L INTEGRAZIONE TEMATICA TRA OSPEDALE E TERRITORIO Claudio Maria Maffei. Congresso Regionale CARD 8 9 Novembre 2012 Civitanova Marche

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Cristoforo Grilli
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1 L INTEGRAZIONE TEMATICA TRA OSPEDALE E TERRITORIO Claudio Maria Maffei Congresso Regionale CARD 8 9 Novembre 2012 Civitanova Marche 1

2 IL TEMA DEL CONGRESSO Sarà affrontato il tema della integrazione che vede nel Distretto il luogo deputato a renderla una modalità di lavoro quotidiana. Si discuterà di integrazione istituzionale con particolare riguardo all INTEGRAZIONE socio-sanitaria e OSPEDALE-TERRITORIO partendo dalla ANALISI DEL MODELLO MARCHIGIANO per arrivare a un confronto con altri modelli presenti in Italia attraverso la presenza qualificata di Direttori di Distretto provenienti da diverse Regioni. 2

3 IL CONTENUTO DELL INTERVENTO Partendo dall Ospedale e usando una chiave di lettura geriatrica Alcuni spunti di riflessione sulla realtà marchigiana Qualche proposta operativa 3

4 ESISTE UN MODELLO MARCHIGIANO? Per gli Ospedali sì: rete ospedaliera dispersa pura Ma per il Distretto? E per l integrazione Ospedale/Territorio? 4

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6 IL MODELLO MARCHIGIANO DI DISTRETTO I 23 Distretti delle Marche rappresentano sicuramente dei Presidi strutturati ancorchè diversamente organizzati e logisticamente poco sovrapponibili (Lella e Gilberto, 2011) 6

7 DUE GRANDI DIRETTRICI DI CAMBIAMENTO (BANALMENTE) EVIDENTI Razionalizzazione della funzione ospedaliera Potenziamento e qualificazione della assistenza territoriale 7

8 PRIMO SPUNTO DI RIFLESSIONE: I DUE SISTEMI (OSPEDALE E TERRITORIO) FUNZIONALMENTE SI SOVRAPPONGONO ospedale territorio 8

9 LE PRINCIPALI TIPOLOGIE DI ATTIVITA DI UN OSPEDALE A. Gestione delle urgenze/emergenze (acuzie) gravi B. Attività di chirurgia/interventistica C. Area oncologica D. Gestione di alcune fasi della cronicità/fragilità (Claudio attento alle parole!) 9

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11 IL GLOSSARIO NEGATIVO CARD Cronicità Anziani Ricovero residenziale (da Da Col, Trimarchi e Gilberto, 2012) 11

12 IL GLOSSARIO POSITIVO CARD Cure continuative e long term care Persone anziane High touch Distretto forte (da Da Col, Trimarchi e Gilberto, 2012) 12

13 E ALLORA RISCRIVIAMO IL PUNTO D L Ospedale partecipa alla gestione delle cure continuative delle persone anziane e o con problemi di disabilità 13

14 FRAGILITA La fragilità è una delle maggiori sfide per gli operatori sanitari. La fragilità è una condizione clinica di ridotta capacità di mantenere l omeostasi e conseguente maggiore vulnerabilità, che è correlata all età e caratterizzata in particolare da un declino nella riserva funzionale attraverso molteplici sistemi con aumentato rischio per multipli esiti di salute avversi. 14

15 LE TIPOLOGIE DI ATTIVITA ASSISTENZIALI PER LA NON AUTOSUFFICIENZA Ambulatoriale Domiciliare Residenziale Semiresidenziale Eventualmente ospedaliera (da Da Col, Trimarchi e Gilberto, 2012) 15

16 RIDISEGNO DELLA RETE OSPEDALIERA Concentrazione delle attività relative alle acuzie gravi, alla chirurgia/interventistica e alla oncologia Le attività connesse alla gestione delle cure continuative cronicità/fragilità vanno ripensate e ridistribuite abbattendo i confini tra ospedale e territorio 16

17 LEGGERE (E CAMBIARE) GLI OSPEDALI RICHIEDE: di analizzare e riprogettare in modo distinto le tre tipologie di attività; di andare oltre gli indicatori di inappropriatezza e di mobilità 17

18 QUALCHE CONSIDERAZIONE SULL INAPPROPRIATEZZA I DGR del Patto per la Salute non dicono niente, a meno che non vengano letti in un sistema integrato di indicatori. L inappropriatezza si legge in modo completamente diverso nelle varie aree. L inappropriatezza nell area della cronicità/fragilità delle cure continuative va letta in modo specifico sia all ammissione che soprattutto alla dimissione. Va ripensato l attuale sistema di controlli. 18

19 QUALCHE CONSIDERAZIONE SULLA MOBILITA Va letta per area (e sub-area). Non va considerata tanto una variabile economica, quanto un indicatore di qualità di sistema e di autonomia regionale nell offerta. Non va necessariamente recuperata (e comunque non tutta e non subito). 19

20 Le attività connesse alla gestione delle cure continuative vanno ripensate e ridistribuite abbattendo i confini tra ospedale e territorio e aumentando l area coperta da quest ultimo. 20

21 HAZARDS OF HOSPITALIZATION IN THE ELDERLY Per molti anziani il ricovero in ospedale risulta in un declino funzionale nonostante il miglioramento o la risoluzione del problema acuto per cui sono arrivati. L ospedalizzazione determina spesso complicanze non correlate con il problema che ha determinato il ricovero o il suo trattamento, spesso per motivi comprensibili ed evitabili. Morton C, Annals of Internal Medicine,

22 Il ricovero in ospedale come fattore di rischio per l anziano Immobilizzazione conseguente all allettamento rischio ipotensione ortostatica, capacità fisica, efficienza respiratoria, perdita massa ossea e muscolare, ulcere da decubito, stipsi, etc. - Ambiente non idoneo letto troppo alto, assenza punti di riferimento, difficoltà accesso ai servizi igienici, scarsa illuminazione, elevata rumorosità - Procedure diagnostiche e terapeutiche diete, polifarmacoterapia, sedazione farmacologica, contenzione con mezzi fisici, fleboclisi, cateteri 22

23 A proposito: quali sono gli attuali confini (in natura in quanto tali non esistono) tra ospedale e territorio (letti dall ospedale)? FISICI: le strutture ospedaliere sono autorizzate come tali. GESTIONALI: le strutture ospedaliere hanno risorse proprie. ORGANIZZATIVI: le risorse sono utilizzate prevalentemente per operare dentro la struttura ospedaliera. CULTURALI: orientamento alla gestione di specifici problemi e non alla presa in carico e alla continuità dell assistenza. 23

24 RIDISEGNARE (O TOGLIERE) I CONFINI TRA OSPEDALE E TERRITORIO: ALCUNI POSSIBILI SPUNTI (A) Trasformazione di funzioni (strutture) ospedaliere in funzioni (strutture) territoriali con il supporto di competenze attualmente ospedaliere: degenze di post-acuzie a gestione infermieristica; strutture intermedie (no al maquillage terminologico come la sub-acuzie) 24

25 PROVIAMO UN ESERCIZIO DI LETTURA Analisi su ricoveri degli ultra settantacinquenni negli ospedali marchigiani nel 2010 nei reparti indice di Medicina Interna, Cardiologia, Neurologia, Pneumologia, Riabilitazione funzionale e Lungodegenza: quanti posti letto si ridurrebbero prendendo come riferimento la zona di Fabriano? 290 oppure

26 A PROPOSITO QUALI SONO LE COMPETENZE OSPEDALIERE (IN NATURA ANCHE LORO NON ESISTONO IN QUANTO TALI) Se esistono riguardano prevalentemente i dirigenti medici. Possono essere specifiche per disciplina (cardiologia, ad esempio) o per livello di complessità clinica (molte persone anziane). Sono mobili (si pensi agli hospice). Vanno comunque utilizzate al meglio. 26

27 RIDISEGNARE (O TOGLIERE) I CONFINI TRA OSPEDALE E TERRITORIO: ALCUNI POSSIBILI SPUNTI (B) Utilizzare le competenze ospedaliere a livello domiciliare (nutrizione artificiale, assistenza respiratoria, etc.) Gestire in forma integrata l attività di dimissione protetta. Sviluppare l assistenza. Sviluppare già in ospedale le attività di formazione dei care giver. Progetto integrato di palliazione geriatrica. Progetto demenze. 27

28 RIDISEGNARE (O TOGLIERE) I CONFINI TRA OSPEDALE E TERRITORIO: ALCUNI POSSIBILI SPUNTI (C) Attivazione di nuove modalità di assistenza ambulatoriale: ambulatorio di consulenza farmacologica geriatrica; richiamo periodico dei pazienti ad alto rischio di ospedalizzazione. 28

29 PER CONCLUDERE La gestione delle cure continuative come occasione di sperimentazioni locali di integrazione ospedale/territorio. La gestione delle cure continuative come occasione di democratizzazione dei e di ragionamento sui processi di cambiamento in sanità 29

30 I DUE SISTEMI (OSPEDALE E TERRITORIO) SI SOVRAPPONGONO Ospedale Strutture Gestione Organizzazione Cultura Territorio 30

31 DEDICATO AD UNA EX RAGAZZA ORA PERSONA ANZIANA 31

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