International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians

Transcript

1 Close this window to return to IVIS International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians May Rimini, Italy Next Congress : 62nd SCIVAC International Congress & 25th Anniversary of the SCIVAC Foundation May 29-31, Rimini, Italy Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers

2 53 Congresso Nazionale Multisala SCIVAC 245 Anestetici locali e tecniche locoregionali Attilio Rocchi Med Vet, Firenze Le tecniche loco-regionali sono un valido supporto per generare un elevata analgesia nel paziente chirurgico, in genere con minima invasività, e con un impatto sistemico notevolmente ridoto. Per poterne correttamente interpretare l uso è necessario procedere ad una breve ma essenziale premessa. A differenza del paziente umano adulto, il nostro non è assolutamente in grado di darsi o di ricevere spiegazioni per quanto concerne qualsivoglia procedura gli venga applicata. Ancora, il nostro paziente non ha capacità di distinguere fra un dolore ed un fastidio, e di conseguenza interpreterà come aggressioni anche pratiche non propriamente dolorose, ma pur sempre fastidiose. Ne consegue che, mentre in medicina umana alcuni distinguono fra anestesia locale, quando la procedura sia eseguita con anestetici locali, e analgesia locale, quando essa preveda uso di farmaci diversi. In medicina veterinaria è sicuramente meglio approcciare le tecniche loco-regionali con il solo termine di analgesia locale, indipendentemente dalla categoria farmacologia impiegata, intendendo con ciò che l uso delle procedure più invasive, che richiedamo immobilità, o elevate manipolazioni, vada interpretato come un mezzo per raggiungere analgesia in un paziente possibilmente già in anestesia generale. Questo concetto, peraltro, non è estraneo ed anzi sempre più diffuso anche in medicina umana, soprattutto pediatrica, facendo parte di quella procedura che prende il nome di blended anesthesia, che prevede appunto di produrre ipnosi con tecniche classiche prima di guadagnare analgesia con tecniche locali. Altra distinzione importante è che se in umana certe tecniche sono apprezzate dagli amministratori ancor prima che dagli anestesisti, in quanto riducendo l ospedalizzazione riducono sensibilmente i costi, in veterinario questo principio non è applicabile in molte occasioni. Sarà infatti spesso necessario seguire e proteggere il paziente al risveglio per il rischio di autotraumatismi alle zona desensibilizzata, e di profondo disagio o stress per l alterata percezione. Vale la pena di ribadire ancora una volta che il vecchio pregiudizio per il quale l anestesia locale ritarderebbe la guarigione delle lesioni è stato da lungo tempo completamente sfatato. L unico inconveniente che gli anestetici locali oggi in uso, con eccezione della Ropivacaina, possono produrre durante la chirurgia è l aumento del sanguinamento per vasodilatazione. Non va invece dimenticato che l inoculazione di anestetici locali procura notevole bruciore. Questo inconveniente può essere aggirato nel caso della Lidocaina miscelando una parte di Sodio Bicarbonato 1 meq/ml con 9 parti di Lidocaina 2%. Più in venerale può essere di aiuto riscaldare il farmaco a temperatura corporea prima di iniettarlo. Infiltrazione Il più comune uso degli anestetici locali è l infiltrazione. Oltre all applicazione in singolo bottone per la desensibilizzazione di piccoli punti di incisione, è possibile isolare piccole aree attraverso una palizzata di inoculazioni. Basterà far penetrare l ago in profondità, controllare per aspirazione di non aver raggiunto un vaso, quindi iniettare mentre si retrae l ago; l operazione viene ripetuta con distanze di circa 1 cm. Se l area è sufficientemente ristretta si può tentare di descrivere con la palizzata un cono rovesciato in modo da isolare completamente la porzione su cui operare. La scelta di un ago sottile aumenta il comfort del paziente, qualora sia vigile, e minimizza i rischi di penetrazione vasale. Prima di eseguire l inoculazione bisogna aver cura di assicurarsi che la dose di anestetico sia inferiore alla dose tossica per la specie (lidocaina: 10 mg/kg nel cane, 4 mg/kg nel gatto; bupivacaina 2 mg/kg). Va ricordato che tessuti necrotici o purulenti presentano un ph alterato che limita la possibilità di liberare la base attiva a partire dal sale presente nella formulazione; di conseguenza l applicazione su tali lesione è infruttuosa. Ring Block Variante applicabile nelle zone distali quali arti e coda è il cosidetto Ring Block o blocco ad anello. La palizzata in tal caso viene eseguita in profondità e seguendo la circonferenza della parte in questo modo si assume di poter coinvolgere tutti i nervi passanti in quel distretto, pur senza possedere elevate conoscenze anatomiche del sito o doversi impegnare nell individuazione delle singole branche per ottenere un blocco più selettivo. In tale maniera si può ottenere la desensibilizzazione di tutta la parte a valle dell anello. Cercando, però, di bagnare tutti i tessuti ed i nervi passanti, si ottiene anche di bagnare anche tutto il letto vascolare, e di conseguenza è assolutamente proscritto l uso di lidocaina addizionata con adrenalina in tale pratica, pena il rischio di determinare una così imponente e diffusa vasocostrizione arteriosa della zona, tale da determinare necrosi della stessa. Blocco intercostale Il blocco intercostale permette la desensibilizzazione di uno spazio intercostale per l esecuzione di pratiche invasive quali l inserimento di un drenaggio toracico su un paziente anche solamente sedato, o un valido supporto per contrastare il dolore nel punto di accesso di una chirurgia toracica, o nel trattamento di fratture costali.

3 Congresso Nazionale Multisala SCIVAC Ciascun nervo intercostale si sfrangia lungo il suo percorso mandando terminazioni ai due spazi intercostali ad esso craniali e ai due caudali. Ne consegue che per sviluppare completa insensibilità di un singolo spazio intercosatale è necessario bloccare la conduzione anche sui nervi degli spazi adiacenti. Si procede penetrando con l ago lungo il bordo caudale della costa in modo da portarsi più vicino possibile al fascio pascolo nervoso; superata la costa e verificata l assenza di sangue nel punto di inoculo, si deposita il farmaco. Il punto di inoculo deve essere nel terzo più dorsale dell arco costale, in modo da cercare di isolare il nervo prima che si divida. Sarà necessario trattare 5 spazi per ottenere il risultato ottimale in quello centrale. Nel cane, quando lo stato di ingrassamento renda difficile il rilevamento degli spazi, si può inserire l ago fino alla costa, quindi ridirigerlo caudalmente fino a superarne il bordo ed iniettare. Splash Il semplice contatto dell anestetico locale con le mucose produce insensibilità. Questa caratteristica è sfruttata non solo per facilitare l intubazione o per l inserimento di sondini nasali, ma può essere vantaggiosamente usata per produrre analgesia locale prima della chiusura di una ferita chirurgica, aspergendo fascia e sottocute, evitando così di dovere eseguire un infiltrazione ad intervento finito, come è abitudine di alcuni anestesisti. È necessario usare un anestetico ad azione rapida, come la Lidocaina, e lasciarla a contatto con la superficie il tempo necessario perché eserciti la sua azione prima di tamponare o rimuovere i liquidi. Anestesia di superficie cutanea Le normali pomate a base di lidocaina risultano efficaci sulla mucosa, ma non sono in grado di penetrare attraverso la cute integra. Fa eccezione la pomata EMLA (Astra- Zeneca); il suo nome altro non è che l acronimo per Eutectic Misture of Local Anestetics: essa è infatti costituita da lidocaina e prilocaina, entrambe al 2,5%, molecole che se prese singolarmente non sono in grado di penetrare la cute, proprietà che acquistano una volta combinate. L effetto è tuttavia piuttosto lento; per ottenere il miglio risultato la pomata va applicata su cute tosata e sgrassata, e quindi bendata. L azione si completa in 60 minuti, ma è già apprezzabile in tempi più ridotti, permettendo manovre non molto dolorose, che possono andare dall incannulamento venoso di animali molto agitati e sensibili, all applicazione del microchip nel cucciolo, fino ad altre e più cruente operazioni cutanee. Puntura epidurale La puntura epidurale mira a distribuire il farmaco nel tessuto grasso altamente vascolarizzato che si trova esternamente alle meningi, in modo che esso determini analgesia per attività soprattutto sulla base delle emergenze nervose. Per l iniezione si usano in genere aghi spinali di Quinke con calibro gouge e lunghezza fra i 30 ed i 75 mm. La bietta viene diretta cranialmente durante la penetrazione. Alcuni anestesisti preferiscono adoperare aghi di Tuohy, non acuminati, incidendo lievemente la cute per l introduzione; l uso di tali aghi rende meno probabile un accidentale perforazione delle meningi, tendendo comunque a sospingerle. La puntura si esegue normalmente fra L7 e S1, posizione in cui è più facile individuare reperi anatomici, la penetrazione è più facile, e minori sono i rischi di inoculazione spinale accidentale. A questo livello l epidurale produce effetto su tutto il distretto pelvico, arti, cosa, perineo e in misura variabile sui distretti più caudali dell addome. Il paziente viene posto in decubito laterale o sternale, a seconda delle preferenze. L estensione craniale degli arti posteriori permette di allargare lo spazio intervertebrale facilitando il passaggio dell ago. Dopo tosatura e preparazione chirurgica della zona si procede all individuazione dei punti di repere, creste iliache e processi spino di L7 e S1. Nel cane il punto in cui introdurre l ago si trova al centro della linea immaginaria che unisce i due punti più sporgenti della ali iliache, e a metà fra i due processi spinosi. A questo livello, con eccezione del soggetto giovane, non è più presente midollo spinale, e quindi è improbabile un non desiderato approfondimento dell ago fino allo spazio spinale. Nel gatto è sempre valido il riferimento ai punti più sporgenti delle ali iliache, mentre l ago si troverà spostato nel terzo più caudale dello spazio fra i processi spinosi. In questa specie è a questa altezza è ancora presente il midollo e pertanto maggior attenzione andrà posta nell individuare un accidentale localizzazione spinale. Una volta posizionato l ago ed estratto il mandrino è bene aspettare secondi per valutare la fuoriscita di liquor, soprattutto in pazienti piccoli che potrebbero avere una bassa pressione. Nel caso di accidentale puntura spinale si può a scelta tentare un nuovo posizionamento oppure iniettare in questa sede, possibilmente dopo aver lasciato fuoriuscire un volume di liquor prossimo a quello del farmaco e avendo cura di iniettare con estrema lentezza. La presenza di sangue depone per la perforazione di un plesso; in questo caso è bene estrarre l ago e, se si è confidenti con la tecnica tentare la puntura in altro spazio, altrimenti rinunciare. È sempre consigliabile fare anche una verifica per aspirazione. Molte tecniche sono state descritte per verificare il corretto posizionamento nello spazio epidurale. La più nota, il pop effect, ovvero la distinta sensazione di rottura che si avverte nel passaggio dal ligamentum flavum allo spazio perdurale, per quanto affidabile, non è sempre percepibile. La perdita di resistenza con siringa, iniettando della fisiologica, risulta piuttosto sensibilee permette peraltro di dilatare lo spazio epidurale; in assenza di siringhe bicomponenti a bassa resistenza appositamente concepite, si può ricorrere ad una siringa normale, riempita di fisiologica ma con la presenza di una bolla di aria ben visibile; alla pressione dello stantuffo le deformazioni della bolla indicheranno presenza di resistenze eccessive, per quanto ancora non percepibili dalla mano dell operatore.

4 53 Congresso Nazionale Multisala SCIVAC 247 Anestesia epidurale continua È possibile posizionare in sede epidurale un catetere per protrarre nel tempo l analgesia epidurale. Per l inserimento viene posizionate un ago di Tuohy on un ago a matita come lo Sprotte ; questo secondo tipo, a punta acuminata, permette di usare diametri di ago minori, a parità di catetere da inserire. Si consiglia di testare le resistenze che il catetere incontra nell ago prima dell inserimento, in modo da poter meglio apprezzare eventuali mal posizionamenti durante la procedura. Per facilitare lo scorrimento del catetere, l inserimento dell ago viene fatto con un angolo incidente più basso. Una volta posizionato l ago il catetere viene fatto scorrere fino all altezza desiderata e precedentemente misurata. Avanzare il catetere per percorsi superiori ai 4 spazi vertebrali comporta un forte aumento dei rischi di malposizionamenti. Se durante l avanzamento del catetere si incontrassero inaspettate resistenze e dovesse essere necessario ritirarlo, ciò va sempre fatto dopo rimozione dell ago: per quanto esso abbia superfici smusse, è già accaduto che il catetere ne sia risultato tranciato e perso nello spazio epidurale. Una volta posizionato il catetere l ago viene sfilato ed il catetere fissato in posizione, eventualmente con una breve tunnellizzazione sottocutanea per ridurre i rischi di contaminazione profonda. Ad inserimento avvenuto è necessario visualizzare la posizione del catetere almeno con esame radiografico. Eventuali mal posizionamenti possono avvenire per fuoriscita attraverso un foro intervertebrale, con perdita di effetto analgesico e talvolta dolore; per penetrazione in un vaso, il che può produrre effetti sistemici indesiderati e inefficacia dell analgesia; infine si può penetrare lo spazio sottodurale, con effetti analgesici variabili a seconda del farmaco e della localizzazione. Il malposizionamento può avvenire anche nei giorni successivi all inserimento avvenuto correttamente. Al momento della rimozione del catetere, se si dovessero riscontrare resistenze, esso non va tirato: potrebbe aver formato anse intorno ad un emergenza nervosa durante l inserimento, che potrebbero ora venir strozzate. Si rende in tal caso necessaria una visualizzazione con TAC e la scelta fra la rimozione chirurgica o abbandonare in sede il catetere. Prima di valutare l inserimento di un catetere epidurale bisogna valutare la possibilità di assicurarne la gestione in un ambiente perfettamente pulito; disporre di personale per controllare che l animale non causi trazioni del catetere o riesca a raggiungerlo e lesionarlo o strapparlo; che il catetere non possa restare impigliato in alcun modo. Puntura spinale È possibile inoculare il farmaco direttamente nello spazio sottodurale; questa metodica permette di produrre ottima analgesia con una precisa localizzazione al metamero di interesse, ed eventualmente marcata lateralizzazione se desiderata. È possibile sfruttare sia aghi di Quicke che aghi a matita. Con il primo è preferibile entrare con la bietta inserita secondo l asse rachidiano, in modo da rendere ancora meno probabili danni al midollo, se si dovesse accidentalmente penetrarlo. Gli aghi a matita non lasciano quasi nessun segno sulle meningi dopo retrazione; questo ha comportato nel paziente umano una riduzione pari al 25% dell incidenza di vertigini e gravi emicranie a seguito di fuoriscita di liquor dopo puntura spinale. Per quanto la pratica di perferore il midollo e retrarre poi l ago non abbia mai prodotto segnalazioni di effetti collaterali clinicamente apprezzabili, la procedura è sconsigliabile. L introduzione dell ago deve essere eseguita con tecnica sterile. La fuoriuscita del liquor permette l individuazione del corretto posizionamento. L iniezione del farmaco deve essere eseguita con estrema lentezza per ridurre il rischio di indesiderate migrazioni. Rispetto alla puntura epidurale infatti, sono con maggior frequenza riportati incidenti quali arresto respiratorio, sindrome di Horner, riflesso di Shif- Sherrington, ipoglicemia per blocco del Simpatico, ipotensioni, tremori, convulsioni e coma. Intra-articolare L introduzione di anestetici locali nello spazio intra-articolare al momento della capsulorafia o direttamente per puntura può produrre ottima analgesia di lunga durata. In particolare l uso di Bupivacaina ad una dose di 0,5 mg7kg è in grado di produrre analgesia per la durata di 24 ore. Vista l esiguità dello spazio disponibile si rendono necessarie formulazioni ad alta concentrazione. Splash pleurico È possibile ottenere analgesia di tutta la parete toracica applicando l anestetico locale lungo la superficie pleurica. Ciò può essere archiviato si a mediante l inserimento con ago di Tuohy di un catetere di piccolo calibro per via transparietale, o più comunemente sfruttando il drenaggio inserito al termine di una procedura chirurgica toracica. La metodica si presta non solo al contenimento del dolore chirurgico postoperatorio, ma anche a limitare il fastidio che a volte consegue alla sola presenza di un drenaggio. Una volta inserito il farmaco nel catetere ed eseguito un piccolo flush perché esso raggiunga in toto la pleura, il paziente deve essere disposto sul fianco della lesione al fine di ottenere una buon contatto dell anestetico locale su tutta la pleura. Se ciò è agevole prima di risvegliare il paziente al termine dell intervento, potrebbe successivamente richiedere il ricorso a lieve sedazione e ad altre forme di analgesia anche se di breve durata. Si ricorre in genere all uso di Bupivacaina con una dose di 2 mg/kg ogni 4-6 ore e senza superare gli 8 mg7kg al giorno. In seconda giornata poi, la dose massima giornaliera deve essere dimezzata per il rischio di accumulo. La tecnica è assolutamente controindicata in caso di pericardiectomia per il rischio di arresto cardiaco che l anestetico può produrre per contatto diretto sul cuore.

5 Congresso Nazionale Multisala SCIVAC Blocco del plesso brachiale L anatomia del paziente veterinario rende l utilizzo del blocco del plesso brachiale meno pratico ed accessibile che in medicina umana. Nel nostro paziente infatti, il plesso brachiale è costituito da un amaglia diradata ed estesa di rami nervosi protetti dalla scapola. L accesso al plesso può essere eseguito col paziente in decubito laterale, mantenendo l arto sollevato e parallelo al piano mediale, im modo da cercare un di scostamento della scapola. Prendendo come riferimento l articolazione scapolo omerale, l ago viene introdotto parallelamente al piano mediale e al rachide, profondamente fino a raggiungere il margine caudale della scapola, e ritraendo si inietta il farmaco. Una miglior probabilità di riuscita risiede nella possibilità di inoculare il farmaco quanto più possibile in prossimità dei rami nervosi. Per fare ciò, la vecchia tecnica della parestesia ha progressivamente lascito posto all impiego di neuroelettrostimolatori che sfruttano un elettrodo posizionato sulla prte distale dell arto ed un secondo elettrodo sonda costituito dall punta stessa di appositi aghi a parete isolata. Lavorando sulle regolazioni dello strumento è possibile ottenere un maggior avvicinamento. È da sottolineare come l impiego stesso dell elettrostimolatore risulti estremamente fastidioso e causa di dolore su un paziente sveglio e pertatnto richieda anestesia e una modica analgesia generale. Nelle razza brachimorfe e con torace a botte è stata segnalata la possibilità di accidentale perforazione pleurica e pneumotorace. Per la stessa conformazione del plesso è discusso quale volume di farmaco sia meglio impiegare. L uso di lidocaina produce effetto con un on-set di circa 15 minuti e durata di circa 2 ore. La ripresa della completa funzionalità dell arto può però richiedere anche 6 ore. Anestesia regionale intravenosa L anestesia regionale intravenosa è anche nota come Bier s Block, dal nome del medico che la propose nel 1911, ed ha avuto il suo banco di prova nelle amputazioni sul campo durante la prima guerra mondiale. Dopo aver preparato l arto, viene predisposta una cannula venosa in posizione distale e possibilmente in direzione prossimo-distale. Si procede quindi ad esmarchizzazione dell arto e a bloccarne il circolo arterioso con un turniquette. Il preventivo posizionamento di un doppler sotto la fasciatura o l uso di un afascia con manometro può aiutare nel verificare l avvenuto blocco del circolo arterioso. Rimosso il bendaggio si inietta lidocaina 4-5 mg/kg per via endovenosa. La diffusione dal letto vasale ai tessuti circostanti produce analgesia in 5-10 minuti, con comparsa disto-prossimale. Nel caso di uso di un laccio emostatico per causare ischemia, poiché la pressione da esso esercitata causa notevole fastidio fino a dolore, esso può essere sostituito alla comparsa dell analgesia con un secondo laccio posizionato appena più distalmente, e pertanto in area già desensibilizzata. Il blocco della circolazione va lasciato in sede per tutta la durata dell intervento. Al ripristino della circolazione l anestetico locale passa lentamente dai tessuti al sangue, senza pertanto causare impatto sistemico; l analgesia si riduce e scompare rapidamente. L uso della tecnica va programmato con attenzione alla durata della chirurgia, essendo necessario ripristinare il circolo entro i 90 minuti. L aggiunta di medetomidina per aumentare l analgesia o di bloccati neuromuscolari è stata descritta. Indirizzo per la corrispondenza: Attilio Rocchi Clinica Veterinaria 24 Ore - Via Senese 259/B, 50124, Firenze