Gli accessi venosi e il posizionamento del CVC. Pier Mario Giugiaro

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1 Gli accessi venosi e il posizionamento del CVC Pier Mario Giugiaro

2 LE COMPLICANZE LEGATE AI CVC

3 COMPLICANZE DEL POSIZIONAMENTO

4 CONDIZIONI PRELIMINARI Scelta accurata dell accesso venoso Colloquio con il paziente Buona idratazione Ambiente idoneo, condizioni ideali Accesso venoso periferico Accurata infiltrazione di anestetico, talora sedazione,, raramente anestesia totale (bambini, pazienti non collaboranti) Posizione di Trendelemburg Parlare con il paziente durante il posizionamento, per descrivere le manovre e ridurre il livello di ansia

5 COMPLICANZE LEGATE AL POSIZIONAMENTO Dolore Difficile reperimento del vaso venoso Tentativi ripetuti insuccesso Puntura accidentale dell arteria Ematoma PNX Puntura accidentale del dotto toracico (succlavia sin.) Embolia gassosa Aritmia (da guida metallica) Emotorace Flebotorace

6 COMPLICANZE LEGATE AL POSIZIONAMENTO Malposizionamento dalla succlavia: dalla giugulare est.: dalla giugulare int.: Loop Pinch-off giugulare interna tronco anonimo (da dx) succlavia controlat. azygos giugulare int. succlavia succlavia giugulare int. controlat.

7 COMPLICANZE LEGATE AL POSIZIONAMENTO In caso di insuccesso: - cambiare accesso venoso - possibilmente tentativi omolaterali (succlavia pnx) Eseguire sempre Rx torace dopo qualche ora,, per documentare il posizionamento e per escludere la presenza di pnx (anche tardivo)

8 Port correttamente posizionato

9 Groshong correttamente posizionato

10 CVC Pnx

11 CVC che risale dalla succlavia in giugulare int. dx

12 Loop del CVC

13 Pinch off

14 Effetto di ematoma dell arteria succlavia

15 Dopo riassorbimento dell ematoma

16 COMPLICANZE A DISTANZA

17 COMPLICANZE A DISTANZA Dislocazione Rottura Migrazione Infezione Ostruzione Trombosi

18 Complicanze infettive - Aumento crescente delle infezioni da CVC - I CVC con cuffia riducono il rischio di infezione - Nei CVC senza cuffia la colonizzazione batterica è presente nel 68% dopo 27 gg. - Importanza del tunnel sottocutaneo in basso - CVC femorali presentano maggiore incidenza di infezioni

19 Sedi di infezione Lume del catetere (biofilm) Exit-site Tunnel sottocutaneo Fibrin sleeve Trombi endoteliali e periluminali

20 Principali fonti di infezione - Soluzioni di infusione - Disinfettanti - Manovre sanitarie (mani, medicazioni, mancato rispetto dei protocolli) - Infezioni endogene

21 Provvedimenti - Eseguire contemporaneamente prelievo centrale e periferico per emocoltura - Sostituzione cat. a breve termine (filo guida?) - Per i cat. a lungo termine, attendere crescita colture, se le condizioni del paziente lo consentono; se è presente anche infezione exitsite, rimuovere

22 Terapia antibiotica locale - Exit-site: medicazioni mupirocina - Lock-therapy:una dose parenterale di antibiotico, con o senza citrato (citrato a basse dosi anticoagulante, ad alte anche battericida), seguita da chiusura del catetere per il tempo di emivita dell ATB

23 Trombosi endoluminale Cause Inadeguato riempimento di eparina Perdita di eparina dal catetere Mancato lavaggio del catetere dopo l uso Prevenzione Lavaggio dopo l uso Uso di eparina o citrato Eccedere di ml nel riempimento del CVC

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27 Cosa si fa se il CVC non funziona? - Disostruzione meccanica - Disostruzione farmacologica - Sostituzione catetere

28 Disostruzione farmacologica Ricercare cause ostruttive - (insufficiente eparinizzazione,, mancato lavaggio, infezioni, ecc.) Terapia con Urokinasi U.I. localmente, diluita con 2 ml di S.F.,, aspirazione di 1 ml ed aggiunta di S.F. fino al raggiungimento del priming del CVC

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31 Dislocazione di Groshong

32 Dislocazione di Groshong

33 Rottura di Groshong

34 Rottura e dislocazione di Groshong

35 Rottura di Port-a-Cath

36 Rottura e dislocazione di P.A.C.

37 Frammento di PAC in A.Dx (AP)

38 Frammento di PAC in A.Dx.. (LL)

39 Ancoraggio del frammento

40 Estrazione del frammento

41 Fibrin sleeve

42 Trombosi del tronco anonimo e v. giugulare int. sin. Port con catetere

43 Trombosi del tronco anonimo e v. giugulare int. sin. Vena giugulare interna dx Vena giugulare interna sin Vena giugulare esterna sin Tronco anonimo

44 Trombosi del tronco anonimo e v. giugulare int. sin.

45 Dopo parziale ricanalizzazione Vena giugulare esterna sin Vena giugulare interna sin

46 Dopo parziale ricanalizzazione Vena giugulare interna dx

47 Trombosi della succlavia e v. giugulare int. dx

48 Trombosi della succlavia e v. giugulare int. dx

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