bulimici, del vomito autoindotto, dell esercizio fisico eccessivo procedure pasti assistiti durante il giorno sedute di psicoterapia individuale sedute con il dietista visite mediche incontri con il familiare o il coniuge

13 L unità di riabilitazione intensiva residenziale in strutture specializzate nella cura dei disturbi alimentari programma che integri la riabilitazione nutrizionale, fisica, psicologica e psichiatrica preferibilmente in un unità aperta per permettere ai pazienti in condizioni mediche stabili di avere permessi di uscita giornalieri e di ricevere visite esporre i pazienti a un ampio numero di stimoli ambientali che possono contribuire al mantenimento del disturbo alimentare elementi chiave del trattamento: sviluppo di una relazione terapeutica collaborativa e responsabilità del paziente nel cambiamento comportamentale

14 Riabilitazione intensiva residenziale outcome specifici recuperare un corretto stato di nutrizione in termini di composizione e funzione corporea -l andamento del peso può essere un riferimento a uso del paziente: - raggiungere un IMC superiore ai 19kg/m2 per i pz sottopeso; - mantenere il peso nell intervallo di 3kg per i pz normopeso - ridurre di 2kg/m2 l IMC nei soggetti obesi migliorare la psicopatologia specifica del disturbo dell alimentazione (es. riduzione del 10% del punteggio all Eating Disorders Examination (EDE)) migliorare la gravità clinica del disturbo alimentare, l influenza del disturbo alimentare sul funzionamento psicosociale (es. riduzione del 10% del punteggio al Clinical Impariment Assessment (CIA)) migliorare la sintomatologia psichiatrica generale (es. riduzione del 10% del punteggio alla Symptom Checklist-90 (SCL-90))

15 L unità di ricovero ordinario in reparti internistici - trattamento delle complicanze mediche urgenti e della malnutrizione per difetto grave (complicazioni cardiovascolari, disidratazione, emoconcentrazione, ipoglicemia sintomatica, disfunzione multiorgano) in reparti psichiatrici - gestione del rischio suicidario, della comorbidità psichiatrica, per i trattamenti sanitari obbligatori (TSO) - E opportuno che il personale medico e infermieristico acquisiscano, attraverso un adeguata formazione, una competenza specifica nel trattamento delle complicanze mediche (es. refeeding syndrome) e nella gestione dei problemi di relazione che si manifestano con queste pazienti (es. il controllo dell alimentazione e dei comportamenti di eliminazione)

16 Ricovero ordinario e di emergenza in reparti internistici -rialimentazione orale -nutrizione artificiale: nutrizione enterale; nutrizione parenterale In una minoranza di pz con anoressia nervosa la negazione della malattia e della gravità delle condizioni fisiche, l inflessibilità cognitiva, un disturbo dell immagine corporea pervasivo possono compromettere la capacità di giudizio ed indurre al rifiuto del trattamento anche in condizione di grave rischio TSO in SPDC -trattamento delle gravi comorbidità psichiatriche: - scompenso psicotico - eccitamento maniacale - grave depressione - suicidalità

17 Implementazione di una rete di centri di riferimento L organizzazione territoriale dei dipartimenti di salute mentale consente un ampia diffusione nel territorio di un unità ambulatoriali specialistiche con protocolli di collaborazione con la medicina di base e con gli internisti, i nutrizionisti ed al altri medici specialisti I servizi di dietetica e di nutrizione clinica e le altre struttura con competenze specialistiche in ambito nutrizionale, sia ospedaliere che delle ASL, possono svolgere ruolo importante nel trattamento dei disturbi alimentari e dovrebbero essere inserite nella rete assistenziale E consigliabile la costituzione di un centro di coordinamento regionale: -condivisione degli strumenti di valutazione diagnostica e definizione di strumenti comuni per la valutazione dell esito -osservatorio epidemiologico regionale sui disturbi alimentari: analisi di prevalenza, incidenza, outcome -monitoraggio delle attività delle unità ambulatoriali specialistiche -programmazione e coordinamento di interventi di prevenzione -coordinamento con le strutture di riabilitazione intensiva ospedaliera ed extraospedaliera -definizione di protocolli di collaborazione (con i SerT, la NPI, con i reparti internisti ospedalieri e con i servizi di nutrizione clinica) -collaborazione con le associazioni dei familiari, contatti con la stampa ed altri mezzi di comunicazione -programmazione di interventi di formazione comune per il personale

18 Eating Disorders treatment guidelines

19 Eating Disorders treatment guidelines

20 Eating Disorders treatment guidelines

21 Linee guida regionali e ministeriali

22 Eating Disorders treatment guidelines

23 Trattamenti psicofarmacologici cura delle patologie psichiatriche in comorbidità associazione nello stesso soggetto di sindromi, disturbi o malattie (Maser and Cloninger, 1990) contribuire alla risoluzione dei sintomi specifici dei disturbi alimentari Il trattamento farmacologico dei disturbi alimentari va attuato all interno di un percorso di cura integrato che preveda il contemporaneo impiego di interventi nutrizionali e psicoterapeutici

24 Trattamenti psicofarmacologici particolare attenzione, nei soggetti malnutriti, ai possibili effetti collaterali dei farmaci, specialmente quelli a carico della funzione cardiovascolare In Italia la fluoxetina è l unico farmaco approvato specificamente per il trattamento di un disturbo alimentare (la bulimia nervosa), mentre l uso degli altri farmaci è da ritenersi al di fuori di quelle che sono le loro indicazioni terapeutiche approvate (off-label)

25 Comorbilità psichiatrica nei DCA

26 Comorbilità psichiatrica nei DCA

27 Modelli interpretativi della comorbilità nei DA

28 Comorbilità nei DA: aspetti genetici Studi familiari e studi effettuati su gemelli ereditarietà dell AN: 33-84% (Wade et al., 2000) ereditarietà della BN: 28-83% (Bulik et al., 2000) i parenti di primo grado di pazienti con AN hanno un rischio di sviluppo che varia dal 2 all 8% per AN e all'1 al 4.7% per BN (Gershon et al., 1984) il rischio di avere BN in consanguinei di primo grado di pz con BN varia dallo 0 al 9.6% (Kassett et al., 1989)

29 Comorbilità nei DA: aspetti genetici Studi clinici mostrano un elevato tasso di comorbilità tra DCA e disturbi psichiatrici Studi genetici condotti su gemelli monozigoti hanno mostrato che di fatto esiste un substrato genetico comune tra DCA e alcuni disturbi d ansia mentre la comorbilità con altri quadri psicopatologici sarebbe più che altro legata ai fattori individuali

30 DCA e spettro affettivo La comorbilità tra DCA e disturbi dell umore e d ansia è così elevata da suggerire la presenza di una connessione eziopatogenetica fra le diverse entità nosologiche Insorgenza dei disturbi affettivi e d ansia precedente l insorgenza dei sintomi DCA (fattori di rischio) Stagionalità dei sintomi bulimici (che appaiono più accentuati in inverno): possibile connessione con il Seasonal Affective Disorder (SAD) caratterizzato anch esso da craving per i carboidrati, disturbi dell appetito e una fluttuazione di tali sintomi legata al pattern stagionale (associazione del polimorfismo 1438G/A, allele A-genotipo AA, per il recettore 5-HT2a con DCA e SAD) I disturbi dell umore possono essere un fattore predittivo di decorso sfavorevole e di peggiore risposta al trattamento in vari studi di follow-up sia nella BN sia nella AN (Maddocks and Kaplan, 1991)

31 DCA e spettro ansioso Un disturbo d ansia può precedere l insorgenza del disturbo alimentare (nel 90% delle anoressiche e nel 94% delle bulimiche, essenzialmente Disturbo Iperansioso e Fobia Sociale (Bulik et al., 1997) Il disturbo di panico tenderebbe a svilupparsi successivamente rispetto al disturbo alimentare Fobia Sociale e Fobia Specifica risultano essere associate più frequentemente a bulimia (il DOC ha invece più alta comorbilità con AN) L alta prevalenza di un disturbo d ansia nelle bulimiche il bingeing e il purging rappresenterebbero condotte comportamentali ad effetto ansiolitico, così come l ansia sociale potrebbe costituire il trigger per la body dissatisfaction e per le conseguenti condotte alimentari compensatorie

32 DCA e Disturbo Ossessivo-Compulsivo L elevata comorbilità di DCA e DOC ha fatto avanzare l ipotesi dell appartenenza di questi disturbi ad un unico spettro (spettro ossessivocompulsivo) Evidenze che mostrano come condizioni di estrema restrizione alimentare/dimagrimento in soggetti normali si associno allo sviluppo di sintomi psicopatologici anoressici, ossessivi e depressivi Il processo che sottende l associazione di uno stato di denutrizione allo sviluppo/accentuazione di sintomi ossessivi è stato attribuito all alterazione dell attività serotoninergica prodotta dall apporto dietetico deficitario La paura di aumentare di peso, le preoccupazioni relative al cibo e al corpo, sono pensieri prevalenti, anche i rituali hanno caratteristiche di egosintonicità Tratti ossessivi, ossessioni per simmetria ed esattezza, perfezionismo, possono predisporre al rischio di AN e possono avere un ruolo causale nello sviluppo di DOC in AN

33 DCA e Abuso di sostanze Frequente associazione tra DCA e Abuso di sostanze, in particolare in coloro che manifestano comportamenti tipo bingeing/purging come individui affetti da BN o da AN con condotte di eliminazione Le sostanze più frequentemente riportate negli studi sono rappresentate dagli psicostimolanti (tra cui prevale la cocaina) e dall'alcol Il disturbo da abuso di sostanze si presenterebbe con una certa frequenza nei soggetti maschi affetti da BED (alcune caratteristiche psicopatologiche a comune tra i due disturbi: la sensazione di perdita di controllo, il craving..) L aggregazione familiare di DCA (in particolare pazienti che effettuano abbuffate) e abuso di sostanze sembra essere legata a fattori temperamenti che si associano ad altri comportamenti legati ad un discontrollo degli impulsi

34 DCA e Disturbi di Personalità Osservazione clinica e ricerca scientifica sono tese a dimostrare come esista un alta comorbilità tra disturbi di personalità e disturbi alimentari (ampio range 20-97%) I risultati mostrano una trasmissione familiare comune di AN e Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, in particolare nel sottogruppo di AN restrittiva. Le persone con AN mostrano più frequentemente associata una personalità di cluster C, essenzialmente di tipo evitante Le bulimiche avrebbero più frequentemente una comorbilità con cluster B, in particolare con il disturbo borderline di personalità Elevata comorbidità tra Binge Eating Disorder e disturbo evitante, paranoide e borderline di personalità

35 DCA e comorbilità Il verificarsi di percentuali così alte del fenomeno sembra indicare la possibilità che i DCA siano un entità psicopatologica transnosografica, presente in tutti i disturbi psichici, dai più gravi, quali quelli di tipo psicotico, a quelli meno invalidanti, e collegata, nel suo manifestarsi, a fattori di esposizione dell individuo E necessario sviluppare studi di tipo longitudinale e prospettico che potrebbero far luce sul legame esistente tra le varie condizioni psicopatologiche Il fenomeno della comorbidità ha importanti ripercussioni clinicoterapeutiche: individuare la natura della comorbilità rende più facile, allo specialista, sia interpretare la sintomatologia dei DCA, sia poter fornire al paziente un intervento terapeutico più adeguato nei tempi, nelle scelte e nelle modalità di somministrazione

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37 Anoressia nervosa Farmaci antidepressivi - antidepressivi triciclici - IMAO - SSRI - SNRI - Mirtazapina - Sulpiride sintomi depressivi stato ansioso ossessività-compulsività ricerca della magrezza distorsione dell immagine corporea Farmaci antipsicotici - 1 generazione: clorpromazina, flupentixolo, aloperidolo, pimozide - 2 generazione: olanzapina, quetiapina, risperidone, amisulpride, aripiprazolo peso psicopatologia (anzi peggiorata dall osservazione che il peso cresce indipendentemente dall assunzione di cibo) sintomi depressivi, ansiosi, ossessività-compulsività, aggressività, ostilità, dismorfismo

38 Anoressia nervosa Terapia ormonale estroprogestinica - in pazienti ancora amenorroiche nonostante l acquisizione di un IMC normale, il mantenimento di un apporto calorico adeguato e la normalizzazione dell attività fisica - qualora si ravvisi la necessità di una contraccezione - qualora, dopo la normalizzazione del peso corporeo, risultino ancora presenti alcune patologie mediche associate (es. ovaio policistico) Altri farmaci - antistamico: ciproeptadina peso - farmaci pro-cinetici: cisapride, metoclopramide - antagonisti degli oppiodi endogeni: naloxone e naltrexone - clonidina, cicloserina, sali di litio - zinco sintomi depressivi e ansiosi senso di fame e sazietà peso comportamento bulimico-purgativo

39 Bulimia nervosa Farmaci antidepressivi - antidepressivi triclicici - IMAO - SSRI (es. fluoxetina) - SNRI - Mianserina - Bupropione - Reboxetina - Trazodone Altri farmaci - aripiprazolo - sali di litio - topiramato, lamotrigina frequenza degli episodi di abbuffate e dei comportamenti di compenso del 60-70% dei casi Particolarmente indicate nelle forme di bulimia nervosa, molto gravi, con crisi di abbuffate e vomito molto frequenti nelle 24 ore

40 Binge Eating Disorder Farmaci antidepressivi - antidepressivi triclicici (es. desipramina, imipramina) - SSRI - SNRI - Reboxetina frequenza degli episodi di abbuffate peso e sindrome metabolica Altri farmaci - Fenitoina - Valproato - Carbamazepina - Zonisamide - Topiramato frequenza degli episodi di abbuffate peso e sindrome metabolica

41 comportamento alimentare e correlati biochimici dell anoressia La serotonina (5-HT) -implicata nella modulazione del comportamento attraverso la stimolazione della sazietà alimentare -studi con moderne tecniche di visualizzazione cerebrale suggeriscono una riduzione della funzione serotoninergica durante la fase attiva di un DCA ed un suo aumento dopo la guarigione clinica La noradrenalina (NA) -stimola l appetito carboidrati e promuove l assunzione preferenziale di -dati della letteratura suggeriscono una sua ridotta funzionalità nella fase sintomatica dell AN e della BN e una sua normalizzazione dopo il recupero del peso corporeo e la scomparsa degli episodi di abbuffate/vomito

42 comportamento alimentare e correlati biochimici dell anoressia Le alterazioni monoaminergiche, anche se insorgano secondariamente alla denutrizione/malnutrizione, non è escluso che possano contribuire al mantenimento della patologia ed influenzare in tal modo l esito della malattia, oltre che contribuire alla genesi di manifestazioni depressive, ansiose, ossessive ed aggressive Le modificazioni a carico dei peptidi periferici regolatori della fame e della sazietà colecistochinina (CCK): prodotta sia perifericamente nell intestino sia nel SNC, è considerata uno stimolatore fisiologico della sazietà leptina: prodotta dalle cellule del tessuto adiposo, informa il SNC della quantità di energia presente nell organismo sotto forma di grasso ghrelina: rientra tra i fattori periferici implicati nella segnalazione al SNC delle variazioni a breve termine del bilancio energetico e svolge funzione oressigena neuropeptide Y (NPY): è il più potente stimolatore dell appetito, promuovendo in particolare l ingestione di carboidrati peptide YY (PYY): sintetizzato e rilasciato dalle cellule della mucosa intestinale dopo l ingestione di cibo agisce come segnale di sazietà

43 comportamento alimentare e correlati biochimici dell anoressia Nella BN le disfunzioni a carico della CCK, della leptina, della ghrelina e del PYY possono contribuire alla genesi e al mantenimento delle abbuffate Nella AN l ipoleptinemia e l aumento della ghrelina circolante possono contribuire all amenorrea e/o all iperattività fisica La persistenza di alcune di queste alterazioni, al di là della guarigione della malattia, può svolgere un ruolo patogenetico e suggerire la possibile presenza di una persistente vulnerabilità alla malattia che esporrebbe alle ricadute

44 I DA insorgerebbero in seguito ad una complessa ed ancora poco nota interazione tra fattori predisponenti (individuali e familiari) e fattori precipitanti (socio-culturali e familiari) Le modificazioni indotte dagli squilibri nutrizionali possono rinforzare e favorire il mantenimento dei comportamenti aberranti secondo un circolo vizioso che si automantiene Nell approccio ai disturbi alimentari è necessario tenere conto di tutti i possibili fattori di rischio e di mantenimento di questi disturbi ai fini della pianificazione di interventi terapeutici integrati e della messa a punto di efficaci strategie di prevenzione

45 Grazie per l attenzione