DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI NIDO ANNO SCOLASTICO 2014/2015

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1 COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA FAMIGLIA SERVIZIO EDUCATIVO DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI NIDO ANNO SCOLASTICO 04/05 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del genitore) residente a in Via/Piazza n Tel. ( ) CHIEDE CHE il/la figlio/a (cognome e nome del bambino) SIA AMMESSO/A AL SERVIZIO DI NIDO A BAGNOLO IN PIANO CON IL SEGUENTE ORARIO DI FREQUENZA: (barrare la casella che interessa) PART TIME dalle 9.00 alle 3.00 (pasto compreso) TEMPO NORMALE dalle 9.00 alle 6.00 TEMPO PROLUNGATO dalle 9.00 alle 8.30 (minimo 0 iscritti) Si informano gli utenti che le strutture sono aperte dalle ore 7.30, senza alcun supplemento di retta. Pertanto chi, per esigenze di lavoro, intendesse utilizzare il servizio da tale ora, è pregato di barrare la corrispondente casella sottoriportata: UTILIZZO DEL SERVIZIO A PARTIRE DALLE ORE 7.30 SI NO La domanda di ammissione deve essere riconsegnata all URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico tel. 05/957438) del Comune di Bagnolo in Piano entro il 8 FEBBRAIO 04 nei giorni e orari di ricevimento del pubblico: Martedì, Giovedì, Venerdì e Sabato dalle ore 8.5 alle ore 3.00 Lunedì, Mercoledì dalle ore 8.5 alle ore.30 Martedì pomeriggio dalle ore 5.00 alle ore 8.00

2 Nel caso la mia domanda non sia accolta, chiedo l iscrizione ad una o più delle seguenti strutture con il seguente ordine di preferenza (indicare la prima scelta con il numero e la seconda scelta con il numero, nel riquadro riportato a fianco di ogni Asilo. Per l'inserimento: al Nido E. Carpi hanno la precedenza i bambini residenti a Cadelbosco di Sopra, al Nido G. Rodari hanno la precedenza i bambini residenti a Castelnovo di Sotto). NIDO D INFANZIA COMUNALE E. CARPI A CADELBOSCO DI SOPRA (accoglie bimbi di età tra i e i 36 mesi) con il seguente orario di frequenza (barrare la/e casella/e che interessa/no): pre-scuola (dalle 7.30 alle 8.00) tempo normale (dalle 8.00 alle 6.0) tempo prolungato con retta aggiuntiva (dalle 6.0 alle 8.0) NIDO D INFANZIA INTERCOMUNALE G. RODARI A POVIGLIO (accoglie bimbi di età tra i 9 e i 36 mesi) con il seguente orario di frequenza (barrare la/e casella/e che interessa/no): pre-scuola (dalle 7.30 alle 8.00) tempo normale (dalle 8.00 alle 6.00) tempo prolungato con retta aggiuntiva (dalle 6.00 alle 8.00) * * * Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall Art. 48, comma, del DPR n.445/000 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del genitore) AUTOCERTIFICA PUNTEGGIO PRINCIPALE A) NOTIZIE SUL BAMBINO Cognome e nome del bambino nato a Prov. il residente a in Via/Piazza n Tel. Codice Fiscale E portatore di handicap? SI NO (barrare la casella che interessa) In caso di risposta affermativa: riconosciuto da AUSL di in data prot. n. ********** Codice Fiscale del bambino Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL, attestante il grado di invalidità.

3 B) INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE: (barrare la casella che interessa) Il nucleo famigliare è composto da entrambi i genitori? SI NO Se NO, indicare in quale delle seguenti condizioni la famiglia rientra:. Nucleo incompleto o dissociato, che manchi effettivamente di padre o di madre per Decesso, carcerazione, emigrazione all estero, mancato riconoscimento del figlio SI. Mancanza di uno dei genitori per divorzio o separazione legale SI 3. Invalidità psicofisica dei genitori 3 NO SI un solo genitore SI entrambi i genitori Se SI indicare il grado di invalidità: NO NO Invalidità pari al 00% Invalidità dal 66% al 99% Invalidità dal 33% al 65% 4. Particolari ed eccezionali condizioni del nucleo familiare Si considerano tutti i casi in cui le condizioni ambientali, sociali e culturali del nucleo familiare, inclusa la presenza di fratelli/sorelle del bambino da inserire al Nido portatori di handicap certificati AUSL, siano tali da incidere negativamente sullo sviluppo e sulla formazione del bambino, secondo una valutazione fornita dall Assistente Sociale SI NO Al genitore mancante, vengono assegnati esclusivamente i 00 punti previsti, senza tenere in considerazione nessun altra condizione che dia luogo a punteggio. Al genitore mancante, vengono assegnati esclusivamente i 8 punti previsti, senza tenere in considerazione nessun altra condizione che dia luogo a punteggio. 3 Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL, attestante il grado di invalidità. 3

4 C) LAVORO O STUDIO DEI GENITORI (punteggio da assegnare a ciascun genitore): barrare la casella che interessa PADRE: nato a... prov.... il... residenza (se diversa da quella del bambino): Località... Prov. Indirizzo. N... professione.. autonomo dipendente Nome della Ditta presso cui lavora... Situata in Via.. n.civico. Città.(Prov.)...Tel.. LAVORO A CARATTERE CONTINUATIVO : Lavoro da 35 h. settimanali e oltre Lavoro oltre le 30 ore e fino a 34 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 30 ore settimanali Lavoro oltre le 0 ore e fino a 5 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 0 ore settimanali Lavoro fino a 5 ore settimanali LAVORO OCCASIONALE O PRECARIO: contratto di lavoro dal al (indicare giorno/ mese / anno) Lavoro occasionale o precario di durata oltre 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 6 mesi e fino a 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 3 mesi e fino a 6 mesi Lavoro occasionale o precario di durata fino a 3 mesi STUDENTE o STAGISTA (non sommabile al lavoro) DISOCCUPATO/ A (con iscrizione al centro per l impiego) CASALINGA O NON OCCUPATO Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora. Qualora il genitore lavori in una sede non fissa, si considererà la distanza tra il Comune di residenza e quello in cui la Ditta ha sede legale. Considerare per ogni genitore il numero di ore settimanali previste nel contratto di lavoro 4

5 MADRE: nato a... prov.... il... residenza (se diversa da quella del bambino): Località... Prov. Indirizzo. N... professione.. autonomo dipendente Nome della Ditta presso cui lavora... Situata in Via.. n.civico. Città.(Prov.)...Tel.. LAVORO A CARATTERE CONTINUATIVO : Lavoro da 35 h. settimanali e oltre Lavoro oltre le 30 ore e fino a 34 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 30 ore settimanali Lavoro oltre le 0 ore e fino a 5 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 0 ore settimanali Lavoro fino a 5 ore settimanali LAVORO OCCASIONALE O PRECARIO: contratto di lavoro dal al (indicare giorno/ mese / anno) Lavoro occasionale o precario di durata oltre 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 6 mesi e fino a 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 3 mesi e fino a 6 mesi Lavoro occasionale o precario di durata fino a 3 mesi STUDENTE o STAGISTA (non sommabile al lavoro) DISOCCUPATO/ A (con iscrizione al centro per l impiego) CASALINGA O NON OCCUPATO Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora. Qualora il genitore lavori in una sede non fissa, si considererà la distanza tra il Comune di residenza e quello in cui la Ditta ha sede legale. Considerare per ogni genitore il numero di ore settimanali previste nel contratto di lavoro 5

6 D) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Madre in gravidanza certificata? (barrare la casella che interessa) SI NO La famiglia ha altri figli, oltre a quello da inserire al Nido? (barrare la casella che interessa) SI NO Se SI: Quanti? N... Nome del figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 3 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 4 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 5 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Allegare certificazione medica, attestante lo stato di gravidanza. Il punteggio relativo all età viene attribuito a ciascun figlio. Le età dei figli si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 6

7 PUNTEGGIO SECONDARIO (situazioni da valutare solo in caso di parità di Punteggio Primario) Indicare tutti i dati richiesti dei nonni (anche se deceduti): NONNO PATERNO Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 65 % Pensionato o casalinga invalidità dal 33 % al 65 % invalidità fino al 3% Accudisce anziani invalidi oltre il 65 % conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. NONNA PATERNA Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov... Data di nascita 4... (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 65 % Pensionato o casalinga invalidità dal 33 % al 65 % invalidità fino al 3% Accudisce anziani invalidi oltre il 65 % conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. Punteggio secondario da assegnare a ciascun nonno. Per ogni nonno viene considerata una sola condizione e cioè quella che da diritto al punteggio più favorevole. Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL, attestante il grado di invalidità. 3 La condizione citata deve essere debitamente documentata. 4 Le età dei nonni si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 7

8 NONNO MATERNO Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 65 % Pensionato o casalinga invalidità dal 33 % al 65 % invalidità fino al 3% Accudisce anziani invalidi oltre il 65 % conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. NONNA MATERNA Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 65 % Pensionato o casalinga invalidità dal 33 % al 65 % invalidità fino al 3% Accudisce anziani invalidi oltre il 65 % conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. Punteggio secondario da assegnare a ciascun nonno. Per ogni nonno viene considerata una sola condizione e cioè quella che da diritto al punteggio più favorevole. Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL, attestante il grado di invalidità. 3 La condizione citata deve essere debitamente documentata. 4 Le età dei nonni si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 8

9 DOCUMENTI ALLEGATI:. Fotocopia del tesserino delle vaccinazioni del bambino, aggiornato.. Fotocopia del permesso di soggiorno (obbligatorio per i bambini stranieri, art. comma lett. g, L. 94/009) Il/la sottoscritto/a padre/madre (i cui dati anagrafici sono resi nell apposita sezione del presente modulo) dichiara che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero; inoltre: autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri o di terzi dichiarati; si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dall Ufficio competente nell ambito di tali verifiche; da il proprio consenso all utilizzo, esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, dei dati forniti, come previsto dal D.Lgs. 96/03 e D.M n. 305; è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell Art. 76 del DPR , n. 445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Bagnolo in Piano, lì Il/la Dichiarante firma ATTENZIONE E assolutamente necessario firmare in ufficio, davanti all incaricato/a della raccolta delle domande. Nel caso la domanda sia consegnata da altri, o trasmessa via fax (05/95037), o via posta elettronica, o tramite raccomandata A/R si deve allegare la fotocopia, non autenticata, di un documento di identità valido di chi ha firmato. (Art. 38 del DPR 445/000) Ai sensi dell Art. 3 del D.Lgs. 96/003 (Informativa sul trattamento dei dati personali), si comunica quanto segue: ) i dati raccolti sono trattati esclusivamente per finalità connesse e conseguenti al presente procedimento, con strumenti manuali, informatici e telematici; ) il conferimento dei dati è obbligatorio; 3) l eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti impedirà di dar corso al procedimento, fatte salve ulteriori sanzioni previste dalla normativa vigente; 4) i dati raccolti potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici, organi competenti e uffici comunali, in base e nel rispetto della normativa vigente; 5) il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Bagnolo in Piano; 6) i responsabili del trattamento sono i Responsabili del Settore Servizi alla persona e alla famiglia e del Settore Istituzionale; 7) gli incaricati del trattamento sono tutti i dipendenti del Servizio Educativo e dell URP; 8) i diritti dell interessato sono quelli previsti dall Art. 7 del D.Lgs. 96/003 (sinteticamente: ottenere informazioni, chiedere aggiornamenti/rettifiche/integrazioni/cancellazioni/trasformazioni dei dati, nonché attestazioni, opporsi al trattamento). Per presa conoscenza della sovra estesa informativa. Bagnolo in Piano, lì... Il/la Dichiarante RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. firma Bagnolo in Piano, lì... L incaricato/a.. 9