(Legalizzare con marca da bollo da 16,00 ogni 4 facciate) Spettabile UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PARMA Via Cavestro 7 CAP Parma.

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1 (Legalizzare con marca da bollo da 16,00 ogni 4 facciate) Spettabile UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PARMA Via Cavestro 7 CAP Parma Allegato E OGGETTO: Procedura aperta per l'affidamento della polizza di assicurazione della responsabilita civile derivante da circolazione di veicoli a motore ed assicurazione auto rischi diversi per i veicoli di proprieta dell Università degli Studi di Parma per il periodo 31/12/ /12/2016 Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di...della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p....via... n.... telefono n... telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara e di accettare le norme e condizioni contenute nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del. % Composizione del riparto di coassicurazione (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) 1. Società quota.% Delegataria 2. Società quota.% Coassicuratrice 3. Società quota % 4. Etc. La Società concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. LOTTO 1) - POLIZZA DI ASSICURAZIONE RESPONSABILITA CIVILE DERIVANTE DA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI A MOTORE ED ASSICURAZIONE AUTO RISCHI DIVERSI PER I VEICOLI DI PROPRIETA DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PARMA SEZIONE 1) R.C.AUTO 1

2 SEZIONE 2) AUTO RISCHI DIVERSI SEZIONE 3) TUTELA GIUDIZIARIA TOTALE SEZIONI 1), 2) E 3) TASSI LORDI INCENDIO - SEZIONE 2 (OVE APPLICABILI): TASSI LORDI FURTO - SEZIONE 2 (OVE APPLICABILI): TASSI LORDI EVENTI SPECIALI (EVENTI SOCIOPOLITICI E NATURALI) SEZIONE 2 (OVE APPLICABILI): TASSI LORDI KASKO - SEZIONE 2 (OVE APPLICABILI): 1. autovetture/ uso promiscuo: tasso annuo pro-mille sul valore assicurato TASSI LORDI CONDIZIONI AGGIUNTIVE - SEZIONE 2: 2. macchine operatrici: tasso annuo pro-mille sul valore assicurato 3. veicoli uso speciale: tasso annuo pro-mille sul valore assicurato 4. autocarri: tasso annuo pro-mille sul valore assicurato 5. motoveicoli /ciclocarri / motocarri: tasso annuo pro-mille sul valore assicurato 6. ciclomotori : tasso annuo pro-mille sul valore assicurato 7. rimorchi: tasso annuo pro-mille sul valore assicurato 8. targhe prova: tasso annuo pro-mille sul valore assicurato 9. macchine agricole: tasso annuo pro-mille sul valore assicurato 10. carrelli tasso annuo pro-mille sul valore assicurato PREMI LORDI - SEZIONE 3 TUTELA GIUDIZIARIA: 1. autovetture / uso promiscuo: premio forfetario 2. macchine operatrici: premio forfetario 3. veicoli uso speciale: premio forfetario 4. autocarri: premio forfetario 5. motoveicoli /ciclocarri / motocarri: premio forfetario 6. ciclomotori : premio forfetario 7. rimorchi: premio forfetario 8. targhe prova: premio forfetario 9. macchine agricole: premio forfetario 10. carrelli premio forfetario. 2

3 OFFRE un premio annuo lordo pari a (in cifre ed in lettere): Importo annuo lordo (in cifre) Importo annuo lordo (in lettere) Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Allegare copia fotostatica della carta d identità del sottoscrittore. Allegare copia fotostatica della procura in caso di sottoscrizione di un procuratore fornito dei poteri necessari. In caso di presentazione di offerta congiunta (R.T.I.), l offerta stessa dovrà essere sottoscritta anche da ciascuna delle Società partecipanti al raggruppamento. 3

4 (Legalizzare con marca da bollo da 16,00 ) Spettabile UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PARMA Via Cavestro 7 CAP Parma Allegato E OGGETTO: Procedura aperta per l'affidamento della polizza di assicurazione kasko di veicoli non di proprietà dell Università degli Studi di Parma per il periodo 31/12/ /12/2016 Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di...della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p....via... n.... telefono n... telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara e di accettare le norme e condizioni contenute nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del. % Composizione del riparto di coassicurazione (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) 5. Società quota.% Delegataria 6. Società quota.% Coassicuratrice 7. Società quota % 8. Etc. La Società concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. LOTTO 2) - POLIZZA DI ASSICURAZIONE KASKO DI VEICOLI NON DI PROPRIETA DELL AMMINISTRAZIONE Tipo dato variabile Montante dato Premio lordo unitario Premio annuo lordo totale 4

5 variabile Numero giornate / missione =. = TOTALE PREMIO OFFERTO. = OFFRE un premio annuo lordo pari a (in cifre ed in lettere): Importo annuo lordo (in cifre) Importo annuo lordo (in lettere) Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Allegare copia fotostatica della carta d identità del sottoscrittore. Allegare copia fotostatica della procura in caso di sottoscrizione di un procuratore fornito dei poteri necessari. In caso di presentazione di offerta congiunta (R.T.I.), l offerta stessa dovrà essere sottoscritta anche da ciascuna delle Società partecipanti al raggruppamento. 5

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