RICHIESTA CONTRIBUTO AGGIUNTIVO

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1 RICHIESTA CONTRIBUTO AGGIUNTIVO PIANO PREVIDENZIALE N. ADERENTE (Cognome e Nome) ORDINE N CONTRIBUTO AGGIUNTIVO In relazione al piano previdenziale sopra indicato, vogliate provvedere ad effettuare il contributo aggiuntivo di Euro, comprensivo degli oneri fiscali, con decorrenza a titolo di: CONTRIBUTO INDIVIDUALE CONTRIBUTO DATORE DI LAVORO CONTRIBUTO TFR DATI DEL DATORE DI LAVORO Denominazione e Ragione Sociale Partita Iva Codice Fiscale Sede Legale in via n Sede di lavoro (se diversa dalla sede legale) in via n Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

2 a favore di EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. mediante: (barrare modalità di pagamento) ADDEBITO AUTOMATICO autorizzo EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. ad addebitare, per l importo sopra indicato, il mio conto corrente. (ATTENZIONE: la modalità addebito automatico potrà essere utilizzata solo se già attiva sul piano assicurativo) BONIFICO chiedo di bonificare l importo ad EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. Coordinate bancarie: Paese CD CIN ABI CAB c/c IT 19 T CC presso ICBPI (Istituto Centrale Banche Popolare Italiane) Il Sottoscritto prende atto che i mezzi di pagamento utilizzati sono accettati salvo buon fine. La Società invierà all Aderente il Certificato Assicurativo di Contributo Aggiuntivo. Data Firma

3 RICHIESTA CONTRIBUTO AGGIUNTIVO PIANO PREVIDENZIALE N. ADERENTE (Cognome e Nome) ORDINE N CONTRIBUTO AGGIUNTIVO In relazione al piano previdenziale sopra indicato, vogliate provvedere ad effettuare il contributo aggiuntivo di Euro, comprensivo degli oneri fiscali, con decorrenza a titolo di: CONTRIBUTO INDIVIDUALE CONTRIBUTO DATORE DI LAVORO CONTRIBUTO TFR DATI DEL DATORE DI LAVORO Denominazione e Ragione Sociale Partita Iva Codice Fiscale Sede Legale in via n Sede di lavoro (se diversa dalla sede legale) in via n Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

4 a favore di EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. mediante: (barrare modalità di pagamento) ADDEBITO AUTOMATICO autorizzo EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. ad addebitare, per l importo sopra indicato, il mio conto corrente. (ATTENZIONE: la modalità addebito automatico potrà essere utilizzata solo se già attiva sul piano assicurativo) BONIFICO chiedo di bonificare l importo ad EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. Coordinate bancarie: Paese CD CIN ABI CAB c/c IT 19 T CC presso ICBPI (Istituto Centrale Banche Popolare Italiane) Il Sottoscritto prende atto che i mezzi di pagamento utilizzati sono accettati salvo buon fine. La Società invierà all Aderente il Certificato Assicurativo di Contributo Aggiuntivo. Data Firma

5 RICHIESTA CONTRIBUTO AGGIUNTIVO PIANO PREVIDENZIALE N. ADERENTE (Cognome e Nome) ORDINE N CONTRIBUTO AGGIUNTIVO In relazione al piano previdenziale sopra indicato, vogliate provvedere ad effettuare il contributo aggiuntivo di Euro, comprensivo degli oneri fiscali, con decorrenza a titolo di: CONTRIBUTO INDIVIDUALE CONTRIBUTO DATORE DI LAVORO CONTRIBUTO TFR DATI DEL DATORE DI LAVORO Denominazione e Ragione Sociale Partita Iva Codice Fiscale Sede Legale in via n Sede di lavoro (se diversa dalla sede legale) in via n Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

6 a favore di EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. mediante: (barrare modalità di pagamento) ADDEBITO AUTOMATICO autorizzo EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. ad addebitare, per l importo sopra indicato, il mio conto corrente. (ATTENZIONE: la modalità addebito automatico potrà essere utilizzata solo se già attiva sul piano assicurativo) BONIFICO chiedo di bonificare l importo ad EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A. Coordinate bancarie: Paese CD CIN ABI CAB c/c IT 19 T CC presso ICBPI (Istituto Centrale Banche Popolare Italiane) Il Sottoscritto prende atto che i mezzi di pagamento utilizzati sono accettati salvo buon fine. La Società invierà all Aderente il Certificato Assicurativo di Contributo Aggiuntivo. Data Firma

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