La Fibrillazione Atriale nel Pronto Soccorso

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1 Centro Medico Culturale G. Marani La Fibrillazione Atriale:Up To Date Verona, 17 Giugno 2006 La Fibrillazione Atriale nel Pronto Soccorso G. Dellagiacoma, L. Filippozzi, A. Bonora, C. Pistorelli Pronto Soccorso - Ospedale Policlinico G.B. Rossi Verona Direttore: C Pistorelli

2 Fibrillazione Atriale nella popolazione generale in Italia ( ( 57 milioni) Prevalenza casi Malpighi C. et al. JACC 2001; 37:

3 14 Fibrillazione Atriale: Prevalenza nella popolazione generale >80 Framingham Study Western Australia Study Mayo Clinic Study Cardiovascular Health Study Feinberg WM et Al. Arch.Int.Med. 1995; 155: 469.

4 Sintomi associati alla Studio ALFA Fibrillazione Atriale Sintomi Popolazione Totale % (n=756) F.A. parossistica % (n=167) F.A. cronica % (n=389) F.A. di recente insorgenza % (n=200) Palpitazioni 54,1 79,0 44,7 51,5 Dolore toracico 10,1 13,2 8,2 11,0 Dispnea 44,4 22,8 46,8 58,0 Sincope 10,4 17,4 8,0 9,5 Affaticabilità 14,3 12,6 13,1 18,0 Altro 0,9 0 1,8 0 Nessuno 11,4 5,4 16,2 7,0 Levy S et al. Circulation 1999;

5 Studio FIRE (Atrial Fibrillation Italian Registry 2000) 2% di tutti gli accessi in P.S. (2005: 1300 casi) 32 % 1 episodio 38 % dimesso dal P.S. 60 % ricoverato 1,9 % inviato in altre strutture 0,1 % deceduto in P.S. Padonzi C. et Al. It.H.J. 2001; 2: 70.

6 USA & Atrial Fibrillation: Costs to the Health Care System , 1990, 35% of all arrhythmia hospitalizations 30-35% 35% of all hospitalization from ED Average hospital stay = 5 days Mean cost of hospitalization = $4,800 Doesn t include: Costs of outpatient cardioversions Costs of prolonged length of stay from post-op op AF Costs of drug/side effects/monitoring Costs of AF-induced strokes AG. Go et al. JAMA (18):

7 Unione Europea FA e Spesa nel 2001 Costo stimato: 10 Miliardi di Euro 52 % per ospedalizzazione 23 % per farmaci 25 % spese accessorie P. Fenici et Al. GIMUPS. 6(2); 2004: pag

8 L ambiente nel quale il Medico di P.S. opera non consente tempi prolungati per l esecuzione di complesse diagnosi differenziali, o la messa in opera di strategie il cui effetto non sia immediato.

9 Trattamento delle Tachiaritmie in P.S. Accettazione Triage e assegnazione Codice Colore 1a fase: Valutazione precoce 2a fase: Diagnosi ECG (monitor) 3a fase: Eventuale Stimolazione vagale 4a fase: Terapia

10 P.S.: Comportamento nella Tachicardia a QRS Stretto o Largo ECG monitor Parametri vitali Via venosa e prelievi ematici Instabile Stabile DC Shock Sincrono Linee Guida ACLS. Ediz

11 Fatta diagnosi di FA-Fibr.Fl Fibr.Fl-FLA: Obiettivi Terapeutici Ripristino del ritmo Controllo della Frequenza cardiaca La scelta dell uno o dell altro obiettivo è influenzata sostanzialmente da due importanti fattori: 1. Insorgenza entro od oltre le 48 ore precedenti, 2. Dal rischio tromboembolico di quel Paziente.

12 Fibrillazione Atriale Ragioni per Trattare con Rapidità Limitarne la durata con effetto favorevole sul rimodellamento Evitare l anticoagulazione (necessaria per aritmie di durata > 48 ore) Evitare ospedalizzazioni prolungate con conseguente riduzione dei costi Favorire la Qualità di Vita del Paziente P. Fenici, S. Berardi et Al. GIMUPS. 6(2): 4-14; 2004.

13 Mezzi per ripristinare il RS Cardioversione farmacologica Cardioversione elettrica esterna Cardioversione elettrica interna Cardioversione transesofagea

14 Cardioversione farmacologica Più efficace nella FA di recente insorgenza Farmaci di classe IA-IC-III in somministrazione endovenosa. - La classe IC è da favorire nei Paz. non cardiopatici. - La classe III in Paz. cardiopatici o con ritardi di conduzione Possibile il carico orale con farmaci di classe IC - Flecainide ( mg) - Propafenone ( mg) (Reiffel JA. Cardiology 1998; 4:

15 Fibrillazione Atriale Conversione con farmaci antiaritmici e.v. di Classe 1C 50 Paz. con FA (durata dell aritmia < 24 h) Conversione a RS (%) p < 0, Flecainide Propafenone Tempo alla Conversione (min.) Suttorp M.J. Et Al. J.Am.Coll.Cardiol. 16:1722; 2000.

16 Mezzi per il controllo del Ritmo: Farmaci Studio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) Digitale 51% Betabloccanti 49% Calcio-antagonisti 41% Wyse G. Late-breaking session, ACC Regione Lazio: 700 casi di FAP o Persistente (2003) 24% dei Paz. trattati per il controllo del ritmo, usati farmaci antiaritmici (Amiodarone) S. Berardi et Al. GIMUPS. 2004; 4:

17 Trattamento della FA in P.S. P.S. Ospedale Policlinico - Verona Direttore: C. Pistorelli Aprile 2004 Marzo 2005: 284 Pazienti con FA di recente insorgenza 139 M 145 F Età: anni 134 CV non tentata Conv spontanea: 28 Non indicaz alla cv: tentato la CV 12 Paz Amiodarone 138 Randomizzati 138 Pazienti 66 Amiodarone: CV 36,4% 72 Propafenone: CV 63,6% Tempo impiegato per la CV: Amiod.: 148,7 min. Propaf.: 70,9 min. Effetti avversi: Amiod.: 3 Paz. Propaf.: NO

18 Trattamento della FA in P.S. P.S. Ospedale Policlinico - Verona Direttore: C. Pistorelli 138 Pazienti 67 (48,5%) Dimessi 71 (51,5%) Ricoverati A. Bonora, G. Dellagiacoma et Al. 3th Medit.Emerg.Medic.Congr. Nice (France), 2005: 179.

19 FA non prontamente responsiva alle terapie in P.S. Utilizzo di protocolli condivisi + OBI 81% Paz. Dimessi in h 19% Paz. Ricoverati dopo h BO Koenig et Al. Ann.Emerg.Med. 2002; 39:

20 Cardioversione elettrica della Fibrillazione Atriale Cardioversione Transtoracica Esterna Monofasica Bifasica Cardioversione interna a bassa energia Bifasica Cardioversione esofagea

21 Efficacia cumulativa della cardioversione (shock monofasico e bifasico) p<0.005 Efficacia della cardioversione (%) % 44% 68% p< % 68% 85% 91% 96% J 200 J 300 J 360 J 70 J 120 J 150 J 170 J Monofasica Bifasica Mittal S. et Al. Circulation 2000; 101:

22 La crescente dimestichezza dei Medici d Urgenza con le tecniche di sedo-analgesia e le corrette indicazioni cliniche stanno determinando un trend incrementale dell utilizzo della cardioversione elettrica esterna sincronizzata, sia come trattamento di prima scelta, sia come trattamento rescue in caso di fallimento dei farmaci antiaritmici Cervellin G. et Al. Emerg. Care J. 2(2); 28-33: 2006.

23 Cardioversione Elettrica Esterna P.S. Ospedale Policlinico - Verona Direttore: C. Pistorelli 4 Pazienti: 3F 1M FA insorta <24 h No fattori di rischio cardiov. o tromboemb. 100% cardiovertiti 100% dimessi 0% complicanze No movim. enzim.

24 Conclusioni Antiaritmici di Classe 1C: farmaci di scelta, efficaci e sicuri nel trattamento delle FA in PS in assenza di cardiopatia strutturale, Trend incrementale nell utilizzo della cardioversione elettrica esterna sincronizzata sia come trattamento di 1a scelta sia come rescue, Utilizzo di antiaritmici (es. Amiodarone) nel controllo della frequenza cardiaca.

25 Conclusioni L implementazione di Protocolli condivisi con le UO di Cardiologia permette una gestione sicura in P.S. di una più ampia percentuale di Paz. Affetti da FA acuta, Protocolli + OBI: riduzione in assoluta sicurezza dei ricoveri, ovviando al disagio dell ospedalizzazione e contribuisce al contenimento dei costi di gestione di questa patologia.