LA GESTIONE DELL EMORRAGIA MASSIVA

Transcript

1 LINEA GUIDA Pagina 1di 11 (Revised Aprile ) INTEGRAZIONE DELLA LINEA GUIDA INTERAZIENDALE SU BUON USO DEL SANGUE E GESTIONE DEL RISCHIO Tratto da Guidelines on the management of massive blood loss BJH 2006:135,

2 LINEA GUIDA Pagina 2di 11 LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttori e Responsabili di Struttura Coordinatori Infermieristici Personale Medico Personale Infermieristico Emissione Preparato da Autorizzato da Data: Luglio 2008 Dr. Baricchi Roberto, Dr. Becchi Elisa, Dr.Trabucco Laura, Dr. Clima Barbara, Dr.Bigi Luciano, Dr. Montemaggiori Valentina, Dr. Pellegrino Amenaide, Dr.Pescatore Raffaella, Dr. Papini Caterina, Dr. Bonilauri Stefano, Dr. Scarone P.C., Dr. Mazzi Giorgio, Dr. Rizzo Luigi, Dr.Gigliobianco Andrea, Dr. Formisano Debora Dott.ssa Manghi Iva (Direttore Sanitario ASMN) Dott.ssa Riccò Daniela (Direttore Sanitario AUSL) Revisione Preparato da Autorizzato da Data: Aprile Dr. Baricchi Roberto Dr. Becchi Elisa, Dr. Antonio Bonanno, Dr. Canovi Laura, Dr. Pilia Annalisa, Dr. Pizzini Attilia, Dr. Casali Anna Maria, Dr. D Incà Marco, Dr.ssa Pellegrino Amenaide, Dr.ssa Gasparini Elisa. Dr. Luigi Rizzo (Direttore Medico Ospedaliero ASMN) Dr.ssa Antonella Messori (Dirttore Medico Presido AUSL)

3 LINEA GUIDA Pagina 3di 11 PREMESSA La Linea Guida Provinciale sul Buon Uso del Sangue è stata elaborata tra il 2000 e il 2001 ed è entrata in vigore definitivamente nel Dicembre del Da allora il coordinatore ha revisionato periodicamente la bibliografia utilizzando banche dati biomediche e periodici specialistici con elevato Impact factor. La revisione della letteratura e il benchmark con la nostra realtà ha portato all inizio del 2008 alla rilevazione di una necessità di integrazione della Linea Guida. E stato pertanto proposto al Comitato Interaziendale per il Buon Uso del Sangue di aggiungere un capitolo alla Linea Guida: la Terapia trasfusionale nella emorragia massiva. Come già previsto nella road map di questa linea guida interaziendale, si è proceduto nella prima metà del 2011 a costituire una commissione con il compito di procedere a revisione della stessa, dopo un audit clinico in terapia Intensiva e dopo un analisi delle nuove linee guida internazionali emesse. Per quello che riguarda le definizioni e i concetti generali si fa riferimento a quelli già espressi nella linea guida METODO DI LAVORO RICERCA Il gruppo su mandato del Comitato Interaziendale per il Buon Uso del Sangue ha selezionato, dopo una ricerca bibliografica su banche dati biomediche, alcune linee guida che sono state valutate e confrontate. VALUTAZIONE Si è concordato formalmente di valutare 2 linee guida con metodo AGREE Guidelines on the management of massive blood loss BJH 2006:135, e Management of bleeding following major trauma :a European guideline Crit. Care 2007,1;R 17. Delle due è stata scelta come riferimento la linea guida: Guidelines on the management of massive blood loss BJH 2006:135,

4 LINEA GUIDA Pagina 4di 11 DIFFUSIONE E stata fatta la valutazione dell adattamento locale della linea guida 2008 e sono emerse alcune criticità che riguardano, non tanto i contenuti teorico-pratici, quanto la presa di coscienza e la corretta interpretazione delle modalità applicative. I componenti del gruppo di revisione si impegnano nella diffusione capillare del documento in oggetto e suggeriscono a questo scopo: riunioni obbligatorie di reparto dedicate, con individuazione di referenti di reparto preparazione di una quick-reference-revised integrazione, sul portale delle 2 Aziende, nella Linea Guida Interaziendale sul Buon Uso del Sangue e Gestione del Rischio DEFINIZIONE: La definizione di emorragia massiva è arbitraria. Per lo scopo che si propone questo percorso assistenziale la definiamo come una situazione acuta in cui si può determinare una perdita del 50% del volume ematico circolante in circa 3 ore o una perdita approssimata di ml/minuto (Fakhry & Sheldon, 1994). Ricordando che: Cameron, John R.; James G. Skofronick & Roderick M. Grant. Physics of the Body. Second Edition. Madison, WI: Medical Physics Publishing, 1999: 182. "Blood represents about 7% of the body mass or about 4.5 kg (volume ~ 4.4 liters) in a 64 kg (141 lb) person", cioé: "Il sangue rappresenta circa il 7% della massa corporea o circa 4.5 kg (volume ~ 4.4 litri) in una persona del peso di 64 kg", ne deriva che una perdita di poco più di 2000 ml. in circa 3 ore è da considerarsi, in una persona tra i 60 e i 70 kg. di peso, come una emorragia massiva. OBIETTIVI TERAPEUTICI Garantire la perfusione tessutale e la ossigenazione compensando la perdita ematica dal momento del primo soccorso fino a stabilizzazione del paziente. Effettuare una terapia trasfusionale rapida e aggressiva basata sulla clinica e sui test di laboratorio che vanno ripetuti nel tempo. Usare in modo appropriato gli emocomponenti per prevenire e/o trattare la coagulopatia secondaria alla emorragia massiva. Il successo clinico in caso di emorragia massiva è legato alla presenza di procedure semplici che garantiscano: o rapidità di intervento, o buona comunicazione tra i professionisti coinvolti, o gestione multidisciplinare del caso con un coordinatore delle attività (case manager), o protocolli trasfusionali chiari e condivisi.

5 LINEA GUIDA Pagina 5di 11 VALUTAZIONE della applicazione della linea guida Si propone un Clinical Audit annuale che valuti l aderenza dei professionisti alle raccomandazioni suggerite. Il gruppo ha definito le raccomandazioni da sottoporre ad audit e gli indicatori. Si ritiene appropriato proporre 2 indicatori di processo: (A) un indicatore volto alla valutazione dell appropriata prescrizione e dell appropriato utilizzo della risorsa sangue ed emocomponenti nei casi di emorragia massiva (dati tratti da ELIOT) (B) un indicatore volto alla valutazione più dettagliata dell appropriatezza della richiesta trasfusionale limitatamente ai pazienti in Terapia Intensiva tramite l uso del data base di reparto. SOMMARIO DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI OBIETTIVI PROCEDURE COMMENTI -Compensare perdite le -Controllare fonte emorragica -Mantenere stabilità emodinamica INSERIRE DUE CATETERI DI CUI ALMENO 1 DI GROSSO CALIBRO (14 GAUGE) PRELIEVO EMATICO PER LABORATORIO E TRASFUSIONALE (identificare l urgenza con bollino rosso da applicare su provetta e richiesta) -In caso di politrauma le procedure vanno iniziate nel luogo del primo soccorso -Mantenere il paziente al caldo -ATTENZIONE!! LE PERDITE EMATICHE OCCULTE SONO SPESSO SOTTOSTIMATE -Mantenere diuresi>0,5 ml/kg/h Personale da contattare Per i gravi traumi della strada si raccomanda una rapida comunicazione tra auto medica e P.S. che a sua volta allerta: -CONSULENTE ANESTESISTA-RIANIMATORE -CONSULENTE CHIRURGO -CONSULENTE TRASFUSIONISTA

6 LINEA GUIDA Pagina 6di 11 -ALTRI SECONDO NECESSITA' CLINICHE (endoscopista, radiologo ) -Per tutti gli altri casi di emorragia massiva non traumatica (ad. es.: aneurisma dell aorta in rottura, grave emorragia post partum, rottura di varici esofagee, ecc.) è il medico del reparto (o del PS se il paziente non è ancora stato ricoverato) che allerta direttamente i consulenti Esami di laboratorio -Richiesta di gruppo -Richiesta di prove di compatibilità (crociatura) o Type and Screen PROFILO EMORRAGIA MASSIVA: - Emocromo-PT-APTT-fibrinogeno-glicemiaazotemia e creatininemia -Na,K,Cl,lattato,emogasanalisi+Ca ionizzato -Altri test di laboratorio secondo le necessità cliniche -ATTENZIONE!! ASSICURARSI DELLA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE Potrà essere richiesto all atto del ritiro delle unità al Trasfusionale, qualora le condizioni del paziente lo consentano, un secondo prelievo per controllo del gruppo sanguigno -ATTENZIONE! I DATI DEI TEST POSSONO ESSERE ALTERATI DALLE SOLUZIONI INFUSE -PUO' ESSERE NECESSARIO TRASFONDERE PRIMA DELL'ARRIVO DEL REFERTO DEL LABORATORIO OBIETTIVI PROCEDURE COMMENTI

7 LINEA GUIDA Pagina 7di 11 PROTOCOLLI TRASFUSIONALI OBIETTIVI PROCEDURE COMMENTI EMAZIE CONCENTRATE Mantenere: Hb da 7 a 9 gr/dl Hb 10 gr se t. cranico PLASMA FRESCO CONGELATO (PFC) Mantenere: TP < 1,5 INR APTT< 1,5 Ratio CRIOPRECIPITATO -DEFINIRE NELLA RICHIESTA IL LIVELLO DI URGENZA -USARE GLOBULI ROSSI DI GRUPPO 0 NEG. se il gruppo ABO ed RH D sono ignoti e solo nella emergenza -NEI MASCHI E POSSIBILE TRASFONDERE 0 POSITIVO. IN ESTREMA URGENZA, IN ATTESA DEL SANGUE OMOGRUPPO COMPATIBILE -INFONDERE UTILIZZANDO UN RISCALDATORE E UN DEVICE PER LA INFUSIONE RAPIDA ANTICIPARE LA RICHIESTA DI PFC (40' per la preparazione) -IDENTIFICARE CON CERTEZZA IL PAZIENTE (si raccomanda l uso del bracciale con i dati anagrafici completi o con codice univoco in caso di paziente non cosciente) Potrà essere richiesto all atto del ritiro delle unità al Trasfusionale, qualora le condizioni del paziente lo consentano, un secondo prelievo per controllo del gruppo sanguigno -VALUTARE SE ATTENDERE le PROVE DI COMPATIBILITA' (IL C.T. PUO' COMPLETARE LE PROVE ANCHE DOPO LA DISTRIBUZIONE DELLE UNITA' ASSEGNATE) -I VALORI DI Hb SONO UN INDICATORE POCO ATTENDIBILE DEL LIVELLO DI ANEMIA NELLE PERDITE ACUTE E MASSIVE ATTENZIONE ALL'IPOCALCEMIA (tenere il Ca ionizzato >1,13 mmol/l) Mantenere il fibrinogeno >150 mg/dl INIZIARE CON 1-2 dosi di crioprecipitato poi seguire la clinica e i test di laboratorio (40' per la preparazione) PIASTRINE Mantenere un livello minimo di piastrine > /L e > /L nel trauma cranico

8 LINEA GUIDA Pagina 8di 11 TIVI PROCEDURE COMMENTI SCHEMA STANDARD DI INIZIO DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE IN CORSO DI EMORRAGIA MASSIVA: 4 UNITA DI EMAZIE CONCENTRATE SENZA BUFFY COAT (ECSB) 2 UNITA DI PLASMA FRESCO CONGELATO DA AFERESI (PFC-A) 1 UNITA DI PIASTRINE DA AFERESI O DA POOL (CP-A o CP- pool se piastrine < o < nel trauma cranico)

9 LINEA GUIDA Pagina 9di 11 IE CONCENTRATE APPENDICE. EMORRAGIA MASSIVA: ALCUNI SETTING PARTICOLARI* POLITRAUMA ANTIFIBRINOLITICI Acido Tranexamico (STUDIO CRASH-2, Lancet 2011) Fiale da 0.5 g 1 g in 10, seguito da 1 g ogni 8 ore ( es. 2 fl in 100 Fisiologica) NB: da effettuare entro le prime tre ore dal trauma E da usare solo nel trauma Pazienti in Terapia Anticoagulante Orale I CONCENTRATI DI COMPLESSO PROTROMBINICO Devono essere sempre preceduti dalla infusione di Vitamina K ev: KONAKION 1 fl 10 mg/ml in 100 Fisiologica o Glucosata. *Human Complex (Kedrion) *Protromplex (Baxter) Complessi con tre fattori: II, IX e X Dose in base al valore di INR da ricoagulare: -20 U/Kg se INR da ricoagulare < 2-30 U/Kg se INR U/Kg se INR > 4 NB: i valori di INR devono essere ricontrollati dopo 30 ed il concentrato di complesso protrombinico può essere ripetuto se rimane > 1.5 Indicazioni all uso del complesso protrombinico (Raccomandazioni FCSA 2009): 1)Profilassi in pz. con deficit congenito del Fattore II e/o X. 2)Necessità di ricoagulare rapidamente un pz. in TAO. 3)Non usare in emorragia massiva non in TAO o in epatopatie severe, dove è meglio usare Plasma fresco congelato. * nei setting riportati e, comunque, in caso di emorragie da difetti acqusiiti della coagulazione è possibile ricorrere ad un consulto di II livello dei Medici del Centro Emostasi c/o Medicina 1, secondo quanto previsto dal protocollo interaziendale sulla gestione delle malattie emorragiche da coagulopatie congenite e acquisite.

10 LINEA GUIDA Pagina 10di 11 BIBLIOGRAFIA Critical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care Crit. Care Med. 2009, vol. 37, n 12, Transfusion in trauma. Why and how should we change our current practice? Crit. Opin. in Anaesth. 2009, 22: Management of bleeding following major trauma: an update European guideline Crit. Care 2010, 14 R52, 1-29 Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva: World Health Organization, 2002 Peden M, McGee K, Krug E. Injury: a leading cause of the global burden of disease, Geneva: World Health Organization, 2002 Office of Statistics and Programming, National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics (NCHS), National Vital Statistics System. Atlanta: Center for Disease Control & Prevention, 2005 Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL, Davis JW, Hollingsworth-Fridlund P, Hoyt DB, Wolf PL. The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg 1993;128:571 5 Reza A, Mercy JA, Krug E. Epidemiology of violent deaths in the world. Inj Prev 2001;7: Demetriades D, Murray J, Sinz B, Myles D, Chan L, Sathyaragiswaran L, Noguchi T, Bongard FS, Cryer GH, Gaspard DJ. Epidemiology of major trauma and trauma deaths in Los Angeles County. J Am Coll Surg 1998;187: Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60:S3 S11 Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, Pons PT. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185 93

11 LINEA GUIDA Pagina 11di 11 Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, Kenny-Moynihan M, Burch JM, Galloway B. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited. J Trauma 1997;42: Hewson JR, Neame PB, Kumar N, Ayrton A, Gregor P, Davis C, Shragge BW. Coagulopathy related to dilution and hypotension during massive transfusion. Crit Care Med 1985;13: Faringer PD, Mullins RJ, Johnson RL, Trunkey DD. Blood component supplementation during massive transfusion of AS-1 red cells in trauma patients. J Trauma 1993;34:481 7 Ferrara A, MacArthur JD, Wright HK, Modlin IM, McMillen MA. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am J Surg 1990;160: Como JJ, Dutton RP, Scalea TM, Edelman BB, Hess JR. Blood transfusion rates in the care of acute trauma. Transfusion 2004;44: orevole GELATO (PFC)