Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie

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1 SCENARIO GENERALE Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie Antonio Clavenna 1, Maurizio Bonati 1, Elisa Rossi 2, Alessandra Berti 2, Marisa De Rosa 2 1.Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, IRFMN, Milano mother_child@marionegri.it 2.CINECA, Consorzio Interuniversitario, Bologna ABSTRACT Drug Utilization profile in a large out-hospital Italian children population. Objectives. To evaluate the pattern of drug prescription reimbursed by the National Health System in the Italian paediatric population. Methods. Prescriptions involving children < 14 years old, dispensed during 2003 by the retail pharmacies of 24 Italian local health units participating in the ARNO project, were analysed. Results. A total of children (63%) received at least a drug prescription. The prescription prevalence rate is highest in children 1 year old and decreases with increasing age and it is higher in male. The antimicrobial for systemic use (main anatomical group J in the ATC classification) and respiratory drugs are the more prescribed drugs. Antibiotics and anti-asthmatics represent 80% of prescriptions. Amoxicillin + clavulanic acid is the most prescribed drug (22% of children; 9% of boxes) and the drug with the highest expenditure (5.1 million ; 11% of the total expenditure). Conclusions. Despite some limitations (only prescriptions for reimbursed drug were evaluated; the disease for which drug are prescribed is lacking), the ARNO database is a precious tool for evaluating the profiles of major drug utilizations and expenditures, and therapeutical needs. The analysis of data confirms precedent findings: much drugs are prescribed, belonging to few therapeutic classes, and a few widely prescribed drugs are typical of the Italian market with a questionable evidence based. R&P 2004; 20: Key words. Pharmacoepidemiology pharmacoeconomics child primary care national health service. RIASSUNTO Obiettivi. Valutare il profilo prescrittivo dei farmaci rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale nella popolazione pediatrica italiana Metodi. Per la valutazione epidemiologica delle prescrizioni è stata utilizzata la banca dati ARNO. Sono state analizzate le prescrizioni dispensate dalle farmacie extra-ospedaliere di 24 ASL aderenti al progetto ARNO a bambini di età < 14 anni nel corso del Risultati bambini (63%) hanno ricevuto almeno 1 prescrizione farmacologica. Il tasso di prevalenza delle prescrizioni è risultato più elevato R&P 2004; 20:

2 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie nei bambini di 1 anno e diminuisce con l aumentare dell età. La prevalenza delle prescrizioni è risultata maggiore nei maschi. Gli antimicrobici per uso sistemico (gruppo anatomico principale J nella classificazione ATC) e i farmaci del sistema respiratorio sono risultate le classi di farmaci più prescritte. L 80% delle prescrizioni dispensate riguarda gli antibiotici e i farmaci antiasmatici. L associazione amoxicillina+acido clavulanico è il farmaco più prescritto (22% degli assistibili, 9% dei pezzi prescritti), e quello per cui si è speso di più (5,1 milioni ; pari all 11% della spesa totale). Conclusioni. Nonostante alcune limitazioni (possibilità di monitorare solo i farmaci rimborsabili; mancanza di dati sull indicazione terapeutica), l osservatorio ARNO, per numerosità del campione e per distribuzione territoriale e temporale, è uno strumento efficace per valutare i profili di utilizzo e di spesa dei farmaci nel territorio. L analisi dei dati conferma quanto già dimostrato nel corso degli ultimi anni: sono prescritti molti farmaci, di poche classi terapeutiche e per indicazioni non sempre supportate da evidenze di efficacia. Parole chiave. Farmacoepidemiologia farmacoeconomia bambini cure primarie sistema sanitario nazionale. INTRODUZIONE Il monitoraggio della prescrizione farmacologica (drug utilization) può rappresentare uno degli indicatori della qualità delle cure 1. La descrizione e l analisi del profilo prescrittivo ed autoprescrittivo dell uso dei farmaci consentono infatti di valutare il grado di razionalità di una terapia farmacologica. Affinché un uso sia razionale, il farmaco deve essere: efficace, sicuro, di formulazione qualitativamente adeguata, prescritto per l indicazione appropriata e ad un corretto dosaggio, disponibile al bisogno e ad un costo sostenibile 2. In tale contesto la prescrizione farmacologica non rappresenta solo un insieme di liste di farmaci e prezzi, ma un potenziale indice indiretto (surrogato) di informazioni molto più complesse e utili per la Salute Pubblica. Affinché questo si possa realizzare è però necessario che la qualità e la quantità dei dati raccolti siano epidemiologicamente rappresentativi in termini temporali, di realtà geografiche (locali, regionali, ecc.) e/o di problemi clinico-terapeutici 3. L uso dei farmaci nella popolazione pediatrica presenta particolari ed esclusive caratteristiche: la maggioranza delle prescrizioni è fatta in ambito extraospedaliero 4 ; l efficacia clinica e la sicurezza d uso in questa popolazione di pazienti sono poco documentate in quanto, sia per le motivazioni etiche che per le caratteristiche della maggioranza delle malattie (sintomatiche ed autolimitanti), gli studi clinici controllati che coinvolgono bambini sono scarsi 5,6. Molto spesso i farmaci vengono utilizzati nei bambini senza che siano stati registrati a tal fine (off-label), oppure a dosaggi inappropriati 7. Per quanto concerne l uso razionale dei farmaci, i bambini sono da considerarsi sconosciuti o dimenticati se si tiene presente che anche in quelle poche ed esclusive realtà del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), attive da anni nel monitoraggio critico della prescrizione farmacologica, si incomincia solo ora a porre attenzione alla fascia pediatrica e alla pediatria di base 8,9. R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

3 SCENARIO GENERALE MATERIALI E METODI I dati presentati provengono dalla banca dati ARGO-ARNO. Attivo dal 1986, ARGO è un sistema per il monitoraggio on-line dei dati di prescrizione farmaceutica territoriale per le aziende sanitarie locali (ASL), che integra in una unica banca dati le informazioni sulle prescrizioni, sulla popolazione e sui servizi territoriali. ARGO si basa su una rete Extranet costruita con la tecnologia Ianus che garantisce la sicurezza e la riservatezza dell informazione. La fonte dei dati è costituita dalle ricette spedite dalla farmacia con flusso mensile, integrate con i dati anagrafici relativi agli abitanti, medici e farmacie, ai dati territoriali dell ISTAT e alle informazioni relative alle singole specialità medicinali. I dati vengono organizzati in banche dati attraverso un percorso di acquisizione e verifica basato su diverse fasi; al termine di questo processo le informazioni vengono rese disponibili per l analisi da parte di operatori e analisti del settore. Prima di essere inseriti nel campione di analisi, i dati di prescrizione inviati dalle ASL sono sottoposti a numerosi controlli di qualità attraverso la costruzione di report di monitoraggio per valutare: la validità dei dati di prescrizione; l attendibilità dei dati presenti in anagrafica (medici e assistibili), effettuando un controllo sia sulle date di aggiornamento delle anagrafiche, sia sulla correttezza dei dati inseriti. Dalla validità di tali informazioni dipende l attendibilità delle analisi, in particolare del calcolo dei trattati quando la banca dati anagrafica viene incrociata con la banca dati di prescrizione. L analisi è stata condotta utilizzando le ricette del SSN compilate dai pediatri di famiglia, medici di medicina generale e altri medici (ospedalieri, guardia medica e turistica), presentate alle farmacie di 24 ASL (12% delle nazionali) partecipanti al progetto ARGO-ARNO nell intero anno 2003 e riferite a bambini di età compresa tra 0 e 13 anni (e 364 giorni) (tabella I). Il campione esaminato rappresenta il 13% della popolazione italiana di pari età; i maschi sono più numerosi delle femmine (M/F =1,06; figura 1). Tabella I. Dimensione degli indicatori essenziali del campione ARNO 2003.* Size of the main indicators of the ARNO 2003 database.* Età (anni) Age (years) Popolazione (assistibili) Population ASL (N.) Local Health Unit 24 Regioni (N.) Regions 6 Totale Total Assistibili (N.) Children Assistiti (N.) Treated population Prevalenza (%) Prevalence 63,2 69,6 68,8 Prescrizioni (N.) Prescriptions Pezzi (N.) Boxes Spesa ( 000 ) Expenditure * Sono esclusi i galenici e i farmaci con codice ATC non noto. Galenic preparations and drugs with ATC code unknown are not included. R&P 2004; 20:

4 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie Figura 1. Distribuzione degli assistibili per età e sesso nel database ARNO e proporzione sulla popolazione pediatrica italiana di pari età. Number of paediatric claimants by age and sex and proportion of Italian population ,0 Assistibili (N.) Children ,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 Proporzione assistibili ARNO (% pop. pediatrica italiana) Proportion ARNO-population (% Italian paediatric population) 0 < Età (anni) Age (years) 0,0 5 4 % popolazione pediatrica italiana (% of Italian paediatric population) Per la valutazione dei consumi farmaceutici si è utilizzato il numero di confezioni vendute (pezzi) e la spesa lorda totale (senza ticket ed esenzioni), attribuibile agli assistiti in età pediatrica. I consumi e gli indicatori sono stati riferiti sia agli abitanti in carico al SSN (gli assistibili) che agli assistiti (i trattati). Gli assistibili sono per definizione le persone residenti nell area geografica analizzata (e afferenti alle ASL), indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto o meno una prescrizione nel corso dell anno. Gli assistiti sono, invece, gli abitanti che hanno ricevuto una prescrizione e acquistato almeno un farmaco con una ricetta del SSN durante l anno analizzato. Il tasso di prevalenza della prescrizione è stato calcolato come numero di assistiti/100 assistibili. R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

5 SCENARIO GENERALE È stata valutata la significatività dell andamento lineare (χ 2 per trend = χ 2 t ) tra le classi di età per analizzare la variazione del tasso di prevalenza rispetto all età dei bambini. Inoltre, è stata confrontata la prevalenza di prescrizione nei maschi e nelle femmine attraverso un test χ 2 con stratificazione dei dati per classi di età (χ 2 con stratificazione di Mantel-Haenszel = χ 2 M-H ). Un valore di p < 0,05 è stato considerato come statisticamente significativo. RISULTATI E DISCUSSIONE Nel corso dell anno 2003 a bambini, il 51% dei quali di età < 6 anni, sono stati prescritti 645 principi attivi corrispondenti a specialità farmacologiche, utilizzando ricette, per un totale di pezzi. In accordo con quanto descritto anche a livello internazionale, la prevalenza della prescrizione ha il suo picco nei bambini di 1 anno di età (77,3%), diminuendo progressivamente al crescere dell età, fino a 47,6% nei bambini anni (χ 2 t = ; p << 0,001). La prevalenza delle prescrizioni è risultata, inoltre, maggiore nei maschi che nelle femmine (χ 2 M-H = 520; p << 0,001) (figura 2). Mediamente ogni assistito ha ricevuto 3,1 prescrizioni e 4,8 confezioni di farmaci; i maschi hanno ricevuto più prescrizioni (3,2 versus 3,0) e più pezzi (5,0 versus 4,6) rispetto alle femmine. Figura 2. Distribuzione del tasso di prevalenza (assistiti/100 assistibili) per sesso e classe d età. Distribution by age groups and sex of the prevalence rate (per 100 children) Prevalenza (%) Prevalence < Età (anni) Age (years) R&P 2004; 20:

6 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie I bambini di 3 anni di età hanno ricevuto il maggior numero di prescrizioni ( pari all 11,1% del totale) e di pezzi ( corrispondente all 10,9% dei pezzi); ogni assistito di questa età ha ricevuto in media 3,9 prescrizioni e 5,8 pezzi (figura 3). Figura 3. Distribuzione (%) delle prescrizioni e prescrizioni/assistiti per sesso ed età (A). Percentage distribution of prescriptions and number of prescriptions/treated children by sex and age. Distribuzione (%) dei pezzi e numero pezzi/assistiti per sesso ed età (B). Percentage distribution of boxes and number of boxes/treated children by sex and age. A Prescrizioni (%) Prescriptions < Età (anni) Age (years) Prescrizioni/Assistiti Prescription/treated children B Pezzi (%) Boxes Pezzo/Assistiti Boxes/treated children 0 < Età (anni) Age (years) 0 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

7 SCENARIO GENERALE Novecentoquindici pediatri di famiglia hanno prescritto farmaci al 72% dei bambini, mentre al restante 26% sono stati 6174 medici di medicina generale. Per i bambini < 1 anno il prescrittore è stato quasi esclusivamente il pediatra di famiglia, mentre il 61% dei bambini di anni ha ricevuto la prescrizione da un medico di medicina generale. I pediatri di famiglia hanno prescritto farmaci al 75% dei loro assistiti. In base al Gruppo Anatomico principale della classificazione Anatomico Terapeutica Chimica (ATC), al 56,7% dei bambini è stato prescritto almeno un antimicrobico generale (pari al 63,8% del totale dei pezzi) e al 24,9% almeno un farmaco del sistema respiratorio (20,3% dei pezzi) (tabella II). Tabella II. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per Gruppo Anatomico principale (ATC in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes by main Anatomic Group (ATC in order of boxes). Gruppo Anatomico Principale (ATC) Assistiti Prevalenza* Pezzi Pezzi/assistiti Main Anatomic Group (ATC) Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Antimicrobici generali ,8 56, ,8 63,8 3,4 per uso sistemico (J) Sistema respiratorio (R) ,5 24, ,3 84,1 2,4 Preparati ormonali sistemici, ,2 9, ,9 90,0 1,8 esclusi gli ormoni sessuali (H) Sistema nervoso centrale (N) ,2 0, ,6 93,5 14,4 Apparato gastrointestinale ,2 3, ,3 95,9 2,1 e metabolismo (A) Sangue ed organi emopoietici (B) ,6 2, ,5 97,4 2,0 Sistema cardiovascolare (C) ,0 0, ,9 98,3 3,9 Farmaci antiparassitari, ,6 1, ,5 98,8 1,5 insetticidi e repellenti (P) Sistema muscolo-scheletrico (M) ,0 0, ,3 99,1 1,6 Organi di senso (S) ,7 0, ,3 99,4 1,9 Farmaci antineoplastici 863 0,1 0, ,2 99,6 8,2 ed immunosoppressori (L) Dermatologici (D) ,6 0, ,2 99,8 1,7 Sistema genito-urinario ,4 0, ,1 100,0 2,0 ed ormoni sessuali (G) Vari (V) 74 <0,05 <0, <0,05 100,0 3,8 Totale (total) ,0 63, ,0 100,0 4,8 * Assistiti/100 assistibili (treated children/100 children). R&P 2004; 20:

8 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie La figura 4 mostra la distribuzione percentuale degli assistiti per fascia di età e Gruppo Anatomico principale; i Gruppi Anatomici più frequentemente prescritti lo sono soprattutto a bambini in età prescolare (0-5 anni), a differenza, per esempio, dei 3/4 degli assistiti cui sono stati prescritti farmaci del sistema muscolo-scheletrico o farmaci del sistema nervoso centrale che hanno più di 6 anni di età. 1/3 dei bambini a cui sono stati prescritti farmaci del gruppo B (sangue e preparati emopoietici) ha meno di 2 anni di età. Figura 4. Distribuzione (%) degli assistiti per Gruppo Anatomico principale (ATC in ordine decrescente di pezzi) e classe d età. Percentage distribution of treated children by main Anatomic Group (ATC in order of boxes) and age group. Antimicrobici generali per uso sistemico (J) Sistema respiratorio (R) Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali (H) Sistema nervoso centrale (N) Apparato gastrointestinale e metabolismo (A) Sangue ed organi emopoietici (B) Sistema cardiovascolare (C) Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti (P) Sistema muscolo-scheletrico (M) Organi di senso (S) Farmaci antineoplastici ed immunosoppressori (L) Dermatologici (D) Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali (G) Vari (V) Percentuale % Percentage Età (anni) Age (years) < R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

9 SCENARIO GENERALE Analizzando, invece, la distribuzione percentuale degli assistiti per sesso, si evidenzia come la maggioranza degli assistiti è di sesso maschile, ad eccezione dei pazienti a cui sono stati prescritti antineoplastici o farmaci del sistema genitourinario e ormoni sessuali (figura 5). Figura 5. Distribuzione (%) degli assistiti per Gruppo Anatomico principale (ATC in ordine decrescente di pezzi) e sesso. Percentage distribution of treated children by main Anatomic Group (ATC in order of boxes) and sex. Antimicrobici generali per uso sistemico (J) Sistema respiratorio (R) Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali (H) Sistema nervoso centrale (N) Apparato gastrointestinale e metabolismo (A) Sangue ed organi emopoietici (B) Sistema cardiovascolare (C) Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti (P) Sistema muscolo-scheletrico (M) Organi di senso (S) Farmaci antineoplastici ed immunosoppressori (L) Dermatologici (D) Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali (G) Vari (V) Percentuale (%) Percentage Gli antibatterici per uso sistemico (88,7% degli assistiti), gli antiasmatici (39,5%) e i corticosteroidi sistemici (14,5%) sono le classi di farmaci più frequentemente prescritte e corrispondono all 87,7% dei pezzi totali, mentre il 93,4% dei pezzi prescritti appartiene a 5 classi di farmaci (tabella III). La figura 6 mostra la distribuzione percentuale degli assistiti per classe di età e Gruppo Terapeutico principale. Gli antiepilettici sono prescritti soprattutto a bambini con più di 6 anni di età, mentre oltre il 60% dei bambini trattati con corticosteroidi sistemici e antivirali sono in età prescolare. Per quanto riguarda la distribuzione per sesso, la maggioranza degli assistiti per le classi terapeutiche considerate è di sesso maschile (figura 7). R&P 2004; 20:

10 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie Tabella III. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per le classi terapeutiche più prescritte (in ordine descrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes for the most prescribed therapeutic classes (in order of boxes). Classe terapeutica Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Therapeutic class Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Antibatterici per uso sistemico (J01) ,7 56, ,5 62,5 3,4 Antiasmatici (R03) ,5 24, ,3 82,8 2,4 Corticosteroidi sistemici (H02) ,5 9, ,9 87,7 1,6 Antiepilettici (N03) ,8 0, ,3 91,0 19,2 Gastrointestinali (A02, A03, A07) ,5 2, ,6 92,5 1,6 Antivirali per uso sistemico (J05) ,5 2, ,9 93,4 1,2 Altri n.a n.a n.a ,6 100,0 n.a. Totale (total) * 63, ,0 4,8 ( ): Gruppo Terapeutico principale (main Therapeutic Group). n.a.: non applicabile (not applicable). *La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di classi terapeutiche differenti. The sum of claimants by therapeutic class exceeds the total claimants because some claimants were dispensed drugs from more than one therapeutic class. Figura 6. Distribuzione (%) degli assistiti per le classi terapeutiche più prescritte (in ordine decrescente di pezzi) e per classe d età. Percentage distribution of treated children by age groups and the most prescribed therapeutic classes (in order of boxes). Antibatterici per uso sistemico (J01) Antiasmatici (R03) Corticosteroidi sistemici (H02) Antiepilettici (N03) Gastrointestinali (A02, A03, A07) Antivirali per uso sistemico (J05) Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

11 SCENARIO GENERALE Figura 7. Distribuzione (%) degli assistiti per le classi terapeutiche più prescritte (in ordine decrescente di pezzi) e per sesso. Percentage distribution of treated children by sex and the most prescribed therapeutic classes (in order of boxes). Antibatterici per uso sistemico (J01) Antiasmatici (R03) Corticosteroidi sistemici (H02) Antiepilettici (N03) Gastrointestinali (A02, A03, A07) Antivirali per uso sistemico (J05) Percentuale (%) Percentage R&P 2004; 20:

12 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie Dei 645 principi attivi prescritti, i primi 20 rappresentano l 81% delle confezioni dispensate. L associazione amoxicillina+acido clavulanico è risultata il principio attivo più prescritto ( pezzi a bambini), seguita dall amoxicillina ( pezzi a bambini), dal beclometasone ( pezzi a bambini) e dal cefacloro ( pezzi a bambini) (tabella IV). Tabella IV. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per i 20 principi attivi più prescritti (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes for the 20 most prescribed drugs (in order of boxes). Principio attivo Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Drug Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Amoxi+clavulanico (J01CR02) ,3 21, ,6 14,6 2,0 Amoxicillina (J01CA04) ,8 14, ,0 23,6 1,9 Beclometasone (R03BA01) ,6 14, ,6 30,2 1,4 Cefacloro (J01DA08) ,0 10, ,5 36,7 1,9 Claritromicina (J01FA09) ,2 11, ,7 42,4 1,5 Ceftriaxone (J01DA13) ,8 2, ,6 47,0 5,8 Azitromicina (J01FA10) ,2 9, ,5 51,4 1,5 Betametasone (H02AB01) ,6 8, ,5 55,9 1,6 Cefixima (J01DA23) ,2 7, ,9 59,9 1,5 Salbutamolo (R03AC02) ,0 8, ,9 63,8 1,4 Ceftibuten (J01DA39) ,0 6, ,3 67,1 1,6 Salbutamolo+altri antiasmatici ,3 5, ,3 69,4 1,3 (R03AK04) Fluticasone (R03BA05) ,9 3, ,8 71,2 1,8 Budesonide (R03BA02) ,7 3, ,8 73,0 1,5 Flunisolide (R03BA03) ,6 4, ,8 74,8 1,3 Acido valproico (N03AG01) ,5 0, ,5 76,3 15,0 Cefpodoxima (J01DA33) ,1 2, ,4 77,7 1,7 Ceftazidima (J01DA11) ,7 0, ,1 78,8 7,9 Cefuroxima (J01DA06) ,5 1, ,0 79,8 1,9 Aciclovir (J05AB01) ,5 2, ,9 80,7 1,2 Altri n.a. n.a. n.a ,3 100,0 n.a. Totale (total) * 63, ,0 100,0 4,8 ( ): Sottogruppo chimico (chemical subgroup). n.a.: non applicabile (not applicable). * La somma supera (N. totale degli assistiti) perchè lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di principi attivi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one drug. R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

13 SCENARIO GENERALE La figura 8 mostra la distribuzione percentuale per classe di età dei 20 principi attivi più prescritti. La maggior parte dei bambini trattati con questi farmaci ha meno di 6 anni di età, facendo eccezione l acido valproico (il 70% dei trattati è 6 anni); al contrario, più di 2/3 dei trattati con ceftibuten, cefacloro e ceftriaxone è in età prescolare. Il 15% dei trattati con salbutamolo in associazione ad altri antiasmatici ha meno di 1 anno. Figura 8. Distribuzione (%) degli assistiti per i 20 principi attivi più prescritti (in ordine decrescente di pezzi) e per classe d età. Percentage distribution of treated children by age groups and the 20 most prescribed therapeutic classes (in order of boxes). Amoxi+clavulanico (J01CR02) Amoxicillina (J01CA04) Beclometasone (R03BA01) Cefacloro (J01DA08) Claritromicina (J01FA09) Ceftriaxone (J01DA13) Azitromicina (J01FA10) Betametasone (H02AB01) Cefixima (J01DA23) Salbutamolo (R03AC02) Ceftibuten (J01DA39) Salbutamolo+ altri antiasmatici (R03AK04) Fluticasone (R03BA05) Budesonide (R03BA02) Flunisolide (R03BA03) Acido valproico (N03AG01) Cefpodozima (J01DA33) Ceftazidima (J01DA11) Cefuroxima (J01DA06) Aciclovir (J05AB01) Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < R&P 2004; 20:

14 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie La maggioranza dei bambini trattati con i primi 20 farmaci in ordine di pezzi prescritti è di sesso maschile (figura 9). Il beclometasone è risultato il principio attivo più prescritto ai bambini con età < 1 anno (ad 1/4 dei bambini di questa fascia di età è stata prescritta almeno una confezione di questo medicinale) (tabella V). Nei bambini > 1 anno l associazione amoxi+clavulanico è il farmaco più prescritto, seguito dall amoxicillina. Figura 9. Distribuzione (%) degli assistiti per i 20 principi attivi più prescritti (in ordine decrescente di pezzi) e per sesso. Percentage distribution of treated children by gender and the 20 most prescribed therapeutic classes (in order of boxes). Amoxi+clavulanico (J01CR02) Amoxicillina (J01CA04) Beclometasone (R03BA01) Cefacloro (J01DA08) Claritromicina (J01FA09) Ceftriaxone (J01DA13) Azitromicina (J01FA10) Betametasone (H02AB01) Cefixima (J01DA23) Salbutamolo (R03AC02) Ceftibuten (J01DA39) Salbutamolo+altri antiasmatici (R03AK04) Fluticasone (R03BA05) Budesonide (R03BA02) Flunisolide (R03BA03) Acido valproico (N03AG01) Cefpodoxima (J01DA33) Ceftazidima (J01DA11) Cefuroxima (J01DA06) Aciclovir (J05AB01) Percentuale (%) Percentage 4 5 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

15 SCENARIO GENERALE Tabella V. Distribuzione della prevalenza (assistiti/100 assistibili) dei 10 principi attivi più prescritti per classe d età e sesso. Distribution of the prevalence rate (per 100 children) of the 10 most prescribed drugs by age groups and sex. < Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Drug Prevalence (%) Drug Prevalence (%) Drug Prevalence (%) Drug Prevalence (%) Drug Prevalence (%) 5 4 Tot 5 4 Tot 5 4 Tot 5 4 Tot 5 4 Tot Beclometasone 27,3 23,9 25,7 Amoxi+clavulanico 32,2 28,3 30,3 Amoxi+clavulanico 31,7 29,1 30,5 Amoxi+clavulanico 17,7 16,9 17,3 Amoxi+clavulanico 13,7 12,5 13,1 Amoxicillina 24,4 21,9 23,2 Amoxicillina 25,9 24,3 25,1 Beclometasone 20,7 19,1 19,9 Amoxicillina 10,8 10,8 10,8 Amoxicillina 9,1 8,6 8,9 Amoxi+clavulanico 23,8 20,3 22,1 Beclometasone 23,3 20,9 22,1 Amoxicillina 18,3 17,6 18,0 Beclometasone 10,5 9,5 10,0 Claritromicina 7,9 7,2 7,5 Betametasone 15,5 12,5 14,0 Cefacloro 18,4 17,6 18,0 Cefacloro 16,8 17,0 16,9 Claritromicina 9,8 9,1 9,5 Beclometasone 7,1 6,0 6,6 Salbutamolo 16,1 11,6 13,9 Betametasone 17,6 14,8 16,2 Claritromicina 16,1 15,1 15,6 Azitromicina 8,0 7,7 7,9 Azitromicina 6,1 5,7 5,9 Claritromicina 12,7 10,6 11,7 Claritromicina 16,3 14,6 15,5 Azitromicina 13,0 12,3 12,7 Cefacloro 6,5 7,2 6,8 Cefixima 4,7 4,4 4,6 Cefacloro 12,0 10,9 11,5 Salbutamolo 15,0 11,5 13,3 Betametasone 13,0 11,4 12,2 Cefixima 6,4 6,5 6,4 Betametasone 4,2 3,5 3,8 Salbutamolo+altri 12,2 10,0 11,1 Ceftibuten 12,4 11,3 11,9 Salbutamolo 12,8 10,7 11,8 Salbutamolo 6,7 4,8 5,8 Salbutamolo 4,0 2,6 3,4 Ceftibuten 8,0 7,1 7,6 Cefixima 11,5 10,2 10,9 Cefixima 11,1 10,6 10,9 Betametasone 6,0 5,2 5,6 Cefacloro 2,0 2,1 2,0 Flunisolide 8,2 6,7 7,5 Azitromicina 10,9 9,9 10,4 Ceftibuten 10,7 10,3 10,5 Ceftibuten 3,9 4,1 4,0 Salbutamolo+altri 2,3 1,5 2,0 R&P 2004; 20:

16 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie La spesa totale è risultata di circa 45 milioni di ; la spesa maggiore è per i bambini di 3 anni di età ( , pari al 9% della spesa totale) (figura 10). Per ogni assistito sono stati spesi mediamente 72,12 ; questa spesa aumenta con l aumentare dell età (48,24 nei bambini < 1 anno con un massimo di 104 nei ragazzi di 13 anni) ed è maggiore per i maschi rispetto alle femmine (77,65 versus 66,06 ). Figura 10. Distribuzione della spesa ( 000 ) e della spesa/assistiti per età e sesso. Distribution of expenditure ( 000 ) and expenditure/treated children by age and sex Spesa ( 000 ) Expenditure Spesa/Assistiti Expenditure/treated children 0 < Età (anni) Age (years) 0 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

17 SCENARIO GENERALE Oltre l 80% della spesa totale è dovuta a 20 principi attivi: l associazione amoxicillina+acido clavulanico è il farmaco per cui si è speso di più (5,1 milioni di, pari all 11% della spesa totale), seguito dalla claritromicina (4,5 milioni di ) e dall azitromicina (2,9 milioni di ) (figura 11). Il fattore VIII rappresenta il principio attivo con la spesa per assistito più elevata ( ,6 ). La tabella VI mostra i 10 principi attivi in ordine di spesa per fascia di età. Nei bambini minori di 1 anno di età il beclometasone è il farmaco per cui si è speso maggiormente ( , pari al 13% della spesa totale in questa fascia di età). Nei bambini di età > 12 anni il fattore VIII e la somatropina sono i farmaci responsabili della spesa più alta e rappresentano 1/3 della spesa. Nei bambini 1 anno il 75% della spesa totale è dovuta a 10 principi attivi (antibiotici e antiasmatici). Figura 11. Distribuzione dei primi 20 principi attivi in ordine di spesa per sesso. Distribution of the 20 most prescribed drugs (in order of expenditure) by sex. Amoxi+clavulanico (J01CR02) Claritromicina (J01FA09) Azitromicina (J01FA10) Beclometasone (R03BA01) Cefixima (J01DA23) Ceftibuten (J01DA39) Somatropina (H01AC01) Fattore VIII di coagulazione(b02bd02) Cefacloro (J01DA08) Budesonide (R03BA02) Flunisolide (R03BA03) Ceftriaxone (j01da13) Fluticasone (R03BA05) Montelukast (R03DC03) Amoxicillina (J01CA04) Salbutamolo ed altri antiasmatici (R03AK04) Cefpodoxima (J01DA33) Salmeterolo ed altri antiasmatici (R03AK06) Salbutamolo (R03AC02) Aciclovir (J05AB01) Spesa ( 000 ) Expenditure R&P 2004; 20:

18 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie Tabella VI. Distribuzione dei 10 principi attivi più prescritti in ordine di spesa per classe d età. Distribution of the most 10 prescribed drugs on the expenditure by age group. < Principio attivo Spesa Principio attivo Spesa Principio attivo Spesa Principio attivo Spesa Principio attivo Spesa Drug Expenditure Drug Expenditure Drug Expenditure Drug Expenditure Drug Expenditure ( 000 ) ( 000 ) ( 000 ) ( 000 ) ( 000 ) Beclometasone 322,8 Amoxi+clavulanico 422,2 Amoxi+clavulanico 2.108,1 Amoxi+clavulanico 1.827,0 Fattore VIII 1.096,3 coagulazione Amoxi+clavulanico 244,0 Claritromicina 343,6 Claritromicina 1.858,0 Claritromicina 1.680,7 Somatropina 979,4 Claritromicina 214,4 Ceftibuten 310,4 Azitromicina 1.200,0 Somatropina 1.142,9 Amoxi+clavulanico 492,8 Ceftibuten 186,5 Beclometasone 282,7 Ceftibuten 1.144,8 Azitromicina 1.084,8 Claritromicina 360,6 Budesonide 185,3 Cefixima 234,9 Beclometasone 1.048,9 Cefixima 874,3 Azitromicina 252,6 Flunisolide 178,7 Azitromicina 230,8 Cefixima 1.017,8 Fattore VIII 872,0 Montelukast 197,7 coagulazione Cefixima 135,0 Cefacloro 211,8 Cefacloro 922,3 Beclometasone 727,4 Cefixima 176,0 Salbutamolo+ 129,6 Budesonide 196,7 Budesonide 762,1 Montelukast 676,9 Beclometasone 162,5 altri antiasmatici Azitromicina 121,6 Flunisolide 155,8 Ceftriaxone 639,3 Ceftibuten 669,4 Salmeterolo+ 150,7 altri farmaci Cefacloro 120,4 Ceftriaxone 143,5 Flunisolide 632,6 Cefacloro 566,9 Ceftriaxone 118,7 Top ten ( ) 1.838, , , , ,3 Totale generale 2.440, , , , ,4 (overall) Top ten (%) 75,3 75,6 72,8 58,2 64,2 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

19 SCENARIO GENERALE COMMENTO Il profilo prescrittivo nel campione esaminato è simile, in termini di tassi e loro andamenti per età e sesso e in termini di classi di farmaci più frequentemente prescritte, a quanto documentato nel corso degli ultimi anni in diversi contesti italiani e non si discosta per gli indicatori principali da quanto osservato anche in altre nazioni Tuttavia, ci sono alcune peculiarità che rendono la situazione italiana unica o particolare. Innanzitutto, il numero di principi attivi (645) e di specialità medicinali (2.813) è elevato e ingiustificato se si considera che 20 principi attivi potrebbero essere sufficienti a coprire i più frequenti bisogni terapeutici dei bambini 10. Considerazione confermata anche nella presente analisi in cui risulta che i 20 principi attivi più prescritti coprono l 81% delle prescrizioni e che se si considerano tutte le prescrizioni ricevute da almeno l 1% dei bambini, queste corrispondono a 23 farmaci. I 20 principi attivi responsabili dell 82% della spesa comprendono farmaci molto costosi, ma prescritti a pochi pazienti (somatropina e fattore VIII), 9 antibiotici, 8 antiasmatici e 1 antivirale. Claritromicina e azitromicina (rispettivamente 2 a e 3 a voce di spesa), 5 cefalosporine e 4 cortisonici inalatori sono responsabili del 51% della spesa totale. Metà della spesa è dunque determinata da pochi farmaci, di 2 a scelta (macrolidi, cefalosporine) o spesso impiegati in maniera non appropriata (cortisonici inalatori). Inoltre, se tra questi farmaci fosse stato prescritto, per ognuno dei 3 sottogruppi, quello meno costoso, la spesa totale sarebbe diminuita del 14%. Va, inoltre, sottolineato come i bambini di età 1 anno sono quelli che più frequentemente hanno ricevuto una prescrizione farmacologica (76% dei casi). Tra i 10 farmaci più prescritti nel corso del primo anno di vita si ritrovano 5 antibiotici, 4 antiasmatici (di cui 2 cortisonici inalatori) e un corticosteroide per somministrazione sistemica. Questi 10 farmaci corrispondono al 70% dei pezzi prescritti in questa fascia di età e al 65% della spesa totale. Il beclometasone è il farmaco più prescritto in questa fascia di età (26% degli assistibili), il betametasone è il terzo (14% degli assistibili); al 6% dei bambini sotto l anno sono stati prescritti nel corso del 2003 sia beclometasone che betametasone. In accordo con quanto osservato in studi precedenti, questi farmaci sembrano essere prescritti principalmente per patologie respiratorie acute, con indicazioni non supportate da prove di efficacia (per es. infezioni delle vie aeree superiori, bronchite, ecc.) 12,18. I bambini più piccoli appaiono perciò esposti ad un rischio maggiore di assumere farmaci e, in particolare, farmaci non appropriati (off-label, ma non solo). È una delle considerazioni che si possono trarre osservando il profilo prescrittivo dell aciclovir per uso sistemico che appare poco appropriato. Le stime basate sulle notifiche dei casi indicano che l incidenza della varicella nella popolazione pediatrica sarebbe intorno allo 0,9% 19 ; sebbene questo tasso sia sottostimato, è lungi dal giustificare questi dati di utilizzo del farmaco. Il fatto che il farmaco sia prescritto al 4% dei bambini di 1 anno di età e al 3,6% di quelli in età prescolare lascia supporre che il farmaco sia prescritto anche come profilassi in caso di malattia tra i familiari. Una pratica non documentata da prove di efficacia 20, che potrebbe eventualmente trovare indicazione nei bambini < 2 anni di età (a maggior rischio R&P 2004; 20:

20 A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie di complicanze), ma che non ha alcun razionale in quelli tra 2 e 5 anni. Infine, il continuo uso irrazionale del beclometasone, in particolare nei piccoli pazienti, nonostante il dibattito svoltosi in proposito nella comunità pediatrica nazionale 21-23, sottolinea una necessità di interventi educativo-informativi efficaci ed efficienti. Solo il 41% dei farmaci prescritti è riportato nella Guida all uso dei farmaci per i bambini 24 (tabella VII). Pur considerando che la Guida è una traduzione e un adattamento alla realtà italiana del prontuario inglese Medicines for Children e riflette attitudini registrativo-regolatorie e prescrittive differenti da quelle italiane, ma comprensive di tutte le necessità, va sottolineato come per la maggior parte dei farmaci prescritti l impiego nei bambini non è adeguatamente supportato da prove di efficacia e/o sicurezza. Tabella VII. Confronto tra il numero di principi attivi prescritti e quelli riportati nella Guida all uso dei farmaci per i bambini. Comparison between number of drugs prescribed to ARNO population and those reported in Medicines for Children. ARNO 2003 Guida all uso Entrambi ARNO 2003 dei farmaci per i bambini Both database Medicines for Children Gruppi Terapeutici (N.) Therapeutic class Principi attivi (N.) Drugs Antibatterici per uso sistemico (J01) Antiasmatici (R03) Corticosteroidi sistemici (H02) Antiepilettici (N03) Gastrointestinali (A02, A03, A07) Antivirali per uso sistemico (J05) ( ): Gruppo Terapeutico principale (main Therapeutic Group). BIBLIOGRAFIA 1. Strom BL, ed. Pharmacoepidemiology. 3 rd Edition. New York: John Wiley & Sons, World Health Organization. The rational use of drugs. WHO, Geneva, The U.S. Pharmacopeia Drug Utilization Review Advisory Panel. Drug utilization review: mechanisms to improve its effectiveness and broaden its scope. J Am Pharm Assoc (Wash) 2000; 40: Choonara I, Nunn AJ, Kearns G, eds. Introduction to paediatric and perinatal drug therapy. Nottingham: Nottingham Univerity Press, Clavenna A, Pandolfini C, Bonati M. Public disclosure of clinical trials in children. Curr Ther Clin Exp 2002; 63: Caldwell PHY, Murphy SB, Butow PN, Craig JC. Clinical trials in children. Lancet 2004; 364: Pandolfini C, Bonati M. Off-label drug use in children in Europe. A major health issue. Pharm Dev Regul 2003; 1: Borgnolo G, Simon G, Francescutti C, et al. Antibiotic prescription in Italian children: a population-based study in Friuli-Venezia Giulia, North-East Italy. Acta Pediatr 2001; 90: Resi D, Milandri M, Moro ML, et al. Antibiotic prescriptions in children. Antimicrob Chemother 2003; 52: Campi R, Pandolfini C, Colombo F, et al. Tanto inchiostro per scrivere pochi principi. Occhio Clinico Pediatria 2000; 7: Rossi E, De Rosa M, Bonati M, et al. La prescrizione farmaceutica pediatrica nell ambito delle cure primarie. Rapporto dalla banca dati ARNO. Giornale Italiano di Farmacia Clinica 2001; 15: R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

21 SCENARIO GENERALE 12. Cazzato T, Pandolfini C, Campi R, Bonati M, The ACP Puglia-Basilicata Working Group. Drug prescribing in out-patient children in Southern Italy. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: Thrane N, Sørensen HT. A one-year populationbased study of drug prescriptions for Danish children. Acta Paediatr 1999; 88: McIntyre J, Conroy S, Avery A, Corns H, Choonara I. Unlicensed and off label prescribing of drugs in general practice. Arch Dis Child 2000; 83: Schirm E, van den Berg P, Gebben H, Sauer P, de Jong-van den Berg L. Drug use of children in the community assessed through pharmacy dispensing data. Br J Clin Pharmacol 2000; 50: Madsen H, Anderson M, Halls J. Drug prescribing among Danish children: a population-based study. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: Abi Khaled L, Ahmad F, Brogan T, et al. Prescription medicine use by one million Canadian children. Paediatrics Child Health 2003; 8 (Suppl. A). 18. Clavenna A, Rossi E, Berti A, Pedrazzi G, De Rosa M, Bonati M. Inappropriate use of anti-asthmatic drugs in the Italian paediatric population. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: Gabutti G, Penna C, Rossi M, et al. The seroepidemiology of varicella in Italy. Epidemiol Infect 2001; 126: Klassen TP, Belseck EM, Wiebe N, Hartling L. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, Uk: Wiley & Sons, Ltd. 21. Bonati M, Clavenna A, Rocchi F. Corticosteroidi in età pediatrica. Marketing e prescrizione. Informazione sui Farmaci 2001; 2-3: Clavenna A, Rossi E, Berti A, Pedrazzi G, De Rosa M, Bonati M. Uso di farmaci antiasmatici nei bambini italiani. Quaderni acp 2002; 6: Forum di Pediatria On Line AAVV. Guida all uso dei farmaci per i bambini. Ministero della Salute. Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato, Roma R&P 2004; 20:

22 Antibatterici per uso sistemico Nel corso dell anno 2003 a bambini (56% degli assistibili) sono stati prescritti antibatterici per uso sistemico (ATC J01), per un totale di pezzi (63% del totale), per una spesa di (54% della spesa totale) pari a 44,14 per ciascun bambino trattato. La prevalenza della prescrizione è risultata maggiore nei bambini di 1 anno (71,4%), diminuendo progressivamente al crescere dell età, fino a 39,8% nei bambini di anni (χ 2 t = ; p << 0,001). La prevalenza delle prescrizioni è risultata maggiore nei maschi (χ 2 M-H = 311; p << 0,001) (figura 12). Ogni assistito ha ricevuto mediamente 3,4 confezioni di farmaci/anno. Il 42% dei pezzi è stato prescritto a bambini di età compresa tra 2 e 5 anni e ogni assistito di questa fascia di età ha ricevuto in media 3,9 pezzi. In generale, il 31% degli assistiti ha ricevuto una sola confezione di antibatterici, il 25% 2, e il 44% 3 o più. La frequenza degli assistiti a cui è stato prescritto più di una confezione di antibatterici varia con l età raggiungendo il massimo nei bambini 2-5 anni. In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, al 58% dei bambini trattati con un antibatterico sono stati prescritti derivati delle penicilline (pari al 39% del totale dei pezzi), al 47% cefalosporine (39% dei pezzi) e al 38% macrolidi (19% dei pezzi) (tabella VIII). Ne consegue che il 45% dei bambini trattati ha ricevuto nel corso del 2003 più di un antibiotico di diverso sottogruppo terapeutico. Circa la metà dei trattati (55%) con antibatterici ha ricevuto un solo principio attivo, il 27% 2, il 18% 3 principi attivi differenti. Gli aminoglicosidi, le cefalosporine e le penicilline sono stati prescritti maggiormente ai bambini di età inferiore ai 6 anni; al contrario, i chinolonici sono stati prescritti più frequentemente a bambini > 6 anni e le tetracicline a ragazzi >12 anni (figura 13). Dei 76 principi attivi prescritti (79% di quelli in commercio), i primi 20 hanno rappresentato il 97% delle confezioni dispensate. L associazione amoxicillina + acido clavulanico è risultata l antibatterico più prescritto in assoluto ( pezzi prescritti a bambini), seguita dall amoxicillina ( pezzi, bambini), dal cefacloro ( pezzi, bambini) e dalla claritromicina ( pezzi, bambini) (tabella IX). Questi 4 farmaci coprono oltre la metà (57%) dei pezzi prescritti. La stratificazione per età non evidenzia differenze di tipologia dei primi principi attivi più prescritti (i primi 3 sono sempre gli stessi pur variando a volte l ordine). Da segnalare la diminuzione del consumo di cefacloro nelle fasce maggiori (> 5) (tabella X). Il ceftriaxone è presente nei primi 10 principi attivi più prescritti solo fino ai 5 anni, mentre l eritromicina è ad appannaggio della fascia < 1 anno. R&P 2004; 20:

23 Antibatterici per uso sistemico Figura 12. Distribuzione per classe d età e sesso del tasso di prevalenza (assistiti/100 assistibili) degli antibatterici per uso sistemico. Distribution by age groups and sex of the prevalence rate (per 100 children) of antibacterial for systemic use Prevalenza (%) Prevalence < Età (anni) Age (years) Tabella VIII. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per sottogruppo chimico/terapeutico (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of the treated children and boxes by chemical/therapeutical subgroup (in order of boxes). Sottogruppo chimico/terapeutico Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Chemical/therapeutical subgroup Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Penicilline ampio spettro (J01C) ,1 32, ,4 39,4 2,3 Cefalosporine (J01D) ,9 26, ,8 78,2 2,8 Macrolidi e lincosamidi (J01F) ,5 21, ,2 97,4 1,7 Trimetoprim e sulfonamidi (J01E) ,2 1, ,2 98,5 1,3 Aminoglicosidi (J01G) ,4 0, ,7 99,2 5,2 Glicopeptidici e imidazolici (J01X) ,1 0, ,4 99,6 1,2 Chinolonici (J01M) ,5 0, ,2 99,9 1,5 Tetracicline (J01A) 679 0,1 0, ,1 100,0 2,6 Totale (total) * 56, ,0 3,4 * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di sottogruppi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one subgroup. R&P 2004; 20:

24 Antibatterici per uso sistemico Figura 13. Distribuzione (%) degli assistiti in terapia con antibatterici per sottogruppo chimico/terapeutico e classe d età. Percentage distribution of children treated with antibacterial by chemical/therapeutical subgroup and age group. Penicilline ad ampio spettro (J01C) Cefalosporine (J01D) Macrolidi e lincosamidi (J01F) Trimetoprim e sulfonamidi (J01E) Aminoglicosidici (J01G) Glicopeptidi e imidazolici (J01X) Chinolonici (J01M) Tetracicline (J01A) Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < R&P 2004; 20:

25 Antibatterici per uso sistemico Tabella IX. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per i 20 antibatterici per uso sistemico più prescritti (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes for the 20 most prescribed antibacterial for systemic use (in order of boxes). Principio attivo Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Drug Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Amoxi+clavulanico (J01CR02) ,7 21, ,3 23,3 2,0 Amoxicillina (J01CA04) ,8 14, ,4 37,7 1,9 Cefacloro (J01DA08) ,0 10, ,4 48,1 1,9 Claritromicina (J01FA09) ,5 11, ,1 57,2 1,5 Ceftriaxone (J01DA13) ,2 2, ,3 64,5 5,8 Azitromicina (J01FA10) ,1 9, ,2 71,7 1,5 Cefixima (J01DA23) ,8 7, ,3 78,0 1,5 Ceftibuten (J01DA39) ,3 6, ,3 83,3 1,6 Cefpodoxima (J01DA33) ,6 2, ,3 85,6 1,7 Ceftazidima (J01DA11) ,8 0, ,8 87,4 7,9 Cefuroxima (J01DA06) ,8 1, ,6 89,0 1,9 Cefonicid (J01DA17) ,8 0, ,4 90,4 5,9 Cefprozil (J01DA41) ,6 1, ,3 91,7 1,6 Sulfametoxazolo e trimetoprim ,2 1, ,2 92,9 1,3 (J01EE01) Benzilpenicillina benzatinica ,6 0, ,8 93,7 4,8 (J01CE08) Rokitamicina (J01FA12) ,9 1, ,8 94,5 1,4 Cefotaxima (J01DA10) ,4 0, ,8 95,3 7,5 Ampicillina+sulbactam (J01CR01) ,3 0, ,7 96,0 7,6 Eritromicina (J01FA01) ,6 0, ,7 96,6 1,4 Lincomicina (J01FF02) ,3 0, ,7 97,3 6,8 Altri (N. 56) n.a. n.a. n.a ,7 100,0 n.a. Totale (total) * 56, ,0 100,0 3,4 ( ): Sottogruppo chimico (chemical subgroup). n.a.: non applicabile (not applicable). * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di principi attivi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one drug. R&P 2004; 20:

26 Antibatterici per uso sistemico Tabella X. I 10 antibiotici più prescritti per classe d età (in ordine di assistiti). The top 10 antibiotic drugs based on treated children by age group. < Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence % % % % % Amoxicillina 23,2 Amoxi+clavulanico 30,3 Amoxi+clavulanico 30,5 Amoxi+clavulanico 17,3 Amoxi+clavulanico 13,1 Amoxi+clavulanico 22,1 Amoxicillina 25,1 Amoxicillina 18,0 Amoxicillina 10,8 Amoxicillina 8,9 Claritromicina 11,7 Cefacloro 18,0 Cefacloro 16,9 Claritromicina 9,5 Claritromicina 7,5 Cefacloro 11,5 Claritromicina 15,5 Claritromicina 15,6 Azitromicina 7,9 Azitromicina 5,9 Ceftibuten 7,6 Ceftibuten 11,9 Azitromicina 12,7 Cefacloro 6,8 Cefixima 4,6 Cefixima 6,2 Cefixima 10,9 Cefixima 10,9 Cefixima 6,4 Cefacloro 2,0 Azitromicina 6,0 Azitromicina 10,4 Ceftibuten 10,5 Ceftibuten 4,0 Ceftibuten 1,9 Ceftriaxone 2,6 Ceftriaxone 4,4 Cefpodoxima 4,0 Cefpodoxima 2,0 Cefuroxima 1,3 Cefpodoxima 2,2 Cefpodoxima 3,8 Ceftriaxone 3,8 Sulfametox+ 1,7 Sulfametox+ 1,3 Trimetoprim Trimetoprim Eritromicina 1,8 Sulfametox+ 2,4 Cefprozil 2,4 Cefuroxima 1,5 Cefpodoxima 1,1 Trimetoprim R&P 2004; 20:

27 Antibatterici per uso sistemico I dati testimoniano un rapporto ancora problematico tra pediatri italiani, bambini, microbi e malattie. Forse anche il tentativo di migliorare la compliance alla prescrizione da parte dei genitori, in forme però discutibili dal punto di vista del rapporto costo/beneficio. È prescritto almeno 1 antibiotico al 56% della popolazione in età pediatrica e, se si considera la fascia di età 1-5 anni, ad oltre il 70%. È interessante che oltre l 80% dei soggetti che si presenta al pediatra o al medico di famiglia esce dallo studio con una prescrizione di antibiotico. Se ne potrebbe desumere che le madri italiane hanno notevole acume clinico e capacità predittiva, dato che sono capaci di selezionare, tra le infezioni virali prevalenti che non meritano attenzione medica, quelle forme per le quali c è un forte sospetto di malattia batterica e che richiedono pertanto un osservazione medica. Il Progetto ARNO non fornisce le diagnosi per le quali gli antibiotici sono stati prescritti e dobbiamo quindi tentare di immaginarle, escludendo le patologie certamente associate ad un ricovero (ad esempio gravi infezioni in lattanti di pochi mesi o in soggetti immunodepressi) e utilizzando i dati statistici correnti sulla distribuzione delle principali patologie per fascia d età. Possiamo ipotizzare per quali malattie, e in parte anche per quali microbi, gli antibiotici utilizzati sono stati prescritti. L antibiotico più frequentemente prescritto è l amoxicillina + clavulanico, che può essere di prima scelta per alcune otiti ricorrenti che non rispondono all amoxicillina, per gli ascessi peritonsillari e retrofaringei, per la sinusite, per le polmoniti extraospedaliere del lattante, per la cellulite e per le ferite da morsi. Tutte situazioni relativamente poco frequenti. È interessante notare come solo una decina di anni fa 1 l amoxicillina, che oggi segue al secondo posto, fosse prescritta 3 volte più frequentemente dell amoxiclavulanico. Cosa è cambiato in questi 10 anni nelle patologie e nei microbi, per giustificare questa scelta con i relativi costi, selezioni microbiche ed effetti collaterali? L amoxicillina è prescritta per otite (ma ricordate il NNT: numero di pazienti da trattare affinché uno in più possa beneficiare rispetto al trattamento standard o al non trattamento), faringite, per un certo numero di infezioni respiratorie basse e per le infezioni urinarie. Interessante è poi la notevole frequenza di somministrazione di claritromicina e azitromicina, che ha un peso rilevante sulla spesa. Questi 2 farmaci non sono di prima scelta per nulla, ma sono probabilmente prescritti per faringiti, infezioni respiratorie, forse anche otiti. Ipotizzando che una così alta frequenza di prescrizione sia dovuta al ridotto numero di dosi giornaliere e alla ridotta durata della somministrazione, c è da chiedersi se, tenuto conto dei costi, ne valga la pena. Rispetto ai macrolidi storici hanno infatti un costo relativo molto elevato e pesano per un alta percentuale dei costi totali della prescrizione farmaceutica. Abbiamo poi 4 cefalosporine (cefacloro, ceftriaxone, cefixima e cef- R&P 2004; 20:

28 Antibatterici per uso sistemico tibuten), che sono di prima scelta per pielonefriti, polmoniti in certe fasce di età o per determinati patogeni e sepsi e che possono essere accettabili ai genitori per la palatabilità e/o la compliance. Anche la prescrizione di cefalosporine è notevolmente aumentata rispetto agli anni scorsi (pur se gli studi fonte dei dati sono stati effettuati con metodologia differente) e, anche in questo caso, i vantaggi di questa aumentata prescrizione non sono ben definiti, a fronte di costi per il SSN certamente lievitati. Volendo tentare una sintesi: è praticamente assente la penicillina, sia in forma orale (penicillina V) che parenterale, che per tutte le faringiti e per alcune infezioni respiratorie potrebbe andar bene, almeno dai 6 anni in su (anche se è vero che il Fenospen è difficile da mandar giù e da dividere e che la somministrazione per via IM può essere poco accettabile o temuta); è scomparso, rispetto ad alcuni anni fa, il cotrimoxazolo e l eritromicina è in via di estinzione, essendo stata sostituita da azitromicina e clarotromicina; l amoxicillina potrebbe quasi sempre essere utilizzata in luogo dell amoxicillina + clavulanico; le cefalosporine, come anche azitromicina e claritromicina, dovrebbero essere utilizzate per casi selezionati. Ma tutto ciò rimanda ad una formazione, anche ECM, seria, che prenda in considerazione anche quanti bambini, di quel 56%, necessita davvero dell antibiotico (oltre che una serie di dati locali sui microbi e sulle resistenze). Alfredo Pisacane Dipartimento di Pediatria Università degli Studi Federico II, Napoli pisacane@unina.it 1.Marchetti F, Romero M. La prescrizione dei farmaci nella pratica extraospedaliera. Prospettive in Pediatria 1993; 92: R&P 2004; 20:

29 Antiasmatici Nel corso dell anno 2003 a bambini (25% degli assistibili) sono stati prescritti antiasmatici (ATC R03), per un totale di pezzi (20% del totale) e una spesa di (23% del totale) pari a 42,88 per ciascun bambino trattato. La prevalenza della prescrizione è risultata maggiore nei bambini < 1 anno (39,8%), diminuendo progressivamente al crescere dell età, fino a 13,0% nei bambini anni (χ 2 t= ; p << 0,001). La prevalenza della prescrizione è risultata maggiore nei maschi (χ 2 M-H = 1.693; p << 0,001) (figura 14). Ogni assistito ha ricevuto una media di 2,4 confezioni di farmaci/anno. Il 40% dei pezzi è stato prescritto a bambini di età compresa tra 2 e 5 anni e ogni assistito di questa fascia di età ha ricevuto in media 2,5 pezzi. In generale, il 45% degli assistiti ha ricevuto una sola confezione di antiasmatici, il 27% 2, e il 28% 3 o più. La percentuale di bambini che ha ricevuto una sola confezione di farmaco cresce con l aumentare dell età, da 42% nei bambini < 6 anni a 54% in quelli > 12 anni (χ 2 t = 1.027; p << 0,001). In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, all 86,3% dei bambini trattati con antiasmatici sono stati prescritti glicocorticoidi per aerosol (pari al 59% del totale dei pezzi), e al 51,7% adrenergici per aerosol (34% dei pezzi) (tabella XI). Gli antagonisti dei leucotrieni e i derivati xantinici sono stati più frequentemente prescritti a bambini > 6 anni, viceversa, per le altre classi di antiasmatici, la maggioranza degli assistiti era in età prescolare (figura 15). Dei 25 principi attivi prescritti (70% di quelli commercializzati in Italia), i primi 10 hanno rappresentato il 98% delle confezioni dispensate. Il 55% dei trattati con antiasmatici ha ricevuto 1 solo principio attivo, il 31% 2, il 14% 3 principi attivi differenti. La percentuale di assistiti in trattamento con più di un principio attivo diminuisce con l aumentare dell età, con un trend simile a quello della prevalenza (52% nei bambini < 1 anno al 33% in quelli > 12 anni; χ 2 t = 2.198; p << 0,001). Il beclometasone è risultato l antiasmatico più prescritto in assoluto ( pezzi a bambini), seguito dal salbutamolo ( pezzi a bambini) e dalle associazioni contenenti salbutamolo e altri antiasmatici ( pezzi a bambini) (tabella XII). A bambini (29% degli assistiti) è stato prescritto il beclometasone come unico antiasmatico, mentre l associazione più frequentemente prescritta è tra beclometasone e salbutamolo (38.840, 16% degli assistiti). La stratificazione per fasce di età evidenzia un andamento simile delle prevalenze per beclometasone, salbutamolo, flunisolide e budesonide, la prevalenza è massima nella prima fascia per poi decrescere, mentre il fluticasone ha un picco di prevalenza di prescrizione nei bambini tra 2 e 5 anni. Il montelukast è prescritto nei bambini > 2 anni, così come l associazione tra salmeterolo e glicocorticoidi, mentre la teofillina è quasi di esclusivo appannaggio dei bambini < 1 anno (tabella XIII). R&P 2004; 20:

30 Antiasmatici Figura 14. Distribuzione per classe d età e sesso del tasso di prevalenza (assistiti/100 assistibili) degli antiasmatici. Distribution by age groups and sex of the prevalence rate (per 100 children) of anti-asthmatic drugs Prevalenza (%) Prevalence < Età (anni) Age (years) Tabella XI. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per sottogruppo chimico/terapeutico (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes by chemical/therapeutical subgroup (in order of boxes). Sottogruppo chimico/terapeutico Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Chemical/therapeutical subgroup Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Glicocorticoidi per aerosol (R03BA) ,3 21, ,1 59,15 1,7 Adrenergici per aerosol (R03A) ,7 12, ,8 92,9 1,6 Antagonisti leucotrienici (R03DC) ,5 0, ,6 96,5 3,5 Cromoni (R03BC) ,4 0, ,2 98,7 2,3 Anticolinergici per aerosol (R03BB) ,5 0, ,0 99,6 1,5 Derivati xantinici (R03DA) ,4 0, ,2 99,9 1,3 Adrenergici sistemici (R03C) 622 0,3 0, ,1 100,0 1,3 Totale (total) * 24, ,0 100,0 2,4 * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di sottogruppi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one subgroup. R&P 2004; 20:

31 Antiasmatici Figura 15. Distribuzione (%) degli assistiti in terapia con antiasmatici per sottogruppo chimico/terapeutico e classe d età. Percentage distribution of children treated with anti-asthmatic drugs by chemical/therapeutical subgroup and age group. Glicocorticoidi per aerosol (R03BA) Adrenergici per aerosol (R03A) Antagonisti dei leucotrieni (R03DC) Cromoni (R03BC) Anticolinergici per aerosol (R03BB) Derivati xantinici (R03DA) Adrenergici sistemici (R03C) Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < R&P 2004; 20:

32 Antiasmatici Tabella XII. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per i 10 antiasmatici più prescritti (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes for the 10 most prescribed anti-asthmatic drugs (in order of boxes). Sottogruppo chimico/terapeutico Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Chemical/therapeutical subgroup Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Beclometasone (R03BA01) ,2 14, ,6 32,6 1,4 Salbutamolo (R03AC02) ,0 8, ,4 52,0 1,4 Salbutamolo ,1 5, ,3 63,3 1,3 altri antiasmatici (R03AK04) Fluticasone (R03BA05) ,5 3, ,0 72,2 1,8 Budesonide (R03BA02) ,5 3, ,8 81,0 1,5 Flunisolide (R03BA03) ,7 4, ,7 89,7 1,3 Montelukast (R03DC03) ,5 0, ,5 93,3 3,5 Nedocromil (R03BC03) ,3 0, ,1 95,4 2,3 Salmeterolo ,2 0, ,0 97,4 2,2 altri antiasmatici (R03AK06) Ipratropio bromuro (R03BB01) ,4 0, ,9 98,3 1,5 Altri (N. 15) n.a. n.a. n.a ,7 100,0 n.a. Totale (total) * 24, ,0 100,0 2,4 ( ): Sottogruppo chimico (chemical subgroup). n.a.: non applicabile (not applicable). * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di principi attivi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one drug. R&P 2004; 20:

33 Antiasmatici Tabella XIII. I 10 antiasmatici più prescritti per classe d età (in ordine di assistiti). The top 10 anti-asthmatic drugs based on treated children by age group. < Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence % % % % % Beclometasone 25,7 Beclometasone 22,1 Beclometasone 19,9 Beclometasone 10,0 Beclometasone 6,6 Salbutamolo 13,9 Salbutamolo 13,3 Salbutamolo 11,8 Salbutamolo 5,8 Salbutamolo 3,4 Salbutamolo+altri 11,1 Salbutamolo+altri 9,3 Salbutamolo+altri 7,4 Salbutamolo+altri 3,4 Salbutamolo+altri 2,0 Flunisolide 7,5 Flunisolide 6,3 Flunisolide 6,1 Fluticasone 2,9 Flunisolide 1,7 Budesonide 6,2 Budesonide 6,2 Budesonide 5,5 Flunisolide 2,8 Fluticasone 1,7 Fluticasone 2,1 Fluticasone 3,5 Fluticasone 4,4 Budesonide 2,4 Budesonide 1,3 Ipratropio bromuro 0,8 Ipratropio bromuro 0,7 Nedocromil 0,7 Montelukast 0,9 Salmeterolo+altri 0,8 Nedocromil 0,3 Nedocromil 0,4 Ipratropio bromuro 0,5 Salmeterolo+altri 0,8 Montelukast 0,7 Teofillina 0,2 Salmeterolo+altri 0,1 Montelukast 0,4 Nedocromil 0,6 Nedocromil 0,4 Fenoterolo 0,1 Fenoterolo 0,1 Salmeterolo+altri 0,3 Ipratropio bromuro 0,2 Formoterolo+altri 0,2 R&P 2004; 20:

34 Antiasmatici L a conoscenza e l esatto inquadramento dei bambini con asma, a seconda dell età di insorgenza del problema e della presenza o meno di una condizione concomitante di atopia, rappresentano un punto importante in quanto ad ogni forma corrisponde un inquadramento diagnostico e prognostico diverso e anche una diversa attenzione, sia da un punto di vista del follow-up sia da quello della terapia 1. Volendo schematizzare, quello che possiamo dire è che ci sono molti bambini con fischio che inizia negli anni della scuola materna, che è sempre concomitante ad infezione virali (che ne sono la causa). Questi bambini con bronchiti asmatiformi (BA), se non presentano sintomi di asma nei periodi intercritici e una condizione atopica (allergia ai comuni pneumoallergeni), hanno una prognosi benigna, con una risoluzione del fischio nella maggioranza dei casi nell età della scuola. Accanto a questi bambini ce ne sono altri (molti meno) che possono presentare un asma persistente e che sono riconoscibili perché di solito presentano un prick positivo verso i comuni pneumoallergeni (acaro) e/o una eosinofilia. Nell età della scuola l evoluzione delle due forme di BA (dell atopico vs non atopico) tende a differenziarsi in modo netto. Nel non allergico gli episodi di broncospasmo tendono ad esaurirsi con il finire delle infezioni virali (transient early wheezing); nell atopico si assisterà al persistere dei problemi di asma (più o meno espressi) per il perdurare di una condizione di iperattività bronchiale (atopic wheezing/asthma) 1. Sia per i bambini con BA da causa virale che in quelli con asma atopico, i presidi farmacologici sono pochi ed essenziali: β2 agonisti a breve durata di azione per le crisi acute, associati o meno ai cortisonici per os; cortisonici inalatori (CI), β2 agonisti a lunga durata di azione e antileucotrienici come terapia di fondo profilattica. Ma sappiamo anche che i CI hanno una sostanziale inefficacia nella terapia e prevenzione degli episodi di BA nel bambino piccolo che ha le crisi solo in corso di infezione virale 2 ; mentre nel bambino con asma atopico sono di prima scelta nel caso in cui vi siano una frequenza e una intensità dei sintomi che richiedono un farmaco di fondo 3-6. I β2 agonisti a lunga durata di azione e gli antileucotrienici non rappresentano una alternativa ai CI 7 e il loro utilizzo come farmaci di aggiunta raramente trova un reale bisogno in età pediatrica (se i CI vengono utilizzati in modo appropriato e se le misure di profilassi ambientale hanno ragione di essere adottate) 3-5. Un ultimo aspetto che abbiamo imparato negli ultimi anni, sulla base dei risultati di studi clinici controllati con un lungo follow-up, è che non sembra esistere una terapia anti-asmatica in grado di modificare la storia naturale della patologia 8. In altre parole il trattamento con CI è in grado di migliorare i parametri respiratori, ridurre il ricorso ai trattamenti farmacologici supplementari (β2 stimolanti e cortisone per os) e la necessità di visite o ricoveri ospedalieri, ma i risultati ottenuti non persistono dopo la sospensione del trattamento. R&P 2004; 20:

35 Antiasmatici Tenendo in considerazione quanto detto in precedenza, il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica del progetto ARNO sui farmaci antiasmatici rappresenta una novità nel panorama nazionale e internazionale per la numerosità dei dati di prescrizione che sono stati monitorati e per l interesse che ne potrebbe derivare come indicatore di una buona pratica medica. Nella letteratura internazionale infatti sono poche le sorveglianze che fanno riferimento all età pediatrica Quello che ci si attende, valutando in modo analitico i dati e tenendo in considerazione quanto detto in precedenza, è di poter rispondere alle seguenti domande. LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI ANTIASMATICI È INDICATORE DEL PROBLEMA DELL ASMA IN ETÀ PEDIATRICA? La risposta è no. E questo per diverse ragioni. Il 25% dei bambini ha ricevuto almeno una prescrizione di antiasmatici, di cui oltre la metà di CI. L uso dei CI è evidente che non può rispondere ad un utilizzo per la cura dell asma, visto anche il largo utilizzo che viene fatto nei bambini al di sotto dell anno di vita. Lo stesso si può dire per i β2 agonisti, utilizzati molto di più dell atteso rispetto alla stima di prevalenza dei casi con broncospasmo. Allora come possiamo interpretare il largo consumo di farmaci antiasmatici? È noto, dalla esperienza pratica corrente e da precedenti sorveglianze 13,14, che in Italia i CI e i β2 agonisti sono utilizzati per il trattamento di patologie che nulla hanno a che fare con l asma. Ci riferiamo al trattamento delle infezioni acute delle vie respiratorie, per la cura dei sintomi: scolo nasale, tosse (secca o catarrale). La domanda successiva che dobbiamo porci è se l uso dei CI e dei β2 agonisti sia in grado di migliorare questa sintomatologia. La risposta è no e ha un alto livello di evidenza basato sui risultati di RCT 15. Ci possiamo chiedere perché l Italia si caratterizza per un uso improprio dei CI (in primis) e dei β2 agonisti. Difficile dirlo in assenza di studi ad hoc che abbiano valutato cosa c è dietro al momento prescrittivo in queste specifiche situazioni. Si può desumere che in molti casi la prescrizione è consapevole della non efficacia dell intervento e diventa una sorta di placebo impuro che potrebbe avere altre soluzioni meno diseducative e più economiche. Ma questa cattiva abitudine italiana, che non si è modificata nel tempo, ha come ricaduta negativa il processo dell autoprescrizione da parte dei genitori, meno consapevole (attesa di cura) e pertanto meno motivata e non esente da rischi. A riguardo è importante sottolineare che l Italia è l unico paese che ha licenziato le sospensioni per nebulizzazione di beclometasone e flunisolide per un uso nel trattamento della rinite e delle malattie infiammatorie rino-faringee, in assenza di dati di efficacia. IL PROFILO PRESCRITTIVO NEI CASI DI ASMA È ADEGUATO? I dati riportati non possono rispondere in modo esauriente a questa domanda. Tante sono le variabili che bisognerebbe considerare (storia R&P 2004; 20:

36 Antiasmatici del paziente, gravità, ambito relazionale, conoscenza della patologia). Tuttavia il profilo prescrittivo è generatore di ipotesi e di eventuali successive verifiche, orientate a rispondere a specifici obiettivi di monitoraggio. Quello che si può senza dubbio valutare è il dato di prescrizione in sé (tipo di farmaci utilizzati) contestualizzato rispetto a dati storici di prescrizione italiani e alle indicazioni che ricaviamo dalle linee guida. Il profilo comparativo rispetto alle sorveglianze condotte in Italia su bambini con asma ci porta a dire che la prescrizione sembra essere decisamente cambiata in meglio. Sino a qualche anno fa il chetotifene e i cromoni erano utilizzati come farmaci di fondo dell asma in oltre la metà dei casi a qualsiasi età 16,17. Dieci anni fa i β2 agonisti erano utilizzati nella metà dei casi per via orale 16. Se valutiamo i dati della banca dati ARNO relativi alle prescrizioni nei pazienti con età > 6 anni (i più indicativi di un utilizzo rivolto al trattamento dell asma) (tabella XIII) ci rendiamo conto che l utilizzo dei cromoni e degli antileucotrienici (montelukast) risulta essere contenuto (rispetto ai CI), conformemente a quelle che sono le indicazioni delle linee guida. Tuttavia, quello che sarebbe interessante sapere è se la prescrizione degli antiasmatici > 6 anni di età corrisponde ad un reale bisogno clinico. In altre parole, una stima della prevalenza della patologia in questa fascia di età ci porterebbe a dire che circa il 5% dei bambini presenta una sintomatologia asmatica e di questi meno della metà presenta una gravità della patologia che richiede una terapia profilattica di mediolungo periodo. Le stime di prevalenza riportate nella tabella XIII sembrano indicare che le percentuali di utilizzo di farmaci di fondo per la terapia dell asma siano maggiori dell atteso. UNA VALUTAZIONE PROSPETTICA DEI BAMBINI CON ASMA? I dati di prescrizione sono generatori di ipotesi di lavoro che devono prevedere, nella valutazione e giudizio, il diretto coinvolgimento dei medici che sono stati osservati. Il primo passo sarebbe quello di sentire i diretti protagonisti dell assistenza rispetto a quanto si riconoscono o meno nel commento a questi dati sui farmaci antiasmatici, con due diverse prospettive: a. di valutazione dei motivi che stanno dietro alla prescrizione di farmaci antiasmatici per situazioni cliniche completamente diverse dall asma (infezioni respiratorie); b. di individuazione delle aree di criticità che riguardano la gestione dei veri pazienti con asma (andando oltre la prescrizione farmacologica), rispetto alla severità della patologia, al contesto assistenziale, alla uniformità di giudizio e di assistenza che esiste tra pediatra di famiglia e specialista nelle diverse realtà territoriali. Federico Marchetti, Giorgio Longo Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste fedemarche@tin.it R&P 2004; 20:

37 Antiasmatici 1. Longo G. Il fischio dalla nascita in poi. Medico e Bambino 2003; 6: McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol 1998; 25: Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (GINA). National Heart, Lung and Blood Institute/WHO Workshop Report 2002 ( 5. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 1: i Longo G. I glucocorticoidi per via inalatoria. Il trattamento dell asma bronchiale infantile. Medico e Bambino 1998; 6: Ng D, Di Salvio F, Hicks G. Antileukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343: Goodman DC, Lozano P, Stukel PA, et al. Has asthma medication use in children become more frequent, more appropriate or both? Pediatrics 1999; 104: Beimfohr C, Maziak W, von Mutius E, et al. The use of anti-asthmatic drugs in children: results of a community-based survey in Germany. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001; 10: Clavenna A, Rossi E, Berti A, et al. Inappropriate use of anti-asthmatic drugs in Italian paediatric population. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: Barbato A, Panizzolo C, Biserna L, at al. Asthma prevalence and drug prescription in asthmatic children. Allerg Immunol 2003; 35: Marchetti F, Romero M. La prescrizione dei farmaci nella pratica pediatrica extraospedaliera. Prospettive in Pediatria 1993; 92: Cazzato T, Pandolfini C, Campi R, Bonati M; ACP Puglia-Basilicata Working Group. Drug prescribing in out-patient children in Southern Italy. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: Chang AB, Phelan PD, Carlin JB, Sawyer SM, Robertson CF. A randomised, placebo controlled trial of inhaled salbutamol and beclomethasone for recurrent cough. Arch Dis Child 1998; 79: Marchetti F, Misticoni G, D Andrea N, et al. Asma bronchiale: indagine sulla pratica pediatrica corrente. Medico e Bambino 1995; 1: Marchetti F, a nome del Gruppo di Studio della Pediatria Ospedaliera. L asma bronchiale. Medico e Bambino 1999; 4: Gruppo di lavoro ECAMP. E.C.A.M.P.: Epidemiologia clinicoassistenziale della patologia asmatica in medicina e pediatria generale. Primo rapporto: la popolazione pediatrica. Giornale Italiano di Farmacia Clinica 1999; 13: R&P 2004; 20:

38 Antiepilettici Nel corso dell anno 2003 a bambini (5,1 degli assistibili) sono stati prescritti farmaci antiepilettici (ATC N03), per un totale di pezzi (3,3 % del totale) e una spesa di (2,2% del totale) pari a 193,51 per ciascun bambino trattato. La prevalenza della prescrizione di antiepilettici aumenta al crescere dell età, da 2,3 nei bambini < 1 anno a 7,0 in quelli anni (χ 2 t = 403; p << 0,001). La prevalenza delle prescrizioni è risultata maggiore nei maschi (χ 2 M-H = 35,9; p << 0,001) (figura 16). Ogni assistito ha ricevuto in media 19,2 confezioni di farmaci. Il 76% dei pezzi è stato prescritto a bambini > 6 anni di età. In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, al 60% dei bambini trattati con antiepilettici sono stati prescritti derivati degli acidi grassi (pari al 47% del totale dei pezzi), al 24% derivati della carbossamide (19% dei pezzi), e al 19% barbiturici (17% dei pezzi) (tabella XIV). La figura 17 mostra la distribuzione percentuale degli assistiti per fascia di età e classe di farmaci. Fatta eccezione per i barbiturici, i 2/3 dei bambini trattati ha un età 6 anni. Dei 17 principi attivi prescritti (81% di quelli commercializzati in Italia), i 10 più prescritti hanno rappresentato il 98% delle confezioni dispensate. L acido valproico è risultato l antiepilettico più prescritto in assoluto ( pezzi a bambini), seguito dalla carbamazepina ( pezzi a bambini) e dal fenobarbital ( pezzi a 891 bambini (tabella XV). Questi 3 farmaci coprono l 80% dei pezzi prescritti. Il 78% dei trattati con antiepilettici ha ricevuto 1 solo principio attivo, il 15% 2, il 7% 3 principi attivi differenti. Il fenobarbital è l antiepilettico più prescritto nei bambini < 1 anni di età, sostituito dall acido valproico in quelli più grandi. La carbamazepina nei bambini > 6 anni di età diventa il secondo antiepilettico per numero di trattati. La fenitoina è tra i più prescritti solo nei bambini < 2 anni, l oxcarbazepina, al contrario, in quelli > 2 anni (tabella XVI). R&P 2004; 20:

39 Antiepilettici Figura 16. Distribuzione per classe d età e sesso del tasso di prevalenza (assistiti/1000 assistibili) degli antiepilettici. Distribution by age groups and sex of the prevalence rate (per 1000 children) of anti-epileptic drugs Prevalenza ( ) Prevalence < Età (anni) Age (years) Tabella XIV. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per sottogruppo chimico/terapeutico (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of children treated and boxes by chemical/therapeutical subgroup (in order of boxes). Sottogruppo chimico/terapeutico Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Chemical/therapeutical subgroup Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % N. % % cum Derivati degli acidi grassi (N03AG) ,6 3, ,9 46,9 15,1 Derivati della carbossamide (N03AF) ,2 1, ,9 65,8 15,1 Barbiturici (N03AA) ,8 1, ,4 83,3 17,9 Antiepilettici, altri (N03AX) ,5 0, ,1 94,4 13,8 Derivati benzodiazepinici (N03AE) 222 4,4 0, ,6 97,0 11,3 Derivati della succimide (N03AD) 186 3,7 0, ,4 99,4 12,6 Derivati dell idantoina (N03AB) 59 1,2 0, ,5 100,0 9,0 Totale (total) * 5, ,0 100,0 19,2 * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di sottogruppi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one subgroup. R&P 2004; 20:

40 Antiepilettici Figura 17. Distribuzione (%) degli assistiti in terapia con antiepilettici per sottogruppo chimico/terapeutico e classe d età. Percentage distribution of children treated with antiepileptics by chemical/therapeutical subgroup and age groups. Derivati degli acidi grassi (N03AG) Derivati della carbossamide (N03AF) Barbiturici (N03AA) Antiepilettici, altri (N03AX) Derivati benzodiazepinici (N03AE) Derivati della succimide (N03AD) Derivati dell'idantoina (N03AB) Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < R&P 2004; 20:

41 Antiepilettici Tabella XV. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per i 10 antiepilettici più prescritti (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes for the 10 most prescribed anti-epileptic drugs (in order of boxes). Principio attivo Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Drug Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % N. % % cum Acido valproico (N03AG01) ,6 2, ,0 45,0 15,0 Carbamazepina (N03AF01) ,3 1, ,9 62,9 15,5 Fenobarbital (N03AA02) ,7 0, ,7 79,6 18,1 Lamotrigina (N03AX09) 328 6,5 0, ,0 85,6 17,7 Topiramato (N03AX11) 324 6,4 0, ,9 89,5 11,6 Clonazepam (N03AE01) 222 4,4 0, ,6 92,1 11,3 Etosuccimide (N03AD01) 186 3,7 0, ,4 94,5 12,6 Vigabatrina (N03AG04) 166 3,3 0, ,8 96,3 10,7 Oxacarbazepina (N03AF02) 120 2,4 0, ,1 97,4 8,5 Gabapentina (N03AX12) 123 2,4 0, ,6 98,0 4,7 Altri (N. 7) n.a. n.a. n.a ,0 100,0 n.a. Totale (total) * 5, ,0 100,0 19,2 ( ): Sottogruppo chimico (chemical subgroup). n.a.: non applicabile (not applicable). * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di principi attivi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one drug. R&P 2004; 20:

42 Antiepilettici Tabella XVI. I 10 antiepilettici più prescritti per classe d età (in ordine di assistiti). The top 10 anti-epileptic drugs based on treated children by age group. < Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Fenobarbital 1,3 Acido valproico 1,5 Acido valproico 2,5 Acido valproico 3,6 Acido valproico 3,7 Acido valproico 0,6 Fenobarbital 1,1 Fenobarbital 0,9 Carbamazepina 1,5 Carbamazepina 1,9 Vigabatrina 0,2 Carbamazepina 0,4 Carbamazepina 0,7 Fenobarbital 0,8 Fenobarbital 1,0 Clonazepam 0,2 Topiramato 0,3 Topiramato 0,2 Lamotrigina 0,4 Lamotrigina 0,6 Carbamazepina 0,2 Vigabatrina 0,2 Lamotrigina 0,2 Topiramato 0,4 Topiramato 0,4 Topiramato 0,1 Clonazepam 0,1 Clonazepam 0,2 Etosuccimide 0,3 Clonazepam 0,3 Gabapentina 0,1 Lamotrigina 0,1 Vigabatrina 0,2 Clonazepam 0,3 Gabapentina 0,2 Oxcarbazepina <0,05 Etosuccimide 0,1 Etosuccimide 0,1 Vigabatrina 0,2 Oxcarbazepina 0,2 Fenitoina <0,05 Fenitoina <0,05 Oxcarbazepina 0,1 Gabapentina 0,1 Etosuccimide 0,2 Etosuccimide <0,05 Gabapentina <0,05 Gabapentina 0,1 Oxcarbazepina 0,1 Vigabatrina 0,2 R&P 2004; 20:

43 Antiepilettici O sservando la prevalenza di prescrizioni, in totale e per fascia di età, si può osservare una grossolana corrispondenza tra prescrizioni e numero di casi di epilessia attiva attesi (per 1.000); i tassi di prevalenza (per 1.000) più accreditati per fascia di età (sessi combinati) sono i seguenti: <5 1,41; 5-9 3,92; ,25 1 ; non si può tuttavia escludere una certa sottostima del fenomeno se si considera che una parte di bambini sotto i 6 anni potrebbe assumere antiepilettici per il trattamento di convulsioni febbrili. La ripartizione dei diversi principi attivi riflette grossolanamente la distribuzione degli stessi nei pazienti in cura presso Centri per l epilessia (per es. in Lombardia): carbamazepina 49%; valproato 38%; fenobarbital 21%; vigabatrin 14%; lamotrigina 12%; fenitoina 7%; clobazam 7%; altri < 7% 2. È peraltro preoccupante verificare che farmaci come la lamotrigina e gabapentin (senza licenza per l uso in età pediatrica) sono in realtà utilizzati nei bambini. L impiego in questi casi potrebbe essere in parte giustificato dalla severità del quadro clinico, mentre l uso del fenobarbital sotto i 6 anni potrebbe riflettere ancora un certo impiego del farmaco per la terapia delle convusioni febbrili. Ettore Beghi Laboratorio Malattie Neurologiche Dipartimento Neuroscienze IRFMN, Milano beghi@marionegri.it 1. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: Epilepsia 1991; 32: Tetto A, Manzoni P, Millul A, et al. The costs of epilepsy in Italy. A prospective cost-of-illness study in referral patients with disease of different severity. Epilepsy Res 2002; 48: R&P 2004; 20:

44 Gastrointestinali Nel corso dell anno 2003 a bambini (2,9% degli assistibili) sono stati prescritti farmaci gastrointestinali (ATC A02, A03, A07), per un totale di pezzi (1,6 % del totale) e una spesa di (1,1% del totale), pari a 17,83 per bambino trattato. La prevalenza della prescrizione di gastrointestinali diminuisce al crescere dell età, da 6,0% nei bambini < 1 anno a 2,6% in quelli anni χ 2 t = 2238; p << 0,001). Non ci sono differenze statisticamente significative tra la prevalenza della prescrizione nella popolazione maschile e in quella femminile, ad eccezione dei bambini di 1 anno di età (χ 2 = 10,1; p = 0,001) (figura 18). Mediamente ogni assistito ha ricevuto 1,6 confezioni di farmaci. In generale, il 79% degli assistiti ha ricevuto durante il 2003 una sola confezione di gastrointestinali, il 16% 2, il 5% 3 o più. La percentuale di bambini che ha ricevuto una sola confezione di farmaco varia con un andamento simile a quello della prevalenza (χ 2 t = 180; p << 0,001). In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, al 67% dei bambini trattati con gastrointestinali sono stati prescritti antimicrobici intestinali (51% dei pezzi), al 9% H 2 antagonisti (11% dei pezzi) e antiacidi (7% dei pezzi) (tabella XVII). Gli antimicrobici intestinali e gli antagonisti del recettore H 2 sono stati prescritti più frequentemente a bambini di età 5 anni, mentre gli antispastici e gli antinfiammatori intestinali sono stati prescritti quasi esclusivamente a bambini > 6 anni (figura 19). Dei 38 principi attivi prescritti (61% di quelli commercializzati in Italia), i 10 più prescritti hanno rappresentato il 91% delle confezioni dispensate. La nistatina è risultato il farmaco più prescritto in assoluto ( pezzi a bambini), seguito dalla rifaximina (6.413 pezzi a bambini) e dalla ranitidina (5.228 pezzi a bambini) (tabella XVIII). Questi 3 farmaci coprono il 61% delle prescrizioni di gastrointestinali. Il 93% dei trattati con farmaci gastrointestinali ha ricevuto 1 solo principio attivo. La nistatina è il farmaco gastrointestinale più prescritto nei bambini < 12 anni; nei bambini più grandi è la rifaximina. L acido alginico è più frequentemente prescritto a bambini in età prescolare, mentre la prevalenza della metoclopramide aumenta con l età (tabella XIX). I cambiamenti apportati dal nuovo Prontuario Farmaceutico Nazionale (i procinetici e gli antipropulsivi sono stati riclassificati in classe C) hanno influito sul profilo prescrittivo dei gastrointestinali osservato nella banca dati ARNO nel Nel corso dell anno precedente, infatti, la prevalenza dei farmaci gastrointestinali era 5,7% e questa classe di farmaci rappresentava il 2,4% del totale dei pezzi prescritti. La distribuzione della prevalenza per sesso ed età era simile a quanto osservato nel In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, i procinetici hanno rappresentato la classe di farmaci maggiormente prescritta: sono stati prescritti al 52% dei bambini trattati con gastrointestinali (pari al 40% del totale dei pezzi). In particolare, il domperidone è risultato il farmaco più prescritto in assoluto (prevalenza 2,5%), rappresentando il 33% del totale dei pezzi prescritti. R&P 2004; 20:

45 Gastrointestinali Figura18. Distribuzione per classe d età e sesso del tasso di prevalenza (assistiti/100 assistibili) dei gastrointestinali. Distribution by age groups and sex of the prevalence rate (per 100 children) of gastrointestinal drugs Prevalenza (%) Prevalence < Età (anni) Age (years) R&P 2004; 20:

46 Gastrointestinali Tabella XVII. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per sottogruppo chimico/terapeutico (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of children treated and boxes by chemical/therapeutical subgroup (in order of boxes). Sottogruppo chimico/terapeutico Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Chemical/therapeutical subgroup Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Antimicrobici intestinali (A07A) ,0 1, ,3 51,3 1,3 Inibitori pompa protonica (A02BC) ,6 0, ,4 66,7 3,3 H 2 -Antagonisti (A02BA) ,2 0, ,5 78,2 2,0 Antiacidi (A02A) ,0 0, ,5 85,7 1,4 Antinfiammatori intestinali (A07E) 244 0,9 <0, ,7 90,4 8,9 Altri antiulcera (A02BX) ,0 0, ,5 94,9 1,5 Procinetici (A03FA) ,2 0, ,0 98,9 1,1 Antispastici (A03A-BB) 245 0,9 <0, ,8 99,7 1,4 Prostaglandine (A02BB) 64 0,2 <0, ,3 100,0 2,5 Totale (total) * 2, ,0 100,0 1,6 * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di sottogruppi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one subgroup. Figura 19. Distribuzione (%) degli assistiti in terapia con gastrointestinali per sottogruppo chimico/terapeutico e classe d età. Percentage distribution of children treated with gastrointestinal by chemical/therapeutical subgroup and age groups. Antimicrobici intestinali (A07A) Inibitori pompa protonica (A02BC) H2-Antagonisti (A02BA) Antiacidi (A02A) Antinfiammatori intestinali (A07E) Altri antiulcera (A02BX) Procinetici (A03FA) Antispastici (A03A-BB) Prostaglandine (A02BB) Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < R&P 2004; 20:

47 Gastrointestinali Tabella XVIII. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per i 10 gastrointestinali più prescritti (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes for the 10 most prescribed gastrointestinal drugs (in order of boxes). Principio attivo Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Drug Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Nistatina (A07AA02) ,6 1, ,1 36,1 1,2 Rifaximina (A07AA11) ,3 0, ,0 50,1 1,3 Ranitidina (A02BA02) ,1 0, ,4 61,5 2,0 Omeprazolo (A02BC01) ,2 0, ,5 71,0 3,7 Associazioni saline comuni (A02AD01) ,6 0, ,6 75,6 1,4 Mesalazina (A07EC02) 191 0,7 <0, ,0 79,6 9,7 Metoclopramide (A03FA01) ,9 0, ,8 83,4 1,0 Magaldrato (A02AD02) 975 3,5 0, ,9 86,3 1,3 Acido alginico (A02BX13) 827 2,9 0, ,8 89,1 1,6 Lansoprazolo (A02BC03) 361 1,3 <0, ,3 91,4 2,9 Altri (N. 28) n.a. n.a. n.a ,6 100,0 n.a. Totale (total) * 2, ,0 100,0 1,6 ( ): Sottogruppo chimico (chemical subgroup). n.a.: non applicabile (not applicable). * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di principi attivi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one drug. R&P 2004; 20:

48 Gastrointestinali Tabella XIX. I 10 gastrointestinali più prescritti per classe d età (in ordine di assistiti). The top 10 gastrointestinal drugs based on treated children by age group. < Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence % % % % % Nistatina 3,9 Nistatina 2,7 Nistatina 1,7 Nistatina 0,9 Rifaximina 0,6 Ranitidina 1,3 Rifaximina 0,7 Rifaximina 0,5 Rifaximina 0,5 Nistatina 0,5 Rifaximina 0,3 Ranitidina 0,3 Ranitidina 0,2 Metoclopramide 0,2 Associazioni saline 0,3 Acido alginico 0,2 Omeprazolo 0,3 Metoclopramide 0,1 Associazioni saline 0,2 Metoclopramide 0,3 Associazioni saline 0,2 Metoclopramide 0,1 Omeprazolo 0,1 Ranitidina 0,2 Magaldrato 0,2 Omeprazolo 0,2 Acido alginico 0,1 Associazioni saline 0,1 Omeprazolo 0,1 Ranitidina 0,2 Magaldrato 0,1 Associazioni saline 0,1 Magaldrato 0,1 Magaldrato 0,1 Omeprazolo 0,1 comuni Metoclopramide <0,05 Magaldrato 0,1 Acido alginico 0,1 Acido alginico 0,1 Acido alginico 0,1 Sucralfato <0,05 Paromomicina <0,05 Sucralfato <0,05 Sucralfato 0,1 Sucralfato 0,1 Esomeprazolo <0,05 Lansoprazolo <0,05 Lansoprazolo <0,05 Lansoprazolo <0,05 Paromomicina 0,1 R&P 2004; 20:

49 Gastrointestinali L a prescrizione di farmaci gastrointestinali appare molto scarsa nel bambino, riguardando solo il 3% della popolazione pediatrica (tabella III). Potrebbe quindi non meritare particolare attenzione se non fosse per almeno due peculiarità. La prima peculiarità è rappresentata dal primo posto detenuto dagli antimicrobici intestinali (51% dei pezzi - tabella XVII), costituito da due sole molecole: nistatina e rifaximina. Se è probabile che le prescrizioni di nistatina siano quasi esclusivamente limitate al trattamento topico della moniliasi orale, sorprende l elevato numero di prescrizioni di rifaximina (il 27% degli antimicrobici intestinali). Fatta eccezione per situazioni di assoluta rarità quali la contaminazione batterica del tenue, è probabile che la gran parte di queste prescrizioni sia stata destinata a bambini con diarrea acuta. Poiché questa riconosce per lo più un eziologia virale, e poiché anche in caso di eziologia batterica (comunque presente in non più del 15-20% dei casi) non vi è indicazione all impiego di antibiotici 1,2, ne risulta che anche questo tipo di prescrizione è ben raramente giustificato. La seconda peculiarità è rappresentata dalla scomparsa, per ragioni regolatorie, dei procinetici dalla lista delle prescrizioni rimborsabili, sebbene il tasso di prescrizione non dovrebbe essersi così drasticamente modificato rispetto all anno precedente. Nel 2002, infatti, vi è stata una preponderanza assoluta di prescrizione di procinetici (di cui il domperidone ne costituiva da solo oltre l 80%) e, come per altre categorie, la prescrizione si concentra nell età inferiore all anno (quando il 9% dei bambini riceve almeno una di queste prescrizioni); in questa fascia di età si concentra inoltre circa un terzo delle prescrizioni di H 2 -antagonisti. Tutto questo suggerisce che gran parte delle prescrizioni di farmaci gastrointestinali sia indirizzata a lattanti con sintomatologia riferita, a torto o a ragione, al reflusso gastro-esofageo (RGE) e rappresenta l immagine speculare del ben noto vertiginoso aumento di questa diagnosi in lattanti con sintomi quali rigurgito, coliche, irritabilità 3. Poiché si tratta di situazioni al limite del fisiologico, che ben raramente giustificano una terapia farmacologica 4,5, e poiché le prove di efficacia del domperidone nel RGE sono estremamente modeste, ne risulta che la maggior parte di queste prescrizioni sembra ingiustificata. Ciò sembra ulteriormente confermato dalla scarsa presenza di farmaci di documentata efficacia nel RGE, quali gli H 2 -antagonisti, prescritti in un rapporto inferiore a 1:10 rispetto ai procinetici. Massimo Fontana Divisione di Pediatra, Ospedale Buzzi, Milano massimo.fontana@unimi.it 1. Committee on Infectious Disease - Red Book, 26th Ed - American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996; 97: Sutphen J. Is it colic or is it gastroesophageal reflux? JPGN 2001; 33: Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders (Rome II Criteria). Gut 1999; 45 (Suppl 2): North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. JPGN 2001; 32 (Suppl 2). R&P 2004; 20:

50 Nota: i cambiamenti del nuovo Prontuario Farmaceutico Nazionale Il profilo prescrittivo che emerge dall analisi dei dati 2003 è influenzato dalla riclassificazione dei medicinali che ha portato al nuovo Prontuario Farmaceutico Nazionale (D.M. 27 settembre Riclassificazione dei medicinali ai sensi dell art. 9, commi 2 e 3, della legge 8 agosto 2002, n.178. Gazzetta Ufficiale 249 del 23 ottobre 2002; supplemento ordinario 200). Alcuni farmaci, frequentemente prescritti ai bambini, sono stati infatti riclassificati in classe C e non sono più monitorabili attraverso la banca dati ARNO. Tra questi i procinetici e gli antipropulsivi (farmaci gastrointestinali), gli antistaminici e alcune classi di oftalmologici (antibiotici, corticosteroidi, FANS e antiallergici). Inoltre, i corticosteroidi per uso topico (ATC D07) sono stati sottoposti a nota e sono rimborsabili solo per patologie gravi e croniche su piano terapeutico di centri individuati dalle Regioni e Provincie Autonome di Trento e Bolzano. La tabella XX mostra il confronto tra la prevalenza delle 8 classi terapeutiche più prescritte nel 2002 (pari al 92% dei pezzi) rispetto al Mentre l effetto sulla rimborsabilità di intere classi terapeutiche (dermatologici, gastrointestinali, oftalmologici e, in particolare, antistaminici) è evidente, questo non necessariamente ha coinciso con un analogo ed immediato effetto sui tassi di prescrizione. Anche in considerazione del frequente uso di questi farmaci per la popolazione pediatrica. È stato quindi considerato utile riportare in questo rapporto, per queste classi terapeutiche, i profili prescrittivi rimborsabili osservati nel corso del 2002 anche in considerazione dei ripensamenti avvenuti, successivamente, per es. per gli antistaminici. (Ordinanza Ministero della Salute, 24 Febbraio 2004, Gazzetta Ufficiale n. 49 del 28 Febbraio 2004; Ordinanza Ministero della Salute, 25 giugno 2004, Gazzetta Ufficiale n. 148 del 26 giugno 2004). Tabella XX. Prevalenza nel 2002 e nel 2003 delle classi terapeutiche più prescritte nel 2002 (in ordine decrescente di pezzi). Comparison between prevalence during 2002 and 2003 of the most prescribed therapeutic classes in 2002 (in order of boxes). Classe terapeutica Therapeutic class Prevalenza Prevalence (%) Antibatterici per uso sistemico (J01) 57,8 56,0 Antiasmatici (R03) 26,4 24,9 Antistaminici per uso sistemico (R06) 11,3 <0,05 Corticosteroidi sistemici (H02) 11,2 9,2 Antiepilettici (N03) 0,5 0,5 Gastrointestinali (A02, A03, A07) 5,7 2,9 Oftalmologici (S01) 3,8 0,4 Preparati dermatologici (D) 3,1 0,4 Totale (total) 67,5 63,2 ( ): Gruppo Terapeutico principale (main Therapeutic Group). R&P 2004; 20:

51 Antistaminici Gli antistaminici (ATC R06) sono la classe di farmaci per cui maggiore è stato l impatto prodotto dal nuovo Prontuario Farmaceutico Nazionale; tanto che nel 2003 la banca dati ARNO non consente di monitorarne le prescrizioni: solo 72 bambini hanno ricevuto una prescrizione, per un totale di 84 pezzi. Al contrario, nel corso dell anno 2002 gli antistaminici rappresentavano il terzo sottogruppo in ordine di prescrizione, con una prevalenza di 11,3% degli assistibili, rappresentavano il 5,2% del totale dei pezzi e il 3,2% della spesa, pari a 15,83 per ciascun bambino trattato. La prevalenza della prescrizione di antistaminici aumenta nei primi 5 anni di età (da 8% nei bambini < 1 anno a 15% in quelli 2-5 anni), per diminuire successivamente, tornando a 8% nei bambini anni (χ 2 t = 1688; p << 0,001). La prevalenza della prescrizione è risultata maggiore nei maschi (χ 2 M-H = 581; p << 0,001) (figura 20). Ogni assistito ha ricevuto in media 1,7 confezioni di farmaci/anno. In generale, il 69% degli assistiti ha ricevuto una sola confezione di antistaminici, il 17% 2, e il 14% 3 o più. La percentuale di bambini che ha ricevuto più di una confezione di farmaco aumenta con l aumentare dell età (χ 2 t = 2.093; p << 0,001). In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, al 73,6% dei bambini trattati con antistaminici sono stati prescritti piperazine (pari al 63,3% del totale dei pezzi). Le piperazine sono state prescritte più frequentemente a bambini < 5 anni, le fenotiazine a bambini > 12 anni (figura 21). Dei 12 principi attivi prescritti, i 4 più prescritti hanno rappresentato il 99% delle confezioni dispensate. La cetirizina è risultato l antistaminico più prescritto in assoluto ( pezzi a bambini), seguito dall oxatomide ( pezzi a bambini) e dal ketotifene ( pezzi a bambini) (tabella XXI). Il 92% dei trattati con antistaminici ha ricevuto 1 solo principio attivo nel corso del L oxatomide è l antistaminico più prescritto nei bambini 1 anno, sostituito dalla cetirizina in quelli più grandi. La prescrizione della loratadina aumenta con l età e nei bambini > 6 anni questo farmaco è il secondo per numero di assistiti (tabella XXII). R&P 2004; 20:

52 Antistaminici Figura 20. Distribuzione per classe d età e sesso del tasso di prevalenza (assistiti/100 assistibili) degli antistaminici. Distribution by age groups and sex of the prevalence rate (per 100 children) of anti-histaminic drugs Prevalenza (%) Prevalence < Età (anni) Age (years) Dati del 2002 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

53 Antistaminici Figura 21. Distribuzione (%) degli assistiti in terapia con antistaminici per sottogruppo chimico/terapeutico e classe d età. Percentage distribution of children treated with anti-histaminic drugs by chemical/therapeutical subgroup and age group. Piperazine Antistaminici, altri Fenotiazine Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < Dati del 2002 Tabella XXI. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per i 4 antistaminici più prescritti (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes for the 4 most prescribed anti-histaminic drugs (in order of boxes). Principio attivo Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Drug Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Cetirizina (R06AE07) ,2 5, ,2 42,2 1,6 Oxatomide (R06AE06) ,9 3, ,1 63,3 1,2 Ketotifene (R06AX17) ,6 1, ,3 81,6 2,3 Loratadina (R06AX13) ,9 2, ,2 98,7 1,6 Altri (N. 8) n.a. n.a. n.a ,3 100,0 n.a Totale (total) * 11, ,0 100,0 1,7 ( ): Sottogruppo chimico (chemical subgroup). Dati del 2002 n.a.: non applicabile (not applicable). * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di principi attivi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one drug. R&P 2004; 20:

54 Antistaminici Tabella XXII. Gli antistaminici più prescritti per classe d età (in ordine di assistiti). The most prescribed anti-histaminic drugs based on treated children by age group. < Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence % % % % % Oxatomide 5,4 Oxatomide 7,9 Cetirizina 6,7 Cetirizina 5,0 Cetirizina 3,7 Cetirizina 2,6 Cetirizina 4,9 Oxatomide 5,4 Loratadina 2,4 Loratadina 2,3 Ketotifene 0,5 Ketotifene 1,6 Ketotifene 2,3 Oxatomide 2,1 Ketotifene 0,8 Loratadina 0,2 Loratadina 0,6 Loratadina 2,0 Ketotifene 1,4 Oxatomide 0,8 Dati del 2002 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

55 Antistaminici L antistaminico più prescritto in assoluto, la cetirizina, è quello meglio documentato in pediatria in termini di efficacia e tollerabilità. Tuttavia, 2 dei 4 principi attivi sui quali si concentra il maggior numero di prescrizioni, oxatomide e ketotifene, non sono presenti nella Guida all uso dei farmaci nei bambini, uno strumento di orientamento per i farmaci che dispongono di chiare evidenze terapeutiche. Inoltre, la distribuzione dei singoli antistaminici nelle varie classi di età sembra determinata più da vincoli di tipo registrativo che da scelte preferenziali. L oxatomide, in commercio solo in alcuni paesi europei e non disponibile nel Regno Unito, negli USA e in Canada, risulta il principio attivo più prescritto nei bambini da 0 a 2 anni. Il farmaco non dimostra una efficacia esclusiva in questa fascia di età (esistono pochi studi pubblicati sull uso degli antistaminici nei bambini più piccoli e quelli condotti con l oxatomide non si distinguono certo per qualità metodologica e numerosità del campione), né può ritenersi più sicuro (si tratta, anzi, del derivato piperazinico per il quale, a dosaggi terapeutici, vi sono segnalazioni, pur se datate, di reazioni distoniche e compromissione dello stato di coscienza di lunga durata). Lo sbilanciamento a favore dell oxatomide non è dettato nemmeno da motivazioni di tipo farmacologico (sfruttamento dell effetto sedativo per alleviare il prurito associato all orticaria o alla dermatite atopica): nella classe tra 2 e 5 anni, anch essa età prescolare in cui potrebbe essere utile e accettabile una sedazione diurna, è maggiore la prescrizione di cetirizina. L oxatomide ha conquistato la leadership nel corso del primo anno di vita grazie al fatto di essere l unico antistaminico privo di limitazioni legate all età. La cetirizina, indicata nei bambini dai 2 anni in poi (negli USA la soglia è di 6 mesi), è comunque seconda per numero di prescrizioni; il ketotifene, il terzo come prevalenza d uso sia nella graduatoria assoluta che in quella sotto i 2 anni di età, prevede un età minima di 6 mesi. Ad esclusione della loratadina e della levocetirizina, che sono autorizzate per l impiego nei bambini con età rispettivamente 2 e 6 anni, per tutti gli altri antistaminici l età minima è 12 anni. Più dei due terzi degli assistiti ha ricevuto una sola confezione di antistaminico/anno a testimonianza di un uso saltuario, limitato nel tempo, di farmaci destinati al trattamento di sintomi allergici transitori. Con i dati disaggregati si potrebbe verificare quale parte del 14% degli assistiti che hanno ricevuto 3 o più confezioni di antistaminico sia detenuta da oxatomide e ketotifene, composti le cui formulazioni orali consentono assunzioni protratte oltre le 4 settimane (per es. in un bambino di 1 anno, un flacone di oxatomide in gocce al 2,5% è sufficiente per circa 2 mesi di trattamento). Questi due antistaminici, in virtù di un azione stabilizzante di membrana apparentemente simile a quella del cromoglicato di sodio, vantando tra l altro una maggiore facilità di somministrazione rispetto alla via inalatoria, prevedono anche l impiego nel trattamento profilattico dell asma bronchiale, per quanto questa indicazione non sia sostenuta da prove di efficacia convincenti. Mauro Miselli Servizio Informazione e Documentazione Scientifica Farmacie Comunali Riunite sids@fcr.re.it R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

56 Oftalmologici Anche per quanto riguarda gli oftalmologici (S01) il profilo prescrittivo monitorato attraverso la banca dati ARNO è stato influenzato dalla riclassificazione dei medicinali. Nel corso dell anno 2003 questi farmaci sono stati prescritti a bambini (0,4% degli assistibili), per un totale di pezzi (0,3% del totale) e una spesa di (0,2% del totale), pari a 19,58 per ciascun bambino trattato. In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, all 88% dei bambini trattati con oftalmologici sono stati prescritti antimicrobici (pari al 53% del totale dei pezzi), e al 12% preparati antiglaucoma e miotici (47% dei pezzi). L aciclovir è risultato il farmaco più prescritto (4.121 pezzi a bambini), seguito dal timololo (643 pezzi a 142 bambini). Nel corso dell anno 2002, invece, la prevalenza di prescrizione degli oftalmologici era 3,8%; questa classe di farmaci rappresentava l 1,4% del totale dei pezzi prescritti e lo 0,6% della spesa. La prevalenza della prescrizione è risultata maggiore nei bambini < 1 anno (6,8%), diminuendo progressivamente al crescere dell età, fino a 2% nei bambini anni (χ 2 t = 6.233; p << 0,001). La prevalenza delle prescrizioni è risultata, inoltre, maggiore nei maschi (χ 2 M-H = 263; p << 0,001) (figura 22). Ogni assistito ha ricevuto in media 1,4 confezioni di farmaci. In generale, il 79% degli assistiti ha ricevuto una sola confezione di farmaco, il 15% 2, e il 6% 3 o più. La percentuale di bambini che ha ricevuto più di una confezione aumenta con l età (χ 2 t = 267; p << 0,001). In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, al 35% dei bambini trattati con oftalmologici sono stati prescritti antibiotici (pari al 29% del totale dei pezzi), e al 20% antiallergici (20% dei pezzi) (tabella XXIII). Gli antibiotici e gli antimicrobici e gli antivirali sono stati prescritti più frequentemente a bambini in età prescolare, al contrario, antiallergici e i farmaci anti-glaucoma (betabloccanti e inibitori dell anidrasi carbonica) sono invece prescritti in circa 2/3 dei casi a bambini > 6 anni (figura 23). Dei 51 principi attivi prescritti (45% di quelli commercializzati in Italia), i 10 più impiegati hanno rappresentato l 81% delle confezioni dispensate. Il nedocromil è risultato l oftalmologico più prescritto (9.495 pezzi a bambini), seguito dalla gentamicina (8.798 pezzi a bambini) e dall ofloxacina (5.519 pezzi a bambini) (tabella XXIV). Il 92% dei trattati con oftalmologici ha ricevuto 1 solo principio attivo. Gentamicina, ofloxacina, netilmicina sono i farmaci più prescritti nei bambini 1 anno, nei bambini > 6 anni il più prescritto è il nedocromil, seguito dall associazione desametasone+antimicrobici (tabella XXV). R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

57 Oftalmologici Figura 22. Distribuzione per classe d età e sesso del tasso di prevalenza (assistiti/100 assistibili) degli oftalmologici. Distribution by age groups and sex of the prevalence rate (per 100 children) of ophthalmologicals Prevalenza (%) Prevalence < Età (anni) Age (years) Dati del 2002 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

58 Oftalmologici Tabella XXIII. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per sottogruppo chimico/terapeutico (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of children treated and boxes by chemical/therapeutical subgroup (in order of boxes). Sottogruppo chimico/terapeutico Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Chemical/therapeutical subgroup Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Antibiotici (S01AA) ,4 1, ,2 29,2 1,1 Antiallergici (S01GX) ,2 0, ,0 49,2 1,4 Antimicrobici, altri (S01AX) ,5 0, ,8 63,1 1,2 Corticosteroidi+antimicrobici (S01CA) ,6 0, ,3 76,4 1,2 Antivirali (S01AD) ,6 0, ,9 86,3 1,2 Corticosteroidi (S01BA) ,4 0, ,6 90,9 1,2 Betabloccanti (S01ED) 280 0,7 <0, ,8 93,6 5,2 Inibitori anidrasi carbonica (S01EC) 156 0,4 <0, ,3 95,9 7,8 Antinfiammatori non steroidei (S01BC) 882 2,3 0, ,2 98,1 1,3 Altri n.a. n.a. n.a ,9 100,0 n.a. Totale (total) * 3, ,0 1,4 * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di sottogruppi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed drugs from more than one subgroup. Dati del 2002 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

59 Oftalmologici Figura 23. Distribuzione (%) degli assistiti in terapia con oftalmologici per sottogruppo chimico/terapeutico e classe d età. Percentage distribution of children treated with ophthalmologicals by chemical/therapeutical subgroup and age groups. Antibiotici Antiallergici Antimicrobici, altri Corticosteroidi+antimicrobici Antivirali Corticosteroidi Betabloccanti Inibitori anidrasi carbonica Antinfiammatori non steroidei Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < Dati del 2002 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

60 Oftalmologici Tabella XXIV. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per i 10 oftalmologici più prescritti (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of treated children and boxes for the 10 most prescribed ophthalmologicals (in order of boxes). Principio attivo Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Drug Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Nedocromil (S01GX04) ,1 0, ,8 17,8 1,4 Gentamicina (S01AA11) ,5 0, ,5 34,3 1,1 Ofloxacina (S01AX11) ,5 0, ,4 44,7 1,1 Desametasone ed antimicrobici (S01CA01) ,8 0, ,8 54,5 1,1 Aciclovir (S01AD03) ,4 0, ,6 64,1 1,2 Netilmicina (S01AA23) ,8 0, ,3 71,4 1,2 Acido fusidico (S01AA13) ,7 0, ,8 74,3 1,1 Ampicillina (S01AA19) 952 2,5 0, ,2 76,4 1,2 Acido cromoglicico (S01GX01) 862 2,2 0, ,2 78,6 1,4 Batametasone ed antimicrobici (S01CA05) 871 2,3 0, ,0 80,6 1,2 Altri (N. 41) n.a. n.a. n.a ,3 100,0 n.a. Totale (total) * 3, ,0 100,0 1,3 ( ): Sottogruppo chimico (chemical subgroup). Dati del 2002 n.a.: non applicabile (not applicable) *La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di principi attivi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed more than one drug. R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

61 Oftalmologici Tabella XXV. I 10 oftalmologici più prescritti per classe d età (in ordine di assistiti). The top 10 ophthalmologicals based on treated children by age group. < Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Principio attivo Prevalenza Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence Drug Prevalence % % % % % Gentamicina 2,5 Gentamicina 2,0 Gentamicina 1,1 Nedocromil 0,8 Nedocromil 0,7 Ofloxacina 1,2 Ofloxacina 0,9 Aciclovir 0,7 Desameta+antimicrobici 0,4 Desameta+antimicrobici 0,3 Netilmicina 0,9 Netilmicina 0,9 Ofloxacina 0,6 Aciclovir 0,3 Ofloxacina 0,2 Acido fusidico 0,5 Desameta+antimicrobici 0,7 Nedocromil 0,6 Gentamicina 0,3 Aciclovir 0,2 Desameta+antimicrobici 0,5 Aciclovir 0,5 Desameta+antimicrobici 0,5 Ofloxacina 0,3 Gentamicina 0,1 Ampicillina 0,4 Nedocromil 0,5 Netilmicina 0,5 Netilmicina 0,1 Diclofenac 0,1 Desonide 0,3 Acido fusidico 0,4 Acido fusidico 0,2 Acido cromoglicico 0,1 Acido cromoglicico 0,1 Nedocromil 0,3 Ampicillina 0,2 Ampicillina 0,1 Clobetasone 0,1 Clobetasone 0,1 Norfloxacina 0,3 Desonide 0,2 Betameta+antimicrobici 0,1 Diclofenac 0,1 Netilmicina 0,1 Aciclovir 0,2 Betameta+antimicrobici 0,1 Norfloxacina 0,1 Betameta+antimicrobici 0,1 Betameta+antimicrobici 0,1 Dati del 2002 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

62 Oftalmologici L esame delle letteratura mondiale attraverso MEDLINE è carente di dati specifici nel settore della farmacoepidemiologia territoriale oftalmologica e non consente una comparazione del profilo prescrittivo ottenuto sul campione del progetto ARNO con quello rilevato in realtà similari. Alcuni punti emersi dall indagine possono però essere discussi ed interpretati alla luce dell esperienza generale. Il dato del 3,8% di assistibili che ha ricevuto una prescrizione oftalmologica, probabilmente, sottostima la reale entità dei consumi poiché, più che in altre branche, il problema oculare contingente viene gestito in larga parte attraverso consultazioni libero professionali. Queste prestazioni solo in piccola parte (< 20% survey non pubblicato effettuato intervistando 6 oftalmologi pediatri distribuiti sul territorio nazionale comunicazione orale) esitano in prescrizione del pediatra di famiglia, mentre più frequentemente sono direttamente acquistate dal paziente e sfuggono pertanto alla valutazione. Nei primi due anni d età il frequente riscontro di ostruzioni del dotto nasolacrimale è congruo con l alta percentuale di prescrizione di antibiotici. La scelta in Italia privilegia gli aminoglicosidici (gentamicina e netilmicina), mentre in USA e GB il cloramfenicolo risulta largamente il farmaco di prima scelta 1,2. Ingiustificata appare la seconda posizione di un chinolonico (ofloxacina), che dovrebbe rappresentare una seconda opzione terapeutica, in considerazione del suo relativo alto costo rispetto alla gentamicina che pure ha efficacia paragonabile sulla flora batterica comunemente implicata. [Haemophilus influenzae (44,8%) and Streptococcus pneumoniae (30,6%) seguito da Staphylococcus aureus (7,5%), S. viridans (7,2%), Moraxella catarrhalis (6,8%) e Enterobacteriaceae (4,2%)] 3. Anche nell ambito allergologico la preferenza accordata al sodio nedocromile non è verosimilmente corrispondente alla molecola più commercializzata, poiché tiene conto, in maggior misura, dell indicazione del pediatra di famiglia, che privilegia questo preparato per consuetudine prescrittiva in altre patologie allergologiche. L oftalmologo ha abitudini tutt affatto diverse e tende a prescrivere antistaminici a doppia azione (p.es. levocabastina, ketotifene) e molti dei preparati diffusi tra gli specialisti non sono presenti tra quelli elencati nell indagine (survey effettuato attraverso la listserv di pediatria on line - dati personali disponibili in file). Qualche dubbio si nutre inoltre sull appropriatezza dell impiego dell associazione antibiotico-steroidea che si colloca saldamente al secondo posto nella fascia d età oltre i 6 anni, la cui comune e ragionevole indicazione è rappresentata dalla terapia post-operatoria, e non è sempre giustificata nelle iperemie congiuntivali aspecifiche. Anche l aciclovir appare molto prescritto (11,4% degli assistiti) senza una reale corrispondenza epidemiologica, visto che le forme virali nel bambino non sono frequentissime, se si eccettuano le manifestazioni congiuntivali in corso di varicella e morbillo. In realtà considerando che le in- R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

63 Oftalmologici dicazioni principali sono la cheratocongiuntivite erpetica e quella epidemica da adenovirus, si tratta di forme sicuramente più comuni dopo i 2-5 anni d età, a differenza di quanto si evince dalla tabella XXV. È probabile che il dato dipenda da due fattori: 1. il costo elevato del prodotto e quindi dal maggior ricorso alla prescrizione del pediatra; 2. una impropria valutazione diagnostica che induce a sospettare l eziologia virale ogni qualvolta il sintomo occhio rosso non si accompagni a secrezione mucopurulenta. Paolo Nucci U.D. Oftalmologia Pediatrica e Strabismo Università di Milano Az. Osped. San Paolo p.nucci@flashnet.it 1. Isenberg SJ.The fall and rise of chloramphenicol. J AAPOS 2003; 7: Walker S, Diaper CJ, Bowman R, Sweeney G, Seal DV, Kirkness CM. Lack of evidence for systemic toxicity following topical chloramphenicol use. Review. Eye 1998; 12: Orden Martinez B, Martinez Ruiz R, Millan Perez R. Bacterial conjunctivitis: most prevalent pathogens and their antibiotic sensitivity. An Pediatr (Barc) 2004; 61: R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

64 Dermatologici Anche il profilo prescrittivo dei dermatologici monitorato attraverso la banca dati ARNO è stato influenzato dalla riclassificazione dei medicinali. Nel corso dell anno 2003 questi farmaci sono stati prescritti a bambini (0,4% degli assistibili), per un totale di pezzi (0,2% del totale) e una spesa di (0,2% del totale), pari a 20,48 per ciascun bambino trattato. In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, al 70% dei bambini trattati con dermatologici sono stati prescritti corticosteroidi (pari all 54% del totale dei pezzi) e al 14% antimicotici (18% dei pezzi). Il mometasone (908 pezzi a 768 bambini) è risultato il farmaco più prescritto in assoluto. Nel corso dell anno 2002 la prevalenza dei dermatologici era 3,1% e questa classe di farmaci era responsabile dell 1,1% del totale dei pezzi prescritti e dello 0,5% della spesa (pari a 9,22 per ciascun bambino trattato). La prevalenza della prescrizione è risultata maggiore nei bambini < 1 anno (5,9%), diminuendo progressivamente al crescere dell età, fino a 2,4% nei bambini di anni (χ 2 t = 3.180; p << 0,001). La prevalenza delle prescrizioni è risultata, inoltre, lievemente più alta nei maschi (χ 2 M-H = 4,7; p = 0,03), soprattutto nei bambini < 1 anno; al contrario, nella fascia di età anni i dermatologici sono stati prescritti maggiormente alle ragazze (χ 2 t = 5,9; p = 0,01) (figura 24). Ogni assistito ha ricevuto in media 1,3 confezioni di farmaci. In generale, l 83% degli assistiti ha ricevuto una sola confezione di farmaci, il 12% 2, e il 5% 3 o più. La percentuale di bambini che ha ricevuto più di una confezione di farmaco aumenta con l età (χ 2 t = 384; p << 0,001). In base al sottogruppo chimico/terapeutico della classificazione ATC, al 94% dei bambini trattati con dermatologici sono stati prescritti corticosteroidi (pari all 89% del totale dei pezzi) (tabella XXVI). I corticosteroidi e gli antibiotici sono stati prescritti prevalentemente a bambini 5 anni di età; gli antipsoriasici a bambini > 6 anni di età, gli antiacne sono stati prescritti quasi esclusivamente a bambini >12 anni (figura 25). Dei 33 principi attivi prescritti, i 10 più utilizzati hanno rappresentato l 83% delle confezioni dispensate. Il mometasone è risultato il dermatologico più prescritto in assoluto ( pezzi a bambini), seguito dall idrocortisone butirrato (5.684 pezzi a bambini). Tra i primi 10 dermatologici maggiormente prescritti, 9 appartengono al sottogruppo dei corticosteroidi (tabella XXVII). Il 95% dei trattati con preparati dermatologici ha ricevuto 1 solo principio attivo. Il mometasone, l idrocortisone e la budesonide sono prescritti più frequentemente nei bambini < 1 anno di età; la budesonide non rientra tra i 10 dermatologici più prescritti nei bambini >12 anni. Al contrario, la prevalenza del betametasone aumenta con l età mentre quella del metilprednisolone non varia in maniera significativa. Terbinafina e calcipotriolo sono ad appannaggio dei bambini > 12 anni (tabella XXVIII). R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

65 Dermatologici Figura 24. Distribuzione per classe d età e sesso del tasso di prevalenza (assistiti/100 assistibili) dei dermatologici. Distribution by age groups and sex of the prevalence rate (per 100 children) of dermatological drugs Prevalenza (%) Prevalence < Età (anni) Age (years) Dati del 2002 Tabella XXVI. Distribuzione degli assistiti e dei pezzi per sottogruppo chimico/terapeutico (in ordine decrescente di pezzi). Distribution of children treated and boxes by chemical/therapeutical subgroup (in order of boxes). Sottogruppo chimico/terapeutico Assistiti Prevalenza Pezzi Pezzi/assistiti Chemical/therapeutical subgroup Treated children Prevalence Boxes Boxes/treated children N. % % N. % % cum Corticosteroidi (D07) ,2 2, ,9 88,9 1,2 Antimicotici (D01) 728 2,3 0, ,9 92,8 2,2 Antipsoriasici (D05) 571 1,8 0, ,3 96,1 2,3 Antibiotici (D06) 716 2,3 0, ,6 98,7 1,5 Antiacne (D10) 123 0,4 <0, ,3 100,0 4,1 Totale (total) * 3, ,0 100,0 1,3 * La somma supera (N. totale degli assistiti) perché lo stesso bambino può avere ricevuto prescrizioni di sottogruppi differenti. The sum of claimants exceeds the total claimants because some claimants were dispensed drugs from more than one subgroup. Dati del 2002 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20:

66 Dermatologici Figura 25. Distribuzione (%) degli assistiti in terapia con dermatologici per sottogruppo chimico/terapeutico e classe d età. Percentage distribution of children treated with dermatological drugs by chemical/therapeutical subgroup and age groups. Corticosteroidi Antimicotici Antipsoriasici Antibiotici Antiacne Percentuale (%) Percentage Età (anni) Age (years) < Dati del 2002 R&P R&P 2004; 2004; 20: 20: