I farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Anna Maria Marata
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1 I farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Anna Maria Marata Cagliari 16 ottobre 2008
2 Di quali farmaci parlerò: ACE-inibitori e sartani statine beta-bloccanti clopidogrel ed altri antiaggreganti
3 I farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare 225,9 920,5-8,9 + 4,6 84,4 416,7-0,4 5,9-7,7 1,9 8,1 79,2-13,0 6,2-5,2-13,5
4 Fra i 30 principi attivi a maggior spesa a maggior prescrizione 17 appartengono alle classi C o B e fra questi: 3 ACE-inibitori 6 sartani 4 statine 19 appartengono alle classi C o B e fra questi: 4 ACE-inibitori 3 sartani 3 statine 2 beta bloccanti 2 ASA
5 ACE-inibitori vs sartani: confronto tra consumi e spesa n. DDD spesa in Sartani da soli o in associazione ACE inibitori da soli o in associazione
6 ACE inibitori VS sartani: alcune evidenze 69 studi (47 RCT) di confronto diretto: 3322 paz. durata: almeno 12 settimane dal 1996 al 2006 BMJ 2004;329:828 1 RCT di confronto indiretto: 7545 paz. durata: almeno 6 mesi dal 1966 al 2003
7 Efficacia di ACE inib. VS Sartani (confronto diretto) in monoterapia sul controllo della PA RCT dati limitati e non conclusivi su mortalità ed esiti clinicamente rilevanti minori eventi avversi per sartani
8 Efficacia di ACE inib. e Sartani (confronto indiretto) in monoterapia sulla mortalità totale mortalità tutte le cause ACE inibitori BMJ 2004;329; sartani
9 Lo studio ONTARGET > paz. per 5 anni Il telmisartan è risultato equivalente al ramipril in pazienti con patologia vascolare o con diabete e presenta meno frequentemente angioedema. La combinazione dei due farmaci (telmisartan + ramipril) si associa con un aumento degli eventi avversi in assenza di un maggiore beneficio.
10 Ipolipemizzanti e statine - consumi sostanze
11 Statine - quali evidenze su esiti clinicamente rilevanti? TRIAL IN SECONDARIA Statina Pazienti N F.wup (aa) ESITO Primario Effetto TRIAL 4Sin primaria Simva Statina CHD Pazienti ,4 EP Mortalità Primario Positivo Effetto PROSPER WOSCOPS CARE Prava Prava Prava CIC/MVP/AR 5804 ipercolersterolemia CHD ,2 5,0 Eventi CV Mortalità coronarica Eventi CV Positivo Positivo Positivo AFCAPS/TexCAPS LIPID PravaLova CHD ipercolersterolemia ,1 Mortalità Eventi CV CV Positivo HPS Simva PROSPER Prim/Sec. Prava TNT Atorva ASCOT-LLA PROVE IT IDEAL CARDS SPARCL CORONA GISSI HF rosuvastatina Atorva-Prava Atorva Atorva-Simva Atorva Atorva Rosuva Rosuva CI/AR ,9 Anziani/Vasculop/ipercolerster. CHD ,9 CHD Ipertesi/ipercolerster. Instabile 4162 CHD 8888 Diabete Mellito Tipo II Malattia CV 4731 Scompenso ischemico Scompenso ischemico e non ,0 4,8 4,9 2,8 3,9 Mortalità Eventi CV Eventi CV Eventi Eventi CV CV Mortalità coronarica Eventi CV Eventi CV Ictus Eventi CV + mortalità CV Mortalità totale Mortalità totale + Ricoveri cause CV Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo ( trend) Positivo Positivo riduzione ospedalizzazioni Negativo
12 Studio CORONA: principali risultati Corona Mortalità cv + IMA + ictus non fatale Corona Mortalità (tutte le cause) pazienti con scompenso cardiaco - di natura ischemica 100% corona - misto (40%) gissi hf Gissi HF Mortalità Gissi HF Mortalità totale + ricoveri per cause CV (tutte le cause) HR= 0,92 (95%CI 0,83-1,02)
13 Rosuvastatina studi in corso per gli esiti rilevanti Iupiter prevenzione I : paz bassi livelli di LDL e alta sensibilità di PCR Aurora prevenzione I : 2775 paz. malattia renale ultimo stadio in emodialisi
14 Quali prove di efficacia per l associazione ezetimibe + simvastatina? Autore anno Pazienti n. pz intervento controllo esito effetto Feldman 2004 Ipercolesterolemia e CHD 710 Simva 10 + Ezetim. 10 Simva 20 LDL a target a 5 sett. positivo Masana 2005 Ipercolesterolemia e CHD 433 Simva + Ezetim. Simva + P LDL a target 12 sett. positivo Ballantyne VYVA 2005 Ipercolesterolemia Simva ( ) + Ezetim. (10) Atorva ( ) LDL a target a 6 sett. positivo Farnier 2005 Ipercolesterolemia e CHD 372 Simva (10-20) + Ezetim. (10) Simva (10-20) LDL target a 6 sett. positivo ENHANCE 2008 Ipercolesterolemia familiare 720 Simva (80) + Ezetim. (10) Simva (80) + P Progressione aterosclerosi ( spessore intima-media carotidi a 24 mesi) Effetto positivo solo sui liv LDL-c Nessun effetto sullo spessore dell intima delle carotidi
15 Studio ENHANCE ezetimibe+simvastatina qualche commento JAMA 2008 uno studio in corso- IMPROVE IT verrà pubblicato non prima del 2011
16 Beta bloccanti: consumi (in Milioni DDD) e spesa (in M di ) DDD (in milioni) Spesa (in milioni ) DDD (mln)-spesa (mln )) ,1 Beta-bloccanti consumi (DDD) e spesa (mln di euro) nel ,1 185,6 92, ,6 DDD 2007 (mln) Spesa (mln di euro) ,3 81,0 51,7 ATENOLOLO NEBIVOLOLO CARVEDILOLO BISOPROLOLO Dati elaborati da tavola Effetto consumi, prezzi e mix -2007/2006 integrale
17 ..e il ruolo dei beta bloccanti? Le compelling indications su cui tutte le LG concordano Beta bloccanti vs calcio antagonisti nella prevenzione dello stroke
18 Antiaggreganti: consumi (in Milioni DDD) e spesa (in M ) Antiaggreganti consumi (DDD) e spesa (euro) nel 2007 DDD (in DDD milioni) (mln) - Spesa (mln (in ) milioni ) ,3 89,4 140,5 DDD2007(mln) Spesa2007 (mln) 45,3 15,2 29,9 ASA TICLOPIDINA CLOPIDOGREL Nel 2008 ci sarà anche dipiridamolo + ASA Dati elaborati da tavola Effetto consumi, prezzi e mix -2007/2006 integrale
19 Come è regolata la prescrizione? Abrogazione nota AIFA 9 e 9 bis per ticlopidina e clopidogrel Rimane il PT per clopidogrel anche con le indicazioni: a breve termine per la prevenzione secondaria dell infarto in associazione con ASA a lungo termine per la prevenzione secondaria dell infarto e ictus in pazienti con controindicazione a ASA o ticlopidina
20 Quali evidenze su clopidogrel (C) in prevenzione secondaria di ictus e IMA? Studio n. pz Intervento Controll o Esito principale (combinato) risultati esiti secondari/sottogruppi sicurezza CAPRIE Lancet Pz con recenti: Ictus ischemico o MI o Arteriopatia periferica obliterante (PAD) C ASA stroke Ischemico + MI + morte CV clopidogrel ARR= 0,5% NNT=196 C Per i pazienti con: PAD: beneficio RRR=23,8% NNT= 87 -recente ictus o IMA: No differenze ASA maggiore incidenza di eventi emorragici gastrointestinali ARR= +0.2% NNH= 454 CHARISMA Nejm paz. Con: Coronaropatia o m.cer.vascol. o Arteriop. periferica oblit. (PAD) o alto rischio aterotrombotico C+ASA ASA MI + stroke + morte CV No differenze C+ASA Ictus non fatale ARR= 0,5% (NNT=197) MATCH 7599 paz. Ischemic stroke - stroke Ischemic Lancet con recenti: + MI -IM 2004 stroke ischemico + vascular death -vascular death o TIA + + riospedalizzazione pazienti almeno con un fattore recente ictus o IMA (CAPRIE). per episodi di rischio ischemici No differenze No differenze Il rapporto rischio beneficio è da definire C+ASA Maggiore incidenza di moderate bleeding In prevenzone secondaria (di eventi CV Nei pz e con mortalità) PAD esito principale non descritto NNH=125 Clopidogrel da solo ha mostrato un certo vantaggio rispetto ad ASA. Tale effetto si amplifica selezionando i C+ASA C pazienti con PAD; il vantaggio non è confermato nei ARR= + 0,8% C+ASA Aumento eventi emorragici - life threatening : ARR= +1,3% NNH=76
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22 I 5 maggiori fattori di rischio Stile di vita (alimentazione, fumo, vita sedentaria) Dislipidemia Ipertensione arteriosa Sovrappeso/obesità diabete for the all-too-few people with favorable levels of all 5 major risk factors, likelihood of a CHD-CVD event is small; most individuals who do experience clinical CHD manifest adverse levels of at least 1 often 2 or more of the 5 major risk factors. The notion that these risk factors account for no more than 50% of CHD-CVD events is myth/ dogma, ie, dead wrong. Obviously, a key strategic challenge and opportunity for medical care and public health is to achieve a progressive steady increase in the proportion of the population at low risk. This is essential for the conquest ie, ending of the CHD-CVD epidemic. The essence of this advance is progressive steady improvement in lifestyles, first and foremost eating patterns, from preconception on for all socioeconomic/ethnic strata. With mobilization of the necessary political will to accomplish this, a major advance in longevity with health lies ahead Jeremiah Stamler
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