In questa slide sono riassunti gli obiettivi del quinto modulo.

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2 In questa slide sono riassunti gli obiettivi del quinto modulo. 2

3 Nell attuale panorama sociosanitario le malattie croniche rappresentano notoriamente la sfida maggiore per il medico di Medicina Generale, e tra queste la bronchite cronica ostruttiva (BPCO) è senza dubbio tra le più impegnative e complesse. Si tratta, infatti, di una condizione che in molti casi è prevenibile e curabile attraverso interventi sia farmacologici sia riabilitativi e deve essere presa in carico dalla Medicina Generale a fronte di alcuni aspetti principali: il gravoso impatto sociosanitario ed economico; un ventaglio ampio ed eterogeneo di fenotipi clinicosintomatologici, determinati da un concorso altrettanto variegato di molteplici componenti fisiopatologiche (broncocostrizione, flogosi delle vie aeree e sistemica, rimodellamento bronchiale, enfisema e disfunzione mucociliare); la storia naturale, costellata da riacutizzazioni e tendente a un progressivo peggioramento. 3

4 La necessità del consolidamento di una stretta alleanza terapeutica con il paziente costituisce il presupposto imprescindibile per un approccio tempestivo ed efficace nel rallentare la progressione, migliorare la tolleranza allo sforzo, lo stato di salute e la qualità di vita nonché ridurre la mortalità. In tale scenario l aderenza rappresenta un tema centrale: talvolta, infatti, un trattamento efficace e in sintonia con le più recenti linee guida può essere vanificato dalla mancata adesione al piano terapeutico. E non solo. Come sottolineato nel modulo 1, il profilo del paziente di oggi è ben diverso da quello di un tempo: è un individuo molto più preparato e in grado di reperire autonomamente le informazioni, se pure a rischio di imbattersi in fonti non autorevoli e perciò fuorvianti. Si può poi affermare che il paziente attuale non chiede soltanto di conoscere nel dettaglio la propria condizione clinica, ma vuole anche prendere parte attiva al processo decisionale. 4

5 Alla luce delle considerazioni sin qui proposte appare evidente la ragione per cui il medico non può limitarsi al semplice atto prescrittivo ma deve prospettare al paziente le eventuali opzioni alternative e tenere conto delle sue esigenze, legate per esempio allo stile di vita, alle relazioni sociali e ad altre terapie in atto. Allo stesso modo il farmacista può svolgere un ruolo determinante nel verificare indirettamente l aderenza di un cliente, inducendolo, ove lo ritenesse necessario, a tornare dal medico, e spiegandogli l importanza di prestare fedele attenzione alle indicazioni terapeutiche. I dati della letteratura scientifica riportano che la non aderenza interessa circa la metà dei pazienti con malattia cronica. Più correttamente, però, vanno caratterizzate due tipologie di non aderenza: quella non intenzionale, dovuta per esempio a dimenticanza occasionale, e quella volontaria, e dunque consapevole. La non aderenza intenzionale desta maggiore preoccupazione nel medico in quanto denota un rifiuto del paziente e di conseguenza l assenza della condivisione del piano terapeutico. Non si deve poi dimenticare che la non aderenza, oltre al mancato raggiungimento degli obiettivi prestabiliti, può implicare anche modificazioni delle caratteristiche e dell evolutività di una malattia. 5

6 Il farmacista ricopre un ruolo essenziale nel garantire un corretto utilizzo dei farmaci OTC: oggi la sua funzione di consigliere e di educatore per il cittadino è particolarmente importante nei confronti dell automedicazione e la corretta gestione di un bene prezioso come il farmaco richiede un intervento sistematico di interpretazione e di consiglio. 6

7 È quindi importante che il paziente possa ricevere un consiglio qualificato, per esempio per riconoscere i sintomi della rinite allergica e valutarne la gravità, come utilizzare in maniera razionale i farmaci disponibili e quando rivolgersi al medico. Oltre a suggerire il ricorso al preparato OTC più indicato, il farmacista dovrebbe fornire gli elementi utili per evidenziare tempestivamente un sintomo che potrebbe diventare oggetto di una patologia come nel caso della possibile presenza di asma associato alla rinite allergica. 7

8 Come già accennato, il controllo di numerose patologie allergiche, tra cui l asma, è ancora insufficiente. A questo concorrono vari fattori: per esempio soltanto una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico. In Europa, poi, la stragrande maggioranza dei pazienti, pur assumendo una terapia con steroidi inalatori, non riesce a raggiungere un buon controllo dell asma. Tra le varie ragioni rientra un impiego dei farmaci in modo non ottimale, ossia inappropriato oppure senza il rispetto delle indicazioni prescrittive. Un aspetto importante è l adeguamento della terapia dell asma nel corso del tempo, con variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all interno dello stesso step, al fine di raggiungere il target prefissato con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici. 8

9 L aderenza può essere identificata attraverso un monitoraggio scrupoloso, ad esempio contando il numero di compresse o effettuando il dosaggio dei farmaci nei liquidi biologici del paziente; ma a livello clinico, il miglior monitoraggio dell'assunzione della terapia si ottiene rivolgendo al paziente domande che prendano implicitamente in considerazione la probabilità di una mancata aderenza (per esempio Per poter programmare la terapia, dovrebbe dirmi quanto spesso prende le medicine). Un altra strategia utile consiste nel far compilare un diario giornaliero. 9

10 I farmaci per la terapia dell'asma possono essere somministrati in forme diverse, dallo spray alle pillole, ma la corretta terapia è necessariamente individuale e quindi un piano di controllo dell'asma va messo a punto a seconda del tipo e della ricorrenza degli attacchi nei diversi pazienti. L'aderenza al trattamento dell'asma è fortemente influenzata dal regime terapeutico, inteso sia come frequenza sia come via di somministrazione dei farmaci. 10

11 L associazione precostituita di cortisonico per via inalatoria e broncodilatatore a lunga durata d'azione (CSI/LABA) in un unico erogatore rende più facile la compliance del paziente nelle forme di asma moderato-severo persistente. Particolare attenzione richiede la spiegazione dell impiego del dispositivo inalatorio. La gestione dell'asma richiede lo sviluppo di uno stretto rapporto di collaborazione fra il paziente e il personale sanitario (e i genitori, nel caso di bambini con asma). Lo scopo di questa relazione è quello di far aumentare le conoscenze e la familiarità dei pazienti nei confronti della malattia e di far loro assumere un ruolo decisivo nella gestione dell'asma. La relazione tra il paziente e il personale sanitario nasce e si rafforza attraverso il colloquio e l'accordo sugli obiettivi del trattamento, mediante lo sviluppo di piani terapeutici di autogestione della malattia, scritti e personalizzati, che comprendano anche l'automonitoraggio e la periodica revisione del trattamento e del livello di controllo dell'asma. Caratteristiche essenziali di una formazione efficace e personalizzata sono la creazione di un rapporto di collaborazione che si sviluppa nel tempo e la discussione delle aspettative del paziente e dei suoi dubbi o paure. 11

12 La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia molto frequente, cronica, che comporta gravi limitazioni per chi ne soffre. Non è facile per una persona accettare di soffrire di una malattia cronica, senza possibilità di guarire, anche se una regolare terapia broncodilatatrice per via inalatoria è in grado di ridurne i sintomi. In questo senso l aderenza al trattamento farmacologico prescritto può spesso non essere ottimale, come d altronde in ogni altra malattia cronica, e influenzare la mortalità e il numero di ricoveri in ospedale. Inoltre bisogna tenere presente che i sintomi da BPCO insorgono di solito subdolamente e in modo graduale; per questo motivo spesso i malati tendono ad abituarsi ai propri sintomi, come per esempio a una ridotta tolleranza allo sforzo fisico, e a conviverci anche quando diventano molto invalidanti. Per il trattamento della BPCO si ricorre solitamente a farmaci erogati per via inalatoria; un altro particolare tipo di non aderenza al trattamento prescritto, detto non-intenzionale ma non per questo meno importante, è legato proprio al problema dei cosiddetti errori critici di tecnica inalatoria. 12

13 Molte volte chi usa inalatori non si rende conto di usarli male e di trarre in questo modo minor vantaggio di quello che potrebbe avere dai farmaci inalati. Oggi esistono sul mercato diversi tipi di inalatori e con ciascuno di essi nella vita reale sono stati rilevati comuni errori di utilizzo. Tali errori sono proprio associati a un peggior controllo della BPCO. Come nel caso dell asma è necessario che il medico parli ai malati e spieghi loro che usando regolarmente broncodilatatori inalatori si possono superare molte delle limitazioni imposte dalla malattia come ridurre le esacerbazioni bronchitiche, gli eventi intercorrenti sovente gravi che spesso comportano una progressione della malattia, e avere quindi una migliore qualità di vita. 13

14 Va spiegato che la terapia può essere efficace e sicura a patto di saperla ben praticare; se infatti l inalatore non è utilizzato bene può portare una quota minore o nulla a livello polmonare con minor o nessun vantaggio clinico. È sempre bene insegnare con un esempio pratico come si usa l inalatore sin dalla prima prescrizione e controllare regolarmente a ogni controllo che una buona tecnica di uso sia stata effettivamente acquisita e mantenuta. Affinché i pazienti possano più facilmente praticare questa terapia è importante disporre di un inalatore facile da utilizzare e che permetta di ridurre al minimo gli errori non intenzionali. 14

15 L'educazione del paziente con pneumopatia cronica è un processo continuo, che si protrae per l'intero percorso della gestione clinica ed è essenziale per raggiungere successi terapeutici con il trattamento dell'asma bronchiale; si basa su una stretta collaborazione tra paziente e medico, con frequenti revisioni e rinforzi del piano assistenziale. L obiettivo del processo educativo è il raggiungimento di una partecipazione consapevole e responsabile dei pazienti alla gestione del controllo della patologia, definita come capacità del paziente (e dei familiari) di applicare conoscenze e abilità pratiche all'ottimizzazione del suo potenziale di salute e di qualità di vita, in collaborazione con il medico (MMG, specialista o entrambi) e in molti casi anche con il supporto autorevole e prezioso del farmacista, che può operare sia da sentinella sia da sostenitore e attivo promotore dei messaggi del medico. 15

16 Per quanto riguarda l asma, per esempio, un processo educativo finalizzato alla partecipazione attiva del paziente alla gestione del controllo della malattia sotto la guida del medico curante riguarda l'autovalutazione dei sintomi e il monitoraggio della funzione respiratoria: comprende la stesura di un piano d'azione scritto personalizzato, che deve essere spiegato in modo esauriente al paziente (o ai familiari), per rafforzarne la motivazione ad aderire agli schemi terapeutici prescritti. L'approccio educativo, insieme alla regolare supervisione medica, è in grado di migliorare i risultati del trattamento degli adulti con asma, con riduzione del numero di ricoveri in ospedale, accessi in pronto soccorso, visite mediche non programmate, giornate perse al lavoro o a scuola ed episodi di asma notturno. Il processo educativo riguarda informazioni e acquisizione di abilità. Tutti gli asmatici hanno necessità di informazioni di base e di acquisire alcune abilità, ma la maggior parte dell'educazione deve essere fornita al paziente in modo personalizzato e a tappe. 16

17 Nel primo colloquio il paziente necessita di informazioni sulla diagnosi, di semplici nozioni sul tipo di trattamento disponibile e sulla ragione fondamentale per cui è assolutamente raccomandato un intervento terapeutico. È importante trasferire informazioni anche sulle strategie per evitare i fattori scatenanti. Nel caso di impiego di device, quali gli inalatori, è fondamentale una dimostrazione pratica sulle corrette modalità di impiego e sugli errori da evitare: se possibile, il paziente dovrà decidere insieme al medico la soluzione tecnica a lui più consona. I pazienti possono inoltre acquisire informazioni tramite varie modalità, qui riassunte. 17

18 L aspetto fondamentale, in ogni caso, è che il medico sia sempre il referente autorevole e imprescindibile nell esame critico dei contenuti acquisiti dal paziente, al fine di ridurre o meglio prevenire ambiguità dovute a errate interpretazioni oppure a informazioni errate o fuorvianti. Un migliore controllo si può ottenere attraverso interventi educativi interattivi associati a consigli personalizzati. Le informazioni vanno fornite verbalmente e poi attraverso varie altre vie, selezionate in base al livello culturale del paziente e al tipo di informazione da dare, considerando che, per quanto sia da tenere in debito conto, la preferenza del paziente non sempre equivale a efficacia. 18

19 L'insegnamento può avvenire su base individuale oppure rivolto a piccoli gruppi di pazienti: sembra che l'insegnamento individuale e quello di gruppo siano ambedue efficaci, ma il programma di gruppo è più facile da somministrare, più gradito al paziente e meno costoso. 19