Diabete e gravidanza: il punto su un panorama

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1 Diabete e gravidanza: il punto su un panorama complesso Dr.ssa Giorgia Regnani Dirigente Medico U.O. Ostetrcia e Ginecologia Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo Modena Direttore Dr. Giuseppe Ghirardini

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3 Nicolae Constantin Paulescu e una pagina del suo trattato di Physiologie Médicale, Bucarest 1920 Dr. J.M.Duncan MD St Bartholomew s Hospital, London F. G. Banting e J.J.R. Macleod Journal of Laboratory and Clinical Medicine, Toronto 1922

4 Diabete e gravidanza: il punto su un panorama complesso Mumbai, India, by Randy Olson

5 Diabete e gravidanza In gravidanza si distinguono fondamentalmente 3 tipi di diabete: DIABETE MELLITO TIPO 1 DIABETE MELLITO TIPO 2 DIABETE MELLITO GESTAZIONALE Il diabete mellito gestazionale (GDM) è caratterizzato da una intolleranza al glucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto tempo dopo il parto Non esistono stime attendibili sulla frequenza di diabete mellito gestazionale (GDM) nei diversi paesi, a causa della mancanza di standard uniformi nei test diagnostici e del possibile errore generato dalla presenza di diabete mellito di tipo 2 pre-gravidico non diagnosticato. Sembra che complichi circa il 1-14% delle gravidanze

6 Recent studies have shown that the prevalence of GDM has increased by 10-80% over the past 20 years, with greater increases observed among women from racial and etnic minority groups Ferrara A. et al. Diabetes Care, 2007 Caraibi: popolazione di origine africana Asia meridionale: India, Pakistan, Bangladesh Medio Oriente: Arabia Saudita, Emirati Arabi, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto

7 Modificazioni del metabolismo glicidico nella gravidanza fisiologica

8 Ipertensione indotta dalla gravidanza (PIH) Distacco intempestivo di placenta Polidramnios Patologia infettiva urinaria Parto pretermine La Maternità, Marc Chagall

9 Una revisione sistematica della letteratura (20 RCT, n ) eseguita con meta-analisi ha osservato, in donne con GDM, un aumentato rischio (RR 7.43; IC 95%: ) di sviluppare un diabete di tipo 2 almeno 6 settimane dopo la fine della gravidanza Bellamy L.et al. Lancet, 2009 Feig D.S. et al. CMAJ 2008

10 Nonostante siano stati sollevati dubbi sul costo-efficacia del trattamento del GDM, è stato dimostrato che il trattamento intensivo di questa condizione determini outcomes materni e fetali simili a quelli delle donne gravide non diabetiche. Recentemente uno studio di costo-efficacia del National Institute for Health and Clinical Excellence ha concluso che lo screening, la diagnosi ed il trattamento del GDM sono efficaci in termini di costo-benefici Moss J.R. et al BMC Pregnancy and Childbirth, 2007 I criteri utilizzati per lo screening e la diagnosi del GDM non sono mai stati univoci ed i più noti sono stati stabiliti sulla base del rischio di sviluppare diabete dopo il parto e non sulla base dell outcome materno e/o fetale

11 Summary of international guidelines for the screening and diagnosis of gestational diabetes Cutchie W. Et al. Diabet Med, 2006

12 Campione di donne gravide tra settimane di gestazione sottoposte a carico di glucosio 75 gr (screening one step basato sulla presenza di fattori di rischio). E il primo studio che ha messo in relazione i livelli di glicemia materna e gli outcomes materni e fetali Il limite è che non ha definito una soglia di glicemia materna oltre la quale il rischio di esiti avversi aumenti

13 Relazione lineare anche tra l aumento dei livelli di glicemia materna e l aumento della frequenza di preeclampsia, parto pretermine, distocia di spalla e ricovero del neonato in Unità di Cura Intensiva

14 La presenza di documenti di riferimento non concordanti nell interpretazione delle prove di efficacia ha generato comportamenti difformi fra i diversi professionisti coinvolti nell'assistenza in gravidanza. L'Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha convocato un gruppo di lavoro - costituito dai rappresentanti delle società scientifiche (AMD, SID), da rappresentanti del panel della linea guida Gravidanza fisiologica, con il supporto metodologico e organizzativo del CeVEAS - che ha lavorato alla definizione di un possibile percorso diagnostico condiviso. E stata raggiunta una posizione condivisa sulla base delle prove di efficacia disponibili e alla luce delle pratiche cliniche in uso nel nostro paese.

15 Raccomandazioni aggiornate per la DIAGNOSI del diabete gestazionale Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con: valori di glicemia plasmatica a digiuno 126 mg/dl (7.0 mmol/l) valori di glicemia plasmatica random 200 mg/dl (11.1 mmol/l) valori di HbA1c 6.5% E necessario che tali risultati siano confermati in un secondo prelievo

16 Raccomandazioni aggiornate per lo SCREENING del diabete gestazionale La decisione se attuare o meno lo screening in gravidanza deve essere presa considerando la sua efficacia rispetto ai potenziali benefici attesi: benefici di salute a lungo termine per la donna riduzione della morbosità e mortalità perinatale riduzione della morbosità materna, con un rapporto benefici/danni favorevole, tenendo conto dell incremento di morbosita materna iatrogena conseguente all intervento National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. RCOG, London, 2008

17 Raccomandazioni aggiornate per lo SCREENING del diabete gestazionale Screening universale o selettivo? Una revisione sistematica (4 RCT, n=3.972) ha valutato gli effetti di differenti metodi di screening sulla salute materna e infantile. Un trial quasi randomizzato che ha confrontato lo screening in presenza di fattori di rischio con lo screening universale ha rilevato nel gruppo di screening in presenza di fattori di rischio una minore probabilità di diagnosi di GDM (1 trial, n=3.152; RR: 0,44; IC 95%: 0,26-0,75) Tieu J. et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 La revisione sistematica conclude che non vi sono prove per determinare se e quale tipo di screening del GDM può migliorare gli esiti materni e infantili.

18 Accuratezza dei test di screening Somministrazione di 50 g di glucosio con determinazione della glicemia a un ora (OGCT): valore predittivo positivo, VPP compreso fra 13,8% e 32% (4 studi osservazionali) Determinazione della glicemia a digiuno (2 studi osservazionali): VPP riportati per un solo studio e compresi fra 0,6% e 1,3% Determinazione della glicemia random (2 studi osservazionali): VPP riportati per un solo studio e compresi fra 38% e 47% Ricerca della glicosuria (2 studi osservazionali): VPP compresi fra 12,8% e 21,1%) National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. RCOG, London, 2008 La validità come test di screening di questi test è stata definita complessivamente moderata

19 NORMALE GLICEMIA PLASMATIC al primo controllo in gravidanza a tutte le donne che non hanno avuto determinazioni negli ultimi 12 mesi 126 mg/dl a digiuno, confermata da un secondo prelievo STOP se non vi sono fattori rischio mg/dl a digiuno, OGTT A SETTIMANE Glicemia plasmatica precedente o all'inizio della gravidanza fra 100 e 125 mg/dl POSITIVA GDM in una gravidanza precedente BMI pregravidico 30 kg/m2 NELLA NORMA INVIO AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA OGTT A SETTIMANE BMI pregravidico 25 kg/m2 età 35 anni POSITIVA macrosomia fetale pregressa ( 4,5 kg) anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2) famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete NELLA NORMA STOP

20 Criteri per la diagnosi di GDM con OGTT 75 g OGTT con 75 grammi di glucosio e 3 prelievi: tempo 0, 1h e 2h Almeno 3 giorni di dieta libera prima del prelievo e digiuno dalla mezzanotte precedente. Sono definite affette da GDM le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica uguali o superiori alle soglie riportate

21 I professionisti devono informare le donne in gravidanza che: Queste raccomandazioni attribuiscono valore ai nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta relativi di processi di screening la cui e dall'attivitàbenefici fisica; efficacia nel ridurre alcuni esiti avversi perinatali se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, e necessario è documentata assumere insulina; questa condizione si verifica inda unarigorose percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne; prove di efficacia. se il diabete gestazionale non viene controllato, c è il rischio di una aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla; Altrigestazionale studi clinici controllati randomizzati la diagnosi di diabete e associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto; multicentrici dovranno essere condotti per confrontare efficacia costo-efficacia di da queste le donne con diabete gestazionale hanno unerischio aumentato, difficile quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2, particolarmente nei primi 5 anni dopo il parto; raccomandazioni rispetto ad altre diverse modalità di screening diabete gestazionale alle donne cui e stato diagnosticato un diabetedel gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non prima che siano trascorse sei settimane dal parto.

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